Настанови щодо ведення пацієнтів із невралгією трійчастого нерва

Невралгія трійчастого нерва — патологічний стан, який зазвичайхарактеризується раптовим виникненням сильного пекучого болю, такі пацієнти потребують ведення лікарями різних спеціальностей, що зумовлює важливість створення рекомендацій для терапії цієї патології. До вашої уваги представлено огляд клінічних настанов Європейської академії неврології (EAN, 2019) щодо терапевтичної тактики при невралгії трійчастого нерва, які опубліковані у Journal of Neurology (2019; 26: 831–849).

Невралгія трійчастого нерва, або тригемінальна невралгія – надзвичайно болісний стан, який важко діагностувати та лікувати.

У ­Європі пацієнтів із невралгією трійчастого нерва ­курують клініцисти багатьох різних спеціальностей, ­зокрема лікарі загальної практики, анестезіо­логи, стомато­логи, неврологи та нейрохірурги, що рідко доступні у вузькоспеціалізованих центрах. Для них ­вичерпні ­рекомендації щодо ведення пацієнтів із тригемінальною невралгією є важливим ­елементом допомоги.

Сучасна класифікація тригемінальної невралгії основана на трьох етіологічних категоріях:

• ідіопатична – немає нейроваскулярного контакту або він на­явний без морфологічних змін корінця трійчастого нерва;
• класична – нейроваскулярний контакт спричинив морфологічні зміни корінця нерва;
• вторинна – ураження внаслідок основного невро­логічного захворювання, наприклад пухлини мозочка або розсіяного склерозу.

Виділяють два фенотипи тригемінальної ­невралгії: 1) суто пароксизмальна (біль пароксизмального характеру); 2) із хронічним больовим синдромом.

Методи створення настанов

Для створення настанов Європейська академія неврології (EAN) визначила експертну колегію, до якої увійшли 14 фахівців із невро­логії, оцінювання інтенсивності болю, нейрохірургії, візуалізації та стоматології, а також представник пацієнтів.

Було призначено десять робочих груп, кожна з яких налічувала 4–5 членів і відповідала за опрацювання ­одного клінічного запитання.

Опубліковані документи ідентифікували за ­допомогою баз даних PubMed, MEDLINE, Embase та Кокранівської бібліотеки. Пошук був обмежений англомовними матеріалами та даними, оприлюдненими з 2006 року.

1. Діагностика захворювання

Клінічне запитання 1.1

Які клінічні особливості дозволяють діагностувати вторинну тригемінальну невралгію?

На підставі доказів низької якості виявлено, що жодні клінічні ознаки не є високочутливими для встановлення діагнозу вторинної тригемінальної невралгії.

Пацієнти із цією патологією зазвичай молодшого віку та ймовірніше страждають на тригемінальний ­сенсорний дефіцит і двобічний біль.

Однак відсутність цих ознак не виключає вторинної тригемінальної невралгії, тому магнітно-­резонансну ­томографію (МРТ) рекомендовано засто­совувати як частину ранньої діагностики для осіб із невралгією трійчастого нерва.

Клінічне запитання 1.2

Які дослідження дозволяють діагностувати вторинну тригемінальну невралгію та диференціювати первинну від інших станів із лицьовим болем?

Магнітно-резонансна томографія – метод вибору для діагностики вторинної тригемінальної ­невралгії.

Якщо МРТ ­протипоказана або недоступна, електрофізіологічне обстеження трійчас­того нерва може ­стати в нагоді, щоб ­допомогти диференціювати первинну тригемінальну ­невралгію від вторинної, для якої ­характерні аномальні ­показники тригемінальних викликаних потенціалів.

Однак цей параметр не є достатньо специфічним, тож фахівці не ­рекомендують використовувати електро­фізіологічний метод для диференцію­вання згаданих патологій.

Для виявлення ураження трійчастого нерва (тригемінальної невралгії) у пацієнтів із ­різними станами, що асоційовані з нейропатичним лицьовим ­болем, ­також необхідно провести електро­фізіологічне обстеження та дослід­жен­ня викликаних потенціалів.

Клінічне запитання 1.3

Яку роль відіграє нейроваскулярний контакт у патогенезі первинної тригемінальної невралгії?

Оскільки нейроваскулярний контакт без морфологіч­них змін є частою варіацією нормальної ­нейроанатомії, його не слід застосовувати як діаг­ностичний параметр для підтверд­жен­ня або виключення тригемінальної ­невралгії. У нещодавньому ­проспективному досліджен­ні було ­продемонстровано, що пацієнти з ­класичною триге­мінальною невралгією мають більше шансів на успішний результат після ­мікроваскулярної декомпресії, ніж з ідіопатичною. Однак у значної час­тини осіб з ідіо­патичною тригемінальною ­невралгією ­також було продемонстровано полегшення болю ­після мікро­васкулярної декомпресії. Тож, імовірно, нейроваскулярний контакт без морфологічних змін відіграє певну роль у деяких пацієнтів з ідіопатичною тригемінальною невралгією, яка насправді не є ­ідіопатичною. За ідіо­патичної та ­меншою мірою за класичної тригемінальної невралгії важливе значення, очевидно, мають інші невідомі нині етіо­логічні чинники.

На підставі доказових даних високої якості було з’ясо­вано, що ідіопатична тригемінальна невралгія помірно асоційована з нейро­васкулярним контактом без морфологічних змін, а також те, що класична невралгія трійчастого нерва тісно корелює зі згаданим контактом із морфо­логічними змінами.

Тому нейроваскулярний контакт не слід використовувати для підтверд­жен­ня діагнозу тригемінальної невралгії. Це радше може допомогти вирішити, чи необхідно (і коли саме) призначити пацієнтові мікроваскуляр­ну ­декомпресію.

Клінічне запитання 1.4

Який метод візуалізації дає змогу підтвердити наявність нейроваскулярного контакту при тригемінальній невралгії та виключити інші причини патології?

Стандартна МРТ може бути використана для виключення внутрішньочерепної патології, такої як ­розсіяний склероз та новоутворення, але її недостатньо для встановлення або виключення контакту судин і ­нервів.

Методи, за допомогою яких можливо ­отримувати Т2-зважені зображення 3D із високою просторовою точністю (DRIVE, CISS, FIESTA), дають змогу досягти ­чіткого контрасту між ліквором (гіперсигнал) та нервово-­судинними структурами (гіпосигнал) (Lealetal., 2011).

Із-поміж обмежень цих процедур – неможливість ди­ференціювати не тільки артерії, вени та судини, нерви, але й паренхіму мозку. Часопролітна магнітно-­резонансна ангіо­графія (3DTOF-MRA) забезпечує чітку візуалізацію артерій (гіперсигнал) на контрасті зі ­спинномозковою рідиною (гіпосигнал). Нерви при цьому ­помітні, але їх важко розрізнити, оскільки сигнал проміжний. Вени зазвичай ­невидимі через низьку швидкість кровотоку. ­Метод ­візуалізації з використанням інфузії гадолінію (3D ­T1-Gad) робить видимими нерви (проміжний сигнал відносно спинномозкової рідини) та артерії, вени (гіпер­сигнал) (Leal etal., 2011).

Слід описувати, чи викликає ­контакт із судиною ­морфологічні зміни нерва. ­Рекомендовано, щоб радіолог не був інформований щодо наявності/відсутності болю для уникнення упередженості під час ­оцінювання нейро­васкулярного контакту. На підставі доказових ­даних низької якості автори рекомендацій дійшли висновку, що МРТ слід ­проводити всім пацієнтам, щоб ­виключити вторинні причини виникнення тригемінальної невралгії. Поєднання трьох методик із високою просторовою точністю –T2-зваженої ­візуалізації 3D, 3D TOF-MRA та 3DT1-Gad – ­­­допомагає виявити можливий нейроваскулярний контакт. Слід ­також описувати, чи викликає контакт із судиною морфо­логічні зміни нерва, а радіолог не має бути інформованим щодо наявності/відсутності болю.

2. Фармакологічна терапія

Клінічне запитання 2.1

Які втручання є ефективними при екстреній терапії виражених загострень болю в пацієнтів із первинною тригемінальною невралгією?

При загостреннях може знадобитися стаціонарне лікування для титрування дозувань протиепілептичних препаратів та проведення регідратації. Екстрене ­полегшення болю має вирішальне значення для надання ­нагоди кори­гувати дозування пероральних засобів та конт­ролювати біль з огляду на ймовірність нейро­хірургічного ­втручання. У рандомізованому контро­льованому дослід­жен­ні одноразове внутрішньовенне введення лідокаїну ­(­5 мг/кг протягом 60 хвилин) ­сприяло зниженню ­інтенсивності болю порівняно з плацебо впродовж перших 24 годин після введення. Найпоширенішим побічним ефектом була сонливість (Stavropoulou etal., 2014).

Так, у трьох повідомленнях описано клінічні випадки загалом п’яти пацієнтів із загостренням тригемінальної неврал­гії, які реагували на внутрішньовенну інфузію ­фенітоїну або фосфенітоїну, полегшення болю тривало два дні (Tate etal., 2011; Cheshire, 2001; Vargas, Thomas, 2015). Жодних публікацій, що підтвердили б ­ефективність використання опіоїдів у разі загострення невралгії трійчастого нерва, не виявлено.

З огляду на дуже низьку якість доказових даних, сформовано рекомендацію щодо застосування внутрішньо­венного фенітоїну, фосфенітоїну та ­лідокаї­ну при ­гострому тригіменальному болю (слабка рекомендація).

Клінічне запитання 2.2

Які препарати ефективні для зменшення проявів ­болю в осіб із первин­ною тригемінальною невралгією в довгостроковій перспективі?

Карбамазепін (200–1200 мг/добу) вважають «­золотим стандартом» для початкової медикаментозної ­терапії тригемінальної невралгії. Продемонстровано, що препарат полегшує біль порівняно з плацебо, але спричиняє ­побічні ефекти, як-то сонливість, запаморочення, висип, ураження печінки та атаксія, а також вступає у численні взаємо­дії з ліками. Експертна думка консенсусу свідчить, що у 50% випад­ків карбамазепін призводить до відмови від терапії протягом тривалого (5–10 років) контролю над болем (Ras­mussen, Riishede, 1970; Taylor etal., 1981). ­Відповідно до даних помірної якості, карбамазепін лиша­ється найкращою стандартною фармакотерапією при тригемінальній невралгії (сильна рекомендація).

Окскарбазепін (300–1800 мг/добу) вважають ефектив­ним засобом у лікуванні невралгії трійчастого ­нерва. Дані клінічного застосування свідчать, що ефект і побіч­ні реакції пацієнта при терапії карбамазепіном та окскарбазепіном можуть різнитися. Знайдено повідомлення, що препарати можуть зумовлювати перехресну алергію (Besi etal., 2015). Якість доказових даних дуже ­низька, але на підставі безсумнівного клінічного ­досвіду рекомендо­вано використовувати ­окскарбазепін для тривалого лікування тригемінальної невралгії (сильна рекомендація).

Ламотриджин, імовірно, пов’язаний із меншою кіль­кістю побічних ефектів, аніж карбамазепін та окскарбазе­пін. На підставі доказових даних низької якості зроб­лено висновок, що ламотриджин можна застосовувати пацієн­там, які не переносять карбамазепін та окскарбазепін, або призначати додатково до карбамазепіну чи окскарба­зепіну, коли вони є менш ефективними (слабка рекоменда­ція). Дозування ламотриджину слід збільшувати ­повільно, щоб уникнути висипу, тому він не підходить для ­екстреної терапії тригемінальної ­невралгії.

Габапентин має меншу ефективність, але кращий профіль безпеки щодо побічних явищ, аніж карбамазепін та окскарбазепін. Відповідно до доказових даних низької якості, габапентин можна застосовувати пацієнтам із непереносимістю карбамазепіну та окскарбазепіну (або додатково до карбамазепіну чи окскарбазепіну, коли ­останні є менш ефективними) (слабка рекомендація).

Ботулінічний токсин типу А на підставі доказових ­даних дуже низької якості рекомендований як ­додатковий засіб для лікування тригемінальної невралгії курсами помірної тривалості (слабка рекомендація).

Інші препарати: за клінічними даними, прегабалін, бакло­фен і фенітоїн можуть бути ефективними при тригемінальній невралгії. Додавання ін’єкцій ропівакаїну до терапії карбамазепіном або габапентином також чинить позитивний вплив.

3. Хірургічне лікування

Клінічне запитання 3.1

Скільки препаратів слід використати для терапії первинної тригемінальної невралгії до прийняття рішення про хірургічне втручання?

Результати дослід­жен­ня продемонстрували, що пацієн­ти з рефрактерною до медикаментозної терапії тригемінальною невралгією, можливо, віддадуть пере­вагу ранньому хірургічному втручанню (Zakrzewska etal., 2002, 2005, 2017). Згідно з даними дуже ­низької ­якості (­думка ­експертів), перш ніж ­запропонувати ­оперативне втручання з приводу тригемінальної ­невралгії, ­рекомендовано застосовувати консервативну терапію в адекватних ­дозуваннях і здійснювати регулярний контроль.

Наявні дані вка­зують на те, що не всі пацієнти потребують ­хірургічного втручання. Проте ­деякі з них можуть бути скеровані на операцію занадто ­пізно. ­Сьогодні немає жодних даних про те, скільки препаратів слід використовувати, перш ніж ­прийняти рішення щодо хірургіч­ного втручання.

Клінічне запитання 3.2

Яка хірургічна методика забезпечує найдовший період ремісії за найменшого ризику ускладнень?

На підставі доказових даних низької якості, але ­значного клінічного досвіду, рекомендовано ­віддавати перевагу мікро­васкулярній декомпресії перед застосуванням техно­логії гамма-ножа у пацієнтів із ­класичною та ­ідіопатичною тригемінальною невралгією, які ­бажають і можуть перенести операцію на задній черепній ямці. За доказовими ­даними низької якості, ­сформовано ­рекомендацію про те, що слід застосовувати мікро­васкулярну ­декомпресію порів­няно з аблятивними мето­дами: ­радіочастотною термо­коагуляцією, балонною ­мікрокомпресією, ­внутрішнім невро­лізом, гліцериновою різо­томією (слабка рекоменда­ція). Не рекомендовано ту чи іншу процедуру, якщо МРТ-сканування не виявляє значної компресії нерва (ідіо­патична тригемінальна невралгія). Доцільно віддати перевагу аблятивному лікуванню, якщо МРТ не підтверд­жує наявності нейроваскулярного контакту.

4. Менеджмент осіб із вторинною тригемінальною невралгією, нефармакологічне і нехірургічне лікування

Клінічне запитання 4.1

Чи пропонувати при вторинній тригемінальній невралгії ті ж фармакологічні та хірур­гічні методи лікування, що при первинній?

З огляду на дані дуже низької якості, фармако­терапія пацієнтів із вторинною тригемінальною неврал­гією має бути подібною до лікування тих, які мають первинну невралгію трійчастого нерва, та включати ламотриджин, карбамазепін, мізопрос­тол, габапентин, топірамат, боту­лінічний токсин типу А. Як можливе хірургічне ­втручання слід розглянути процедури на гассеровому ­вузлі (­блокади, ­черезшкірна радіочастотна селективна різотомія), радіо­частотну термокоагуляцію (за ­невралгії трійчастого ­нерва після стоматологічного ­втручання) та мікроваскулярну декомпресію.

Також є ­повідомлення про ефективність електричної черезшкірної ­стимуляції у пацієнтів із первинною та вторинною ­тригемінальною неврал­гією (Yameen etal., 2011).

Клінічне запитання 4.2

Яку іншу немедикаментозну та нехірургічну підтримку можна надавати пацієнтам із первинною тригемінальною невралгією?

Відповідно до доказових даних дуже низької якості, ­таким пацієнтам рекомендовано надавати психологічну (когнітивно-поведінкову терапію) та медичну ­допомогу, зокрема, скеровувати до груп підтримки.

Висновки

Порівняно з попередніми протоколами, до ­настанов внесено важливі зміни щодо діагностики та візуалізаційних ­методів лікування. Рекомендації заохо­чують лікарів до детального пошуку ­етіо­логії три­гемі­нальної невралгії, кваліфі­кованого та ­обґрунтованого веден­ня таких пацієнтів із засто­суванням ­консервативного й хірургічного ­лікування.

Підготувала Маргарита Марчук