Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться-
Дев’ять аспектів щодо маси тіла пацієнта та розладів харчової поведінки
-
Сприятливий вплив холіну альфосцерату щодо поліпшення когнітивного функціонування
-
Реттоподобное поведение у ребенка с выявленной мутацией гена ADSL
-
Критерії визначення резистентної до терапії біполярної депресії
-
Ефективність паліперидону пролонгованого вивільнення при лікуванні шизофренії
-
Настанови щодо ведення пацієнтів із невралгією трійчастого нерва
-
Раздел:
Настанови щодо ведення пацієнтів із невралгією трійчастого нерва
Зміст статті:
- Методи створення настанов
- 1. Діагностика захворювання
- 2. Фармакологічна терапія
- 3. Хірургічне лікування
- 4. Менеджмент осіб із вторинною тригемінальною невралгією, нефармакологічне і нехірургічне лікування
- Висновки
Невралгія трійчастого нерва — патологічний стан, який зазвичайхарактеризується раптовим виникненням сильного пекучого болю, такі пацієнти потребують ведення лікарями різних спеціальностей, що зумовлює важливість створення рекомендацій для терапії цієї патології. До вашої уваги представлено огляд клінічних настанов Європейської академії неврології (EAN, 2019) щодо терапевтичної тактики при невралгії трійчастого нерва, які опубліковані у Journal of Neurology (2019; 26: 831–849).
Невралгія трійчастого нерва, або тригемінальна невралгія – надзвичайно болісний стан, який важко діагностувати та лікувати.
У Європі пацієнтів із невралгією трійчастого нерва курують клініцисти багатьох різних спеціальностей, зокрема лікарі загальної практики, анестезіологи, стоматологи, неврологи та нейрохірурги, що рідко доступні у вузькоспеціалізованих центрах. Для них вичерпні рекомендації щодо ведення пацієнтів із тригемінальною невралгією є важливим елементом допомоги.
Сучасна класифікація тригемінальної невралгії основана на трьох етіологічних категоріях:
- ідіопатична – немає нейроваскулярного контакту або він наявний без морфологічних змін корінця трійчастого нерва;
- класична – нейроваскулярний контакт спричинив морфологічні зміни корінця нерва;
- вторинна – ураження внаслідок основного неврологічного захворювання, наприклад пухлини мозочка або розсіяного склерозу.
Виділяють два фенотипи тригемінальної невралгії: 1) суто пароксизмальна (біль пароксизмального характеру); 2) із хронічним больовим синдромом.
Методи створення настанов
вгоруДля створення настанов Європейська академія неврології (EAN) визначила експертну колегію, до якої увійшли 14 фахівців із неврології, оцінювання інтенсивності болю, нейрохірургії, візуалізації та стоматології, а також представник пацієнтів.
Було призначено десять робочих груп, кожна з яких налічувала 4–5 членів і відповідала за опрацювання одного клінічного запитання.
Опубліковані документи ідентифікували за допомогою баз даних PubMed, MEDLINE, Embase та Кокранівської бібліотеки. Пошук був обмежений англомовними матеріалами та даними, оприлюдненими з 2006 року.
1. Діагностика захворювання
вгоруКлінічне запитання 1.1
Які клінічні особливості дозволяють діагностувати вторинну тригемінальну невралгію?
На підставі доказів низької якості виявлено, що жодні клінічні ознаки не є високочутливими для встановлення діагнозу вторинної тригемінальної невралгії.
Пацієнти із цією патологією зазвичай молодшого віку та ймовірніше страждають на тригемінальний сенсорний дефіцит і двобічний біль.
Однак відсутність цих ознак не виключає вторинної тригемінальної невралгії, тому магнітно-резонансну томографію (МРТ) рекомендовано застосовувати як частину ранньої діагностики для осіб із невралгією трійчастого нерва.
Клінічне запитання 1.2
Які дослідження дозволяють діагностувати вторинну тригемінальну невралгію та диференціювати первинну від інших станів із лицьовим болем?
Магнітно-резонансна томографія – метод вибору для діагностики вторинної тригемінальної невралгії.
Якщо МРТ протипоказана або недоступна, електрофізіологічне обстеження трійчастого нерва може стати в нагоді, щоб допомогти диференціювати первинну тригемінальну невралгію від вторинної, для якої характерні аномальні показники тригемінальних викликаних потенціалів.
Однак цей параметр не є достатньо специфічним, тож фахівці не рекомендують використовувати електрофізіологічний метод для диференціювання згаданих патологій.
Для виявлення ураження трійчастого нерва (тригемінальної невралгії) у пацієнтів із різними станами, що асоційовані з нейропатичним лицьовим болем, також необхідно провести електрофізіологічне обстеження та дослідження викликаних потенціалів.
Клінічне запитання 1.3
Яку роль відіграє нейроваскулярний контакт у патогенезі первинної тригемінальної невралгії?
Оскільки нейроваскулярний контакт без морфологічних змін є частою варіацією нормальної нейроанатомії, його не слід застосовувати як діагностичний параметр для підтвердження або виключення тригемінальної невралгії. У нещодавньому проспективному дослідженні було продемонстровано, що пацієнти з класичною тригемінальною невралгією мають більше шансів на успішний результат після мікроваскулярної декомпресії, ніж з ідіопатичною. Однак у значної частини осіб з ідіопатичною тригемінальною невралгією також було продемонстровано полегшення болю після мікроваскулярної декомпресії. Тож, імовірно, нейроваскулярний контакт без морфологічних змін відіграє певну роль у деяких пацієнтів з ідіопатичною тригемінальною невралгією, яка насправді не є ідіопатичною. За ідіопатичної та меншою мірою за класичної тригемінальної невралгії важливе значення, очевидно, мають інші невідомі нині етіологічні чинники.
На підставі доказових даних високої якості було з’ясовано, що ідіопатична тригемінальна невралгія помірно асоційована з нейроваскулярним контактом без морфологічних змін, а також те, що класична невралгія трійчастого нерва тісно корелює зі згаданим контактом із морфологічними змінами.
Тому нейроваскулярний контакт не слід використовувати для підтвердження діагнозу тригемінальної невралгії. Це радше може допомогти вирішити, чи необхідно (і коли саме) призначити пацієнтові мікроваскулярну декомпресію.
Клінічне запитання 1.4
Який метод візуалізації дає змогу підтвердити наявність нейроваскулярного контакту при тригемінальній невралгії та виключити інші причини патології?
Стандартна МРТ може бути використана для виключення внутрішньочерепної патології, такої як розсіяний склероз та новоутворення, але її недостатньо для встановлення або виключення контакту судин і нервів.
Методи, за допомогою яких можливо отримувати Т2-зважені зображення 3D із високою просторовою точністю (DRIVE, CISS, FIESTA), дають змогу досягти чіткого контрасту між ліквором (гіперсигнал) та нервово-судинними структурами (гіпосигнал) (Lealetal., 2011).
Із-поміж обмежень цих процедур – неможливість диференціювати не тільки артерії, вени та судини, нерви, але й паренхіму мозку. Часопролітна магнітно-резонансна ангіографія (3DTOF-MRA) забезпечує чітку візуалізацію артерій (гіперсигнал) на контрасті зі спинномозковою рідиною (гіпосигнал). Нерви при цьому помітні, але їх важко розрізнити, оскільки сигнал проміжний. Вени зазвичай невидимі через низьку швидкість кровотоку. Метод візуалізації з використанням інфузії гадолінію (3D T1-Gad) робить видимими нерви (проміжний сигнал відносно спинномозкової рідини) та артерії, вени (гіперсигнал) (Leal etal., 2011).
Слід описувати, чи викликає контакт із судиною морфологічні зміни нерва. Рекомендовано, щоб радіолог не був інформований щодо наявності/відсутності болю для уникнення упередженості під час оцінювання нейроваскулярного контакту. На підставі доказових даних низької якості автори рекомендацій дійшли висновку, що МРТ слід проводити всім пацієнтам, щоб виключити вторинні причини виникнення тригемінальної невралгії. Поєднання трьох методик із високою просторовою точністю –T2-зваженої візуалізації 3D, 3D TOF-MRA та 3DT1-Gad – допомагає виявити можливий нейроваскулярний контакт. Слід також описувати, чи викликає контакт із судиною морфологічні зміни нерва, а радіолог не має бути інформованим щодо наявності/відсутності болю.
2. Фармакологічна терапія
вгоруКлінічне запитання 2.1
Які втручання є ефективними при екстреній терапії виражених загострень болю в пацієнтів із первинною тригемінальною невралгією?
При загостреннях може знадобитися стаціонарне лікування для титрування дозувань протиепілептичних препаратів та проведення регідратації. Екстрене полегшення болю має вирішальне значення для надання нагоди коригувати дозування пероральних засобів та контролювати біль з огляду на ймовірність нейрохірургічного втручання. У рандомізованому контрольованому дослідженні одноразове внутрішньовенне введення лідокаїну (5 мг/кг протягом 60 хвилин) сприяло зниженню інтенсивності болю порівняно з плацебо впродовж перших 24 годин після введення. Найпоширенішим побічним ефектом була сонливість (Stavropoulou etal., 2014).
Так, у трьох повідомленнях описано клінічні випадки загалом п’яти пацієнтів із загостренням тригемінальної невралгії, які реагували на внутрішньовенну інфузію фенітоїну або фосфенітоїну, полегшення болю тривало два дні (Tate etal., 2011; Cheshire, 2001; Vargas, Thomas, 2015). Жодних публікацій, що підтвердили б ефективність використання опіоїдів у разі загострення невралгії трійчастого нерва, не виявлено.
З огляду на дуже низьку якість доказових даних, сформовано рекомендацію щодо застосування внутрішньовенного фенітоїну, фосфенітоїну та лідокаїну при гострому тригіменальному болю (слабка рекомендація).
Клінічне запитання 2.2
Які препарати ефективні для зменшення проявів болю в осіб із первинною тригемінальною невралгією в довгостроковій перспективі?
Карбамазепін (200–1200 мг/добу) вважають «золотим стандартом» для початкової медикаментозної терапії тригемінальної невралгії. Продемонстровано, що препарат полегшує біль порівняно з плацебо, але спричиняє побічні ефекти, як-то сонливість, запаморочення, висип, ураження печінки та атаксія, а також вступає у численні взаємодії з ліками. Експертна думка консенсусу свідчить, що у 50% випадків карбамазепін призводить до відмови від терапії протягом тривалого (5–10 років) контролю над болем (Rasmussen, Riishede, 1970; Taylor etal., 1981). Відповідно до даних помірної якості, карбамазепін лишається найкращою стандартною фармакотерапією при тригемінальній невралгії (сильна рекомендація).
Окскарбазепін (300–1800 мг/добу) вважають ефективним засобом у лікуванні невралгії трійчастого нерва. Дані клінічного застосування свідчать, що ефект і побічні реакції пацієнта при терапії карбамазепіном та окскарбазепіном можуть різнитися. Знайдено повідомлення, що препарати можуть зумовлювати перехресну алергію (Besi etal., 2015). Якість доказових даних дуже низька, але на підставі безсумнівного клінічного досвіду рекомендовано використовувати окскарбазепін для тривалого лікування тригемінальної невралгії (сильна рекомендація).
Ламотриджин, імовірно, пов’язаний із меншою кількістю побічних ефектів, аніж карбамазепін та окскарбазепін. На підставі доказових даних низької якості зроблено висновок, що ламотриджин можна застосовувати пацієнтам, які не переносять карбамазепін та окскарбазепін, або призначати додатково до карбамазепіну чи окскарбазепіну, коли вони є менш ефективними (слабка рекомендація). Дозування ламотриджину слід збільшувати повільно, щоб уникнути висипу, тому він не підходить для екстреної терапії тригемінальної невралгії.
Габапентин має меншу ефективність, але кращий профіль безпеки щодо побічних явищ, аніж карбамазепін та окскарбазепін. Відповідно до доказових даних низької якості, габапентин можна застосовувати пацієнтам із непереносимістю карбамазепіну та окскарбазепіну (або додатково до карбамазепіну чи окскарбазепіну, коли останні є менш ефективними) (слабка рекомендація).
Ботулінічний токсин типу А на підставі доказових даних дуже низької якості рекомендований як додатковий засіб для лікування тригемінальної невралгії курсами помірної тривалості (слабка рекомендація).
Інші препарати: за клінічними даними, прегабалін, баклофен і фенітоїн можуть бути ефективними при тригемінальній невралгії. Додавання ін’єкцій ропівакаїну до терапії карбамазепіном або габапентином також чинить позитивний вплив.
3. Хірургічне лікування
вгоруКлінічне запитання 3.1
Скільки препаратів слід використати для терапії первинної тригемінальної невралгії до прийняття рішення про хірургічне втручання?
Результати дослідження продемонстрували, що пацієнти з рефрактерною до медикаментозної терапії тригемінальною невралгією, можливо, віддадуть перевагу ранньому хірургічному втручанню (Zakrzewska etal., 2002, 2005, 2017). Згідно з даними дуже низької якості (думка експертів), перш ніж запропонувати оперативне втручання з приводу тригемінальної невралгії, рекомендовано застосовувати консервативну терапію в адекватних дозуваннях і здійснювати регулярний контроль.
Наявні дані вказують на те, що не всі пацієнти потребують хірургічного втручання. Проте деякі з них можуть бути скеровані на операцію занадто пізно. Сьогодні немає жодних даних про те, скільки препаратів слід використовувати, перш ніж прийняти рішення щодо хірургічного втручання.
Клінічне запитання 3.2
Яка хірургічна методика забезпечує найдовший період ремісії за найменшого ризику ускладнень?
На підставі доказових даних низької якості, але значного клінічного досвіду, рекомендовано віддавати перевагу мікроваскулярній декомпресії перед застосуванням технології гамма-ножа у пацієнтів із класичною та ідіопатичною тригемінальною невралгією, які бажають і можуть перенести операцію на задній черепній ямці. За доказовими даними низької якості, сформовано рекомендацію про те, що слід застосовувати мікроваскулярну декомпресію порівняно з аблятивними методами: радіочастотною термокоагуляцією, балонною мікрокомпресією, внутрішнім невролізом, гліцериновою різотомією (слабка рекомендація). Не рекомендовано ту чи іншу процедуру, якщо МРТ-сканування не виявляє значної компресії нерва (ідіопатична тригемінальна невралгія). Доцільно віддати перевагу аблятивному лікуванню, якщо МРТ не підтверджує наявності нейроваскулярного контакту.
4. Менеджмент осіб із вторинною тригемінальною невралгією, нефармакологічне і нехірургічне лікування
вгоруКлінічне запитання 4.1
Чи пропонувати при вторинній тригемінальній невралгії ті ж фармакологічні та хірургічні методи лікування, що при первинній?
З огляду на дані дуже низької якості, фармакотерапія пацієнтів із вторинною тригемінальною невралгією має бути подібною до лікування тих, які мають первинну невралгію трійчастого нерва, та включати ламотриджин, карбамазепін, мізопростол, габапентин, топірамат, ботулінічний токсин типу А. Як можливе хірургічне втручання слід розглянути процедури на гассеровому вузлі (блокади, черезшкірна радіочастотна селективна різотомія), радіочастотну термокоагуляцію (за невралгії трійчастого нерва після стоматологічного втручання) та мікроваскулярну декомпресію.
Також є повідомлення про ефективність електричної черезшкірної стимуляції у пацієнтів із первинною та вторинною тригемінальною невралгією (Yameen etal., 2011).
Клінічне запитання 4.2
Яку іншу немедикаментозну та нехірургічну підтримку можна надавати пацієнтам із первинною тригемінальною невралгією?
Відповідно до доказових даних дуже низької якості, таким пацієнтам рекомендовано надавати психологічну (когнітивно-поведінкову терапію) та медичну допомогу, зокрема, скеровувати до груп підтримки.
Висновки
вгоруПорівняно з попередніми протоколами, до настанов внесено важливі зміни щодо діагностики та візуалізаційних методів лікування. Рекомендації заохочують лікарів до детального пошуку етіології тригемінальної невралгії, кваліфікованого та обґрунтованого ведення таких пацієнтів із застосуванням консервативного й хірургічного лікування.
Підготувала Маргарита Марчук
Наш журнал
в соцсетях:
Мнения экспертов
Выпуски за 2020 Год
Содержание выпуска 10 (121), 2020
Содержание выпуска 9 (120), 2020
Содержание выпуска 8 (119), 2020
-
Інклюзивна освіта дітей з розладом із дефіцитом уваги та гіперактивністю
-
Український національний консенсус з лікування пацієнтів із цервікальною дистонією
-
Від професійного вигорання до залученості медичного персоналу
-
Вплив антидепресивної терапії на функціональну здатність пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Клінічні настанови щодо лікування депресії із супутніми психічними захворюваннями
-
Фармакологічні методи лікування пацієнтів із нейропатичним болем
Содержание выпуска 7 (118), 2020
Содержание выпуска 6 (117), 2020
Содержание выпуска 5 (116), 2020
-
Випадок коморбідності розладу аутистичного спектра і лобної епілепсії: поліморфізм клінічних ознак
-
Когнитивные и поведенческие нарушения у детей с эпилептическим статусом медленного сна
-
COVID‑19 у пацієнта з розсіяним склерозом: чи відіграє імуносупресія захисну роль?
-
Реттоподобное поведение у ребенка с выявленной мутацией гена ADSL
-
Лікування пароксизмальної симпатичної гіперактивності, асоційованої з крововиливом у таламус
-
Помилковий діагноз хвороби Паркінсона у пацієнта із тривожно‑депресивним розладом
-
Можливості та перспективи застосування фармакотерапії у пацієнтів із розладами аутистичного спектра
-
Коморбідність посттравматичних стресового і обсесивно‑компульсивного розладів
-
Терапевтична ефективність терифлуноміду в пацієнтів із рецидивуючо-ремітуючим розсіяним склерозом
-
Розсіяний склероз в Україні: персоналізована стратегія лікування
-
Суїцидальна поведінка та самоушкодження: організаційні заходи
Содержание выпуска 4 (115), 2020
-
Діагностування біполярних афективних розладів відповідно до МКХ‑11: поточний стан та переваги
-
Дитина з розладом дефіциту уваги та гіперактивністю в українській школі: коротко про головне
-
Методологія навчання лікарів у процесі безперервного професійного розвитку
-
Надання допомоги пацієнтам зі спінальною м’язовою атрофією в умовах пандемії COVID‑19
-
Ведення пацієнтів із панічним розладом у межах первинної медичної допомоги
-
Настанови щодо скринінгу та лікування депресії у пацієнтів із гострим коронарним синдромом
Содержание выпуска 3 (114), 2020
-
Ведення пацієнтів з епілепсією під час спалаху коронавірусної хвороби
-
Сучасні можливості застосування топірамату як протиепілептичного препарату із широким спектром дії
-
Психологічні наслідки перебування в умовах карантину та шляхи збереження психічного здоров’я
-
Tривога у пацієнтів із хронічними неінфекційними захворюваннями
Содержание выпуска 2 (113), 2020
Содержание выпуска 1 (112), 2020
-
Дев’ять аспектів щодо маси тіла пацієнта та розладів харчової поведінки
-
Сприятливий вплив холіну альфосцерату щодо поліпшення когнітивного функціонування
-
Реттоподобное поведение у ребенка с выявленной мутацией гена ADSL
-
Критерії визначення резистентної до терапії біполярної депресії
-
Ефективність паліперидону пролонгованого вивільнення при лікуванні шизофренії
-
Настанови щодо ведення пацієнтів із невралгією трійчастого нерва
Содержание выпуска 1, 2020
-
Як упоратися зі стресом підчас спалаху коронавірусної хвороби (covid-19)
-
Ефективність антипсихотичних засобів щодо поведінкових симптомів при хворобі Альцгеймера
-
Заміщення оригінальних протиепілептичних препаратів генеричними: як діяти лікареві-практику
-
Фармакологічні методи лікування апатії за нейродегенеративних розладів
-
Фармакотерапія депресії у межах надання паліативної допомоги
-
Як допомогти дітям упоратися зі стресом підчас спалаху коронавірусної хвороби (covid-19)
-
Нейрохірург Генрі Марш: чи справді штучний інтелект є загрозою людству?
Выпуски текущего года
Содержание выпуска 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Содержание выпуска 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Содержание выпуска 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Содержание выпуска 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Содержание выпуска 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Содержание выпуска 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться