Коморбідність посттравматичних стресового і обсесивно‑компульсивного розладів

Препаратами для лікування пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом і посттравматичним стресовим розладом, які нерідко є коморбідними, можуть бути антидепресанти, зокрема селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну. У разі, коли пацієнти з обсесивно-компульсивнимрозладом не відповідають на таку фармакотерапію, додавання до схеми лікування антипсихотиків другого покоління сприяє поліпшенню результатів. До вашої уваги представлено огляд статті R. Rossi et al. «A case of comorbid PTSD and posttraumatic OCD treated with sertraline-aripiprazole augmentation», опублікованої у виданні Case Reports in Psychiatry ­(2020 Jan 27; 2020: 2616492), де описано випадок успішного лікування коморбідних посттравматичних обсесивно-компульсивного і стресового розладів за додавання антипсихотика до терапії антидепресантом.

Автори зазначають, що у кількох дослід­жен­нях раніше вже повідомлялося про травматичний анамнез за обсесивно-компульсивного розладу (ОКР) і коморбідність посттравматичного стресового розладу (ПТСР) та ОКР (Dykshoorn, 2014).

Наразі питання про те, чи є ОКР, що виникає після травматичного впливу, клінічною ознакою, пов’язаною з ПТСР, або ж все-таки являє собою незалежну коморбід­ність, що потребує відповідного втручання, лиша­ється досі дискусійним. Хоча у будь-якому разі, посттравматичний ОКР зазвичай має різні клінічні ­варіанти, ­зокрема з ­тяжчими симптомами і загальною ­клінічною картиною, яка нерідко поєднує депресію, тривогу та суїцидальність (Fon­tenelle etal., 2012).

За статистичними даними, поширеність ОКР серед осіб із ПТСР становить ­близько 30 % порівняно з 1 % у загальній популяції, що свідчить про тісніший взаємо­зв’язок симптомів ПТСР та ОКР (Kessler etal., 2005; Hup­pert etal., 2005; Franklin and Raines, 2019). Коморбідність ОКР і ПТСР нерідко призводить до ­ускладнення клінічних ознак, проблематичного ведення пацієнтів, і несприятливих клінічних наслідків. Із погляду психопатології для ОКР та ПТСР ­спільними є що­найменше три ­кластери симптомів:

1) небажані інтрузивні думки, спогади чи образи;

2) повторювана поведінка, спрямована на зменшення дистресу;

3) уникання імпульсів, пов’язаних із небажаними думками, що часто зосереджені навколо тем провини та відповідальності за шкоду (Franklin and Raines, 2019).

Втім, поряд із формальним перекриттям симптомів ОКР та ПТСР слід згадати про деякі суттєві відмінності.

По-перше, за ПТСР нав’язливі думки — це загалом спогади про минулі події, натомість за ОКР інтрузії асоціюються з майбутніми потенційними загрозами.

По-друге, ПТСР передбачає уникання внутрішніх або зовнішніх нагадувань про хворобливі спогади, тоді як ОКР — загрозливих потенційних наслідків. Зрештою ­дисоціативні симптоми, які є ключовою особливістю розладів, пов’язаних зі стресом, також асоційовані з ОКР (Rossi etal., 2019; Longo etal., 2019). Зокрема, у деяких дослід­жен­нях науковці встано­вили, що дисо­ціативні симптоми в разі ОКР, пов’язаних із травмою, ­поєднуються із тяжчою клінічною картиною, а також резистентністю до лікування (Semiz etal., 2014; Grabe etal., 1999).

Дані нейробіологічних досліджень підтвердили ­різний вплив основних нейротрансмітерів та інших сигнальних молекул щодо розвитку вказаних патологій. Так, нейротранс­мітери серотонін, норадреналін і дофамін беруть участь у патофізіології як ОКР, так і ПТСР. Серед молекул, що не є нейротрансмітерами, нейро­трофічний факто головного мозку розглядають як нейромодулятор відповіді, пов’язаної з травмою як у разі ОКР, так і ПТСР (Stratta etal., 2016; Bandelow etal., 2017).

Зміна рівнів нейротрофічного фактора головного мозку також була пов’язана з імпульсивністю за ПТСР, тому може аналізуватися як зв’язок між ОКР та ПТСР (Martinotti etal., 2015). Однак доказові дані щодо ролі нейро­трофічного фактора головного мозку при ОКР нині є слабкими (Wang etal., 2019).

Психологічні експозиційні втручання експерти розглядають як центральний елемент лікування першої лінії і за ПТСР, і за ОКР (Katzman etal., 2014; Hirschtritt etal., 2017). Утім, попри вагомі на сьогодні доказові дані, що свідчать на корись психологічних втручань за ПТСР та ОКР, у повсякденній практиці їх застосування буває неможливим, натомість медикаментозні втручання можуть стати єдиним можливим варіантом. Хоча доказова база щодо застосування фармакотерапії за коморбідних ПТСР та ОКР наразі залишається слабкою.

Медикаментозне лікування першої лінії як ОКР, так і ПТСР, як правило, базується на використанні антидепресантів, ­зокрема селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інгібіторів ­зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (СІЗЗСіН), наприклад венлафаксину при ПТСР (Bandelow etal., 2008; Hoskins etal., 2015; Marazziti etal., 2012).

Як зазначають дослідники, підсилення терапії антипсихотиками другого покоління було ефективним за резистентних випадків ОКР (Kim etal., 2018; Cuomo etal., 2019). Так, додавання арипіпразолу, рисперидону або палі­перидону до препаратів СІЗЗС продемонструвало позитивні результати (Brakoulias and Stockings, 2019).

Ефективність антипсихотиків другого покоління у пацієнтів із ПТСР менш очевидна. Рисперидон та оланзапін підтвердили ефективність у разі ПТСР, але рівень доказової бази був низьким. Доказовість використання арипіп­разолу за ПТСР також лишається слабкою.

Відповідно до даних систематизованого огляду виявлено шість досліджень, із яких лише одне було рандомізованим конт­рольованим (Britnell etal., 2017). У цих дослідженнях арипіпразол продемонстрував ефективність щодо конт­ролю симптомів ПТСР.

Описуючи клінічний випадок коморбідності посттравматичного ОКР і ПТСР, що представлений далі, автори обговорюють деякі поширені психо­патологічні аспекти, а також успішні результати лікування з потенціюванням ефекту сертраліну арипіпразолом.

Клінічний випадок

35-річний чоловік перебував на обліку у Громадській організації користувачів психіатричної допомоги та професіоналів, які працюють у сфері психічного здоров’я. Він скаржився на дратівливий настрій і безсоння через серйозну автомобільну аварію.

Так, за три місяці до цього пацієнт був причетним до авто­мобільної аварії на шосе. Сам чоловік не отримав ­ушкоджень, тоді як водій іншого транспортного засобу загинув відразу після зіткнення. Пацієнт став свідком порятунку та смерті іншої людини. Власне, дорожньо-­транспортна пригода була спричинена іншою особою, проте пацієнту доведеться зіткнутися із судовим процесом упродовж наступних місяців, оскільки родичі ­жертви подали на нього позов до суду.

На першому діагностичному інтерв’ю у пацієнта спостерігалися типові симптоми ПТСР, серед яких флеш­беки (окремі фрагменти перенесеного стресу у вигляді галюцінацій) були пережиті як найнесприятливіші, із ­подальшим униканням зовнішніх нагадувань про нещасний випадок і надмірною збудливістю з панічними атаками. Заціпеніння — вкрай рідкий симптом, що найменше турбував пацієнта. Він також повідомляв про пригнічений настрій, що супроводжувався дратівливістю і спалахами гніву. Думки ­пацієнта здебільшого асоціювалися з темами провини перед батьками, яким ­довелося допомагати йому в розв’язанні подальших економічних труднощів.

Під час огляду не виявлено жодних психотичних симптомів або розладів сприйняття. Зі слів чоловіка, цикл сну порушувався ­через часті нічні кошмари, що асоціювалися саме з нещасним випадком.

У пацієнта спостерігалось помірне функціональне зниження, йому доводилось їхати на місце роботи з величезними труднощами через тривалі флешбеки та надмірну збудливість. Окрім того, на роботі траплялися часті спалахи гніву. Чоловік заперечував будь-яке незаконне зло­вживання наркотичними речовинами чи алкоголем; в анамнезі немає свідчень про зловживання спиртними напоями чи забороненими психоактивними речовинами. Психічних чи соматичних хвороб у сімейному анамнезі не виявлено. Соціально-освітній рівень пацієнта ­низький: він родом із бідного реґіону Італії, із якого він мусив пере­їхати кілька років тому для пошуку роботи. Працював будівельником, має незакінчену вищу освіту (два курси вищого навчального закладу).

Захисних «зміцнювальних» чинників не вистачало: чоловік мав дуже обмежені соціальні зв’язки з родиною, яка мешкає в іншому реґіоні Італії. Його перша оцінка за шкалою травм Девідсона (DTS) становила 75/136.

Пацієнту рекомендовано як психологічне, так і медика­ментозне лікування. Але від останнього він відмовився, ­після чого йому було призначено початкову фармако­терапію сертраліном (50 мг) і повторне обстеження ­через три тижні. Упродовж наступних трьох місяців дозування сертраліну поступово підвищували до 150 мг, проте клінічне поліпшення було незначним. Флешбеки і надмірна збудливість траплялись відносно рідше; хоча через знижений і дратівливий настрій загальна клінічна картина мала незадовільний характер.

Зважаючи на недостатню відповідь пацієнта на призначене лікування, йому було проведено ­повторну діаг­ностику за допомогою структурованого діагностичного інтерв’ю SCID-5. Виявлено ­симптоми ОКР, не помічені раніше, які повністю відповідали критеріям діагнозу «ОКР». Як повідомив чоловік, ці симптоми почали виникати невдовзі після аварії разом з ознаками ПТСР. Безпосередньо основні компульсії були за типом перевірок (дверного ­замку, дверей автомобіля та газових плит). Під час наступних інтерв’ю з’ясувалося, що компульсії психо­логічно пов’язані з травмою та ідеями провини.

Цей синдром переважно асоціювався зі страхом завдати збитків власним батькам через подальші ­економічні труднощі. Наприклад, якщо буде викрадено його автомобіль або згорить його будинок.

Після короткого психо­освітнього втручання з приводу ОКР, до схеми ­лікування було додано арипіпразол — 5 мг («off-label»), титруючи дозування до 15 мг протягом наступних двох тижнів. Так, за досягнення дозувань 200 мг сертраліну та 15 мг ари­піпразолу з’явилася суб’єктивна клінічна відповідь.

Упродовж двох місяців ­спостерігалася повна та ­стабільна ­ремісія як ПТСР, так і ОКР. Зокрема, показник за DTS ­знизився до 13/136. Окрім того, за наступних інтерв’ю пацієнт повідомив про постійне скоро­чення частоти флешбеків і ­пов’язаного із цим психологічного дистресу. Прогресивне експози­ціонування зовнішніх нагадувань про автомобільну пригоду сприяло ­поступовому відновленню його працездатності. Ком­пульсії конт­ро­лю­валися за допомогою базової техніки конфронтації з пригніченням тривожної реакції (ERP): пацієнт повідомляв про мінімальні зусилля для протистояння імпульсу, хоча перед початком терапії арипіпразолом такі дії були для нього практично неможливими. Залишкове безсоння ліку­вали тразодоном (за потреби 25–50 мг).

Візити двічі на місяць заплановано як ­спостережувальні. Лікування було припинено через рік, на той момент паці­єнт приймав сертралін (50 мг) та арипіпразол (5 мг).

Обговорення

Клінічний випадок свідчить про тісний взаємо­зв’язок між ОКР і ПТСР у контексті психо­логічної та медика­ментозної перспективи. Останніми ­роками ­науковці нерідко вивчали коморбідність психічних розладів за допо­могою мережевого підходу до психо­патології, який концептуалізує наслідки порушень за допомогою причинної коморбідності між ­симптомами (Borsboom, 2017). Попри те, що вчені не проводили прямого мережевого дослід­ження коморбідних ПТСР та ОКР, інтрузивні думки та ­образи були визначені як основна риса ПТСР у структурі мережевої парадигми (Sullivan etal., 2018). Як зазначають науковці, інтрузивні спогади про ­віддалені події виявлено приблизно у третини паці­єнтів з ОКР (Speckens etal., 2007).

Унікальність наведеного клінічного випадку, на ­думку ­авторів, полягає саме в тому, що інтрузивні ­думки, ­характерні як для ОКР, так і для ПТСР, мали пост­травматичний характер, тобто ОКР і ПТСР ­розвинулися невдовзі після травматичної події. У межах когнітивно-­тематичного підходу до ОКР і ПТСР вони асоціювалися з темами провини та по­дальшої відповідальності за заподіяну шкоду. Цей випадок яскраво ілюструє, як негативна оцінка наслідків травматичної події може стати тригером відповіді за тему шкоди, що завершується повноцінним ОКР. Отже, депресивний настрій пацієнта був пов’язаний із ­негативним само­сприйняттям, яке могло «підтримувати» симптоми і ОКР, і ПТСР відповідно.

Автори зазначають, що арипіпразол — ефективний лікар­ський засіб монотерапії, а також додаткової терапії як при ПТСР, так і при ОКР, хоча доказова база щодо моно­терапії в разі ОКР є поки що незначною (Britnell etal., 2017; Kim etal., 2018; Connor etal., 2005).

На їхню думку, основний ефект вказаного препарату полягав саме у зменшенні інтрузивних ідей і ­послабленні ­симптомів як ОКР, так і ПТСР. Тож один із потенційних механізмів дії арипіпразолу за обох розладів може бути пов’язаний із модулювальним ефектом антидофа­мін­ергічних препаратів щодо клітинної синаптичної пластичності та консо­лідації пам’яті (deBartolomeis etal., 2017).

Дофамінергічна модуляція інтрузивних думок ­надалі може стати темою дослід­жен­ня та важливою терапевтичною метою, ­оскільки стосується декількох діагностичних кате­горій, а саме ПТСР та ОКР.

З іншого боку, як і передбачалося, арипіпразол чинить вплив на симптоми ПТСР через його ­серотонінергічну активність щодо 5-HT1А-рецепторів (Britnell etal., 2017). Вказаний ефект, який синергічно потенціюється ­СІОЗС, наприклад сертраліном, може передусім ­зменшити ­ознаки депресії, зокрема симптоми ОКР і ПТСР, що ­потенційно опосередковані пригніченим ­настроєм (Gar­dier etal., 1996).

Представлений огляд клінічного випадку сприятиме подальшому дослід­жен­ню комор­бідності спричинених травмою проблем і взаємодії між ­кількома психопато­логічними доменами, ймовірно, з ви­користанням мережевого підходу.

Підготував Роман Долинський