Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться-
Випадок коморбідності розладу аутистичного спектра і лобної епілепсії: поліморфізм клінічних ознак
-
Когнитивные и поведенческие нарушения у детей с эпилептическим статусом медленного сна
-
COVID‑19 у пацієнта з розсіяним склерозом: чи відіграє імуносупресія захисну роль?
-
Реттоподобное поведение у ребенка с выявленной мутацией гена ADSL
-
Лікування пароксизмальної симпатичної гіперактивності, асоційованої з крововиливом у таламус
-
Помилковий діагноз хвороби Паркінсона у пацієнта із тривожно‑депресивним розладом
-
Можливості та перспективи застосування фармакотерапії у пацієнтів із розладами аутистичного спектра
-
Коморбідність посттравматичних стресового і обсесивно‑компульсивного розладів
-
Терапевтична ефективність терифлуноміду в пацієнтів із рецидивуючо-ремітуючим розсіяним склерозом
-
Розсіяний склероз в Україні: персоналізована стратегія лікування
-
Суїцидальна поведінка та самоушкодження: організаційні заходи
Коморбідність посттравматичних стресового і обсесивно‑компульсивного розладів
Препаратами для лікування пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом і посттравматичним стресовим розладом, які нерідко є коморбідними, можуть бути антидепресанти, зокрема селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну. У разі, коли пацієнти з обсесивно-компульсивнимрозладом не відповідають на таку фармакотерапію, додавання до схеми лікування антипсихотиків другого покоління сприяє поліпшенню результатів. До вашої уваги представлено огляд статті R. Rossi et al. «A case of comorbid PTSD and posttraumatic OCD treated with sertraline-aripiprazole augmentation», опублікованої у виданні Case Reports in Psychiatry (2020 Jan 27; 2020: 2616492), де описано випадок успішного лікування коморбідних посттравматичних обсесивно-компульсивного і стресового розладів за додавання антипсихотика до терапії антидепресантом.
Автори зазначають, що у кількох дослідженнях раніше вже повідомлялося про травматичний анамнез за обсесивно-компульсивного розладу (ОКР) і коморбідність посттравматичного стресового розладу (ПТСР) та ОКР (Dykshoorn, 2014).
Наразі питання про те, чи є ОКР, що виникає після травматичного впливу, клінічною ознакою, пов’язаною з ПТСР, або ж все-таки являє собою незалежну коморбідність, що потребує відповідного втручання, лишається досі дискусійним. Хоча у будь-якому разі, посттравматичний ОКР зазвичай має різні клінічні варіанти, зокрема з тяжчими симптомами і загальною клінічною картиною, яка нерідко поєднує депресію, тривогу та суїцидальність (Fontenelle etal., 2012).
За статистичними даними, поширеність ОКР серед осіб із ПТСР становить близько 30 % порівняно з 1 % у загальній популяції, що свідчить про тісніший взаємозв’язок симптомів ПТСР та ОКР (Kessler etal., 2005; Huppert etal., 2005; Franklin and Raines, 2019). Коморбідність ОКР і ПТСР нерідко призводить до ускладнення клінічних ознак, проблематичного ведення пацієнтів, і несприятливих клінічних наслідків. Із погляду психопатології для ОКР та ПТСР спільними є щонайменше три кластери симптомів:
1) небажані інтрузивні думки, спогади чи образи;
2) повторювана поведінка, спрямована на зменшення дистресу;
3) уникання імпульсів, пов’язаних із небажаними думками, що часто зосереджені навколо тем провини та відповідальності за шкоду (Franklin and Raines, 2019).
Втім, поряд із формальним перекриттям симптомів ОКР та ПТСР слід згадати про деякі суттєві відмінності.
По-перше, за ПТСР нав’язливі думки — це загалом спогади про минулі події, натомість за ОКР інтрузії асоціюються з майбутніми потенційними загрозами.
По-друге, ПТСР передбачає уникання внутрішніх або зовнішніх нагадувань про хворобливі спогади, тоді як ОКР — загрозливих потенційних наслідків. Зрештою дисоціативні симптоми, які є ключовою особливістю розладів, пов’язаних зі стресом, також асоційовані з ОКР (Rossi etal., 2019; Longo etal., 2019). Зокрема, у деяких дослідженнях науковці встановили, що дисоціативні симптоми в разі ОКР, пов’язаних із травмою, поєднуються із тяжчою клінічною картиною, а також резистентністю до лікування (Semiz etal., 2014; Grabe etal., 1999).
Дані нейробіологічних досліджень підтвердили різний вплив основних нейротрансмітерів та інших сигнальних молекул щодо розвитку вказаних патологій. Так, нейротрансмітери серотонін, норадреналін і дофамін беруть участь у патофізіології як ОКР, так і ПТСР. Серед молекул, що не є нейротрансмітерами, нейротрофічний факто головного мозку розглядають як нейромодулятор відповіді, пов’язаної з травмою як у разі ОКР, так і ПТСР (Stratta etal., 2016; Bandelow etal., 2017).
Зміна рівнів нейротрофічного фактора головного мозку також була пов’язана з імпульсивністю за ПТСР, тому може аналізуватися як зв’язок між ОКР та ПТСР (Martinotti etal., 2015). Однак доказові дані щодо ролі нейротрофічного фактора головного мозку при ОКР нині є слабкими (Wang etal., 2019).
Психологічні експозиційні втручання експерти розглядають як центральний елемент лікування першої лінії і за ПТСР, і за ОКР (Katzman etal., 2014; Hirschtritt etal., 2017). Утім, попри вагомі на сьогодні доказові дані, що свідчать на корись психологічних втручань за ПТСР та ОКР, у повсякденній практиці їх застосування буває неможливим, натомість медикаментозні втручання можуть стати єдиним можливим варіантом. Хоча доказова база щодо застосування фармакотерапії за коморбідних ПТСР та ОКР наразі залишається слабкою.
Медикаментозне лікування першої лінії як ОКР, так і ПТСР, як правило, базується на використанні антидепресантів, зокрема селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інгібіторів зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (СІЗЗСіН), наприклад венлафаксину при ПТСР (Bandelow etal., 2008; Hoskins etal., 2015; Marazziti etal., 2012).
Як зазначають дослідники, підсилення терапії антипсихотиками другого покоління було ефективним за резистентних випадків ОКР (Kim etal., 2018; Cuomo etal., 2019). Так, додавання арипіпразолу, рисперидону або паліперидону до препаратів СІЗЗС продемонструвало позитивні результати (Brakoulias and Stockings, 2019).
Ефективність антипсихотиків другого покоління у пацієнтів із ПТСР менш очевидна. Рисперидон та оланзапін підтвердили ефективність у разі ПТСР, але рівень доказової бази був низьким. Доказовість використання арипіпразолу за ПТСР також лишається слабкою.
Відповідно до даних систематизованого огляду виявлено шість досліджень, із яких лише одне було рандомізованим контрольованим (Britnell etal., 2017). У цих дослідженнях арипіпразол продемонстрував ефективність щодо контролю симптомів ПТСР.
Описуючи клінічний випадок коморбідності посттравматичного ОКР і ПТСР, що представлений далі, автори обговорюють деякі поширені психопатологічні аспекти, а також успішні результати лікування з потенціюванням ефекту сертраліну арипіпразолом.
Клінічний випадок
вгору35-річний чоловік перебував на обліку у Громадській організації користувачів психіатричної допомоги та професіоналів, які працюють у сфері психічного здоров’я. Він скаржився на дратівливий настрій і безсоння через серйозну автомобільну аварію.
Так, за три місяці до цього пацієнт був причетним до автомобільної аварії на шосе. Сам чоловік не отримав ушкоджень, тоді як водій іншого транспортного засобу загинув відразу після зіткнення. Пацієнт став свідком порятунку та смерті іншої людини. Власне, дорожньо-транспортна пригода була спричинена іншою особою, проте пацієнту доведеться зіткнутися із судовим процесом упродовж наступних місяців, оскільки родичі жертви подали на нього позов до суду.
На першому діагностичному інтерв’ю у пацієнта спостерігалися типові симптоми ПТСР, серед яких флешбеки (окремі фрагменти перенесеного стресу у вигляді галюцінацій) були пережиті як найнесприятливіші, із подальшим униканням зовнішніх нагадувань про нещасний випадок і надмірною збудливістю з панічними атаками. Заціпеніння — вкрай рідкий симптом, що найменше турбував пацієнта. Він також повідомляв про пригнічений настрій, що супроводжувався дратівливістю і спалахами гніву. Думки пацієнта здебільшого асоціювалися з темами провини перед батьками, яким довелося допомагати йому в розв’язанні подальших економічних труднощів.
Під час огляду не виявлено жодних психотичних симптомів або розладів сприйняття. Зі слів чоловіка, цикл сну порушувався через часті нічні кошмари, що асоціювалися саме з нещасним випадком.
У пацієнта спостерігалось помірне функціональне зниження, йому доводилось їхати на місце роботи з величезними труднощами через тривалі флешбеки та надмірну збудливість. Окрім того, на роботі траплялися часті спалахи гніву. Чоловік заперечував будь-яке незаконне зловживання наркотичними речовинами чи алкоголем; в анамнезі немає свідчень про зловживання спиртними напоями чи забороненими психоактивними речовинами. Психічних чи соматичних хвороб у сімейному анамнезі не виявлено. Соціально-освітній рівень пацієнта низький: він родом із бідного реґіону Італії, із якого він мусив переїхати кілька років тому для пошуку роботи. Працював будівельником, має незакінчену вищу освіту (два курси вищого навчального закладу).
Захисних «зміцнювальних» чинників не вистачало: чоловік мав дуже обмежені соціальні зв’язки з родиною, яка мешкає в іншому реґіоні Італії. Його перша оцінка за шкалою травм Девідсона (DTS) становила 75/136.
Пацієнту рекомендовано як психологічне, так і медикаментозне лікування. Але від останнього він відмовився, після чого йому було призначено початкову фармакотерапію сертраліном (50 мг) і повторне обстеження через три тижні. Упродовж наступних трьох місяців дозування сертраліну поступово підвищували до 150 мг, проте клінічне поліпшення було незначним. Флешбеки і надмірна збудливість траплялись відносно рідше; хоча через знижений і дратівливий настрій загальна клінічна картина мала незадовільний характер.
Зважаючи на недостатню відповідь пацієнта на призначене лікування, йому було проведено повторну діагностику за допомогою структурованого діагностичного інтерв’ю SCID-5. Виявлено симптоми ОКР, не помічені раніше, які повністю відповідали критеріям діагнозу «ОКР». Як повідомив чоловік, ці симптоми почали виникати невдовзі після аварії разом з ознаками ПТСР. Безпосередньо основні компульсії були за типом перевірок (дверного замку, дверей автомобіля та газових плит). Під час наступних інтерв’ю з’ясувалося, що компульсії психологічно пов’язані з травмою та ідеями провини.
Цей синдром переважно асоціювався зі страхом завдати збитків власним батькам через подальші економічні труднощі. Наприклад, якщо буде викрадено його автомобіль або згорить його будинок.
Після короткого психоосвітнього втручання з приводу ОКР, до схеми лікування було додано арипіпразол — 5 мг («off-label»), титруючи дозування до 15 мг протягом наступних двох тижнів. Так, за досягнення дозувань 200 мг сертраліну та 15 мг арипіпразолу з’явилася суб’єктивна клінічна відповідь.
Упродовж двох місяців спостерігалася повна та стабільна ремісія як ПТСР, так і ОКР. Зокрема, показник за DTS знизився до 13/136. Окрім того, за наступних інтерв’ю пацієнт повідомив про постійне скорочення частоти флешбеків і пов’язаного із цим психологічного дистресу. Прогресивне експозиціонування зовнішніх нагадувань про автомобільну пригоду сприяло поступовому відновленню його працездатності. Компульсії контролювалися за допомогою базової техніки конфронтації з пригніченням тривожної реакції (ERP): пацієнт повідомляв про мінімальні зусилля для протистояння імпульсу, хоча перед початком терапії арипіпразолом такі дії були для нього практично неможливими. Залишкове безсоння лікували тразодоном (за потреби 25–50 мг).
Візити двічі на місяць заплановано як спостережувальні. Лікування було припинено через рік, на той момент пацієнт приймав сертралін (50 мг) та арипіпразол (5 мг).
Обговорення
вгоруКлінічний випадок свідчить про тісний взаємозв’язок між ОКР і ПТСР у контексті психологічної та медикаментозної перспективи. Останніми роками науковці нерідко вивчали коморбідність психічних розладів за допомогою мережевого підходу до психопатології, який концептуалізує наслідки порушень за допомогою причинної коморбідності між симптомами (Borsboom, 2017). Попри те, що вчені не проводили прямого мережевого дослідження коморбідних ПТСР та ОКР, інтрузивні думки та образи були визначені як основна риса ПТСР у структурі мережевої парадигми (Sullivan etal., 2018). Як зазначають науковці, інтрузивні спогади про віддалені події виявлено приблизно у третини пацієнтів з ОКР (Speckens etal., 2007).
Унікальність наведеного клінічного випадку, на думку авторів, полягає саме в тому, що інтрузивні думки, характерні як для ОКР, так і для ПТСР, мали посттравматичний характер, тобто ОКР і ПТСР розвинулися невдовзі після травматичної події. У межах когнітивно-тематичного підходу до ОКР і ПТСР вони асоціювалися з темами провини та подальшої відповідальності за заподіяну шкоду. Цей випадок яскраво ілюструє, як негативна оцінка наслідків травматичної події може стати тригером відповіді за тему шкоди, що завершується повноцінним ОКР. Отже, депресивний настрій пацієнта був пов’язаний із негативним самосприйняттям, яке могло «підтримувати» симптоми і ОКР, і ПТСР відповідно.
Автори зазначають, що арипіпразол — ефективний лікарський засіб монотерапії, а також додаткової терапії як при ПТСР, так і при ОКР, хоча доказова база щодо монотерапії в разі ОКР є поки що незначною (Britnell etal., 2017; Kim etal., 2018; Connor etal., 2005).
На їхню думку, основний ефект вказаного препарату полягав саме у зменшенні інтрузивних ідей і послабленні симптомів як ОКР, так і ПТСР. Тож один із потенційних механізмів дії арипіпразолу за обох розладів може бути пов’язаний із модулювальним ефектом антидофамінергічних препаратів щодо клітинної синаптичної пластичності та консолідації пам’яті (deBartolomeis etal., 2017).
Дофамінергічна модуляція інтрузивних думок надалі може стати темою дослідження та важливою терапевтичною метою, оскільки стосується декількох діагностичних категорій, а саме ПТСР та ОКР.
З іншого боку, як і передбачалося, арипіпразол чинить вплив на симптоми ПТСР через його серотонінергічну активність щодо 5-HT1А-рецепторів (Britnell etal., 2017). Вказаний ефект, який синергічно потенціюється СІОЗС, наприклад сертраліном, може передусім зменшити ознаки депресії, зокрема симптоми ОКР і ПТСР, що потенційно опосередковані пригніченим настроєм (Gardier etal., 1996).
Представлений огляд клінічного випадку сприятиме подальшому дослідженню коморбідності спричинених травмою проблем і взаємодії між кількома психопатологічними доменами, ймовірно, з використанням мережевого підходу.
Підготував Роман Долинський
Наш журнал
в соцсетях:
Мнения экспертов
Выпуски за 2020 Год
Содержание выпуска 10 (121), 2020
Содержание выпуска 9 (120), 2020
Содержание выпуска 8 (119), 2020
-
Інклюзивна освіта дітей з розладом із дефіцитом уваги та гіперактивністю
-
Український національний консенсус з лікування пацієнтів із цервікальною дистонією
-
Від професійного вигорання до залученості медичного персоналу
-
Вплив антидепресивної терапії на функціональну здатність пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Клінічні настанови щодо лікування депресії із супутніми психічними захворюваннями
-
Фармакологічні методи лікування пацієнтів із нейропатичним болем
Содержание выпуска 7 (118), 2020
Содержание выпуска 6 (117), 2020
Содержание выпуска 5 (116), 2020
-
Випадок коморбідності розладу аутистичного спектра і лобної епілепсії: поліморфізм клінічних ознак
-
Когнитивные и поведенческие нарушения у детей с эпилептическим статусом медленного сна
-
COVID‑19 у пацієнта з розсіяним склерозом: чи відіграє імуносупресія захисну роль?
-
Реттоподобное поведение у ребенка с выявленной мутацией гена ADSL
-
Лікування пароксизмальної симпатичної гіперактивності, асоційованої з крововиливом у таламус
-
Помилковий діагноз хвороби Паркінсона у пацієнта із тривожно‑депресивним розладом
-
Можливості та перспективи застосування фармакотерапії у пацієнтів із розладами аутистичного спектра
-
Коморбідність посттравматичних стресового і обсесивно‑компульсивного розладів
-
Терапевтична ефективність терифлуноміду в пацієнтів із рецидивуючо-ремітуючим розсіяним склерозом
-
Розсіяний склероз в Україні: персоналізована стратегія лікування
-
Суїцидальна поведінка та самоушкодження: організаційні заходи
Содержание выпуска 4 (115), 2020
-
Діагностування біполярних афективних розладів відповідно до МКХ‑11: поточний стан та переваги
-
Дитина з розладом дефіциту уваги та гіперактивністю в українській школі: коротко про головне
-
Методологія навчання лікарів у процесі безперервного професійного розвитку
-
Надання допомоги пацієнтам зі спінальною м’язовою атрофією в умовах пандемії COVID‑19
-
Ведення пацієнтів із панічним розладом у межах первинної медичної допомоги
-
Настанови щодо скринінгу та лікування депресії у пацієнтів із гострим коронарним синдромом
Содержание выпуска 3 (114), 2020
-
Ведення пацієнтів з епілепсією під час спалаху коронавірусної хвороби
-
Сучасні можливості застосування топірамату як протиепілептичного препарату із широким спектром дії
-
Психологічні наслідки перебування в умовах карантину та шляхи збереження психічного здоров’я
-
Tривога у пацієнтів із хронічними неінфекційними захворюваннями
Содержание выпуска 2 (113), 2020
Содержание выпуска 1 (112), 2020
-
Дев’ять аспектів щодо маси тіла пацієнта та розладів харчової поведінки
-
Сприятливий вплив холіну альфосцерату щодо поліпшення когнітивного функціонування
-
Реттоподобное поведение у ребенка с выявленной мутацией гена ADSL
-
Критерії визначення резистентної до терапії біполярної депресії
-
Ефективність паліперидону пролонгованого вивільнення при лікуванні шизофренії
-
Настанови щодо ведення пацієнтів із невралгією трійчастого нерва
Содержание выпуска 1, 2020
-
Як упоратися зі стресом підчас спалаху коронавірусної хвороби (covid-19)
-
Ефективність антипсихотичних засобів щодо поведінкових симптомів при хворобі Альцгеймера
-
Заміщення оригінальних протиепілептичних препаратів генеричними: як діяти лікареві-практику
-
Фармакологічні методи лікування апатії за нейродегенеративних розладів
-
Фармакотерапія депресії у межах надання паліативної допомоги
-
Як допомогти дітям упоратися зі стресом підчас спалаху коронавірусної хвороби (covid-19)
-
Нейрохірург Генрі Марш: чи справді штучний інтелект є загрозою людству?
Выпуски текущего года
Содержание выпуска 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Содержание выпуска 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Содержание выпуска 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Содержание выпуска 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Содержание выпуска 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Содержание выпуска 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться