Лікування пацієнтів із нейропатичним болем на первинній ланці допомоги

Через глобальне старіння населення, підвищення захворюваності на цукровий діабет, поліпшення виживаності пацієнтів онкологічного профілю спостерігається підвищення поширеності нейропатичного болю. Попри значну кількість наявних нині фармакологічних препаратівдля лікування пацієнтів зі згаданим видом болю, вибір адекватних терапевтичних підходів часто викликає в клініцистів серйозні труднощі. До вашої уваги представлено огляд клінічної настанови з лікування пацієнтів із нейропатичним болем на первинній ланці допомоги, яку розробили фахівці Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2025).

Лікування нейропатичного болю на первинній ­ланці медичної допомоги передбачає ­оцінювання стану пацієнта, діагностування та призначення відповідних препаратів першої лінії, як-от ­антидепресанти та протинападові препарати. Зокрема, для досягнення стійкого терапевтичного ефекту важливо брати до уваги першопричину болю та за потреби призначати психо­логічну підтримку. Фахівці первинної ланки насамперед мають встановити, чи дійсно біль є нейропатичним, ­тобто виникає внаслідок ураження нервової системи. Для ­цього необхідно використовувати валідовані інструменти оціню­вання больових відчуттів, визначати інтенсивність та характер болю, а також наявність можливих супутніх станів (тривожність, депресія тощо).

Ці рекомендації розроблено для лікарів первинної ­ланки медичної допомоги щодо призначення фармакотерапії пацієнтам із нейропатичним болем перед тим, як вони будуть скеровані до профільних фахівців.

На рисунку зображено алгоритм лікування пацієнтів із нейропатичним болем.

Особливості нейропатичного болю та його поширеність

вгору

Як відомо, нейропатичному болю притаманні значущі відмінності від больових відчуттів, які виникають у разі запа­лення. Ноцицептивний біль розвивається внаслі­док ушко­дження тканин, а нейропатичний — через ­ураження або захворювання соматосенсорної нервової системи, що можуть бути наслідками ураження ­нервів (нейро­патії) внаслідок травм або певних станів. Поширеність нейропатичного болю варіюється та оцінюється в межах 6–8 % ураження у загальній популяції.

Від 35 до 70 % паці­єнтів, що звертаються по допомогу до сімейного лікаря, мають прояви нейропатичного болю. Більшість випадків нейропатичного болю вдається успішно ­лікувати на первинній ланці надання медичної ­допомоги.

Розпізнавання та діагностування нейропатичного болю

вгору

Поширеними причинами нейропатичного болю є:

• цукровий діабет (1-го та 2-го типів);
• оперізувальний лишай (Herpes zoster);
• невралгія трійчастого нерва;
• післяопераційний період (після операції з приводу грижі);
• хронічні проблеми з хребтом (ішіалгія, біль у шиї чи попереку);
• супутні злоякісні новоутворення або інші невиявлені патології.

Нейропатичний біль є серйозною проблемою, яка потре­бує пильної уваги та ефективного лікування. Скерування пацієнта до профільного фахівця слід розгля­нути, якщо відбувається стрімке наростання больового ­синдрому; нейро­патичний біль значно обмежує повсякденну активність хворого (догляд за собою, загальні завдання та потреби, між­особистісні взаємодії та ­стосунки, мобільність і сон); ­спостерігається посилення тяжкості захворю­вання на тлі ураження н­ервової структури.

У таблиці 1 наведено можливі причини болю за синдрому кінського хвоста, спричиненого стисканням нервових корінців у каудальному відділі спинного мозку.

Лабораторні дослі­дження

Раннє виявлення та правильна діагностика є ключо­вими для поліпшення якості життя пацієнтів із нейро­патичним болем. У разі виникнення сумнівів щодо причин нейропатичного болю рекомендовано виконати такі початкові дослі­дження для визначення: швидкості осі­дання еритроцитів (ШОЕ), ­вмісту С-реактивного ­білка (СРБ), рівня глюкози в ­крові натще, тест на толерантність до глюкози, рівня віта­міну В12 і фолатів, концентрації сечо­вини та ­електролітів, функції щитоподібної залози; оцінювання печінкових функцій і загальний аналіз крові.

Симптоми нейропатичного болю

Для нейропатичного болю характерні:

• спонтанні або спричинені постійним або періодичним болем відчуття;
• часто посилюється наприкінці дня;
• може посилюватися під впливом тепла, холоду або зовнішніх подразників — навіть від носіння одягу або контакту з постільною білизною.

Збір анамнезу

Щоб краще зрозуміти природу болю, необхідно уважно вислухати скарги пацієнта. Нейропатичний біль часто ­відчувається як стріляючий, колючий або пекучий, що супрово­джується поколюванням, онімінням чи ­ін­шими змінами відчуттів. Багато видів болю, які виникають за класичних не нейропатичних станів (остео­артрит або онко­патологія), можуть мати ­ознаки нейропатичного болю. Крім того, больовим синдромам, за яких пацієнти не відповідають на терапію традиційними аналгетиками (парацетамолом, нестероїдними протизапальними препаратами [НПЗП] та слабкими опіоїдами), можуть бути притаманні елементи нейропатичного болю. Насам­перед слід розглянути можливість використання валідованих інструментів, ­наприклад шкали оцінювання нейро­патичних симптомів і ознак (S-LANSS) або опитувальника для визначення нейро­патичного компонента болю (PDQ) для ­діагностування нейро­патичного болю. Для визначення інтенсивності болю та його впливу на повсякденне життя корисний короткий опитувальник з оцінювання болю (BPI).

За нейропатичного болю можуть бути наявні: алодинія — біль, спричинений нешкідливим подразником (наприклад, дотиком, тиском, теплом); дизестезія — аномальне, часто неприємне або хворобливе відчуття, що виникає внаслідок порушення чутливості шкіри або слизових оболонок; гіпер­естезія — підвищена чутливість до дотиків; гіпералгезія — підвищена реакція на подразник, що спричиняють біль. Характерні також такі супутні симптоми, як зниження ­активності (у 65 % пацієнтів), порушення сну (у 60 %), депресія (у 34 %), тривожність (у 25 %).

Лікування

вгору

Профілактика та терапія на ранніх стадіях захворювання

У разі наявності в пацієнта цукрового діабету слід забезпечити оптимальний контроль глікемії, щоб мінімізувати розвиток периферичної діабетичної нейропатії. Пацієнтам з оперізувальним лишаєм доцільно призначити препа­рати для лікування нейропатичного болю в гострій фазі; хоча їхня ефективність не доведена, вони можуть зменшити вираз­ність симптомів постгерпетичної невралгії.

Принципи лікування та реалістичність очікувань щодо фармакотерапії

Лікування пацієнтів із нейропатичним болем має базуватися на застосуванні цілісної біопсихосоціальної моделі, яка охоплює вирішення психологічних і соціальних проб­лем. Якщо діагноз є сумнівним, слід розглянути ­можливість раннього скерування до вузькопрофільного фахівця.

Важливо, щоб лікарі, які призначають відповідні тера­певтичні заходи, та пацієнти мали реалістичні ­очікування щодо лікування нейропатичного болю та приділяли належну увагу розвитку навичок самоконтролю в ­поєднанні з фармако­терапевтичними втручаннями. Перед початком ­лікування пацієнта з нейропатичним болем слід узгодити та задоку­ментувати очікувані результати лікування (зменшення інтен­сивності  / полегшення болю та ­поліпшення функціонування). Такий пацієнт має усвідомлювати, що аналгетики для ліку­вання нейропатичного болю навряд чи забезпечать ­повну редукцію больового синдрому, проте застосування успішного пробного курсу має забезпечити поліпшення способу життя, повсякденної діяльності, якості сну, соціальної залученості та помітне зменшення інтенсивності симптомів. Пацієнти, які досягають належного полегшення болю, часто відчувають поліпшення в інших сферах життя (фізичний і психологічний стан, сон, настрій, якість життя). Ефекти навряд чи будуть ­помітними протягом двох тижнів після початку лікування; максимального результату можливо досягти лише за 6–8 тижнів; проте побічні ­ефекти можуть виникнути набагато раніше. Більшість із них є відносно незначущими і, як правило, зникають, якщо паці­єнт продовжує приймати ліки протягом декількох тижнів.

Реко­мендовано щонайменше раз на рік визначати ефективність терапії, зокрема через поступове зменшення дози, щоб перекона­тися, що ліки продовжують забезпечувати належ­ний вплив. Також ознайомити пацієнта з обґрун­туванням вибору лікування, зокрема пояснити, що такі ліки, як антидепресанти та протинападові препарати, можливо застосовувати для досягнення терапевтичного ефекту.

Крім того, необхідно попередити про можливість роз­витку поширених побічних ефектів, акцентувати увагу паці­єнта на терміні поліпшення стану та застосування можливих подальших кроків.

Перегляд ефективності втручань

Слід ретельно спостерігати за станом пацієнта, переглядати діагноз і впевнюватися в ефективності піді­браного лікування. Під час кожного оцінювання стану пацієнта слід зважати на правильність діагнозу, ефективність і пере­носимість ліків, необхідність ­коригування дози. У разі стабілізації стану пацієнта під час ­лікування необхідно виконувати огляд щонайменше раз на рік. BPI є корисним інструментом для моніторингу ефективності ліку­вання. Якщо ­діагноз є сумнівним або пацієнт не відповідає на тера­пію, необхідно скеровувати його до вузькопрофільного фахівця на будь-якому етапі лікування.

Зміна лікування та зменшення дози препарату

У таблиці 2 представлено схему перехресного титру­вання дози за переходу з терапії амітриптиліном / нортриптиліном на лікування дулоксетином.

Перехід із терапії амітриптиліном або нортриптиліном на приймання дулоксетину передбачає обережне ­поступове зменшення дозування препарату, яке зазвичай триває від 2 до 4 тижнів, причому починати слід із низької дози дуло­ксетину. Швидкість збільшення дози визначається пере­носимістю препарату і має бути підібрана індивідуально.

У разі переходу з терапії дулоксетином на лікування амітриптиліном рекомендовано поступово зменшувати дозування застосовуваного препарату, яке зазвичай триває від 2 до 4 тижнів. Крім того, ­починати з низької дози амітриптиліну. Швидкість зміни дози визначається пере­носимістю і має бути індивідуально підібрана.

Дозу дулоксетину слід поступово зменшувати ­протягом щонайменше 1–2 тижнів, щоб знизити ризик виникнення реакцій відміни. Припинення приймання ­дулоксетину чи зменшення його дози (зокрема, через непереносимість або неефективність) має відбуватися поступово, впродовж щонайменше 1–2 тижнів, щоб знизити ризик реакцій відміни.

Застереження щодо лікування нейропатичного болю

Рекомендовано з обережністю застосовувати знеболювальні препарати для ослаблених пацієнтів, осіб похилого віку або тих, хто страждає на кардіологічні захворювання. Деякі із цих препаратів можуть потенційно збільшувати ризик падінь.

Призначаючи амітриптилін пацієнтам віком > 65 років, слід зважати на його антихолінергічні властивості та ризики антихолінергічного навантаження, тобто посилення когнітивних порушень і підвищення ризику смерті.

Опіоїди слід застосовувати тільки за ­рекомендацією профільного ­фахівця (за винятком трамадолу, який призначають за невідкладної терапії) і в межах комплекс­ного плану лікування. Через зростання зловживання габапентином і прегабаліном та побоювання щодо потенцій­ного зловживання ними й розвитку залежності обидва препарати були перекласифіковані як такі, що входять до пере­ліку контрольованих ліків (перелік № 3). Їх слід застосовувати з обережністю в пацієнтів з особис­тим або сімейним анамнезом зловживання ­психоактивними речовинами або алкоголем. Необхідно також спостерігати за станом пацієнтів щодо появи будь-яких ознак зло­вживання та залежності. Лікар має обговорити з паці­єнтом ризик, пов’язаний із застосуванням знеболювальних ліків і порушенням навичок керування автомобілем.

Застосування габапентину і прегабаліну пов’язане з ризи­ком пригнічення дихання навіть без супут­нього приймання опіоїдних препаратів. Слід розглянути можливість коригування дози цих препаратів для пацієнтів із дихальною недостатністю, респіраторними або неврологічними захворюваннями, порушенням функції нирок; для осіб, які приймають інші депресанти центральної нервової системи, зокрема опіати; для осіб ­віком > 65 років. Крім того, необхідно вживати особливих запобіжних заходів для тих, кому одночасно призначено опіоїди та прегабалін у дозах, що перевищують 300 мг/добу, ­зокрема ­через підвищений ризик смерті внаслідок пригнічення ­дихання. Ризик смерті, пов’язаної із застосуванням ­опіоїдів, збільшується за одночасного приймання ­габапентину та опіоїдів.

Терапія габапентином і прегабаліном часто ­асоціюється з таким побічним ефектом, як збільшення ваги. Зокрема, пацієнтів слід поінформувати, що при цьому може посилитися нейропатичний біль (імовірно, через збільшення тиску на нервові закінчення та посилення запалення).

Під час першого триместру вагітності приймання прегабаліну може призвести до незначного підвищення ­ризику серйозних вро­джених вад у дитини порівняно з одно­літками. Зокрема, слід поінформувати пацієнток, які приймають прегабалін, про потенційні ризики для ненаро­дженої дитини та необхідність використання ефективних засобів контрацепції під час лікування.

Викорис­тання карбамазепіну під час вагітності пов’язу­ють із підвищеним ризиком серйозних вро­джених вад розвитку, про що потрібно попередити пацієнток, які ­приймають вказаний засіб і рекомендувати використову­вати ефективні засоби контрацепції під час лікування.

Для відновлення рухової ­активності м’язів у пацієнтів із нейропатичним болем можуть бути ­корисними ­методи електроміостимуляції, акупунктура, фізіотерапія.

Фармакотерапія

вгору

Амітриптилін

Препарат ліцензований для лікування нейро­патичного болю, початкова доза становить 10–25 мг на ніч, її можна поступово збільшувати на 10–25 мг що 3–7 днів до макси­мальної дози 75 мг/добу, якщо пацієнт добре його пере­но­сить (добову дозу розділити на кілька приймань).

Тривалість пробного курсу становить 6–8 тижнів, із них принаймні впродовж двох тижнів пацієнт має приймати максимальну переносиму дозу, перш ніж буде вирішено, що препарат не є ефективний.

У разі виявлення неефективності застосування амітриптиліну слід поступово зменшувати його дозу і розглянути можливість переходу на альтернативний засіб.

Дозування, вищі за 75 мг/добу, можливо застосову­вати ­після ­консультації зі спеціалістом із лікування болю, ­зокрема, зважаючи на анти­холін­ергічні властивості амі­триптиліну та антихолінергіч­ний вплив у пацієнтів ­віком > 65 років.

Дулоксетин

Дулоксетин ліцензований для лікування діабетичного пери­феричного нейропатичного болю та ­рекомендований Національним інститутом охорони здоров’я і клінічної ­досконалості Великої Британії (NICE) для терапії всіх ­видів нейропатичного болю, крім тригемінальної невралгії.

Початкова доза становить 60 мг раз на добу, може бути збільшена до максимальної дози 120 мг/добу, розділеної на два приймання. Крім того, пробний курс має ­тривати 8 тижнів, перш ніж можна буде зробити висновок про неефек­тивність препарату.

За неефективності терапії слід поступово зменшувати дозу протягом щонайменше 1–2 тижнів і розглянути можливість застосування альтернативного препарату.

Дуло­ксетин належить до інгібіторів зворотного захоплення серо­тоніну та норадреналіну (СІЗЗСН), приймання яких асоційоване з дозозалежним, часто стійким підвищенням як систолічного (САТ), так і діастолічного (ДАТ) артеріального тиску (АТ).

Тому пацієнтам із супутніми захворюваннями, перебіг яких може погіршитися через підвищення АТ та частоти серцевих скорочень (ЧСС), слід застосову­вати його з обережністю.

Рекомендований моніторинг стану пацієнта:

• Вимірювання базового АТ перед початком ліку­вання; якщо АТ підвищений (САТ > 140 мм рт. ст. або ДАТ > 90 мм рт. ст.), слід здійснювати терапію відповідно до чинних рекомендацій щодо ­лікування гіпер­тонії.
• Досягти контролю АТ перед початком ­лікування СІЗЗС.
• Контролювання АТ, зокрема після початку лікування, за будь-якого подальшого збільшення дози або початку приймання інших ліків, пов’язаних із тера­пією гіпертензії (може бути достатньо застосування схваленого приладу для домашнього контролю АТ).

За наявності в пацієнта ознак стійкої гіпертензії (за­лежно від ступеня підвищення АТ, реакції на лікування, загаль­ного стану здоров’я) слід розглянути можливість змен­шення дози / скасування препарату, оптимізацію або початок анти­гіпертензивного лікування, зменшення дози / відміна ­інших пов’язаних із гіпертензією ліків, які приймає пацієнт.

Габапентиноїди

Прегабалін рекомендовано для лікування пацієнтів із периферичним або центральним нейропатичним ­болем, габапентин — тільки для периферичного нейро­патичного болю. Обидва препарати ­рекомендовані NICE для лікування пацієнтів з усіма видами нейропатичного болю (крім невралгії трійчастого нерва). Рекомендовану ­схему швидкого титрування габапентину наведено в таблиці 3.

Слід розглянути можливість повільнішого ­збільшення дозування габапентину, якщо біль помірний у пацієнта літнього віку або є порушення функції нирок. У пацієнтів із підтвер­дженою чутливістю до нових ліків ­рекомендовано дотриму­ватися схеми повільнішого титрування дози.

Рівень габапентину в плазмі крові не збільшується пропорційно до підвищення дозування, тому ризик побічних ефектів є вищим за приймання високих доз. Біодоступність габа­пентину знижується із 60 до 33 % у разі збільшення загальної добової дози з 900 мг до 3600 мг. Макси­мальна добова доза габапентину не має перевищувати 1800 мг. За всіх показань щодо початку терапії прегабалі­ном рекомендовано ­використовувати схему ­титрування, описану в таблиці 4.

Особливості щодо застосування в пацієнтів із нирковою недостатністю

Пацієнтам із виразною нирковою недостатністю та/або які перебувають на гемодіалізі потрібен індивідуальний підбір дози ­габапентину (табл. 5).

Як прегабалін, так і габапентин зазнають ­мінімального пресистемного метаболізму й виводяться з організму в незміненому вигляді із сечею. Тому за ниркової недостатності виведення габапентиноїдів зменшується, що може призвести до їх накопичення в організмі. Рекомендовано принаймні двічі на рік виконувати огляд пацієнтів зі зниженою функцією нирок, які регулярно вживають габапентиноїди, коригувати дозу габапентину та ­прегабаліну відповідно до рівня кліренсу креатиніну. У таблиці 6 наведено особливості застосування препаратів для фармакотерапії пацієнтів із нейропатичним ­болем.

Час досягнення повної відповіді на ­лікування габа­пентиноїдами становить 4–8 тижнів. Якщо пацієнт не відчуває поліпшення стану, дозування препа­рату слід поступово зменшувати. Для дозувань габа­пентину, нижчих за 900 мг/добу, загальну добову дозу необхідно зменшу­вати на 100 мг що чотири дні; для ­вищих за 900 мг/добу — загальну добову дозу ­зменшувати на 300 мг що чотири дні. У разі ­застосування прегабаліну рекомендовано зменшувати його дозу­вання на 50–75 мг на тиждень.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.nottsapc.nhs.uk