Прогнозування можливості збереження епілептичних нападів після хірургічного лікування супратенторіальної менінгіоми головного мозку


Менінгіома є найчастішою внутрішньочерепною пухлиною, частота захворюваності на яку становить 10,26 і 4,55 випадку на 100 тис. дорослого населення серед жінок та чоловіків відповідно [1]. Часто менінгіома проявляється епілептичними ­нападами, які значно знижують якість життя пацієнта [2]. Хірургічне лікування як метод вибору в пацієнтів з уперше ­діагностованими менінгіомами дає змогу встановити гісто­логічний діагноз [3, 4]. Здебільшого оперативне втручання позбавляє пацієнта від нападів, але в деяких випадках вони зберігаються, а іноді навіть можуть виникнути вперше саме після хірургічного лікування [5]. Для пацієнтів зі сприятливим довготривалим прогнозом ­життя після хірургічного втручання важливе значення має відсутність нападів [6]. Власне, дослід­жен­ня чинників, які мають вплив на перебіг епілептичних нападів ­після хірургічного лікування, дасть змогу оптимізувати тактику лікування цієї групи пацієнтів.

2017 р. метааналіз перебігу епілепсії при менінгіомах головного мозку виявив, що за останні 35 років лише в чотирьох дослід­жен­нях детально вивчали епілептичні напади у пацієнтів із менінгіомами до та після операції [7]. Переважно проводили дослід­жен­ня для визначення хірургічної тактики та вивчення предикторів ­продовженого росту пухлини. У низці публікацій наведено дані щодо поширеності та перебігу епілепсії у пацієнтів. ­Визначено предиктори збереження епілептичних нападів після хірургічного втручання, наприклад, набряк навколо пухлини та чоловіча стать. Також за локалізації ­менінгіом біля серпа великого мозку (парасагітально) та при джерелі росту з крил клиноподібної кістки спостерігалося дещо частіше збереження епілептичних нападів після ­хірургічного лікування [8, 9].

Ми провели декілька досліджень, спрямованих на пошук можливих предикторів розвитку епілептичних нападів у пацієнтів з епілепсію, які впливають на ймовірність збереження нападів після хірургічного лікування менінгіом. Було виявлено, що псамоматозний гістологічний підтип менінгіом та анапластичний тип менінгіом асоціюються з більшою частотою розвитку епілептичних нападів. Для інших гістологічних типів менінгіом таких даних не встановлено. Цікавим фактом стало те, що ­менші розміри менінгіом асоціювалися з більшою ймовірністю розвитку епілептичних нападів. Наприклад, серед менінгіом розмірами до 30 мм за максимальним діаметром епілептичні напади були у 29 із 58 (50,0 ± 6,5 %) пацієнтів, а при розмірі > 60 мм — у 14 з 44 (31,8 ± 7,0 %). Відмінність за частотою нападів була достовірною p < 0,05 [10, 11]. Також досліджували перебіг епілептичних нападів залежно від низки чинників (розмір пухлини, її локалізація, гістологічний тип і підтип, тривалість хвороби до хірургічного втручання). З’ясовано, що чим довше тривають епілептичні напади до хірургічного лікування, тим імовірнішим є їх збереження після втручання [12].

Попри виявлені чинники, які асоціюються з розвитком епілептичних нападів у пацієнтів із ­супратенторіальними менінгіомами головного мозку, а також зі збереженням нападів після хірургічного лікування, немає чинника, який ізольовано дав би змогу спрогнозувати, чи виникати­муть у пацієнта епілептичні напади.

На підставі отриманих даних ми розробили шкалу прогнозування збереження епілептичних нападів, яка врахо­вує низку клініко-інструментальних чинників і, можливо, дасть змогу прогнозувати перебіг епілептичних нападів у пацієнтів із супратенторіальними ­менінгіомами головного мозку. Однак практична цінність цієї шкали має бути обґрунтованою.

Метою нашого дослід­жен­ня — оцінити можливість застосування шкали прогнозування збереження епілептичних нападів після хірургічного лікування у пацієнтів із супратенторіальними менінгіомами головного мозку.

Матеріали та методи дослід­жен­ня

вгору

Проведено ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів, прооперованих із приводу супратенторіальної ­менінгіоми головного мозку в обласному ­клінічному центрі нейрохірургії та неврології (м. Ужгород) у період із січня 2006 р. до грудня 2017 р. Критерії ­залучення до дослід­жен­ня: супратенторіальна локалізація і тотальність видалення пухлини (критерії радикальності видалення за Simpson — I–III). Пацієнтів з інфратенторіальною лока­лізацією пухлини, субтотальним видаленням, продовженим ростом пухлини та множинними ­менінгіомами не залучали до дослід­жен­ня.

Дослід­жен­ня схвалене локальним етичним комітетом Обласного клінічного центру нейрохірургії та ­неврології м. Ужгород (протокол № 115 від 18.12.2018 р.) та проведене з урахуванням положень Гельсінкської декларації. Усі пацієнти надали інформовану згоду на обробку їхніх даних під час дослід­жен­ня.

Первинну інформацію отримано про 242 пацієнтів. ­Віддалені результати оцінено в 176 осіб. У дослід­жен­ні взяли участь 120 жінок і 56 чоловіків (співвідношення становило 2,15 : 1,0). Середній вік пацієнтів: 53,5 ± 13,3 року (20–84 роки). Характеристику вибірки пацієнтів наведено в таблиці 1.

Проведено аналіз поширеності епілептичних нападів, їхніх видів, частоти, а також тривалості захворювання до оперативного втручання. За допомогою магнітно-­резонансної томографії (МРТ) визначено локалізацію пухлин та їхні розміри. Гістологічний тип пухлини встановлювали за допомогою патогістологічного ­дослід­жен­ня. Дані катамнезу ­отримано за допомогою телефонного опитування та ­виклику пацієнтів на конт­рольні обстеження (електро­енцефалографія та МРТ) в клініку.

Пацієнтів розподілили на дві групи залежно від наявності або відсутності епілептичних нападів до операції — відповідно 73 (41,5 %) і 103 (58,5 %) особи (рис. 1).

Усіх пацієнтів з епілептичними нападами до операції оцінили за шкалою прогнозування збереження епілептичних нападів. Вона ґрунтується на оцінюванні низки клініко-інструментальних чинників, кожен з яких є само­стійною клінічною ознакою, але лише комбінація декількох чинників призводить до несприятливої ­прогностичної оцінки. Шкала враховує стать пацієнта, тривалість епілеп­тичних нападів, максимальний розмір пухлин за даними МРТ головного мозку, гістологічний тип або підтип менінгіоми:

• Жіноча стать — 0 балів, чоловіча стать — 1 бал.
• Тривалість епілептичних нападів до оперативного втручання < 1 року — 0 балів, понад 1 рік — 1 бал, понад 5 років — 2 бали.
• Максимальний діаметр пухлини за даними МРТ < 30 мм — 1 бал, 30–59 мм — 0,5 бала, ≥ 60 мм — ­0 балів.
• Анапластична менінгіома — 1 бал, псамоматозна менінгіома — 1 бал, інші гістологічні типи менінгітом — 0 балів.
• Джероло росту менінгіоми: серп великого мозку (фалькс) — 1 бал, крила клиноподібної (основної) кістки — 1 бал, інші джерела росту — 0 балів.

Пацієнт може набрати від 0 до 6 балів: 0 балів асоціюється із низькою ймовірністю збереження епілептичних нападів після хірургічного лікування, 6 балів — із максимально високим ризиком збереження нападів після хірур­гічного лікування.

Використовуючи оцінювання за шкалою ­прогнозування збереження епілептичних нападів, порів­нювали групу пацієнтів, у яких напади зникли після операції (група А, n = 55), з особами, у яких напади зберігалися (група Б, n = 18), зокрема за середніми зна­ченнями в групах.

Статистичну обробку даних виконано за допомогою електронних таблиць Excel Windows-2007 (№ ліцензії 00426-OEM-8992662–00400), які входять до пакета програм Microsоft Office 2003, та програми Statistica (№ ліцензії ZZS999000009906307-DEMO5).

Використано метод варіаційної статистики з розрахунком середніх величин (мода, медіана, середнє арифметичне), середньої похибки та середнього квадратичного відхилення. Проводили пошук статистично значущої ­різниці між групами (p).

Результати та їх обговорення

вгору

Визначали частоту збереження епілептичних нападів після хірургічного лікування у пацієнтів із різною кількістю балів за шкалою прогнозування збереження епілептичних нападів (табл. 2). Серед 50 пацієнтів з ­оцінкою 0–1–2 бала за шкалою прогнозування збереження епілеп­тичних нападів епілептичні напади після хірургічного лікування зберігалися у дев’яти (18,0 ± 5,5 %), серед 18 пацієнтів з оцінкою 2,5–3,0 бала — у шести (33,3 ± 11,4 %), серед п’яти пацієнтів з оцінкою > 3 балів — у трьох із п’яти (60,0 ± 24,5 %).

Отже, що вищий бал за шкалою прогнозування збереження епілептичних нападів, тим імовірнішим було відновлення нападів. Оскільки невелика кількість ­пацієнтів мала оцінку > 3 балів, не можна стверджувати, що ­високий бал є прогностично несприятливим, але оцінка 0–1–2 бали статистично значущо (p < 0,05) ­асоціювалася зі спри­ятливим прогнозом.

У групі А середня оцінка за шкалою прогнозування збереження епілептичних нападів становила 1,72 ± 0,13 бала, у групі Б — 2,20 ± 0,3 бала (p < 0,05). Тобто можна припус­тити, що шкала прогнозування збереження епілептичних нападів може бути корисною щодо ­прогнозування збереження епілептичних нападів у пацієнтів, прооперова­них із приводу супратенторіальної менінгіоми ­головного ­мозку.

Одним із недоліків шкали є відсутність урахування набря­ку мозку навколо пухлини, однак оцінити цей чинник не вдалося через брак детальних даних щодо ­набряку за результатами МРТ пацієнтів на доопераційному ­етапі. Потенційно наявність таких даних дасть змогу оцінити цей чинник у майбутньому.

Не проводився детальний аналіз впливу приймання антиконвульсантів через брак (або значні відмінності) ретроспективних даних щодо їхнього застосування. ­Проте застосування антиконвульсантів, можливо, може ­чинити вплив на перебіг епілептичних нападів. Також згадана шкала базується на ретроспективних аналізах даних щодо серій випадків супратенторіальних менінгіом; є потреба в проведенні проспективного дослід­жен­ня для розгляду потенційної доцільності її використання. Для наочності наводимо два клінічні випадки.

Клінічний випадок 1

Пацієнт Л., чоловік, 39 років. Хворіє з 18 років, коли вперше виникли судомні напади і стали регулярними, із частотою 1–2 рази на місяць. 2006 р. у пацієнта діагностовано пухлину крила клиноподібної (основної) кістки з компресією лівої скроневої частки головного мозку розміром 47 × 35 × 27 мм (рис. 2). У серпні 2008 р. проведено тотальне видалення пухлини. Гістологічний висновок — псамоматозна менінгіома. Оцінка за шкалою прогнозування ­збереження епілептичних нападів — 5,5 бала (чоловіча стать — 1 бал; розмір пухлини 31–60 мм — 0,5 бала; тривалість хвороби понад 5 років — 2 бали; джерело росту — клиноподібна (основна) кістка — 1 бал та псамоматозний підтип менінгіоми — 1 бал). Така оцінка асоціюється із високим ризиком відновлення нападів після оперативного втручання. ­Напади відновилися через 3 міс. і зберігаються досі. За 10 років спостереження після хірургічного лікування ­пацієнту неодноразово проводили МРТ головного мозку. Ознак рецидиву пухлини не виявлено (рис. 3). Епілептичні напади не вдалося конт­ролювати медикаментозно. Пацієнт перебуває під наглядом невролога. Використання ­прогностичної шкали дало б змогу спрогнозувати збереження нападів і, ­можливо, змінило б тактику лікування.

Клінічний випадок 2

Пацієнт Д., чоловік, 41 рік. Захворів гостро ­влітку 2013 р., коли виникли епілептичні напади. ­Лікувався за місцем проживання. Призначено карбамазепін, на тлі якого зберігалися поодинокі епілептичні напади. Лише в жовтні 2014 р. після розвитку геміпарезу виконано МРТ головного мозку. Виявлено менінгіому лівої верхньо­бічної поверхні (конвекситальної) розміром 65 × 54 × 47 мм (рис. 4). У листопаді проведено тотальне видалення пухлини. Гістологічний висновок — анапластична менінгіома. Неврологічний дефіцит після виписки регресував, карбамазепін було скасовано. Цей випадок цікавий тим, що, на перший погляд, скасування антиконвульсантів після втручання може здатися доцільним. Однак оцінка за шкалою прогнозування збереження епілептичних нападів становила 3 бали (чоловіча стать — 1 бал; тривалість хвороби понад рік — 1 бал; анапластичний ­гістологічний тип менінгіоми — 1 бал). Така ­оцінка асоцію­ється з високим ризиком ­відновлення ­нападів після опера­тивного втручання. Навесні 2016 р. у пацієнта відновилися епілептичні напади. Під час проведення МРТ головного мозку виявлено продовжений ріст пухлини. 2017 р. виконано повторне оперативне ­втручання, але напади ­зберігаються. ­Пацієнту підбирають ­антиконвульсанти. Цей процес є складним, але дуже важливим завданням для невролога. За даними літератури, було проведено шість перспективних конт­рольованих досліджень, у яких вивчали дію протиепілептичних препаратів (ПЕП) щодо запобігання виникненню судом після нейро­хірургічної операції. Окремі дослід­жен­ня зосереджувалися на причинах втручання (пухлина мозку), тоді як інші залучали осіб із різними ­показаннями до ­операції. Ефективність фенітоїну вивчена ­найдетальніше, але карбамазепін і фенобарбітал також були оцінені певною мірою. Дослід­жен­ня пацієнтів із черепно-­мозковою травмою (деякі з яких були прооперовані) дають певні, але менш ­прямі дані щодо профілактичного впливу ПЕП після нейрохірургічного втручання. Незважаючи на значні ­відмінності причин проведення операції, наведених ПЕП та проєктів ­дослід­жен­ня, загальні вис­новки є надзвичайно ­послідовними. Ризик нападів зменшується приблизно на 40–50 % протягом першого тижня після нейрохірургічної операції у тих, хто приймав ПЕП «старого» покоління, порівняно з тими, які застосовували плацебо або не отримували ­лікування. Після перших кількох тижнів щодо жодного з препаратів не доведено зменшення частоти нападів, і здебільшого найкраща оцінка не впливає, але позначається на частоті пізніх (епілептичних) нападів, зменшуючи її на ­25–50 %; подібні дані стосуються і ­використання ПЕП у пацієнтів із пост­інсультною епілепсією [13, 14].

Ефективність ПЕП нового покоління як профілак­тичних засобів після нейрохірургії не перевірено. Але, з урахуванням важливості збереження когнітивних функцій та можливості міжлікарської взаємодії у пацієнтів ­після нейро­хірургічних втручань, серед нових ПЕП препаратом вибору може бути зонісамід — як для монотерарпії, так і для комбінованого лікування. Єдиним препаратом зонісаміду на фарм­ринку Украї­ни є Зоресан® виробництва «Кусум Хелтхкер ПВТ ЛТД». За наявності емоційних розладів та епілептичних нападів із нових ПЕП перспективним є використання ламотриджину, що має протисудомний та емоційно-стабілізувальний ­ефекти. Один із препаратів ламотриджину, що представлений ­сьогодні на фармринку України, зареєст­рований під торговельною назвою Ланіс­тор® («Кусум Хелтхкер ПВТ ЛТД»). ПЕП паці­єнти вжива­ють протягом багатьох років, інколи все ­життя. Їх зміна за досягнення конт­ролю над нападами небажана, тому доступність препарату має важливе значення.

Висновки

вгору

Шкала прогнозування збереження епілептичних напа­дів, можливо, буде ефективною для пацієнтів із супратенторіальними менінгіомами. Після підтверд­жен­ня її ефективності проспективними дослід­жен­нями може розглядатися для практичного використання.

Список літератури, який уміщує 17 джерел, знаходиться в редакції.