Настанови щодо фармакотерапії пацієнтів з уніполярною депресією

Уніполярна депресія характеризується такими тяжкими проявами, як депресивний стан упродовж усього дня, ангедонія, порушення сну, постійне почуття провини, сильна втома, думки про самогубство тощо.Своєчасне діагностування та адекватна терапія уніполярної депресії дають змогу лікарям надавати ефективну допомогу пацієнтам із цією недугою. До вашої уваги представлено огляд настанов щодо медикаментозного лікування пацієнтів з уніполярною депресією, які цьогоріч розробила Національна служба охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2020).

Розроблюючи рекомендації щодо ­фармакотерапії пацієнтів з уніполярною депресією, автори на­магалися вибудовувати відповідну тактику призначен­ня медикаментозного лікування на підставі ­даних доказо­вої медицини, економічної ефективності й дотримання чинних настанов, таких як:

• Рекомендації Національного інституту здоров’я та клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE, 2009) щодо діагностування та лікування ­депресії у дорослих пацієнтів (NICE CG90);
• Рекомендації (NICE, 2009) щодо лікування та ведення дорослих пацієнтів із депресією, які мають хронічні проблеми з фізичним здоров’ям (NICE CG91);
• Рекомендації щодо лікування депресії Британської асоціації фармакологів (BAP, 2015).

Представлені настанови не є заміною інформації про призначення, яка міститься в Британському національному формулярі (BNF) або інструкціях для ­застосування лікарських засобів.

Вибір медикаментозного лікування

вгору

Після діагностики в пацієнта депресії, як зазначають автори рекомендацій, вибір лікування має ­диктуватися тяжкістю та тривалістю його симптомів. На їхню ­думку, не слід використовувати антидепресанти в плановому порядку для лікування стійких симптомів субклінічної депресії або депресії легкого ступеня, але необхідно розгля­нути їх застосування для осіб із:

• депресією середньої тяжкості / тяжкою або
• початковими проявами симптомів субклінічної депресії, наявними протягом тривалого періоду (зазви­чай принаймні протягом двох років) або
• симптомами субклінічної депресії чи депресії ­лег­кого ступеня, які зберігаються після проведення інших ­втручань.

Особам із депресією середнього або тяжкого ступеня, як зауважують розробники, слід запропонувати ­комбінацію ­антидепресантів і високо­­інтенсивне психологічне втручання. Психологічна терапія (як-от когнітивно-­пове­дін­кова терапія) та соціальні інтервенції є надзвичайно важливими для успішного лікування депресії, і, ­можливо, більш доцільними засобами, але в цих настановах ­автори їх не розглядали, зосередившись виключно на медикаментозних засобах втручання.

Вибір антидепресантів та аспекти, які необхідно враховувати до призначення лікування

вгору

Перед призначенням лікування уніполярної депресії лікареві необхідно з’ясувати:

Чи був у пацієнта раніше епізод(и) депресії?

У разі, якщо це так, слід розглянути можливість:

• призначення антидепресанту, на який пацієнт ­раніше добре реагував;
• уникнення антидепресантів, на які пацієнт раніше не реагував або не переносив їх.

Якщо це можливо, вибір ліків має бути частиною спільного процесу прийняття рішень за участю як клініциста, так і пацієнта.

Власне, обговорення застосування того чи іншого анти­депресанту має охоплювати такі моменти:

• сприйняття ефективності та переносимості, якщо пацієнт раніше приймав антидепресанти;
• будь-які індивідуальні вподобання та пріоритети, зважаючи на можливі побічні ефекти та симптоми припинення лікування;
• потенційні побічні ефекти/взаємодію з ліками, які пацієнт уже приймає;
• супутні захворювання (табл. 1);
• для жінок: питання про те, чи вагітні вони/­планують завагітніти/годують грудьми.

Чи наявні суїцидальні ідеї або ризик заподіяння собі шкоди?

вгору

Як наголошують автори настанов, завжди слід запитувати осіб із депресією безпосередньо про суїцидальні ідеї та наміри пацієнта. Відповідно до рекомендацій NICE (2009), особа з депресією, яка почала приймати антидепресанти, у разі наявності підвищеного ризику суїциду або за віку до 30 років (­через потенційно підвищену ­поширеність ­суїцидальних думок на ранніх ­стадіях ­лікування антидепресантами саме для цієї групи) має пройти ­повторне ­оцінювання стану через тиждень ­після такого ­лікування. Автори настанов акцентують на тому, що особи із зафіксованим упродовж останніх трьох ­місяців скоєнням суїцидальних дій мають отримувати анти­депресант у кількості, яка не перевищує необхідну для ­приймання протягом не більш ніж 14 днів.

Таку ж кількість препарату не слід перевищувати за призначення нового лікування пацієнтам із ­ризиком ­учинення самогубства. За можливості слід уникати призначення анти­депресантів, про які відомо, що вони є токсичними в разі передозування (наприклад, трициклічні антидепресанти або венлафаксин), або зменшувати цей ризик, обмежуючи кількість відпущених ліків/доступ до них.

На рисунку представлено алгоритм фармакотерапії ­пацієнтів із уніполярною депресією, зокрема з її резистентною формою.

Подальше спостереження та оцінювання стану пацієнта

вгору

Відповідно до рекомендацій NICE (2009), після ­початку лікування слід запланувати первинний огляд:

1. Через тиждень для осіб віком до 30 років, які ­почали застосовувати антидепресант або для тих, хто має ­високий ризик самогубства/запо­діяння собі шкоди.

2. Через два тижні для інших пацієнтів.

Наступні огляди проводити що 2–4 тижні протягом перших трьох місяців, а за хорошої відповіді на ­лікування можна розглянути триваліші інтервали між візитами.

Неоптимальна відповідь на лікування

вгору

Якщо прояви депресії не зменшуються через 2–4 ­тижні терапії першим антидепресантом, перевірте, чи приймав пацієнт ліки регулярно та у призначеній дозі.

Уразі, якщо відповіді немає або вона є мінімальною ­через 3–4 тижні лікування антидепресантом у тера­пев­тичній дозі, необхідно збільшити рівень підтримки (­наприклад, проводити щотижневі зустрічі чи ­телефонні контакти) і розглянути можливість:

• збільшення дози відповідно до інструкції, якщо немає суттєвих побічних ефектів, або
• переходу на інший антидепресант, якщо лікування погано переноситься або
• продовження лікування ще 2–4 тижні, якщо ознаки депресії дещо зменшуються протягом чотирьох ­тижнів.

Розгляньте можливість переходу на інший антидепресант, якщо:

• відповідь все ще є недостатньою або
• наявні побічні ефекти або
• пацієнт воліє змінити лікування.

За результатами оцінювання стану пацієнтів, які не відповіли на терапію антидепресантами через чотири ­тижні, виявлено, що ймовірність відповіді становить близько 22 % між п’ятим і восьмим тижнями порівняно з 13 % за ­приймання плацебо.

Між восьмим і дванадцятим тижнями ймовірність поліпшення стану в разі продовження лікування ­становила 10 % порівняно з 2,4 % у групі застосування плацебо (An­der­­­sonet al., 2008).

Результати систематичного огляду продемонстрували оптимальну сприйнятливість для селективних ­інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) у нижчих дозволених межах — від 20 до 40 мг еквівалентів флуоксетину (наприклад, для сертраліну — 50–100 мг).

Для венлафаксину співвідношення ефективність/доза спочатку зростало приблизно до дозування 75–150 мг, після чого фіксували помірніше зростання, натомість для міртазапіну ефективність зростала до дози близько 30 мг, а потім зменшувалася (Bazire, 2018).

Інформування про лікарський засіб

вгору

На момент початку лікування антидепресантом, як зазначають ­автори, слід надати пацієнтові ­детальну інформацію в письмовому вигляді щодо застосування препарату, зокрема:

• поступового розвитку повного антидепресивного ефекту;
• важливості приймання препарату за призначенням лікаря і необхідності продовження такого ліку­вання після ремісії;
• можливих побічних ефектів;
• потенційної взаємодії з іншими ліками;
• ризику та характеру симптомів у разі припинення терапії (особливо в разі застосування пароксетину та венлафаксину), а також, як ці симптоми можна мінімізувати;
• того факту, що під час лікування антидепресантами не розвивається залежність.

Моніторинг

вгору

Гіпонатріємія може виникати під час лікування будь-яким антидепресантом, але, як зазначають експерти, вважається, що вона частіше розвивається в разі приймання СІЗЗС, особливо у жінок літнього віку, тому ­необхідно активно конт­ролювати наявність гіпонатріємії у літніх осіб.

У разі виникнення гіпонатріємії автори ­рекомендують припинити терапію антидепресантом і розглянути альтер­нативний варіант лікування.

Інформацію щодо моніторингу, необхідного за призначення літію, можна знайти в клінічному протоколі CP05 (NHS, 2020).

До того ж необхідно здійснювати моніторинг інших чинників, які, як відомо, можуть призводити до зни­ження настрою (функції щитоподібної залози, рівень фолатів, глікемія).

Побічні ефекти

вгору

Якщо в пацієнта наявні побічні ефекти, пов’язані з ліку­ванням антидепресантом, слід:

1) ретельно відстежувати симптоми, якщо побічні ефекти є незначними та прийнятними або

2) розглянути можливість зменшення дози або

3) припинити лікування антидепресантом/перевести на інший, якщо пацієнт віддає йому перевагу або

4) за наявності тривоги, збуд­жен­ня та/або безсоння розглянути можливість короткочасного (протягом щонай­більше двох тижнів) лікування бензодіазепіном (наприклад, діазепамом).

У разі безсоння треба акцентувати увагу пацієнта на дотриманні гігієни сну, а за наявності показань ­призначити короткострокове лікування гіпнотиком.

Переведення з одного антидепресанту на інший

вгору

З обережністю необхідно переводити пацієнта з ­одного антидепресанту на інший, зважаючи на ризик розвитку серотонінового синдрому в разі, якщо це серотонергічні препарати.

Власне, перехресне титрування може не ­знадобитися. Наприклад, коли ефекти настільки подібні, що ­введення іншого лікарського засобу, ймовірно, пом’якшить дію скасу­вання попереднього, як-от за переведення з одного ­СІЗЗС на інший.

Різке припинення приймання антидепресанту може ­також бути прийнятним за переходу на препарат із подіб­ним, але не ідентичним механізмом дії.

Як наголошують розробники настанов, слід дотримува­тися особливої обережності в разі переведення:

• Із флуоксетину (або пароксетину) на трицик­лічний антидепресант (ТЦА), оскільки обидва ці ­препарати пригнічують метаболізм ТЦА. ­Зокрема, потрібна нижча початкова доза ТЦА, особливо за ­переходу з флуоксетину (через тривалий період напіввиведення засобу). Рекомендо­вано спочатку зупинити приймання ­флуоксетину на 4–7 днів.
• Із незворотного інгібітора ­моноаміноксидази (ІМАО) — потрібний двотижневий період «вими­вання» (тому протягом цього терміну не слід призначати пацієнтові інші антидепресанти в плановому порядку).
• Із флуоксетину на незворотний ІМАО — ­необхідно зачекати п’ять тижнів після припинення ­приймання вказаного препарату.

У таблиці 2 наведено мінімальні ефективні дозування антидепресантів для лікування уніполярної депресії.

Рекомендації щодо призначення циталопраму/есциталопраму

вгору

Агентство з регулювання обігу лікарських засобів та виробів медичного призначення Великої Британії (MHRA, 2011) видало настанови щодо змін у призна­ченні циталопраму та есциталопраму через ­дозозалежний ризик подовження інтервалу QT, зокрема:

• Не слід застосовувати для дорослих пацієнтів циталопрам понад 40 мг/добу і есциталопрам — понад 20 мг/добу.
• Не слід застосовувати циталопрам у дозуванні ­понад 20 мг/добу та есциталопрам — понад 10 мг/добу ­особам похилого віку та пацієнтам зі зниженою печінковою функцією.
• Циталопрам та есциталопрам протипоказані для ­застосування особам:
  • із відомим подовженням QT чи вродженим синдро­мом подовженого QT;
  • які приймають інші лікарські засоби, що подовжу­ють інтервал QT.
• Циталопрам та есциталопрам слід застосовувати з обережністю пацієнтам із підвищеним ризиком розвитку піруетної шлуночкової тахікардії (наприклад, із коронарною серцевою недостатністю, нещодавно перенесеним інфарктом міокарда, брадиаритмією чи схильністю до гіпокаліємії чи гіпомагніємії) через супутні захворювання/приймання ліків.

Спричинена антидепресантами манія

вгору

Використання антидепресантів, як наголошують ­розробники, також може бути пов’язане зі змінами настрою навіть у пацієнтів без біполярного ­афективного роз­ладу (БАР).

Наявні дані, що це трапляється приблизно у 6–8 % осіб з уніполярним депресивним розладом, які отри­мують ліку­вання антидепресантом, і найчастіше — у неповно­літніх (імовірно тому, що в ­дорослих пацієнтів БАР ­легше діагностувати).

Такий ризик є найбільшим у разі застосування венла­факсину й ТЦА.

Зокрема, у посібнику з діагностики та статистики психіч­них розладів 5-го перегляду (DSM-5) йдеться про ­те, що поліпшення настрою пацієнтів за допомогою анти­депресантів підтверджує користь діагнозу БАР, тоді як у попередніх виданнях зазначено, що це медикаментозно індукована реакція.

Тривалість лікування та профілактика рецидивів

вгору

За позитивної відповіді на лікування ­антидепресантами, як зазначають автори, слід продовжувати таку терапію принаймні протягом шести місяців після досягнення повної ремісії (це сприяє значущому зменшенню ризику рецидиву).

Крім того, слід продовжувати дотримуватися ­дозування антидепресантів, необхідного для досягнення ремісії.

Після досягнення ремісії потрібно продовжувати щонай­менше протягом двох років лікування пацієнтів із підвищеним ризиком рецидиву, у яких:

• у минулому вже спостерігали два чи більше ­епізодів депресії зі значними функціональними порушен­нями стану;
• наявні інші чинники ризику рецидиву, як-от залишкові симптоми, декілька попередніх епізодів, тяжкі або тривалі епізоди в анамнезі або неадекватна ­реак­ція на терапію;
• наявні потенційно тяжкі наслідки рецидиву (наприклад, спроби самогубства, втрата функціонування, серйозні порушення життєдіяльності та непраце­здатність).

Вирішуючи, чи варто продовжувати підтримувальну терапію понад два роки, необхідно повторно оцінити стан пацієнта з депресією (зважаючи на вік, супутні захворювання та інші чинники ризику).

Припинення терапії антидепресантами або зменшення їх дозування

вгору

Як наголошують автори настанов, припинення приймання антидепресантів слід здійснювати з ­повільним зменшенням дозування препарату для зниження ­ризику тяжких симптомів, які можуть виникати протягом декіль­­кох місяців. Швидкість зменшення дозування має бути прийнятною для пацієнта.

Ліки з меншим періодом напіввиведення (такі як пароксетин та венлафаксин) частіше викликають симптоми абстиненції. У разі застосування флуоксетину поступово зменшувати дозування, як правило, не потрібно — через його тривалий період напіввиведення.

Симптоми абстиненції, що виникають під час припинення застосування антидепресантів і після нього, зазвичай бувають м’якими та самообмежувальними, але водно­час у деяких пацієнтів такі симптоми тривають набагато довше і є відчутно тяжчими. Так, серед загальних ознак: грипоподібні симптоми, «шокові» відчуття, безсоння, дратівливість, запаморочення.

Необхідний також постійний моніторинг, щоб відрізнити особливості, спричинені скасуванням антидепресантів, від нових симптомів, що можуть свідчити про реци­див депресії.

Для осіб, які повідомляють про симптоми, що є нестерпними або спричиняють дистрес, слід розглянути можливість повторного призначення того самого антидепресанту в ефективному дозуванні (або іншого з трива­лішим періодом напіввиведення із того самого класу, ­наприклад, флуоксетину в разі застосування СІЗЗС) та поступово зменшувати дозу на тлі постійного моніторингу симптомів.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.dpt.nhs.uk