Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем

Поширеність хронічного болю, який може призводити до розвитку депресії, тривожних, біполярних афективних і посттравматичних стресових розладів, є вищою серед військовослужбовців, ніж серед цивільного населення. До вашої уваги представлено огляд частини статті K. T. Nguyen et al.«A Pathophysiological Approach for Selecting Medications to Treat Nociceptive and Neuropathic Pain in Servicemembers» видання Mil Med (2024 Aug 30; 189 [9–10]: e1879–e1889), у якій на основі аналізу доказових даних описано поетапний підхід до лікування осіб із ноцицептивним соматичним болем.

Близько 31–44% військовослужбовців ­дійсної ­служби у США страждають від хронічного болю, тоді як ­серед цивільного населення цей ­показник становить 26% (Toblin etal., 2011; Reif etal., 2018). Імовірно, це пов’язано зі значними ураженнями м’язово-­скелетного ­апарату, зумовленими як фізичними наванта­женнями, так і бойо­вими травмами, наслідки яких можуть погіршуватися із часом (Smith etal., 2020).

Хронічний біль також може призводити до інших ­неврологічних і патофізіологічних станів. Як повідомляє Організація з дослі­дження психічного здоров’я США (Mental Health America – MHA), згідно з даними про­тягом 2015–2019 рр., особи, які відчували хронічний біль,­ ­частіше страждали від психічних порушень, зокрема ­тяжких тривожних розладів і депресії, біполярного афективного розладу та посттравматичного стресового роз­ладу (ПТСР). Згадані захворювання своєю чергою знижу­вали продуктивність праці й готовність до виконання військових обов’язків, збільшували ризик над­мірного вживання опіо­їдів та розвитку залежності від них (McGeary etal., 2016).

R. M. Bray etal. (2012) провели дослі­дження, викорис­товуючи дані опитувань Міністерства оборони США (DoD) щодо зловживання рецептурними знеболювальними препаратами серед військовослужбовців, які пере­бувають на дійсній службі. Зокрема, було виявлено, що підгрупа цих пацієнтів приблизно втричі частіше зловживала знеболювальними препаратами вже після того, як їхні основні скарги на біль припинилися. ­

Більшість знеболювальних препаратів призначали військово­службовцям під час бойових операцій, коли дійсно ­траплялися травми. Однак багато хто продовжував вико­ристовувати ці засоби після ­одужання й повернення до цивільного життя.

Використовуючи дані щодо пацієнтів Адміністрації з охорони здоров’я ветеранів та Міністерства оборони США (VHA / DoD) за 2010–2016 рр., Т. Peltzman etal., (2020) проаналізували смертність від передозування, ­зокрема опіоїдними препаратами, серед ветеранів США. Тоді як цей показник становив 51,3% (1779 із 3465) від усіх смертей від передозування серед ветеранів за 2010 р. та 62,1% (2775 із 4466) — за 2016 р.

Крім випадків, пов’язаних із тривалим прийманням призначених опіоїдів під час активної участі в службі, вразливість щодо передозування вказаних засобів у вете­ранів, які виходили у відставку й поверталися до цивіль­ного ­життя, може бути пов’язана з багатьма проблемами із психічним і фізичним здоров’ям, працевлаштуванням тощо (Bennett etal., 2022).

Проте K. T. Nguyen etal. зосередилися лише на ­розгляді поетапного підходу, починаючи з нефармакологічного втручання та медикаментозної терапії неопіоїдними препаратами для запобігання потенційній шкоді, пов’язаній із тривалою терапією опіоїдами, зокрема їх ­передозуванню, зловживанню, переломам, інфаркту міокарда тощо (Furlan etal., 2011; Chou etal., 2015).

Щоб запобігти потенційному зловживанню опіоїдами, VHA розробила комплексний та інтегрований підхід, ­спираючись на модель поетапного лікування болю (Stepped Care Model for Pain Management – SCM-PM) (DVA / VHA, 2009).

Така модель передбачає цілісний підхід для конт­ролю болю, поліпшення функціонування та якості життя за допомогою мультимодальних і міждисциплінарних ресурсів для лікування больових синдромів. У партнерстві з VHA Управління начальника медичної служби США (ASGO) створило Робочу групу з лікування больових синдромів для перегляду відповідних сучасних практик у військах та розробки рекомендацій для медичних ­закладів Командування медичного забезпечення армії США (MEDCOM).

Метою її діяльності було розв’язання проблеми потенційного зловживання призначеними ­опіоїдами та ­активне зменшення вразливості ветеранів щодо роз­ладів, пов’язаних із застосуванням цих засобів, після ­їхнього повернення до цивільного життя.

Робоча група завдяки моделі SCM-PM розробила відповідну комплексну ­стратегію щодо лікування пацієнтів із больовим синдромом, ­рекомендовану для ­всієї системи охорони здоров’я військовослужбовців (DoD, 2011).

На її основі було створено міждисциплінарні клініки з лікування больових синдромів із командами з надання первинної медичної допомоги, у складі мають бути терапевти, психологи, фармацевти, фізіотерапевти, ерготерапевти, мануальні терапевти, медсестри відповідної кваліфікації, масажисти, інструктори з йоги та координатори з надання медичної допомоги.

Злаго­джена робота команд спрямована на просу­вання нефармакологічних методів лікування та медикаментозного лікування ­неопіоїдними препаратами пацієнтів із хронічним болем, не пов’язаним з онкологічними захворюваннями (DoD, 2011).

До нефармакологічних втручань належать:

• Інформування щодо вживання продуктів із високим вмістом антиоксидантів для зменшення системного запалення, що може сприяти нормалізації сну.
• Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ).
• Когнітивна терапія на основі усвідомленості (майнд­фулнес).
• Застосування медитації.
• Методи зменшення болю.

У межах рандомізованого дослі­дження було проаналізовано дані 250 пацієнтів медичного центру Управління зі справ ветеранів США (VA) щодо зв’язку між больовим синдромом і якістю сну. Результати оцінювали на ­початку дослі­дження, через 3 і 12 місяців відповідно. Як зазначають дослідники, ­зміни скарг на пору­шення сну через три місяці були достовірними ­предикторами змін інтенсивності болю ­через 12 місяців (стандартизований коефіцієнт регресії = 0,29; p < 0,001). ­Своєю чергою зміни виразності болю меншою мірою ­допомагали ­передбачити зміни ­якості сну (стандартизований коефіцієнт регресії = 0,15; p < 0,05) (Koffel etal., 2016).

Міждисциплінарними додатковими методами ліку­вання больових синдромів є хіропрактична допомога, ­фізіо- і трудотерапія, акупунктура, йога та масажна ­терапія. Вони слугують альтернативою або доповненням до традиційного медикаментозного лікування і сприяють підвищенню якості життя пацієнтів.

Комплексний підхід до лікування больових синдромів узго­джується із чин­ними настановами щодо застосу­вання опіоїдної терапії за хронічного болю. Пацієнтам із хронічним болем, не пов’язаним із раком, рекомендовано ­насамперед призна­чати нефармакологічне лікування та неопіоїдну фармако­терапію (DoD, 2021; VA/DoD, 2022; CDCP, 2022).

Основна мета огляду K. T. Nguyen etal. — узагальнення узго­джених рекомендацій VHA, VA/DoD і CDCP щодо лікування пацієнтів із системним болем, ­зокрема ноцицептивним соматичним. Ці рекомендації ґрунтуються на поетапному ­підході до лікування згаданої корти осіб, почи­наючи із нефармакологічних методів і ­застосування неопіоїдних засобів до призна­чення ­опіоїдної терапії. ­Також було проаналізовано ­основні механізми дії препаратів і мета­болічні ­шляхи, пов’язані із цими типами болю.

Аналіз публікацій

Автори використовували інструмент для оцінювання якості наративних оглядів статей (SANRA). ­Застосування цієї шестипунктової шкали забезпечує визначення: внут­рішньокласового коефіцієнта кореляції 0,77; 95% довірчого інтервалу (ДІ); показника міжекспертної ­надійності 0,88 (Baethge etal., 2019).

Пошук відбувався в базах даних PubMed, Google Scholar, WorldCat і в Кокранівській бібліотеці. ­Було віді­брано та проаналізовано 48 статей, опублікованих протя­гом 2011–2022 рр., що стосуються безпеки та ефективності застосування ліків для полегшення ноцицептивного сома­тичного болю, а також механізмів його розвитку та патофізіологічних шляхів. ­Крім того, ­автори ­зосередили увагу на рекомендованих фармако­логічних методах лікування пацієнтів із цим ­типом больових відчуттів на підставі чинних настанов (DoD, 2021; VA/DoD, 2022; CDCP, 2022). Для огляду не використовували дані статей із педіатричної терапії, деякими ­специфічними больовими станами (біль, пов’яза­ний із ­раком, паліативною допомогою, доглядом осіб наприкінці життя), неангло­мовні публікації.

Больові рецептори та механізми виникнення болю

Больові рецептори (ноцицептори) – це група ­сенсорних нейронів (головно первинні аферентні нейрони Aδ і C-­волокна) зі специфічними ­молекулярними сенсорами на нервових закінченнях. Вони реагують на пошко­дження тканин, зумовлюючи процеси трансдукції (передачі ноцицептивного болю у вигляді електричних сигналів), транс­місії (проведення больових сигналів до спинного мозку та сенсорної зони кори головного ­мозку), де ­відбувається сприйняття (обробка больових відчуттів) (Dubin and Patapoutian, 2010; Gold and Gebhart, 2010; Smith, 2018; Yam etal., 2018). У таблиці 1 наведено ­больові ­рецептори, відомі як ноцицептори, та меха­нізми їх реагування на меха­нічні, термічні та хімічні подразники.

Таблиця 1. Больові рецептори та механізми їхньої дії

Ноцицептивний соматичний біль

За даними досліджень, одним із типів болю, від ­якого найчастіше страждають військовослужбовці, є ноци­цеп­тивний соматичний біль (Dubin and Patapoutian, 2010; Gold and Gebhart, 2010; Smith, 2018; Yam etal., 2018).

Ноцицептивний соматичний біль є наслідком ушкодження тканин хімічними, механічними або термічними подразниками, які активують больові ­рецептори (ноцицептори) у сенсорних нервових закінченнях.

Згадані спеціалізовані рецептори передусім відповідають за ­перетворення больових подразників на елект­ричні сигнали, які потім передаються до сенсорної зони кори головного мозку Aδ- і C-волок­нами нейронів ­першого, другого та ­третього порядків.

Обробка болю: типи нейромедіаторів

Нейромедіатори, відомі також як нейротрансмітери, – це ендогенні хімічні речовини, що вивільняються до синап­сів, невеликих проміжків між пресинаптичними та пост­синаптичними нейронами, допомагаючи нейронам кон­тактувати. Вони відіграють ключову роль у функціону­ванні нервової системи. Класифікують нейромедіа­тори ­відповідно до виконуваних ними функцій у ­синапсах. ­Збуджу­вальні нейромедіа­тори перетворюють ­подразники на електричні сигнали, які пере­дають інформацію про біль до сенсорної зони кори в ­мозку. Тоді як гальмівні нейромедіатори відповідають за сприяння, модуляцію або блокування передачі больових сигналів до сенсорної зони кори головного мозку. Основні типи збу­джувальних і гальмівних нейромедіа­торів, залучених до формування ноцицептивного болю, представлено в таблиці 2.

Таблиця 2. Типи нейромедіаторів

Патофізіологічний підхід до вибору знеболювальних препаратівЛікування пацієнтів із ноцицептивним соматичним болем

Ноцицептивний соматичний біль є наслідком пошко­дження тканин подразниками (хімічними, механічними або термічними). При цьому виникають електричні ­імпульси, що передаються висхідним шляхом і сприймаються як больові сигнали сенсорною зоною кори.

У таблиці 3 наведено поетапний підхід до вибору реко­мендованих терапевтичних засобів для лікування пацієнтів із ноцицептивним соматичним болем.

Нестероїдні протизапальні препарати

Неселективні протизапальні препарати (НПЗП) пригнічують ­ізоформи циклооксигенази ЦОГ-1 і ЦОГ-2, що призводить до зменшення утворення ­простагланди­нів (ПГ), зокрема ПГ-Е2, сприяючи зменшенню інтенсив­ності запалення та болю. Однак неселективні НПЗП ­теж ­можуть пригнічувати активність ЦОГ-1 та ­утворення захисних ПГ, що призводить до кровотеч та ­шлунково-кишкової токсичності.

Хоча деякі НПЗП ­можуть вибірково блокувати ­активність ЦОГ-2 та утворення ПГ-Е2, що своєю ­чергою сприяє проти­запальній дії та ­знеболенню без порушення захисних функцій (табл. 3).

Таблиця 3. Терапевтичні засоби, поетапно призначувані для лікування пацієнтів із ноцицептивним соматичним болем

Місцеві анестетики

Місцеві знеболювальні препарати вважаються ­цінними варіантами лікування болю, оскільки вони безпосередньо наносяться та всмоктуються через шкіру безпосередньо в місці больових відчуттів, полегшення яких зазвичай відбувається швидше, ніж за перорального ­застосування. Як зазначають дослідники, місцеве викорис­тання анастетиків сприяло усуненню або полегшенню системних побіч­них ефектів і лікарської взаємодії (Derry etal., 2016; Gudin etal., 2017; Choi etal., 2020; Voute etal., 2021).

Проте застосування місцевих знеболювальних препаратів обмежене лікуванням больо­вого синдрому в локалізованих ділянках. Місцеві знеболювальні препарати вивчаються як альтернатива або доповнення до опіо­їдів задля зменшення ризиків зло­вживання та ­уникнення ­деяких побічних ефектів ­опіоїдів, як-от закрепи, седативний ефект і пригнічення дихання (DoD, 2021; VA/DoD, 2022; CDCP, 2022; Busse etal., 2018; Varrassi etal., 2020; Voute etal., 2021).

J. A. Gudin etal. (2017) у проспективному обсерваційному дослі­дженні за участю пацієнтів із хронічним ­болем вивчали зміни порівняно з вихідним рівнем загальної ­середньої тяжкості болю та ступеня впливу за коротким опитувальником для оцінювання болю (BPI) впродовж 3- і 6-місячного спостереження.

У дослі­дженні взяли участь пацієнти, які ­пройшли опитування щодо результатів терапії на її ­початку і ­через три ­місяці, та 158 осіб, стан яких оцінювали на ­початку втручань і ­через шість міся­ців. ­Лікування місцевими рецептурними препаратами, наприклад ­диклофенаком, кетопро­феном, флурбіпрофеном або ­іншими (не НПЗП), призначали на розсуд клініцистів у ­поєднанні з ­без­рецептурними добав­ками, як-от L-карнітин, ліпоєва кислота, метил B-12, піридоксаль-5-фосфат, фолі­нова кислоту, вітамін D3 або хлорид магнію, які своєю чергою ­можуть мати знеболювальні влас­тивості.

Результати дослі­дження підтвердили ­статистично значуще зниження порівняно з вихідним рівнем середньої тяжкості болю та ступеня впливу (p < 0,001 для обох ­періодів спостереження). Застосування місцевих аналгетиків може бути ефективною та безпечною альтернативою опіоїдам і пер­оральним рецептурним НПЗП для ліку­вання пацієнтів із хронічним болем.

Опіоїди

Ці препарати зв’язуються з опіоїдними μ-, κ- і δ-рецепторами в центральній (ЦНС) та периферичній нервовій системі (ПНС), активуючи каскад ­хімічних реакцій, які сприяють модуляції болю (регулювання больових відчуттів на різних рівнях нервової системи) та ­посиленню ­задоволення.

Два основні ендогенні типи опіоїдів (енкефаліни й ен­дор­­фіни), залежно від їх походження та дії на організм, ­мають високу концентрацію в періакведукальній ­сірій речо­вині середнього мозку, ­утворюючи первинну низ­хідну модуляторну систему болю, яка віді­грає вирішальну роль у процесі знеболення, індукованого ­застосуванням опіо­їдів (Bhatia etal., 2020; Varrassi etal., 2020).

Нейрони, які містять опіоїди, у низхідній ­модулятор­ній системі вивільняють їх до дорсального рогу. Вод­но­час зменшується вивільнення глутамату й субстанції P та при­гнічується передача больових імпульсів від пери­ферії до сенсорної зони кори головного мозку, ­сприяючи модуляції болю.

Опіоїди – потужні препарати, які використовують для лікування помірного та сильного гострого болю. Хоча їх слід призначати з обережністю, балансуючи між ризиком і користю, оскільки їх застосування може призводити до звикання. Після одужання від травми або ­купірування післяопераційного болю дози опіоїдів слід поступово знижувати та припиняти їх приймання. Зазвичай їх призначають пацієнтам, які не відповідають на лікування неопіо­їдними препаратами або не переносять його.

Для аналізу впливу опіоїдів було проведено метааналіз даних 96 рандомізованих контрольованих дослі­джень (РКД), у яких взяли участь 26 169 пацієнтів із больовим синдромом, не пов’язаним з онкологічними захворюваннями, зокрема ноцицептивним, які отримували ­лікування протягом 1–6 місяців. У кожному із цих дослі­джень було вияв­лено ­статистично значуще зниження виразності ­больових відчуттів завдяки застосуванню опіоїдів порів­няно з прийманням плацебо. Однак загальне зниження больового синдрому та поліпшення фізичного функціону­вання були помірно клінічно ­значущими.

Крім того, спостерігалося збільшення ­ризику нудоти та блювання, пов’язаних із терапією опіоїдами, ­порівняно з прийманням плацебо. Імовірно, лікування ­опіоїдами ­забезпечувало переваги щодо знеболення та фізичної функціональності, подібні до таких при ­застосуванні НПЗП і трициклічних антидепресантів (ТЦА), хоча клінічна значущість цих ефектів була низькою або помір­ною (Busse etal., 2018; Varrassi etal., 2020).

Висновки

Ефективне лікування пацієнтів із хронічним ­болем є бажаною, але часто доволі складною метою. K.T. Nguyen etal. здійснили огляд рекомендованих методів ­лікування пацієнтів із ноцицептивним соматичним болем, зокрема окрес­ливши основні механізми та метаболічні шляхи, пов’язані з ­больовим синдромом, та способи їх ­модуляції за допомогою знеболювальних препаратів із ­різними ­механізмами дії. Знання цих механізмів допоможе визначити етіо­логію больо­вих симптомів і також ­сприятиме ­розробці ефективного плану ліку­вання. ­Поєднання препаратів із різними механізмами дії може доповнювати або синергізувати очікувані ефекти такої терапії. ­

Лікування осіб із хронічним болем має бути індивідуа­лізованим, здійсню­ватися відповідно до супутніх захворювань, соціальних та економічних ресурсів, а ­також уподобань цієї когорти пацієнтів. Це допоможе ­збалансувати пере­ваги та ­ризики, пов’язані із застосуванням знеболю­вальних препаратів, а також досягти оптимального полег­шення виразності болю та поліпшення якості життя.

Підготувала Наталія Купко