Маленький принц — ​самогубство серед підлітків


Суїцидальність та самогубство серед підлітків та молодих людей є одними з найбільш обтяжливих пере­живань, із якими можуть стикнутися сім’ї, родичі, а також терапевти. У життєвій фазі, яка має характеризуватися пробуд­жен­ням, життєрадісністю та життєвою силою, з’являється група підлітків, ­обтяжена серйозними суїцидальними думками.

У представленій роботі це явище досліджено з клінічного погляду, а також показано, що існують важливі ­зв’язки між завданнями розвитку, критичними аспектами підлітко­вого віку та суїцидальністю. Зазвичай при цьому застосовують психодинамічний підхід, хоча існує також декілька когнітивно-поведінкових підходів до феномена суїцидальності у підлітків.

Дефініція, епідеміологія та основні положення

Перш за все щодо феномена суїцидальності слід термі­но­логічно розмежовувати такі його форми:

1. гостра кризова суїцидальність (після розставання з другом);
2. суїцидальна комунікація;
3. суїцид на фоні великої депресії;
4. парасуїцидальність (самооушкоджувальна поведінка);
5. хронічна суїцидальність при нарцисизмі;
6. самоушкод­жен­ня через імпульсивну чи «залежну» поведінку.

Зокрема, парасуїцидальність (тобто потенційно небезпечна для життя або дуже саморуйнівна поведінка за відсутності наміру позбавити себе життя) має ­розглядатися як передумова самогубства у підлітків. Наявність парасуї­цидальної поведінки в минулому є надійним провісником виникнення суїцидальності.

Порівнюючи різні дані психологічних «досліджень-­аутопсій», M. J. Marttunen etal. (1993) виявили, що для понад 30 % підліткових само­губств характерні випадки парасуїциду на більш ранніх стадіях життя. Так, у великому загальнаціональному дослід­жен­ні J. A. Andrews etal. (1992) встановили, що у 41 % підлітків, які перенесли парасуїцид, такі епізоди повторюються.

D. Shaffer аnd J. Piacentini (1994), здійснивши мета­аналіз, заявили, що ризик рецидиву після парасуїциду сягає до 50 %. Мультицентрове дослід­жен­ня ­парасуїциду ВООЗ також визначило 50 % частку повторів після пара­суїциду, при цьому в 20 % випадків через пів року відбулися повторні парасуїциди (Schmidtke etal., 1996).

Висока тенденція до повторних парасуїцидів у підлітковому віці також є значною загрозою стаціонарному лікуванню. Так, 552 підлітки, які були госпіталізовані ­після парасуїциду, демонстрували у французькому ­дослід­жен­ні у сім разів вищий ризик померти внаслідок самогубства порівняно з конт­рольною групою (Laurent etal., 1998).

C. R. Pfeffer etal. (1991) із подібним дизайном досліджен­ня ­визначили, що у дітей, які лікувалися у ­психіатричному стаціонарі (середній вік 10,5 року) після парасуїциду, повторність протягом періоду спостереження від 6 до 8 років становила 30 %, при цьому в 50 % цих випадків ­парасуїциди траплялися багаторазово. Летальних випадків не зафіксовано.

Класифікація парасуїцидальності

Як і у випадку із суїцидальністю, слід також ­розрізняти форми парасуїдальності:

1. симуляція;
2. схильність до нещасних випадків як попередній етап (несвідома саморуйнівна поведінка);
3. непряме самоушкод­жен­ня (залежність, розлади харчо­вої поведінки);
4. важкі маніпуляції на обличчі як проміжний крок;
5. відкриті самопошкод­жен­ня: легкі й важкі форми;
6. приховане завдання собі шкоди: симуляційний розлад; синдром Мюнхгаузена.

Підлітки із саморуйнівною поведінкою часто мають катастрофічний образ себе («неповноцінний», «божевільний»), серйозні проблеми у сприйнятті себе та у ­стосунках з оточуючими, також вони страждають через почуття сорому та відсутність впевненості в собі. Нерідко в мину­лому є наявність травматизації (Shafii etal., 1985).

Основні положення: підлітковий вік як вразлива фаза реорганізації

Фаза підліткового віку та ранньої дорослості характеризується особливим підвищенням вразливості до розвитку психологічних проблем і розладів порівняно з іншими етапами вікового розвитку.

Причиною виникнення слугують такі чинники:

• Біологічні (статеве дозрівання).
• Нейробіологічні (наприклад, лабільність через зміни нейропластичності та завершення дозрівання мозку приблизно до 23 років).
• Соціально-вікові (шкільні та професійні вимоги).
• Психодинамічні (ідентичність, конфлікти тощо).

Варто зазначити: нині науковці схиляються до думки, що нейробіологічні та психодинамічні чинники можуть бути інтегровані між собою (Stortelder аnd Ploegmakers-Burg, 2010).

Епідеміологія, гендерні відмінності та транскультурні чинники

У багатьох промислово розвинених країнах самогубство є другою після аварії причиною смерті підлітків та молодих людей (Schmidtke etal., 1996; Mehlum etal., 1998). ­Частота парасуїцидів у загальній популяції для підлітків у ­різних дослід­жен­нях становить від 2 до 8 %. До 30 % досліджуваних раніше мали серйозні думки про самогубство (Garrison etal., 1993; Andrews etal., 1992; Bronisch und Wunderlich, 1998). За допомогою підходу «психологічної аутопсії» після завершеного суїциду в підлітковому віці було виявлено, що частота супутніх психіатричних розладів сягає від 79 до 98 % (Brent etal., 1993; Marttunen etal., 1991). У діагностичному спектрі визначну роль відіграють афективні розлади (Shaffer etal., 1996).

Супутня захворюваність має велике значення. Так, M. J. Marttunen etal. (1991) виявили, що понад половина з 53 обстежених жертв самогубств мали більш ніж один психіатричний діагноз. Із 60-х років частота самогубств серед дітей та підлітків у Сполучених Штатах критично зросла (Brent etal., 1995). Ця динаміка, яку можна також простежити в деяких європейських країнах (Diekstra аnd Garnefski, 1995), ­особливо стосується хлопців віком від 15 до 19 років (McClure, 2001).

Самогубства серед дітей до десяти років ­зустрічаються вкрай рідко, але вони також трапляються. У ФРН із 1990 р. до 1997 р. федеральне статистичне управління зареєструвало приблизно три-чотири самогубства дітей до десяти років на рік. У групі віком від 10 до 14 років внаслідок самогубства 2000 р. померли 33 дитини (25 хлопчиків, 8 дівчат). А у віковій групі від 15 до 19 років за цей же рік внаслідок самогубства померли 272 ­підлітки (206 хлопців, 66 дівчат).

Транскультурні аспекти в епідеміології також важливі і пояснити їх непросто. Наприклад, рівень самогубств в Росії у 5–14-річних хлопчиків (3,6 на 100 тис.) майже в 40 ­разів вищий, аніж в Іспанії чи Великій Британії. Але і у 15–24-річних юнаків та дівчат коефіцієнт може варіюватися ще в чотири рази (низькі показники ­спостерігають в Італії або Нідерландах, високі, зокрема, в Росії чи Новій Зеландії).

Тема гендерних відмінностей (більше спроб само­губств у жінок, більше завершених самогубств у чоловіків) проявляється також у підлітковому віці (­значно превалюють самогубства у хлопців, значно більше парасуїцидальних дій у дівчат). На жаль, ці особливості не можуть бути розглянуті детальніше у цій роботі. У деяких випадках психодинамічні теорії пояснюють вищу ­частоту самоушкоджувальної поведінки (у підлітковому віці), що може бути пов’язана з нестабільнішою ­консолідацією ідентичності (Gerisch, 2003).

Причини та чинники ризику

На цьому етапі слід навести деякі причини, які у ­зв’язку із суїцидальністю підлітків уважають специфічними.

Чинники ризику

Попередні спроби самогубства є особливим чинником ризику. Так, після спроби самогубства у 50 % усіх випадків (тривалий катамнез) підлітки намагаються повторити спробу. Наприклад, 3 % дівчат і 10 % хлопців-­підлітків зі спробами самогубства в анамнезі пізніше вчинять само­губство. Як і в інших вікових групах, психіатричні діаг­нози ­також можуть розглядатися як серйозні чинники ­ризику самогубств у підлітків:

• Розлади особистості.
• Афективні розлади та емоційні розлади в дитячому віці (Paggen, 2003).
• Зорові галюцинації — найчастіше зустрічі з померлими значущими людьми (Livingston аnd Bracha, 1992).
• Психосоматичні розлади в анамнезі виникають час­тіше серед групи суїцидальних підлітків, що своєю чергою також доводить дещо забуте значення вегетативних скарг як раннього маркера ­суїцидальності серед підлітків (Paggen, 2003).
• Суїцидальність та депресія не завжди є тотожними; є генетичні дослід­жен­ня, за якими суїцидальність та депресія не пов’язані (Lesch et al., 1995).
• Гостра реакція на стрес/розлад адаптації — також ­серед психічних розладів, які підвищують ризик самогубства у підлітків (і у дорослих). Надзвичайно важливе значення має зловживання психотропними речовинами (Paggen, 2003). У США показник самогубств підлітків з алкогольною чи наркотичною залежностями становить від 30 до 65 % (Brent, 1995). У підлітків, які вже вчинили парасуїцид, наркоманія значно підвищує ризик померти від самогубства (Kotila, 1992).

Інші чинники ризику та типові характеристики (частково за Graham, 1991):

• Психіатричні анамнези в сім’ї, насамперед депре­сивні розлади та розлади особистості (du Bois, 2006).
• Втрата батьків — ідентифікація; прагнення до возз’єднання (Zilboorg, 1936).
• Непослідовна поведінка батьків (зміни від вседозво­леності до обмежувального ставлення).
• Соціальна ізоляція дітей та підлітків (у сім’ї та ­серед однолітків).
• Хронічні соматичні захворювання.
• Підліткова вагітність.

Проте важливість конкретних психосоціальних чинни­ків стресу є менш зрозумілою. Зокрема, порівнювали ­різні дослід­жен­ня щодо самогубства підлітків на основі «психологічної аутопсії»: основні психосоціальні проблеми були виявлені у більшості жертв, але окремі психо­соціальні чинники ризику виявити не вдалося (Marttunen etal., 1993). Було виявлено зв’язок між самогубством підлітків та розлукою чи розлученням у родині, але після вивчення батьківської психопатології ці тверд­жен­ня втратили цінність (Gould etal., 1998).

Характеристики суїцидальних підлітків

Суїцидальним підліткам притаманні характеристики:

• Невизначеність самооцінки (сором).
• Суворе і ригідне Суперего (патологічна організація суперего, провина).
• Високе «Я»-Ідеальне (страх невдачі).
• Амбівалентні та ненадійні міжособистісні стосунки.
• Труднощі у керуванні агресією (вибухи агресії і притлумлена агресивність).
• Схильність до зворотної агресії (спрямованої на себе).
• Страх перед тотальною занедбаністю і безпорадністю.
• Заперечення реальності.
• Патологічна ідеалізація (наприклад, себе).
• Фантазії про смерть (гармонія, спокій та безпека) (адаптовано згідно з Eggers and Esch, 1988).

Батьківська психопатологія

Наявність психіатричних захворювань у батьків підвищує ймовірність скоєння самогубства у дітей. J. Garber etal. (1998) виявили у дітей депресивних матерів підвищений «суїцидальний індекс». D. A. Brent etal. (1992) встано­вили зв’язок між самогубством підлітків і великою депре­сією, біполярним афективним розладом, розладом особистості та зловживанням наркотиками в сімейному анамнезі. У довготривалому дослід­жен­ні суїцидальних підлітків було виявлено, що зловживання ­наркотичними речовинами батьків, а також спроба самогубства в біографії матері були позитивно пов’язані із суїцидальністю порівняно з конт­рольною групою (Pfeffer etal., 1998).

Суїцидальні фантазії

Суїцидальні фантазії надзвичайно поширені серед підлітків. В одному дослід­жен­ні серед 15–20 річних ­підлітків було виявлено, що 38 % (!) із них принаймні один раз більш-менш серйозно задумувались над тим, щоб закінчи­ти самогубством своє життя (42 % дівчат; 30 % хлопців). Зокрема, 6 % опитуваних здійснювали підготовку до цього (8 % дівчат, 3 % хлопців) та близько 2–4 % усіх підлітків (особливо дівчат) вчиняли спроби самогубства (Faust аnd Wolf, 1983; Du Bois, 2006).

Велике проспективне дослід­жен­ня також показало, що суїцидальні думки в підлітковому віці розцінюються як «маркер сильного страждання і провісник порушеного функціонування, який вказує на необхідність ранньої ідентифікації та подальшого втручання» (Reinherz etal., 2006).

Особливість когнітивних уявлень про смерть, зумовлена етапом розвитку

Можливо, підлітки сильніше, ніж діти (що захищає їх), здатні зрозуміти екзистенційний вимір смерті (питання про сенс; саморефлексивне дистанціювання від себе), але водночас, на відміну від дорослих, ще більше недооцінюють реальність і остаточність смерті та мають магічно-­ілюзорне уявлення про неї та її зворотність. Цю гіпотезу було розроблено 1990 р. (Habermas аnd Rosemeier).

Екзистенціалізм у підлітковому віці

Підлітки часто відчувають специфічну форму самотності (внаслідок початку сепарації від батьків і стану між дитиною й дорослим; тобто почуття самотності — це також ціна за розвиток самостійності). «Думкою про самогубство вони висловлюють бажання фактично реалізувати свою нову свободу радикальним чином» (Seiffge-Krenke 2007). B. Lewinsky-Aurbach (1980) описує своєрідне мовчання під час терапевтичної сесії перед суїцидом (тунельне бачення за E. Ringel, 1961).

Нерідко, як у межових пацієнтів (бодерлайнерів), попередньою формою хронічної суїцидальності є зацікавленість та одержимість смертю, що проявляється у зануренні в перелічені теми: темна готика; сатанізм; спання в трунах тощо («Queen of Darkness»); нарцисичне значення смерті.

Тематика відторгнення та суїцидальність

Конфлікти автономії та залежності мають особливе значення у підлітковому віці. Зокрема, викликом стає остаточний відрив від матері. Мабуть, у підлітків-самогубців під час цього процесу виникають особливі проблеми (Novick, 1984). Такий феномен зустрічається і у дорослих пацієнтів із нарцисичними розладами особистості, який часто декомпенсується після смерті одного з батьків.

Афективні розлади у підлітків часто недооцінюють

Афективні захворювання супроводжуються підвищеним ризиком параcуїциду (Paggen, 2003). C. Z. Garrison etal. (1991) виявили істотний ­взаємозв’язок між діагнозом «велика депресія» та парасуїцидальними/суїцидальними думками під час великого загальнонаціо­нального дослід­жен­ня студентів-підлітків. C. R. Pfeffer etal. (1991) виявили у школярів у сім разів підвищений ризик розвитку афективного розладу після парасуїциду. Порушення соціальної поведінки у підлітків також часто супроводжується суїцидальністю (Apter etal., 1995; Brent etal., 1999).

Структурна вразливість

Вирішальною передумовою частоти самогубств, навіть більшою, ніж психопатологічна симптоматика, є нарцисична вразливість (Ottino, 1999). Проте, на нашу думку, обидва аспекти — психопатологія чи феноменологія, з одного боку, і структура або психодинаміка, з іншого — не повинні проти­ставлятися один одному. В емпіричному дослід­жен­ні структури близько 50 психіатричних пацієнтів із та без спроб само­губства були обстежені щодо самоспрямованої агресії, втрати об’єкта, розладів у функціонуванні «Я», а також пато­логічних об’єктних стосунків. При цьому патологічні об’єкт­ні стосунки та втрата об’єкта були дискримінаційними щодо суїцидальності (Kaslow etal., 1998).

Імітаційні аспекти («ефект Вертера»)

Напевно, найкласичнішою причиною підвищення рівня самогубств серед підлітків є наслідування. Ілюстрацією «зараження» самогубством можуть, наприклад, вважатися наслідки трансляції дуже сугестивного ­телевізійного серіалу «Смерть студента» 1980 р., у якому показано само­губство студента. Дослід­жен­ня Центрального інституту психічного здоров’я в Мангеймі виявило, що ­одразу після того як серіал вперше транслювали, і після того як було повторено наступного року, кількість ­залізничних самогубств у молодих людей зросла на 175 %. Також відомі «форуми смерті» в інтернеті та хвиля самогубств серед підлітків у маленькому містечку Брідж у Південному Уельсі (15–27 років, 2007/2008: 24 самогубства за два роки). Уперше випадки таких епідемій ­зафіксовано близько 1900 р. (Neubauer, 1992).

T. J. Taimenen etal. (1998) у проспектив­ному дослід­жен­ні підлітків, які перебували на стаціонарному лікуванні як внаслідок парасуїциду, так і після самопошкод­ження, ідентифікували ефект імітації, яку вони трактували як ритуал малої групи для підкріплення почуття прина­лежності.

D. A. Brent etal. (1993) продемонстрували, що й за межами стаціонару є тенденція до збільшення кількості парасуїцидів та суїцидальних думок у ­школярів, які пере­жили попередньо самогубство одно­класників, що своєю чергою підтверджує актуальність так званого «ефекту Вертера».

Імітаційний, фактично спричинений ідентифікацією «ефект Вертера» (названий так внаслідок збільшення кількості самогубств одразу після публікації роману Ґете «Страждання молодого Вертера», що навіть призвело до тимчасової заборони публікації у деяких регіонах Німеччини), описаний також у грецькому міфі про ­Ерігону. Ерігона була дочкою афінянина Ікаріоса, якого згідно з елегією Ератосфена Кіренського (ІІІ ст. до н.е.) Бог ­Діоніс вчив мистецтву виноградарства, та як подяку за гостинність подарував господареві виноградну лозу. Від імені Діоніса Ікаріос мав намір поширити ці знання. Одного разу він дав вина пастухам, а вони, не знаючи, що таке сп’яніння, вирішили, що Ікарій отруїв їх. Вони вбили його, а тіло закопали в горах. Дочка Ікарія ­Ерігона довго шукала батька, нарешті з допомогою своєї собаки Майри вона знайшла його гробницю. У розпачі Ерігона повісилась на тому самому дереві, під яким лежало тіло її батька. Собака залишалася на тому місці, поки не померла. Тоді в Афінах спалахнула божевільна епідемія само­губств серед молодих дівчат. Афіняни отримали від Дельфійського оракула пораду вшановувати Ікаріоса та Ерігону щорічними жертвами (Rosokoki, 1995).

Психодинаміка суїцидального зриву

Результати так званого «Конгресу самогубств» Віденської психоаналітичної асоціації у Вісбадені 1919 р. «Про самогубство, зокрема самогубство школярів» містять низку обговорюваних психодінамічних теорій самогубства:

• Rudolf Reitler — страх втрати об’єкта як причина само­губства.
• Isidor Sadger — мотив нерозділеного кохання як причина самогубства.
• Wilhelm Stekel — переоцінка афективності як ­при­чини суїциду.
• Alfred Adler — почуття меншовартості як причина само­губства.
• Karl Molitor — суспільство як причина самогубств.

Відтоді описано різні варіанти психодинаміки самогубств:

1. Вияв убивчого, руйнівного гніву тієї перфекціоністської частини, яка має намір функціонувати і переслідує іншу, інфантильну і безпорадну частину.
2. Прояв захисту від глибших, загрозливих (ранньо­інфантильних) дезінтеграційних страхів.
3. Вираження глибокої ідентифікації з померлим і бажання бути об’єднаним із ними у смерті.
4. Прояв невирішеного процесу відокремлення та інди­відуації (наприклад, від матері).
5. (Квазі) депресивний модус як спрямування агресії проти самого себе в травматично пережитих ситуаціях розлуки.

Класичний опис психодинаміки самогубств включає:

1. типові тригери: відокремлення, хвороби, зміни ролей;
2. так звану «нарцистичну економіку», описану Hen­se­ler переважно з позиції селф-психології;
3. класичні фази суїцидальної відстороненості (Ringel, 1961);
4. подібність (але також відмінності) з важкою депресією (безнадія, надмірна провина);
5. зв’язок між самогубством та агресією (згадайте ранні, інстинктивно-теоретичні погляди, прихильники яких які говорили про «самовбивство»);
6. суїцид та саморегресію;
7. специфіку самогубств у дітей та підлітків.

K. Menninger (1938) у своєму відомому творі ­постулював, що у всіх формах самогубств (хронічній, частковій та орга­нічній) наявні три загальні елементи мотивів: агресивний, самонаказуючий та «перверсивний і неприємний» еро­тичний. Застосовуючи теорію інстинктів ­смерті ­Фройда до само­губства, він прийшов до тези, що самогубство в такий спосіб є вираженням трьох тенден­цій: бажання ­вбити, бажання бути вбитим та бажання бути мертвим.

Фази і динаміка суїциду за Maltsberger

J. T. Maltsberger (2004) описує інтрапсихічні прояви суї­цидальної поведінки так: розщеплення «Я» (Са­мості) — саморегресія; невдача регулювання афекту; нарци­сична капітуляція; крах представницького світу; ­часткова втрата здатності тестувати реальність.

Цей розлад, що насправді є «Я-розладом», ­розвивається у чотирьох характерних фазах:

1. наплив афекту;
2. відчайдушні маневри, щоб уникнути психічно важкого становища;
3. втрата конт­ролю через зростання дезінтеграції ­самості.
4. грандіозне, магічне уявлення «ментального виживання» (розщеплення образу себе, «дисоціація тіла»).

Теоретичні концепції

Обидва найважливіші сучасні теоретичні психодинамічні підходи до суїцидальності являють собою теорію об’єктних стосунків і Селф-психологію (Dammann, 2012). Обидва напрями (особливо об’єктна психологія) ґрунтуються на різних аспектах із раніше домінуючого рушійного напряму психоаналізу.

J. Kind (1992), який представив модель розвитку суї­цидальності стосовно об’єктних стосунків, постулює, що будь-який акт самогубства — зокрема завершене самогубство — означає актуалізацію патологічного ­досвіду об’єктних стосунків в ранньому дитинстві та ­мотивується конфліктними взаємодіями з внутрішніми (і зовнішніми) об’єктами. З об’єктно-психологічного погляду в цій групі пацієнтів виявлено:

• Недостатню інтегрованість «Я-концепції» (Kernberg, 1996), нарцисичний пацієнт ототожнюється в самогубстві з хорошою частиною себе, яка карає погану частину себе.
• Домінування розщеплення.
• Поділ образу себе («турботливо» проти «недбало») (наприклад, парадоксально надумана іпохондрична стурбованість наркозалежних).

Інший погляд пропонує Селф-психологія, виходячи з патологічно нарцисичного, фіксованого способу само­регуляції. У зв’язку із селф-психологічними концепціями Когута (Henseler, 1974) припускає, що первинна ­проблема самогубців — це не конфлікт агресії, а нарцисичний ­розлад. Через обов’язково пережиті, нарцисично створені ­об’єктні стосунки, акт самогубства більше не розуміється як вбивство об’єкта в суб’єкті, а насамперед як порятунок ­об’єкта та збереження всесильного почуття власної гідності (себе), в сенсі дії (генетично ще більш ранньої) фантазії ­відступу в гармонійний базовий (первинний) стан.

Нарцисичні групи підвищеного ризику

Напевно, не випадково, що всі (статистичні) групи підвищеного ризику самогубств також можуть ­розглядатися як високонарцисичні групи. Серед них: підлітки; юнаки із шизофренічними захворюваннями; літні чоловіки з ­досвідом втрат.

Цей взаємозв’язок був також емпірично доведений у ­якісному дослід­жен­ні 50 підлітків віком від 15 до 24 років, які раніше здійснювали спроби суїциду.

R. D. Everall etal. (2006) описали три центральні ­емоційні теми самосприйняття:

1. гнітюче відчуття безнадії,
2. сором і огида до самого себе,
3. відчуття інакшості та ізоляції.

Водночас підліткам виявилося важко впоратися з нега­тивними афектами (проблеми копінгу).

Нарцисична економіка (Narzisstische Ökonomie)

Не впевнена у самооцінці особистість для ­підтримки лабільної нарцисичної рівноваги потребує у своєму ­оточенні ідеалізованих осіб, які повинні мати абсолютно надійний і стабілізуючий ефект. Якщо це середовище виходить з ладу, наприклад, через образи і розчарування, то це призводить до «нарцисичної катастрофи», від якої потрібно ­захиститися. Якщо захист не вдається, відбувається регресія до так званого первинного стану з фантазіями спокою, тепла і безпеки — злиття з дифузно пережитим первинним об’єктом (Henseler, 1974). Самовбивця таким чином суїцидом відмовляється від своєї живої індивідуальності, проте, суб’єктивно здобуває надійність, безпеку і спокій, навіть блаженство.

Підлітковий вік як нарцисично вразлива фаза

Підлітковий вік був описаний як нарцисична ­перехідна фаза (Blos, 1973), проміжна фаза нарцисичного відсторо­нення (Jacobson, 1961) або фаза нарцисичної самоконфігу­рації (Streeck-Fischer, 2009). Нарцисичні проблеми особливо часто виникають у підлітковому віці. Тому навантаження та порушення адаптації в підлітковому віці особливо ­час­то асоціюються із суїцидальністю. Проблеми самооцінки у підлітків (значно сильніше, ніж у дорослих) пов’язані з суїцидальними думками (Overholser etal. ,1995). Емпірично нарцисичні проблеми стали явними у молодих солдатів, які вкоротили собі віку (King and Apter, 1996; Apter etal., 1993). Особливо під загрозою підлітки, які не можуть або не хочуть бути відвертими, не довіряють, ні з ким не діляться власними переживаннями (Horesh etal., 2004). На нарцисичну вразливість вказують також, зокрема, французькі автори H. Chabrol (1984) та Caglar (1991).

Нарцисичні образи, які приводять цей нестабільний внутрішній баланс до переломного моменту, можуть ­здаватися підліткам зовні нешкідливими, але при цьому ­мають катастрофічний вплив зсередини:

• Підлітків не запрошували на вечірку (тема прийняття).
• В університеті було не складено іспит (тема само­оцінки та проблематика влади).
• Висміювання у сексуальній сфері (­психосексуальна ідентичність та тематика сорому).

Сором — міф про Харілу

Зокрема, у підлітків дуже велике значення має сором і ганьба напередодні суїцидальних дій. Так, з одного боку, сором сам собою є спусковим механізмом, а з іншого — як комплексний складний афект одночасно є симптомом розвитку внутрішньої кризи. Грецька міфологія і тут має прототипний приклад публічної ганьби, сорому ­підлітка, що згодом загинув.

У грецькій міфології Харіла — ім’я дівчинки-сироти та назва свята, яке відзначалося що вісім років у ­Дельфах та було назване на її честь після загибелі. Про ­поход­жен­ня свята античний історик Плутарх розповідає, що в той час, коли панував голод, населення прийшло до царя ­просити у нього їжі. Цар роздавав хліб та овочі, але лише кращим громадянам, яких він знав особисто. Коли бідна дівчинка-­сирота на ім’я Харіла наполегливо попросила у царя їжі, розлючений правитель вдарив дівчину в обличчя своєю сандалею, після чого Харіла, не стерпівши ганьби, пішла в ліс і повісилася на власному паску.

До проблематики сорому також належать негалюцинаторні форми дисморфофобічних страхів (duBois, 1990) у підлітковому віці. Самогубство також могло б розгляда­тися як атака на пережиту ганьбу, сором, нестерпне, сексуально змінене тіло (Laufer and Laufer, 1984). Тобто само­губство буде вираженням форми «ненависті до тіла» і в такий спосіб спробою позбутися цього нестерпного тіла та пов’язаної з ним напруги.

Типова динаміка та місце тригера

Невдача перших любовних стосунків, конфлікт із батьками або партнерами, а також дисциплінарні проблеми та конфлікти із законом (наприклад, магазинна ­крадіжка) є характерними для підлітків-самогубців. Якраз ­труднощі адаптації до соціальних домовленостей як спусковий ­гачок для парасуїциду серед підлітків виявили у ­великому перспективному дослід­жен­ні: злочинні дії, контакти з поліцією і припинення навчання у школі значно частіше зустрічалися серед підлітків після парасуїциду, ніж у ­решти вибірки (Fergusson and Lynskey, 1995).

Більшість спроб самогубств підлітки здійснюють у батьківському будинку (68 %; Remschmidt and Schwab, 1978). З одного боку, це показує динаміку конфлікту, але, мож­ливо, і бажання бути врятованим (імовірність порятунку та навмисна летальність сильно корелюють).

Підліткову кризу та структурні розлади як тригер суї­цидальності слід, на наш погляд, розрізняти, тобто мають бути оцінені як суїцидальні дії, що є виявом кризи підліт­кового віку (специфічний розлад адаптації), так і структурні розлади в підлітковому віці. За останню групу говорять великі проблеми в різних сферах життя, тоді як під час підліткової кризи проблема є більш специфічною (наприклад, не впливає на шкільну ­результативність).

Однак, обидві групи можна розглядати як ­принципово суїцидально небезпечні. Підліткова криза може проходити драматично, проте швидко вщухає (Schwald and Dammann, 2009). Спонтанні, раптові суїциди (особливо у підлітків чоловічої статі) трапляються і можуть відбува­тися також непередбачувано, наприклад безпосередньо після сеансу терапії.

Суїцид як пломба, що захищає від фрагментації ідентичності

Як із позицій селф-психології (внутрішня нарцисична регуляція), так і з об’єктно-психологічного погляду суїцидальність розуміють як стабілізуючу «пломбу», що захищає від фрагментації.

Тобто у розумінні F. Morgenthaler (1984) (концепція перверсії) суїцидальність могла б сприйматися як свого роду «пломба», яка має за мету уникнення психічної дез­організації. Нестабільність цієї фази розвитку у зв’язку з консолідацією ідентичності має особ­ливе значення:

• Як і індивідуалізація, так і потреба в залежності однаково нестерпні (навіть більше, ніж зазвичай у підлітків).
• Суїцид (-фантазії) одночасно задовольняє як фан­та­зії індивідуалізації та втечі, так і, з іншого боку, бажан­ня злиття (Sztulman und Chabrol, 1997).
• Чи стан незадовго до самогубства слід розуміти ­більше як розщеплення (Friedman et al., 1972), чи як травматичне повернення відкинутого (крах розщеплення; Sztulman und Chabrol, 1997) є мета­психологічно суперечливо.

Проблеми ідентичності в підлітковому віці зустрічаються досить часто, проте у звичайному розвитку вони є стерпними та регульованими. Кризи самооцінки слід розглядати не тільки як проблему внутрішньопсихічного розвитку, слід також перевірити, чи не додаються глибші невротичні або структурні порушення, причому диференціювання не завжди є простим. У цьому контексті також дуже важливі глибокі порушення сімейної динаміки. Ймовірно, не рідкість, що це призводить до тісного зв’язку обидвох аспектів: проблеми, обумовлені розвитком, або вже патологічні проблеми саморегуляції та брак ­сімейної підтримки. У зв’язку з цим видається достовірним те, що підлітки-гомосексуали піддаються особливим навантаженням (штампам) ідентичності та мають вищі показники страхів, депресії, психопатології, соматизації, а також суїцидальності (Biernbaum und Ruscio, 2004).

Свідомі та несвідомі мотиви і фантазії

Перш за все, мотиви під час суїцидального ­спілкування можуть відрізнятися:

1. співрозмовник має турбуватися або ­піклуватися;
2. співрозмовник повинен бачити, наскільки погано ти почуваєшся;
3. співрозмовник повинен бути покараним;
4. співрозмовника варто налякати;
5. співрозмовника слід змусити вживати примусових заходів.

Однак більш визначальними є низка свідомих, підсвідомих чи несвідомих мотивів та фантазій, які можуть супроводжувати суїцидальні тенденції серед підлітків:

• Бажання втечі та паузи (King and Apter, 1996).
• Бажання конт­ролю та влади.
• Бажання вбивати і карати.
• Бажання померти.
• Аутоагресія.
• Некерована розрядка агресивної напруги (катарсис).
• Помста та відплата (не такі вже й рідкісні, до прикла­ду, самогубства дітей психотерапевтів або навіть дитячих та підліткових психіатрів).
• Схильність до самопокарання внаслідок несвідомого почуття провини (покарання і спокутування, відшкодування) (Kilpatrick, 1948).
• Фантазії всемогутності, бажання бути «господарем ситуації».
• Річниці смерті чи днів народ­жен­ня — тому ­важливо фіксувати дні смерті референтних осіб; чверть моло­дих людей здійснюють самогубства впродовж двох тижнів навколо власного дня народ­жен­ня (Shaffer und Piacentini, 1994).
• Вбивство інтерналізованого об’єкта.
• Возз’єднання із померлою або коханою людиною (Ernest Jones).
• Бажання відрод­жен­ня, порятунку та нового по­чатку (C. G. Jung).
• Фактична реалізація емоційного стану, що вже ­виник, а саме — бажання бути психічно «мертвим».
• Бажання повернутися в дитинство.
• Мазохістичне підпорядкування.

Самогубство і материнський об’єкт

Суїцид та інші агресивні атаки проти власного тіла також розглядаються як напад на інтерналізований мате­ринський об’єкт (Davies, 1993). У цьому контексті нарцисичні бажання злиття можуть переважати при розщепленні та запереченні всіх ­агресивних інстинктивних імпульсів (тобто при так званій «сегрегації інстинктів»). Материнський зв’язок і думки про смерть часто збігаються, як показав J. Stork (1993).

Материнська (високо амбівалентна) любов як ­практично єдина справжня любов нерідко зустрічається в прощальних листах: «Смерть — це жінка, яку ти кохаєш тільки один раз, але назавжди»; «Смерть — єдина жінка, якій можна довіряти» (Seiffge-Krenke, 2007).

Дисоціація тілесного і психічного «Я»

B. Gerisch (2003) описує характерну «Дисоціацію тілесного і психічного Я». «Психічне Я» врятовано, «тілесне Я» наче принесено в жертву заради цього. Людина з нарцисичним порушенням, перетворюючи цю приховану фантазію на дію (самогубство, спробу самогубства, відкриту загрозу самогубства), як це не парадоксально (як щось, що є автодеструктивним, отримує автозахисну дію), активно випереджає внутрішньопсихічні, загрозливі нарцисичні катастрофи, і тим самим востаннє стабілізує ­нестійку «нарцисичну економіку». Тут дисоціацію потрібно розуміти радше дескриптивно, ніж у захисному модусі, який міг би бути більше запереченням чи розщепленням.

Нарцисичний гнів та ярість (безумство, стрілянина) школярів

Самогубство після випадків шкільної стрілянини слід, на нашу думку, також розуміти як особливу форму розширеного самогубства, пов’язану з масовим нарцисичним гнівом (гоміцид-суїцид) (Faust, 2010). Подібні дії в окремих випадках траплялися і раніше, наприклад, під час трагедії в Бремені 1913 р., шкільної різанини в Баті 1927 р. або вбивства у Фолькховені 1964 р. Останнім ­часом подібні акти відбуваються частіше, а злочинці найчастіше є нинішніми або незадовго до цього ­виключеними школярами. Рішення про вчинення злочину визріває протягом тривалого періоду часу і, ймовірно, спричинене неспецифічною подією, яка врешті-­решт робить для злочинця цілеспрямоване смертельне насильство єдиним розв’язанням проблеми. У літературі тригером ­регулярно називаються образи і втрати, які сприймаються злочинцем як серйозні. L. Adler (2000) представив три психолого-­психіатричні типології злочинців, розрізняючи (маревно-) шизофренічних, (сором’язливо-) депресивних та з (нарци­сичним) розладом особистості. Автор розглядає останніх як найнебезпечніших, чиї дії призводять до найбільшої кількості жертв. Нападам молодих людей у стані амоку піддавалися або шкільні вчителі, або учні, залежно від характеру попередньої образи.

Хронічна суїцидальність

У той час як у більшості випадків виникнення суїцидальності вкладається в картину кризового загострення, існують тяжкі форми розладу особистості, при яких хронічна суїцидальність не є частиною кризи, а навпаки, відмова від суїциду може призвести до кризового ­потрясіння (Dammann und Gerisch, 2005). Самогубство може сприйматись як остання спроба переконатися в особистій незалежності і в такий спосіб тріумфувати над об’єктом, який насправді настільки потрібний, що переповнює ­заздрістю. Спроба самогубства в таких випадках (також у терапії) є інколи спробою покарання ­об’єкта за його недосконалість. Суїцид у цієї групи ­пацієнтів є вираженням відчайдушної ситуації залежності від інших і через це — схильності піддавати себе все сильніше внутрішньопсихологічним небезпекам (страху злиття, параноїдальним відчуттям, провині, сорому тощо). Концепт дезоб’єктивізації французького психоаналітика A .Green може бути корисним для кращого розуміння так званих «смертельно хворих» пацієнтів (Dammann, 2010).

Маленький принц

Напевно не випадковістю є те, що в прощальних листах підлітків, які вкоротили собі віку, знаходили цитати з ­відомого і часто для дітей незрозумілого твору Антуана де Сент-Екзюпері «Маленький принц» (Klagsbrun, 1976; Diekstra, 1987). У цьому творі описується багато «нарцисичних» тем підліткового віку (екзистенційна самотність, грандіозність тощо), переконливою також є зустріч маленького принца з уособленням смерті — змією, яка ­намагається його спокусити. Спокуса представлена тут не в сексуальному контексті (як у Адама і Єви), а в нарцисичному.

Суїцидальність є афективною і в цих випадках не завжди пов’язана з пригніченням та безнадією. Усі можливі форми інших афективних станів описані та сягають «­екстатичних форм» (Maltsberger, 1997).

Терапія

Лікування суїцидальних підлітків ставить високі вимоги до терапевтів та інших працівників, особливо коли йдеться про розуміння конт­рпереносу, наприклад, якщо пацієнт спочатку видається дуже недоступним, не готовим до співпраці або схильним до відмов.

Вражаючими є емпіричні дані (наприклад, у великому епідеміологічному данському дослід­жен­ні з 72 765 дітьми і підлітками, у якому виявили, що у підлітків, які лікувалися в психіатрів або мали контакт із психіатрією, збільшувались тенденції до самогубства (Christiansen und Larsen, 2011). Проте імовірні причини цього явища недостатньо вивчені (можливими чинниками впливу могли бути низький економічний статус, наявність розладів особистості або залежності, наркоманії чи фармакологічної поліпрагмазії).

Модифікацію діалектичної поведінкової терапії (ДПТ) насамперед для підлітків із межовими проблемами ­вивчали J. H. Rathus and A. L. Miller (2002) у терапевтичному дослід­жен­ні.

Основи

Після спроби самогубства нарцисичному конфлікту часто не приділяється достатньо уваги. Суїцидальність може бути лише «скерована» (соматичною допомогою, направленням до амбулаторних терапевтів). Іноді відбувається так званий «обмін ударами» між групою лікарів та пацієнтом. Часто виникає упереджене ставлення до пацієнта: «він сам винен», шукає припинення стосунків і т.п. Існує ризик недостатнього розуміння і координації між терапевтами.

З одного боку, з’являються «захисні» терапевти, які, однак, видаються несвідомо «інфантилізованими», з іншого боку й на противагу їм — помічники, що конфронтують з реальністю, видаючись жорстокими та байду­жими. І ті, й інші мали би бути відкинуті. Суїцидальні пацієнти зустрічають помічників відмовою або воро­жістю, що насправді стосується інших людей (­заміщення) (Reimer und Henseler, 1981).

Зауваження щодо конт­рпереносу

Особливою проблемою під час лікування є відсутність аналізу конт­рпереносу. Власне, ці пацієнти мають частіше обговорюватись в супервізійних та балінтовських групах. Конт­рпереносні почуття (і негативні також) завжди є ключем до внутрішньопсихічного світу пацієнта, якщо він їх розуміє і не розігрує.

Типовими реакціями конт­рапереносу можуть бути (частково за даними Giernalczyk und Kind, 2008):

• Конт­рпереносна ненависть (почуття відрази, Malts­berger und Buie, 1974).
• Помічники хочуть несвідомо дистанціюватись від пацієнтів, що викликають відразу (Tabachnik, 1961).
• Привласнення всемогутності і спільних досягнень, «високого польоту» (труднощі заперечуються, ресурси з одного боку переоцінюються).
• Терапевт намагається через тісні сімейні зв’язки паці­єнта знову виокремити травму відокремлення або усиновлення в передісторії, але не помічає, що це водночас посилює страждання, пережите в дитинстві.
• Регресивний вир і шантаж через суїцидальність (тривалий час толерується терапевтом, ­посилюється бажання опіки замість об’єктивного аналізу).
• Спричинені дією переносу чи конт­рпереносу спроби зцілити травматизованого пацієнта з реальним ставленням до травми, призводять врешті-решт до повто­рення (інцесту) травми та її безмежної динаміки.
• Особливо неуважна або особливо конт­ролююча поведінка, зафіксована під час самогубств, могла бути пов’язана з батьківськими помилками (Chabrol, 1984).

Різноманітні захисні механізми терапевтів посилюють небезпеку суїциду їхніх пацієнтів. Суїцидальний ­пацієнт починає спершу з «атаки переносу», що ­складається зі змінної системи провокації та проєкції. На ­терапевта можна проєктувати, наприклад ненависть пацієнта до об’єкта, який його розчаровує або ображає. ­Провокація може мати форму словесних образ, знецінювання, ­зневаги до терапевта, або проявлятися опосередковано через мовчання, постійне повторення чи іпохондричну декламацію скарг. Небезпека може полягати в тому, що терапевт або пригнічує свій гнів, стримує власне почуття ненависті і в такий спосіб робить ці почуття недоступними у стосунках, або виражає їх, ображаючи та принижуючи пацієнта.

Враховуючи проблему самооцінки самогубців, нарцисизм лікаря часто являє собою особливу ціль атаки (нападу) переносу (наприклад, якщо терапевт пропонує площину впливу (атаки) через власний недолік). Цікаво, що з психодинамічного погляду є дані про те, що терапев­ти, які вважають, що врятують своїх пацієнтів від ­суїциду, досягають радше протилежного результату (Searles, 1967; Zee, 1972; Richman und Eyman, 1990).

У цих випадках терапевт у контексті дії конт­рпереносу переймає несвідоме бажання пацієнта до беззастережної, безмежно люблячої матері (наприклад, постійно доступний для пацієнта телефоном тощо). Він бере на себе відповідальність за те, що він «залишається живим» у ­змові зі своєю несвідомою уявою. Однак зрозуміло, що ­терапевт не зможе підтримувати цю вимогу безкінечно, що в подальшому може призвести до наступної катастрофи.

Вербалізація та менталізація

Зокрема, серед молоді не слід вдаватись до ­занадто швидкої конфронтативної інтерпретації, оскільки ­власне суїцидальні підлітки особливо швидко реагують на ­критику та несприйняття, і тому пояснення можуть сприйматись як напад, якщо вони не вкладаються в існуючі терапевтич­ні стосунки. У багатьох випадках потрібна початкова, більш підтримуюча фаза, в якій на перший план виходять верба­лізація афектів та методи менталізації (уточнення і відображення). У цій групі пацієнтів навіть у стаціонарних умовах часто необхідні триваліші терапевтичні стосунки, що в майбутньому може призвести до наративної реконструкції спроби самогубства (Thompson etal., 2005).

Значення

У подальшому процесі лікування можуть посилено даватися змістовні інтерпретації на основі психодинаміки, які допускатимуться пацієнтом. Наприклад, показуючи наявний конфлікт між лібідозними (а також чому спроба самогубства не вдалася) і деструктивними аспектами, коли водночас пацієнт заперечує наявність конф­лікту і наполягає на тому, що він обов’язково захоче ­вбити себе, або що небезпеки вже немає. Лібідозна складова повинна в згаданому випадку бути лише названою (а не доведеною), інакше є ризик так званої боротьби за владу, що своєю чергою запобігає діалогу з потребуючими час­тинами пацієнта і виносить агресію на перед­ній план. Мета цієї фази полягає в тому, щоб зробити суїцидальну поведінку «его-дистонною».

Подальші поля інтерпретації з’являються, якщо підліток прагне жити лише заради своєї домашньої тварини або іншої особи. У цьому разі показується прояв лібідозних аспектів та їхніх небезпек (проєкція лібідозних аспектів власного «я» в інше для того, щоби захистити їх від деструктивного впливу). Небезпека полягає в тому, що це може призвести до декомпенсації, коли «інший не виправдовує очікувань», оскільки саморегуляція ­тісно пов’язана з іншим об’єктом.

Інакша динаміка, яку Fairbairn об’єкт-психологічно описав ще в 1940-х роках, виникає тоді, коли людина, бере на себе всю надмірну провину і атакує себе, хоча із самого початку це людина, що була травмована, або та, на яку нападали. Динамічно йдеться про збереження доб­рого зовнішнього вигляду (зовнішнього враження) і (очевидного) конт­ролю через прийняття на себе ­всієї ­провини. Тут також може бути показано парадоксальність того, що людина нападає сама на себе ще сильніше, якщо вона почувається приниженою чи атакованою.

Висновки

Суїцидальність у підлітковому віці є поширеною, нерідко спонтанною та інколи латентною. Суїцидальність і самоушкоджувальна поведінка — явища, які важко розрізнити. Психопатологічні та психодинамічні феномени пов’язані між собою. Специфічні конфлікти та завдання розвитку підліткового віку як і нарцисично вразлива фаза готують підґрунтя для суїцидальності.

Тіло, почуття сорому та формування ідентичності відіграють при цьому особливе значення. Однак раніше ­існуюча структурна вразливість має вирішальне ­значення.

Імітаційні або краще ідентифікаційні аспекти мають особливе значення.

Існують різні типи підліткових самогубств, які ­потрібно розрізняти. Свідомі й несвідомі мотиви мають значення. Автодестируктивні та «автозахисні» аспекти мають ­внутрішньопсихічну дію, так що суїцидальність постає як своєрідне «рішення».

Психодинамічний погляд на самогубство підлітків доповнює соціологічні, біологічні та психіатричні (фено­менологічні та нозологічні) підходи.

Знання психодинаміки допомагає розрізнити, яких пацієнтів-підлітків, незалежно від діагнозу, слід класифікувати як більш-менш схильних до суїциду (Hendin, 1991).

Під час терапії слід приділяти особливу увагу контр­переносу і «боротьбі за владу», якої слід уникати, викорис­товуючи суто підтримувальну стратегію.

Психосоматична медицина та загальна практика.2020. Т. 5, № 2.