Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах

Мігрень — це поширений тяжкий інвалідизувальний стан, що спричиняє значнийтягар як для суспільства, так і для системи охорони здоров’я. Американська колегія терапевтів (ACP, 2025) розробила настанови для лікарів, які надають допомогу пацієнтам з епізодичним мігренозним головним болем в амбулаторних умовах.До вашої уваги представлено короткий огляд основних положень цього документа, викладеного в публікації A. Qaseem et al. «Prevention of Episodic Migraine Headache Using Pharmacologic Treatments in Outpatient Settings: A Clinical Guideline From the American College of Physicians». Ann Intern Med. [Epub 4 February 2025].

Мігрень є посідає друге місце серед причин інвалідизації дорослих осіб у світі (вираженої як роки, прожиті з інвалідністю). Крім того, є голов­ною причиною втрати працездатності особами жіно­чої статі віком 15–49 років (Steiner etal., 2020; Global health metrics: headache disorders, 2020). Уражає мігрень приблизно 16 % населення США, причому жінки стражда­ють частіше, ніж чоловіки (21 проти 11 %) (Burch etal., 2021). Як відомо, поширеність мігрені є непропорційною серед дорослих віком 18–44 років (18 %), безробітних (21 %) і осіб із доходом сім’ї < 35 тис. доларів на рік (20 %) (Burch etal., 2018). Протягом останніх 30 років у США зросла частота інвалідизації, пов’язаної з мігренню, хоча при цьому її поширеність залишалася відносно ­стабільною (Cohen etal., 2024). За статистикою, мігрень є ­причи­ною приблизно 4 млн відвідувань відділень невідкладної допомоги та понад 4,3 млн візитів до медзакладів на рік (Burch etal., 2021). Вона становить серйозну проб­лему для здоров’я та зумовлює значний економічний ­тягар, ­зокрема у США — понад 78 млрд доларів щорічно, витрачуваних на охорону здоров’я та зумовлених втратою продуктивності осіб, що працюють (Gooch etal., 2017).

Для перебігу мігрені характерні періодичні епізоди голов­ного болю з аурою (сенсорними розладами) або без неї, середньої або сильної інтенсивності, що тривають від 4 до 72 годин. Біль, як правило, має пульсуючий характер і часто супрово­джується нудотою, блюванням, світло­боязню або фонофобією. Інвалідизувальна мігрень може заважати повсякденній активності та чинити негативний вплив на якість життя. Основною метою профілактики є зменшення частоти та тяжкості мігренозного головного болю. Профілактична фармакотерапія епізодичної ­мігрені мають враховувати її частоту, тяжкість, тривалість і наявність функціональних порушень.

Нині спостерігається тенденція недостатнього діагностування та лікування пацієнтів із мігренню; зокрема профілактичну фармакотерапію за цим показанням отримує лише незначна частка осіб. Так, за даними дослі­дження R. B. Lipton etal. (2022), 40 % осіб, які мали право на профілактичну фармакотерапію мігрені, її отримували лише 17 %.

Фармакологічні методи лікування були розроблені для цілей, відмінних від профілактики мігрені, і ­застосовуються поза затвер­дженими показаннями (як-от терапія інгібіто­рами ангіотензинперетворювального ферменту [іАПФ] і блокаторами рецепторів ангіотензину II [БРА]).

Використання інших фармакологічних опцій схва­лене Управлінням із контролю за якістю харчових ­продуктів і лікар­ських засобів США (FDA) для профілактики ­мігрені, наприклад терапія пропранололом, топіраматом, вальпроатом; антагоністами пептиду, кодованого геном кальцитоніну (CGRP), — гепантами; препаратами моноклональних антитіл до CGRP.

Сфера застосування рекомендацій

Американська колегія терапевтів (ACP) розробила клінічну настанову, що містить рекомендації щодо визна­чення пріоритетних підходів серед ефективних фармакологічних методів профілактичного лікування осіб з епізодами мігре­нозного головного болю. Рекомендації розроблено на підставі якісних доказів щодо переваг і шкоди цих мето­дів, з урахуванням вподобань пацієнтів та даних про ­еконо­мічну ефективність (Damen etal., 2025; Yang etal., 2025).

Представлені рекомендації стосуються лікування дорослих пацієнтів з епізодичною мігренню (які не є вагітними або не годують грудьми). Більшість учасників дослі­джень були жінками репродуктивного віку, які страждали на епізо­дичний мігренозний головний біль з аурою або без неї; середня частота головного болю становила 7–8 днів на місяць (2–14 днів на місяць). Пацієнти раніше роз­починали лікування для профілактики епізодичного мігреноз­ного головного болю, яке виявилося неефективним.

Вибір втручань

Комітет із клінічних рекомендацій ACP визначав ­методи фармакотерапії на підставі даних наукової літератури та думок експертів, застосовуючи такі критерії, як доступність у США, наявність доказів на підтвер­дження очікуваної дії (порівняно з плацебо) в опублікованих систематичних оглядах, відповідність критеріям прийнятності, визначеним у систематичному огляді порівняльної ефективності (Damen etal., 2025).

Рисунок. Вибір фармакотерапевтичних втручань

На рисунку представлено додаткову інформацію щодо вибору відповідного лікування. Огляд порівняльної дії охоплював такі ­методи фармакотерапії:

• іАПФ — лізиноприлу.
• Протинападових препаратів (ПНП) — топірамату та вальпроату.
• БРА — кандесартану й телмісартану.
• β-адреноблокаторів — метопрололу й пропранололу.
• Гепантів — атогепанту й римегепанту.
• Моноклональних антитіл до CGRP — ептинезумабу, еренумабу, фреманезумабу й галканезумабу.
• Селективних інгібіторів зворотного захоплення серо­тоніну (СІЗЗС) та селективних інгібіторів ­зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) — флуоксетину й венлафаксину.
• Трициклічних антидепресантів (ТЦА) — амітриптиліну.
• Поєднання будь-яких із цих методів лікування.

Ці рекомендації стосуються дорослих пацієнтів з ­епізодичним мігренозним головним болем (1–14 днів із ­головним болем на місяць), які лікуються в амбулаторних умовах. Вони не стосуються дорослих осіб, які страждають від хронічної мігрені (≥ 15 днів із головним болем на місяць) або хронічного кластерного головного болю (як-от сильний голов­ний біль, що виникає кілька разів на день, причому кожний такий напад триває тижнями або місяцями).

Настанову розроблено для терапевтів та інших медпрацівників, які надають допомогу дорослим з епізодичним мігре­нозним головним болем в амбулаторних умовах.

Комітет із клінічних рекомендацій ACP розробив цю настанову відповідно до системи оцінювання та дослі­дження ефективності рекомендацій (GRADE), принципи якої ­відображено в таблиці (Schünemann etal., 2013).

Таблиця. Оцінювання достовірності доказів і сили рекомендацій у клінічних настановах ACP відповідно до системи GRADE

Рекомендації базуються на результатах супровідного систематичного огляду та мережевому мета­аналізі даних рандо­мізованих контрольованих дослі­джень із тривалістю ліку­вання щонайменше 12 тижнів і подальшим спостережен­ням, у ­межах яких автори порівнювали переваги та ­шкоду фармако­терапії для профілактики епізодів мігреноз­ного голов­ного болю (Damen etal., 2025).

Члени Комітету з клінічних рекомендацій ACP та експертної групи незалежно оцінювали важливість клінічних результатів для прийняття рішень, визначаючи їх як «критичні», «важливі» або «менш важливі».

Рейтинг клінічних результатів

Результати, оцінені як критичні:

• Кількість днів приймання препаратів для невідкладного лікування.
• Побічні явища.
• Припинення лікування через побічні явища.
• Відвідування відділення невідкладної допомоги.
• Госпіталізація.
• Тривалість нападів мігрені.
• Частота нападів мігрені.
• Інвалідизація, пов’язана з мігренню.
• Фізична активність.
• Якість життя.
• Серйозні побічні явища.

Результати, оцінені якважливі:

• Емоційне функціонування.
• Соціальна діяльність.
• Продуктивність праці (Qaseem et al., 2025).

Пріоритетними результатами, які оцінювали щодо досто­вірності доказів, були: частота епізодів мігрені, їх тривалість, кількість днів приймання препаратів для невідкладного лікування, частота відвідувань відділень невідкладної допо­моги у зв’язку з мігренню; інвалідизація, пов’язану з ­мігренню; якість життя, фізична активність та ­припинення ліку­вання через побічні ефекти. Крім того, останні фіксували на підставі інформації в Інструкціях для медичного застосу­вання, що відповідає вимогам FDA, та даних відповідних дослі­джень (якщо різниця між групами за частотою ­побічних ефектів становила ≥ 5 %).

Рекомендації

У разі виборі фармакотерапії для запобігання епізодичній мігрені необхідно використовувати інформований підхід до прийняття рішень і обговорювати переваги, шкоду, вартість лікування, зважаючи на вподобання пацієнтів (фінан­совий тягар і спосіб лікування), протипоказання, вагітність і репродуктивний стан у жінок, наявність супутніх захворювань і доступність препаратів.

Обґрунтування

Комітет із клінічних рекомендацій ACP як основні чинники для обґрунтування цих настанов використовував економічні дані та вподобання пацієнтів, оскільки щодо ­клінічної користі жоден рекомендований метод профілактичного лікування для запобігання епізодам ­мігренозного головного болю не має явних переваг над іншими. ­Винятком є докази з низьким рівнем достовірності щодо невеликої, але сприятливої клінічної користі ­застосування β-адрено­блокаторів і препаратів моноклональних антитіл до CGRP порівняно з лише одним іншим препаратом для профілактики мігрені (топіраматом): головно завдяки меншій частоті припинення лікування через побічні ефекти, а також через зниження частоти епізодів мігрені та зменшення потреби в ліках для невідкладної терапії.

Застосування препаратів моноклональних антитіл до CGRP ­також може сприяти зменшенню частоти ­епізодів мігрені порівняно з тера­пією вальпроатом, а на тлі застосування ­венлафаксину може зменшуватися тривалість епізодів мігрені порівняно з терапією амітриптиліном (дані з низьким ­рівнем достовірності). Однак усі інші дані щодо з’ясування пріоритетів (зокрема шкоди) або були недостатньо достовірними, або не повідомлялися, тож ­укладачі дійшли висновку, що ­користь цих порівнянь є невизначеною. Більшість даних аналізу пріоритетності результатів засвідчили брак порівняльних відмінностей щодо ефекту, а також порівняльних доказів або даних порівняння (Damen etal., 2025). Як зазначають ­автори настанов, є декілька відмінностей, при застосуванні β-адреноблокаторів можливе зменшення кількості випадків припинення лікування ­через побічні ефекти порівняно з тера­пією топіраматом (на 157 подій на 1 тис. осіб, які ­отримували лікування) (докази з низьким рівнем достовірності).

Порівняно з топіраматом застосування препаратів моноклональних антитіл до CGRP може сприяти: зниженню частоти епізодів мігрені (на 0,80 доби на місяць) і скороченню потреби в прийманні препаратів для невідкладного лікування (на 1,02 доби менше на місяць) (докази низької досто­вірності); імовірно, зменшенню частоти припинення лікування через побічні ефекти (на 162 події на тисячу осіб, які отримували лікування) (докази помірної достовірності).

Застосування препаратів моноклональних антитіл до CGRP також може сприяти зменшенню частоти епізодів мігрені (на 0,76 доби на місяць) порівняно з терапією вальпроатом (докази з низьким рівнем достовірності), а лікування венлафаксином ефективніше, ніж приймання амітриптиліну зменшує тривалість нападу мігрені (на 6,11 год) (докази з низькою достовірністю). Автори настанов зазначили погану переноси­мість топірамату порівняно з β-адреноблокаторами та препаратами моноклональних антитіл до CGRP, але ­дійшли ­висновку, що в інших аспектах відмінності щодо бажаних ефектів були незначними, а дані щодо них — суперечливими (або їх бракувало щодо пріоритетності результатів). Також бракує даних, які б уможливили порівняння ­співвідношення вартість / ефективність для фармакологічних класів. Якщо порівнювати застосування окремих препаратів, то вартість лікування атогепантом, римегепантом, ептинезумабом, ерену­мабом, фреманезумабом і галканезумабом була значно ­вищою, ніж вартість терапії метопрололом, пропранололом, амітриптиліном, топіраматом і вальпроатом. Автори ­об’єднали докази (помірної ­достовірності) щодо надання пацієнтами пере­ваги лікуванню ­пероральними засобами над ін’єкційним способом (препаратів моноклональних антитіл до CGRP) і висловили припущення, що для осіб із мігренню більш значущими можуть бути пере­ваги щодо лікування (як-от зменшення частоти нападів мігрені), ніж наявність побічних ефектів (докази з низьким рівнем досто­вірності).

Побічні ефекти

Для різних класів препаратів профілі побічних ефектів різняться, але більшість препаратів асоційовані із загалом легкими побічними ефектами, як-от парестезія, біль, зниження фізичної активності, висип або запаморочення. Тера­пія топіраматом була пов’язана з більшою кількістю побічних ефектів, що позначилося на визначенні пріоритетних менш дорогих методів лікування з подібною ефективністю та більш сприятливими профілями побічних реакцій. Під час обговорення варіантів профілактичного лікування ­мігрені клініцисти мають інформувати таких пацієнтів щодо профілів побічних ефектів та брати до ­уваги попере­дження FDA щодо рекомендованих методів лікування. Порівняльних даних для будь-якого оціненого лікування щодо час­тоти відвідувань відділення невідкладної допомоги та показ­ників ­фізичної активності недостатньо. Рекомендації не включають іАПФ лізиноприл, БРА кандесартан і телмісартан та СІЗЗС флуоксетин через брак порівняльних дослі­джень або недостатню досто­вірність доказів щодо пріо­ритетних результатів.

Уподобання пацієнтів

Докази щодо цінностей і вподобань пацієнтів свідчать, що для них, імовірно, важливішим є вплив лікування ­мігрені на результати (ефективність), а не побічні ефекти (­докази з низьким рівнем достовірності). Тривалість нападів голов­ного болю та його вплив на повсякденну активність були важливішими, ніж рецидиви мігрені (докази з високим рівнем достовірності), а її тяжкість могла бути важливішою за частоту таких нападів (­докази з низьким рівнем достовірності). Тривалість мігрені і її тяжкість ­могли бути важливішими за ­побічні ­ефекти (­докази з низьким рівнем досто­вірності). Проте ­спосіб засто­су­вання лікар­ських засобів для ­профілактики ­епізодич­ного мігренозного головного болю так само важливий, як і їх вплив на час­тоту ­мігрені (­докази з помірним рівнем достовір­ності) (Yang etal., 2025).

Пацієнти віддають перевагу лікуванню пероральними засо­бами над ін’єкційними (докази з помірним рівнем досто­вірності). Є труднощі з вибором бажаних методів ліку­вання через брак суттєвих відмінностей у пріоритетних результатах між фармакологічними методами лікування. Перевагу слід надавати використанню амітриптиліну, препаратів моно­клональних антитіл до CGRP та СІЗЗС / ­СІЗЗСН. Чинниками, які зумовили ці переваги, були показники співвідношення ймовірної користі та шкоди, вартість ­лікування. Якщо вартість лікування не брали до уваги для прийняття відповідного ­рішення, пере­вагу віддавали препаратам моно­клональних анти­тіл до CGRP, а за її врахування — іншим, менш дорогим альтернативам.

Клінічні міркування

У настанові оцінювали порівняльну ефективність ліків, що є дієвими для запобігання епізодичній мігрені, щоб допо­могти клініцистам визначити, які препарати викорис­товувати для профілактики:

• Перед початком будь-якого фармакологічного лікування для запобігання епізодичній мігрені дослідіть, чи існують модифіковані тригери та чинники, які спричиняють гострий мігренозний головний біль. Обговоріть важливість зміни способу життя, як-от вживання достатньої кількості води, регулярний і достатній сон, фізична активність. Також оцініть, чи використовує пацієнт відповідні ліки достатньої ефективності для невідкладного лікування нападів мігрені.
• Наразі бракує доказових визначень або порогових значень, які можна використовувати як орієнтир для ­початку фармакологічного лікування з метою профілактики епізодів мігренозного головного болю. Розгляньте призначення фармакотерапії для ­профілактики нападів мігрені пацієнтам, які відчувають сильний виснаж­ливий головний біль, попри адекватне невідкладне лікування, а також тим, хто не переносить невід­кладні заходи, має протипоказання до цього або використовує їх частіше, ніж рекомендовано.
• Наголосіть, що дотримання призначеного фармако­логічного лікування має вирішальне ­значення, ­оскільки поліпшення стану може відбуватися поступово, а ефект стане очевидним лише після перших кількох тижнів.
• Через схожі клінічні переваги рекомендованих методів лікування ACP розгляньте їх вартість як ключовий чинник у визначенні пріоритетності методів ­профілактики мігрені. Під час вибору найприйнятнішого ретельно оцініть економічні аспекти та особисті вподобання паці­єнта.
• Якщо рекомендована терапія не переноситься або призводить до неадекватної відповіді, розгляньте призначення іАПФ (лізиноприлу), БРА (кандесартану або телмісартану) або СІЗЗС (флуоксетину).
• Із пацієнтками дітородного віку, вагітними та жінками, які годують грудьми, обговоріть побічні ефекти фармако­логічного лікування під час вагітності та лактації.
• Розпочніть фармакотерапію для профілактики ­мігрені з призначення низької дози препарату та поступово збільшуйте її до досягнення бажаних результатів.
• Змініть профілактичну фармакотерапію, якщо не досягнуто адекватної відповідь упродовж прийнятного випробувального періоду (зазвичай 2–3 місяці) або раніше, якщо наявні побічні ефекти.
• Використання щоденника головного болю може допомогти визначити ефективність лікування, ­виявити надмірне приймання аналгетиків, а також уможливити ­спостереження за прогресуванням мігрені. ­Існує невизначеність щодо того, чи слід (і коли саме) припиняти ­профілактичне лікування мігрені. Однак ­варто розглянути можли­вість переоцінювання ­балансу користі, шкоди та ­витрат із пацієнтом.
• Певні психотерапевтичні втручання, як-от когнітивно-­поведінкова терапія (КПТ), навчання релаксації або КПТ, основана на усвідомленості (майнлфулнес), ­окремо або в поєднанні з іншими ­компонентами ­можуть зменшити частоту мігренозного головного болю, а процес навчання, спрямований лише на ­зміну ­поведінки, також може зменшити ступінь непраце­здатності, пов’яза­ної з мігренню (Treadwell et al., 2024).
• Призначайте менш дороговартісні рекомендовані препарати (Choudhry et al., 2016).

Призначення лікування поза затвердженими показаннями

Порівняльні докази не є переконливими для ­надання реко­мендацій щодо призначення іАПФ (лізиноприлу), БРА (кандесартану та телмісартану) й СІЗЗС ­(флуоксетину). Ці методи ліку­вання висвітлено в ­розділі «Клінічні міркування». Є обмежені докази, ­отримані в дослі­дженнях із невеликими розмірами ­вибірки та ризи­ком системної помилки від «деякого» до «­високого», що підтвер­джують ефективність, але даних про їхню порівняльну дію бракує або недостатньо. Немає рекомендацій щодо використання комбінованої терапії топіраматом та амітриптиліном через недостатність додаткової користі порівняно з монотерапією та ­потенційне ­збільшення частоти побічних ефектів при застосуванні обох препаратів одночасно.

Прогалини в доказах і потреба в майбутніх дослі­дженнях

Члени Комітету з клінічних рекомендацій ACP наголошують на потребі в спланованих у належний спосіб порівняльних клінічних дослі­дженнях ефективності (зокрема економічної) усіх відповідних фармакологічних методів для профілактичного лікування епізодичного ­мігренозного голов­ного болю. Крім того, необхідно оцінити резуль­тати, орієнтовані саме на пацієнта (як-от ­показники якості ­життя). У майбутніх дослі­дженнях слід проаналізувати вплив лікування на підгрупи пацієнтів, ­визначені за віком, расовою та етнічною належністю.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.search.acponline.org