Ефективність метакогнітивної терапії в лікуванні депресії, спричиненої емоційним вигоранням у медичного працівника під час війни в Україні

Професійне вигорання є гострою проблемою ­серед медичних працівників, особливо в умовах війни в Україні [1]. Хронічний стрес, надмірні наван­таження та емоційний вплив роботи з пораненими військо­вими та цивільними призводять до високого ­ризику роз­витку вигорання, яке часто ­подібне до депресії [2].

Військові дії стали серйозним випробуванням для меди­ків, що значно погіршило їхній психічний стан. Нині на базі Charité — Universitätsmedizin Berlin та Націо­нального медич­ного університету ім. О. О. Богомольця в межах проєкту Solomiya проводиться онлайн-­тренінг із профілак­тики ­вигорання серед українських медиків, який спрямований на зниження рівня стресу та профілактику депресії. Після про­хо­дження цього тренінгу пацієнт звернувся за терапев­тич­­ною допомогою, що стало ключо­вим ­моментом у його рішенні ­отримати індивідуальну психо­терапію.

Пацієнт С., 40 років, лікар-травматолог, звернувся до відділення психотерапії з приводу симптомів емоційного виго­рання та епізодів депресії. На тлі війни в Україні, постійних професійних навантажень через роботу з пораненими військовими та цивільними, пацієнт відзначав зниження емоційної стійкості, втрату професійної мотивації, відчуття висна­ження та занепад сил. Він також звертав увагу на труднощі зі сном, зокрема із засипанням та ранніми про­бу­дженнями, відсутність апетиту, пригнічений настрій та відчуття безнадійності. Тривалий час він не міг належно відпочити, відчував постійну психоемоційну напругу, що в подальшому переросло в значне погіршення ­емоційного стану. Симптоми, які він переживав, почали негативно позначатися на його професійній діяльності та особистому житті. Для вирішення цих проблем пацієнт звернувся за допомогою, аби уникнути подальшого погіршення якості ­життя та профе­сійної діяльності.

Анамнез життя

Пацієнт С., 40 років, народився у м. Київ від здорової вагітності без ускладнень. Єдина дитина в сім’ї. Фізичний та розумовий розвиток відповідав нормі, ходити та говорити почав своєчасно. У дитинстві відвідував дитячий ­садок, де характеризувався як активний, допитливий хлопчик. У віці 6 років пішов до школи, де навчався ­добре.

Під час шкільного навчання виявляв комунікабельність, легко контактував з однолітками, активно брав участь у громадському житті школи, цікавився спортом (захоп­лювався легкою атлетикою та футболом). Вільний час присвячував читанню художньої літератури та наукових журна­лів, що сприяло його подальшому вибору професії лікаря.

А після закінчення школи вступив до медичного універ­си­тету на спеціальність «Лікувальна справа». Рішення про ­вибір професії було свідомим, базувалося на його бажанні ­допомагати людям, а також на прикладі батьків, які працювали в медичній сфері. Під час навчання у медуніверситеті виявляв високу зацікавленість у практичній ­медицині, проходив практику в лікарнях, де мав можливість набувати ­початкового досвіду в роботі з пацієнтами. Закінчив університет у віці 22 років і вступив до інтернатури за ­спеціальністю «травматологія».

Після завершення інтернатури почав працювати лікарем-­травматологом у міській лікарні. Професійна діяльність приносила задоволення, С. активно впрова­джував нові методи лікування, цікавився міжнародними практи­ками та відвідував конференції для підвищення ­кваліфікації. У віці 28­років одружився. Дружина також лікар, працює в галузі ­педіатрії. Через два роки після одруження ­народився син, вагіт­ність і пологи проходили без ускладнень. ­

Стосунки в сім’ї пацієнт характеризує як гармонійні, відзнача­ючи високий рівень взаємної підтримки. Пацієнт вказує, що дружина була однією з основних мотивацій для нього підтримувати емоційну стійкість і зосере­джуватися на професійному розвитку.

Із початком широкомасштабної війни в Україні професійне навантаження значно зросло. Пацієнт був задіяний у лікуванні поранених як військових, так і цивіль­них осіб. Робота стала значно більш напруженою, що при­звело до тривалих періодів фізичного та емоційного висна­ження. Через часті робочі відря­дження чоловік став ­рідше бачитися з родиною, що негативно ­вплинуло на його настрій і стосунки в сім’ї. Крім того, він помітив, що із часом став менш толерантним до інших, виникали конфлікти як на роботі, так і вдома. Він також зазначає, що намагався стримувати негативні емоції, аби не додавати напруження оточенню.

Сімейний анамнез. Походить із родини медичних працівників. Мати працювала медсестрою, ­характеризувалася як емоційно відкрита та готова підтримати. Пацієнт має позитивні спогади про дитинство та тісні ­стосунки з матір’ю, яка була завжди готова допомогти та ­підтримати. Батько був лікарем, однак чоловік зауважує, що батько ­часто був емоційно відстороненим через велике ­професійне ­навантаження. Власне, стосунки з ним характеризує як складні: батько був вимогливим, часто критикував С., що спричиняло певний емоційний дискомфорт у дитинстві. Крім того, батько мав проблеми з алкоголем, що, можливо, ­стало ­джерелом ­час­тих конфліктів у родині. Він ­помер у віці 62 років. Також паці­єнт зазначає про наявність симптомів депресії в матері в ­періоди сильного стресу, хоча вона ніколи не ­зверталася по допомогу до фахівців.

Соматичний анамнез. Пацієнт заперечує наявність серйозних захворювань у дитинстві, а також шкідливих звичок, як-от куріння чи зловживання алкоголем, за винятком періо­дичного вживання алкогольних напоїв для зняття стресу. На момент звернення скаржився на постійне безсоння, зниження апетиту, частий головний біль та періодичні больові відчуття в спині через ­професійне навантаження.

Анамнез захворювання

С. вважає себе хворим із середини 2023 року, коли його емоційний стан почав погіршуватися через інтенсивне професійне навантаження, що виникло в умовах війни в ­Україні. Серед перших симптомів — постійна втома, висна­ження, втрата мотивації та значне зниження емоційної стійкості. Пацієнт відчував, що став менш продуктивним на роботі, йому було важко зосере­джуватися на ­завданнях, він помічав, що виявляє підвищену дратівливість як на роботі, так і вдома. Стали виникати негативні думки, ­зокрема щодо його власної професійної неспроможності, почуття провини ­через недостатню увагу до членів родини, що, за його словами, почало сильно пригнічувати.

На тлі важких переживань щодо поранених пацієнтів та неперервного тиску професійної відповідальності в паці­єнта розвинулися соматичні симптоми депресії: голов­ний біль, м’язова слабкість, відчуття стиснення в грудній клітці. Пацієнт почав скаржитися на зниження апе­титу, внаслідок чого втратив близько 6 кг ваги за 3 місяці. Розвинулися порушення сну, зокрема труднощі із засинанням, часті пробу­дження вночі, після яких важко було ­знову заснути. Як зазначає чоловік, він став відчувати постійну пригніченість, його переслідували думки про безперспективність професійної діяльності та майбутнього, нав’язливі роздуми про «безглуздість власного існування».

А на початку 2024 року пацієнт спробував самостійно впоратися зі своїм станом, намагаючись зменшити робоче навантаження, більше часу проводити з родиною, активно ­займатися спортом. Однак, попри ці зусилля, симптоми продовжували погіршуватися. Пацієнт відчував себе емоційно спустошеним, апатичним, втрачав інтерес до речей, які раніше приносили задоволення. Робота, яка колись надихала, стала здаватися беззмістовною і виснажливою. На той момент С. пройшов на роботі онлайн-тренінг із профілактики вигорання в межах проєкту Solomiya, після ­чого вирішив звернутися по психотерапевтичну допомогу. У квітні 2024 року пацієнт звернувся до лікаря-психо­терапевта, коли відчув, що ситуація виходить із-під конт­ролю, і він більше не може ефективно виконувати свої професійні обов’язки. Симптоми, які турбували на момент звернення: постійне безсоння (сон тривалістю < 5 годин на добу), відчуття стиснення в грудній клітці, зниження емоційної стійкості, постійні негативні думки, від­чуття безнадійності та провини. Пацієнт скаржився на зниження здатності до концентрації уваги, підвищену дратівливість, що створювало труднощі як у професійному середовищі, так і в особистому житті. ­Також помітив, що перестав приділяти час хобі, яке раніше було для нього ­джерелом ресурсів і натхнення — зокрема, бігом на довгі дистанції. ­Втрата інтересу до спорту та інші ознаки ангедонії стали тривожним сигналом для ­нього і спонукали до звернення по допомогу.

Психічний статус

Під час первинного звернення пацієнт С. виказував ­скарги на значне порушення сну, зокрема часті нічні пробу­дження, труднощі із засинанням та ранні прокидання протягом останніх декількох місяців. Він наголошував на зниження настрою, постійну втому, труднощі з концентрацією та зниження працездатності. Пацієнт відчував стиснення у грудній клітці, напади серцебиття, зниження апетиту та мав втрату ваги. Часто виникали негативні ­думки, особ­ливо вночі, що заважало заснути. Також ­пацієнт акцентував на відсутності інтересу до занять, які раніше прино­сили йому задоволення.

Психічний статус: контакт із пацієнтом продуктивний, орієнтація в місці, часі, оточенні та власній особистості збережена. Чоловік висловлює скарги на власний стан. Патологічних змін у сфері сприйняття не виявлено. Він зазначає, що часто відчуває фізичний дискомфорт, що може бути пов’язаний із посиленими інтероцептивними симптомами, характерними для депресії. Пам’ять та інтелектуальна продуктивність без значних змін, однак пацієнт відзначає труднощі із зосере­дженням на тривалих завданнях, сповільнене мислення та знижену здатність до концентрації уваги. ­Активна увага швидко ­виснажується, чоловік часто відволікається і має труднощі з утриманням зосередженості на діяльності. Мислення сповільнене, із песимістичними тенденціями. Як зазначає паці­єнт, він часто «прокручує» негативні думки про своє професійне майбутнє та невдачі. Маячення або галюцинацій не виявлено. Мова ­уповільнена, монотонна, з емоційним відтінком безнадійності, що характерно для стану депресії.

Загальний фон настрою знижений, переважає сум, анге­донія, відчуття втрати інтересу до речей, які раніше приносили задоволення. Суїцидальні думки або наміри не демонструє, однак пацієнт часто думає про безвихідність ситуації. Критика до власного стану збережена, чоловік усвідомлює необхідність лікування, але зазначає, що йому важко змусити себе активно займатися покращенням ­стану. Вищі почуття розвинуті достатньо, зі збереженою емпатією та співпереживанням. Нижчі інстинкти — харчо­вий, орієнтовний, статевий — помірно ослаблені, що узго­джу­ється із загальним зниженням емоційного тону. Пацієнт астенізований, висловлює готовність співпрацювати для поліпшення свого стану, однак зазначає, що потребує підтримки як із боку лікаря, так і з боку членів родини для відновлення емоційного рівноваги.

Психодіагностичне обстеження

Пацієнт С. був обстежений за допомогою кількох шкал для оцінювання його психічного та емоційного стану. За даними опитувальника Brief-COPE28 виявлено підвищене використання стратегій уникнення (емоційне ­уникнення, заперечення), що свідчить про труднощі в конструктивному управлінні стресом. Пацієнт рідше застосовує активні механізми подолання, як-от позитивне переосмислення або активне розв’язання проблем. Дезадаптивні стратегії становлять 15 балів, адаптивні — 18.

Опитувальник професійного вигорання MBI (Maslach burnout inventory): пацієнт набрав високі бали за під­шкалою емоційного виснаження (34 бали), що вказує на значний рівень емоційного вигорання. ­Деперсоналізацію оцінено на середньому рівні (20 балів), а почуття особистої професійної успішності — на зниженому рівні (15 балів), що свідчить про відчуття професійної ­неспроможності та недостатньої самореалізації в роботі.

Опитувальник професійної самоефективності (Short occupational self-efficacy scale): рівень професійної самоефективності оцінено як середній (23 бали із можливих 36). Пацієнт виявляє труднощі у впевненості щодо ефективного виконання своїх професійних обов’язків, ­особливо в умовах підвищеного стресу. Опитувальник «Індекс благополуччя ВООЗ-5» (WHO-5 Well-being index): за його результатами пацієнт набрав 40 балів, що свідчить про значне зниження рівня благополуччя. Паці­єнт зазначає брак життєвої радості й енергії, а ­також високу втомлюваність. Госпітальна шкала три­воги та депресії (HADS): рівень депресії за шкалою HADS становив 17 балів, що свідчить про наявність виразних клінічних ознак епізодів депресії. Тривожність за цією шкалою була на рівні 14 балів, але симптоми депресії чітко переважають. Пацієнт часто відчуває безнадійність, безвихідність, зневіру у власних силах і можливості покращити ситуацію.

Шкала депресії Бека (BDI-II): рівень депресії пацієнта становив 29 балів, що вказує на середньо виражений стан депресії. Пацієнт зазначає про наявність емоційного виснаження, ангедонію, зниження апетиту, а також порушення сну, зокрема труднощі із засинанням та ранні пробу­дження. Отримані результати свідчать про наявність епізоду депресії, емоційного вигорання та недостатньої професійної самоефективності, що загалом відображає погіршення ­емоційного стану пацієнта та негативний вплив на його професійне функціонування та особисте життя. Чоловік має тенденцію до ­уникання розв’язання проблем, що призводить до посилення стресо­вих симптомів та негативно позначається на загальному рівні його психічного здоров’я.

Діагноз та його обґрунтування

Діагноз: 1) епізод депресивного розладу, середньої тяжкості (МКХ-11, 6A70.1); 2) синдром емоційного виго­рання (МКХ-11, QD85).

Обґрунтування діагнозу:

1. Епізод депресивного розладу, середньої тяжкості (6A70.1). Діагноз депресії середньої тяжкості було встановлено на підставі симптомів, які пацієнт демонстрував під час клінічного обстеження, а також результатів психодіагностичних тестів. За Госпітальною шкалою тривоги та депресії (HADS) рівень депресії становив 17 балів, що вказує на наявність виразних клінічних ознак депресії. Результати ­шкали депресії Бека (BDI-II) також свідчать про середньо виразний стан депресії (29 балів).

Пацієнт скаржився на пригнічений настрій, брак інте­ресу до діяльності, яку раніше вважав приємною (анге­донія), підвищену втомлюваність, зниження апетиту, ­порушення сну, а також відчуття безнадійності та без­вихідності. Усі ці ознаки відповідають критеріям ­діагнозу депресії середньої тяжкості згідно з МКХ-11.

2. Синдром емоційного вигорання (QD85) був діагностований у пацієнта як наслідок хронічного ­професійного стресу в умовах високої професійної відповідальності та робочих навантажень, на тлі війни в Україні. Основні ознаки, які спостерігалися в пацієнта і відповідають ­критеріям синдрому емоційного вигорання за МКХ-11: ­емоційне виснаження — скарги на постійну втому, ­втрату енергії, нездатність належно відпочити. Пацієнту складно відновити сили після робочого дня, що свідчить про тривале виснаження, зниження інтересу до професійної діяльності, ­зокрема втрата мотивації та недостатній професійний ­рівень самореалізації, відчуття емоційного відчуження від роботи, про що свідчить психологічне дистанціювання. Має труднощі з концентрацією уваги, погіршення професійних навичок, підвищену дратівливість під час виконання робочих завдань, що призвело до ­зниження загальної ефективності в ­роботі.

Професійне вигорання пацієнта спричинило розвиток епізоду депресії, оскільки тривалий стрес на робочому ­місці призвів до емоційного виснаження, втрати мотивації та, як наслідок, розвитку афективного психічного розладу. Відчуває сум, втрату інтересу до професійної діяльності та зниження загальної життєвої активності. Вигорання та епізод депресивного розладу, які виникли в ­пацієнта, мають ­тісний взаємозв’язок, що підтвер­джено ­даними клініч­них обстежень і психодіагностичних тестів.

Лікування

Для лікування пацієнта С. було застосовано комплекс­ний підхід, який передбачав метакогнітивну терапію (МКТ) у поєднанні з мінімальною фармакотерапією. Основ­на мета ­такого підходу — полегшити ­симптоми депресії, ­зменшити емоційне виснаження, відновити ­життєву енергію та мотивацію, а також повернути ­здатність пацієнта насоло­джу­ва­тися життям і професійною діяльністю.

Психотерапія

МКТ було обрано для корек­ції симптомів депресії, спричиненої емоційним вигоранням. Така терапія охоп­лювала вісім основних сесій раз на тиждень і дві ­бустерні сесії (таблиця).

Таблиця. Метакогнітивна терапія

Фармакотерапія

Для фармакотерапії було обрано мінімальне втручання, зважаючи на загальний стан пацієнта та його ­бажання уникнути залежності від медикаментів та впоратися зі ­своїм станом переважно завдяки психотерапевтичному втручанню: буспірон — 15 мг/день для контролю гострих станів тривоги. Цей анксіолітик було обрано, оскільки він не призводить до розвитку залежності та має доведену ефективність для зниження симптомів тривожності та депресії [4]. Вказаний препарат паці­єнт застосовував коротко­часно — лише на початкових етапах лікування, щоб ефективніше брати участь у терапев­тичних сеансах.

Результати лікування

Для оцінювання ефективності проведеної терапії та моні­торингу змін стану пацієнта, було проведено повторне психо­діагностичне обстеження через два місяці ­після початку лікування (після завершення 8-ї сесії). ­Використані шкали дали змогу оцінити динаміку емоційного стану та ступінь ефективності проведених втручань. ­

Госпітальна шкала тривоги та депресії (HADS): через ­місяць рівень тривожності знизився із 14 до 8 балів, показ­ник депресії — із 17 до 9 балів, що вказує на субклінічний ­рівень і суттєве зменшення інтенсивності симптомів депресії. ­Так, за шкалою Бека (BDI-II) рівень депресії знизився з 29 до 14 балів, що свідчить про значне ­зменшення інтенсивності симптомів депресії, зокрема зменшення анге­донії, почуття безнадійності, ­покращення апетиту та сну. За шкалою MBI, показник емоційного висна­ження зменшився з 34 до 25 балів, що свідчить про значне ­зниження емоційного вигорання. ­Рівень ­деперсоналізації зменшився з 20 до 14 балів, що вказує на поліпшення ставлення до пацієнтів і зниження відчуження.

Рівень особистої професійної ефективність зріс із 15 до 24 балів, що свідчить про відновлення впевненості у своїх професійних можливостях. За даними Опитувальника професійної само­ефективності (Short occupational self-efficacy scale), рівень професійної самоефективності зріс із 23 до 32 балів, що вказує на покращення впевненості у власній здатності ефективно виконувати робочі ­завдання. Із 40 до 72 балів зросли результати за Опитувальником «Індекс благополуччя ВООЗ-5», що свідчить про значне покращення емоційного стану, зменшення тривожності та підвищення енергії. За даними Опитувальника Brief-COPE28, використання адаптивних стратегій ­подолання стресу, як-от планування та позитивне переоцінювання, ­значно ­зросли (із 18 до 26 балів).

Зниження ­використання дезадаптивних стратегій, ­як-от уникнення та самозвинувачення (із 15 до 8), свідчить про підвищення ­здатності пацієнта ефективніше справлятися з викликами. Такі результати підтверджують ефективність застосованої МКТ та мінімальної фармако­логічної ­підтримки в лікуванні епізодів депресії, спричине­них професійним вигоранням.

Висновки

Цей клінічний випадок підтвер­джує наявність тісного зв’язку між професійним вигоранням і депресивним роз­ладом. Вигорання пацієнта, спричинене тривалим впливом хронічного стресу в умовах війни, призвело до розвитку депресії, що суттєво знизило якість життя пацієнта та його працездатність. Поєднання МКТ із мінімальною фармакотерапією сприяло досягненню значних позитивних результатів за корот­кий термін, як-от зниження інтенсивності симптомів депресії та тривожності, відновлення мотивації до ­роботи та поліпшення загального емоційного стану.

Такий підхід, орієнтований на зміну мета­когнітивних пере­конань і розвиток адаптивних стратегій управління стресом, засвідчив ефективність як для зниження симптомів депресії, так і для профілактики рецидивів вигорання. Комплексне лікування є найдоцільнішим в умовах значних психоемоційних навантажень, оскільки допомагає не лише знизити ознаки депресії та вигорання, але й зміцнити здатність пацієнта до само­стійного контролю над власним емоційним станом.

Список літератури знаходиться в редакції

Психосоматична медицина та загальна практика. 2024. Том 9, № 4. DOI: 10.26766/pmgp.v9i4.567