Влияние COVID‑19 на течение эпилепсии и возникновение приступов de novo

Вопрос о возникновении эпилептических приступов de novo у пациентов с COVID-19, а также последствиях этого катастрофического заболевания у пациентов с эпилепсией ныне является предметом острых дискуссий. Обсуждается также важность получения результатов электроэнцефалографии у пациентов с COVID-19.

Мое внимание привлекла статья авторов A. A. Asadi-Pooya et al. «De novo seizures, and epilepsy: a systematic review», опубликованная в издании Neurological science (2020; Nov. 25: 1–17), в которой проанализи­рованы ­данные для решения этих проблем.

С конца 2019 года мир переживает катастрофическую пандемию нового коронавирусного заболевания ­COVID-19, вызываемого вирусом SARS-CoV2 (Rothan and Byrareddy, 2020). Предыдущие значимые вспышки коронавирусной инфекции были связаны с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS) в 2002 г. и ближневосточным респираторным синдромом (MERS) в 2012 г. (Asadi-Pooya and Simani, 2020).

Коронавирусы в первую очередь поражают дыхательную систему человека, однако также вызывают невро­логические нарушения, например судороги, изменение психического статуса и энцефалит (Asadi-Pooya and ­Sima­ni, 2020; Asadi-Pooya, 2020). Нейротропный и нейро­инвазивный потенциал коронавирусов был описан ранее (Bohmwald et al., 2018).

Первые симптомы инфекции COVID-19, как ­правило, появляются после пяти дней инкубационного периода (может быть длиннее либо короче) (Rothan and Byra­reddy, 2020). Наиболее частыми проявлениями в начале заболевания COVID-19 являются лихорадка, ­кашель, потеря обоняния и вкуса, утомляемость; менее распростра­ненными — головная боль, кровохарканье, диарея и одышка. У пациентов с тяжелым течением ­могут возникать пневмония, острый респираторный дистресс-­синдром, органная недостаточность, мета­болические нарушения и острое повреждение ­миокарда (Rothan and Byrareddy, 2020).

Авторы отмечают: резонно ожидать, что у некоторых пациентов с COVID-19 будут развиваться судороги в результате гипоксемии, органной недостаточности, метаболических нарушений, лекарственного взаимодействия или даже возможного повреждения мозга (Asadi-­Pooya and Simani, 2020; Asadi-Pooya, 2020; Asadi-Pooya, Attar etal., 2020). С другой стороны, информации о восприимчивости пациентов с эпилепсией к заражению ­COVID-19, а также о последствиях и проблемах этого катастрофи­ческого заболевания для пациентов с эпилепсией на данный момент недостаточно.

Материалы и методы исследования

вверх

Обзор A. A. Asadi-Pooya et al. (2020) был составлен на основании систематического поиска в базах данных MEDLINE, Scopus и Embase статей на соответствующую тему, опубликованных до 15 августа 2020 года включительно. Во всех электронных базах данных была реализована стратегия поиска ключевых слов в заголовке/анно­тации: «COVID» и «припадок» или «эпилепсия», или «ЭЭГ», или «эпилептический статус», или «электроэнце­фалография».

Из включенных исследований были извлечены следующие данные: авторы исследования, место проведения, дизайн исследования, основные результаты и ограничения. Класс доказательств определяли в соответствии с критериями Американской академии неврологии (AAN) для классификации доказательств в исследованиях причинно-следственной связи. Результаты были одобрены экспертным советом Университета медицинских наук Шираза, Иран.

Результаты исследования

вверх

Было обнаружено 62 публикации, из которых одна предоставила доказательства класса 2; 11 документов — дока­зательства класса 3; остальные публикации — доказательства класса 4.

Многие исследования представляли собой истории болез­ни или серии случаев пациентов с COVID-19 и судо­рогами. Остальные публикации были обзорами или наблюдательными исследованиями.

Сообщения об эпилепсии

В одном поперечном исследовании с участием 1 тыс. 537 пациентов выявлен 21 пациент с активной эпилепсией и COVID-19 (1,4 %) с уровнем доказатель­ности 2. Как указано, совокупная заболеваемость ­COVID-19 у лиц с эпилепсией была выше по сравнению с популяцией без эпилепсии (1,2 против 0,5 %) (Cabezudo-­García et al., 2020). Также обнаружено, что общий уровень леталь­ности был выше у пациентов с эпилепсией по сравнению с лицами без активной эпилепсии (23,8 против 3,6 %; p < 0,001) (Cabezudo-García etal., 2020). Однако авторы подчеркивают, что эти результаты получены для небольшого количества пациентов с эпилепсией (21 человек) и должны интерпретироваться с осторожностью.

В другом исследовании среди 5 тыс. 700 пациентов с эпилепсией, которые находились под конт­ролем в исследовательских центрах, только у 14 выявлен положительный результат теста на SARS-CoV-2, без ­значимого влияния на течение эпилепсии (Granata etal., 2020).

Шесть опросов пациентов с эпилепсией показали, что многие из них ощущают значительное нарушение ­качества и доступности помощи (от 31 до 95 %), а также ­усиление стресса и социальной изоляции, увеличение ­частоты приступов (от 6 до 35 %) с момента начала панде­мии (Huang et al., 2020; Asadi-Pooya, Farazdaghi M et al., 2020; Miller et al., 2020; Aledo-Serrano et al., 2020; ­Assenza et al., 2020; Alkhotani et al., 2020).

Результаты следующего сравнительного обсервационного исследования подтвердили, что пациенты с эпилепсией подвержены большему психологическому ­стрессу, чем здоровые лица из конт­рольной группы, и они значительно больше времени посвящают изучению ­новостей о вспышке COVID-19 (Hao et al., 2020).

Наконец, данные четырех исследований показали, что телемедицина может улучшить доступ к специализированной помощи для пациентов с эпилепсией в этот нелегкий период (Conde-Blanco et al., 2020; Punia et al., 2020; von Wrede et al., 2020; Panda et al., 2020).

По мнению авторов, создание электронного портала для пациентов с эпилепсией может способствовать улучшению партнерских отношений между пациентом и врачом, а также облегчить самоконт­роль пациента (Power etal., 2020).

Сообщения о припадках

В одном из ретроспективных исследований сообщалось об отсутствии судорог у 304 пациентов с COVID-19 (Luet al., 2020). Хотя данные нескольких других исследований опровергли этот вывод (Mao etal., 2020; Pinna etal., 2020; Nalleballe etal., 2020; Radmard etal., 2020; Anand etal., 2020).

Также было описано множество случаев впервые возникших судорог, серий припадков и эпилептического статуса (Bhatta et al., 2020; Farley et al., 2020; Shawkat et al., 2020; Lyons et al., 2020; Elgamasy et al., 2020; Kadono et al., 2020; Farhadian et al., 2020; Kabashneh et al., 2020; Efe et al., 2020; Haddad et al., 2020; Moriguchi et al., 2020; Sohal et al., 2020; Dixon et al., 2020; Klein et al., 2020; Zanin et al., 2020; Hepburn et al., 2020; Balloy et al., 2020; Vollono et al., 2020; Abdi et al., 2020; Gómez-Enjuto et al., 2020; Bolaji et al., 2020; Somani et al., 2020).

Этиология припадков в указанных пациентов, скорее всего, была многофакторной, поскольку у многих из них имелись сопутствующие заболевания (­например, сахарный диабет и заболевание почек), полиорганная недостаточность, метаболические нарушения, гипо­ксемия и т. д.; все эти пациенты получали много лекарственных препаратов (Lyons etal., 2020; Elgamasy etal., 2020; Kadono et al., 2020; Farhadian et al., 2020; Kabashneh et al., 2020; Efe et al., 2020; Haddad et al., 2020; Moriguchi et al., 2020; Sohal et al., 2020; Dixon et al., 2020; Klein et al., 2020; Zanin et al., 2020; Hepburn et al., 2020; Balloy et al., 2020; Vollono et al., 2020).

Однако у некоторых пациентов были специфические неврологические нарушения, например энцефалит (­Lyons et al., 2020; Moriguchi et al., 2020; Pilotto et al., 2020) и цереброваскулярные нарушения (Efe et al., 2020; Dixon et al., 2020; Klein et al., 2020; Bolaji et al., 2020; De Stefano et al., 2020).

В одном из исследований описано выявление РНК SARS-CoV-2 в спинномозговой жидкости у двух пациентов (Moriguchi etal., 2020; Helms etal., 2020). Но это не было подтверждено последующими исследованиями (Farhadian etal., 2020; Dixon etal., 2020; Zanin etal., 2020; Bal­loy etal., 2020; Monti etal., 2020; De Stefano etal., 2020; Cecchetti etal., 2020; Abdel-Mannan etal., 2020; ­Pasini etal., 2020; Pilotto etal., 2020).

Авторы отмечают, что многие центры не проводили тщательного обследования пациентов с COVID-19, у которых имелись судороги. Кроме того, многим пациентам не проводили обследование с применением электроэнцефалографии (ЭЭГ), анализ ­спинномозговой жидкости и даже исследование головного мозга.

Данные электроэнцефалографии

Как заявляют авторы, у пациентов с COVID-19 часто наблюдались изменения психического статуса (Pinna et al., 2020; Nalleballe et al., 2020; Galanopoulou et al., 2020; Cecchetti et al., 2020; Vespignani et al., 2020; Scullen et al., 2020; Pilotto et al., 2020).

Несмотря на это, ЭЭГ-исследования у таких ­пациентов во всем мире чаще всего игнорируются либо ­недостаточно используются. Результаты трех научных исследований показали, что паттерны ЭЭГ были значительно нарушены на фоне COVID-19 (Granata et al., 2020; Wirrell et al., 2020; Assenza et al., 2020).

В трех других исследованиях также было описано нали­чие у многих пациентов с COVID-19 и энцефалопатией/припадками эпилептиформных разрядов по результатам ЭЭГ (Anand et al., 2020; Pilato et al., 2020; Galanopoulou et al., 2020).

Результаты исследования двух пациентов с COVID-19 и энцефалопатией представили уникальный ЭЭГ-­паттерн с непрерывными, слегка асимметричными моно­морфными двухфазными медленными волнами дельта с большей амплитудой в обеих лобных областях (Vellieux etal., 2020).

И, наконец, данные двух исследований показали, что применение количественной ЭЭГ (кЭЭГ) может быть ­полезным для диагностики и прогнозирования невро­логического исхода у тяжелобольных пациентов с ­COVID-19 (Pati etal., 2020; Pastor etal., 2020).

Однако в некоторых исследованиях с применением ЭЭГ у пациентов с COVID-19 не обнаружено последовательной и специфической нейрофизиологической картины у лиц в критическом состоянии, хотя авторы не описывали результаты ЭЭГ, придерживаясь стандартной терминологии (Hirsch etal., 2013).

Таблица 1 содержит информацию о проанализированных исследованиях с участием пациентов с эпилепсией, страдающих COVID-19. В таблице 2 приведены данные ЭЭГ у пациентов с COVID-19.

Обсуждение

вверх

Авторы отмечают, что на данный момент доказательств о восприимчивости пациентов с эпилепсией к заражению COVID-19 и последствиях этого ­катастрофического заболевания для данной популяции накоплено ­немного. Результаты недавнего систематического обзора подтвердили, что у пациентов с ранее существовавшими неврологическими расстройствами (включая эпилепсию) на фоне COVID-19 могут развиться обострение неврологических проблем либо тяжелая форма COVID-19 (Kubota and Kuroda, 2020).

Эту серьезную проблему следует решить в будущем с помощью хорошо спланированных проспективных когортных исследований с конт­ролем всех соответствующих факторов, влияющих на ситуацию. Однако фактические данные демонстрируют, что многие пациенты, оказавшиеся в больнице, почувствовали значительное снижение качества и доступности помощи для них, а некоторые сообщили об увеличении частоты приступов с момента начала пандемии (Huang etal., 2020; Asadi-Pooya etal., 2020; Miller etal., 2020; Assenza etal., 2020; Alkhotani etal., 2020).

Предыдущий мировой опыт подтверждает эти сведения. Исследование 227 пациентов с эпилепсией во время вспышки атипичной пневмонии в 2003 году на Тайване показало, что 22 % из них не получали свои лекарства из-за невозможности контакта с медицинской ­системой, а у 12 % из них наблюдалось учащение припадков (Lai etal., 2005). К тому же многие пациенты с эпилепсией могут подвергаться большему стрессу и социальной изоляции, чем обычно (Asadi-Pooya etal., 2020; Hao etal., 2020; Aledo-Serrano etal., 2020; Miller etal., 2020).

Во время пандемий и других сложных и катастрофических обстоятельств (например, войн и массовых пере­мещений) медицинские работники должны уделять особое внимание не только конт­ролю над припадками у своих пациентов, но и психическому здоровью лиц с эпилепсией (Hao etal., 2020).

Обычно в такие моменты стресс связан с учащением приступов, и стратегии управления стрессом могут ­сыграть значительную роль, помогая этим пациентам более успешно справляться со своими текущими проб­лемами (Huang et al., 2020). Согласно результатам иссле­до­вания, лица, которые чаще следят за новостями о COVID-19, испытывают больше беспокойства и ­стресса (WHO, 2020; Salari et al., 2020).

Медицинские работники должны советовать своим паци­ентам не слишком часто следить за новостями о COVID-19. Кроме того, может оказаться полезным использование цифровых методов коммуникации, ­таких как социальные сети, для предотвращения соци­альной изоляции (Salari etal., 2020). Точно так же многие паци­енты с эпилепсией могут иметь симптомы депрессии, как связанные с эпилепсией (например, частота приступов и качество жизни), так и с внешними факторами (Tombini et al., 2020). Поэтому, по мнению ­авторов, ­полезно проверять всех пациентов с эпилепсией на наличие ­тревожности, стресса и депрессии; назначать лечение при любых психологических проблемах, которые могут у них возникнуть, особенно во время пандемии или при других сложных обстоятельствах.

Телемедицина — это жизнеспособная и полезная техно­логия, которая может улучшить доступ к необходимой для пациентов с эпилепсией помощи в эти трудные времена (Conde-Blanco etal., 2020; Punia etal., 2020; Panda etal., 2020).

Во время пандемии, подобной той, которую мы переживаем сейчас, следует развивать методы телемедицины, особенно видеоконсультации, чтобы снизить риск передачи болезней (Ohannessian etal., 2020). Было обнаружено, что телемедицина улучшает доступ к медицинской помощи для пациентов с эпилепсией в сложных обстоятельствах, например лиц, живущих в сельской местности (Haddad etal., 2015). Однако авторы отмечают, что во многих странах нет инфраструктуры или нормативно-правовой базы для авторизации, интеграции и возмещения расходов на телемедицинские услуги (Ohannessian etal., 2020).

Другой важной проблемой также является возникновение новых приступов у пациентов с COVID-19. Хотя судороги не относятся к частым проявлением COVID-19, они могут иметь различные формы, например: фокально-­моторные, тонико-клонические, судорожный эпилептический статус и бессудорожный эпилептический статус (Radmard et al., 2020; Bhatta et al., 2020; Farley et al., 2020; Shawkat et al., 2020; Lyons et al., 2020; Elgamasy et al., 2020; Kadono et al., 2020; Farhadian et al., 2020; Kabashneh et al., 2020; Efe et al., 2020; Haddad et al., 2020; Moriguchi et al., 2020; Sohal et al., 2020; Dixon et al., 2020; Klein et al., 2020; Zanin et al., 2020; Hepburn et al., 2020; Balloy et al., 2020; Vollono et al., 2020). Но с другой стороны, у многих пациентов с тяжелой формой COVID-19 могут быть изменения психического статуса (Pinna et al., 2020; ­Nalleballe et al., 2020).

При посещении пациента, находящегося в крити­ческом состоянии и имеющего изменение ­психического статуса, лечащий врач должен убедиться, что это не связано с неконвульсивным эпилептическим статусом. Кроме того, в таких условиях требуется длительный ЭЭГ-мониторинг (Asadi-Pooya, 2020).

Электроэнцефалография, по мнению авторов, явля­ется одним из наиболее полезных тестов, помогающих определить этиологию судорог и/или изменения психического статуса у лиц в критическом состоянии, включая пациентов с COVID-19. В то же ­время это, ­вероятно, самый игнорируемый в современных реалиях тест во всем мире. Достаточно проанализировать ­результаты электроэнце­фалографии систематическим и последовательным обра­зом, чтобы охарактеризовать любые ­возможные отличительные и/или прогностические паттерны ЭЭГ у пациентов с ­COVID-19. Наконец, количественная электроэнцефалография также может быть полезна для диагностики и прогнозирования неврологического ­исхода у тяжелобольных пациентов с COVID-19 (Pati et al., 2020; Pastor et al., 2020).

Судороги у пациентов с COVID-19, как ­подтверждают результаты исследований, могут возникать в результате гипоксии, нарушения обмена веществ, органной недостаточности, приема лекарств или повреждения головного мозга (Asadi-Pooya, 2020; Asadi-Pooya et al., 2020).

Если у пациента с COVID-19 развивается приступ, следует немедленно попытаться определить его этиологию и устранить причину (например, гипоксию и метаболи­ческие нарушения). Большей частью, ­помимо ­длительного мониторинга ЭЭГ, необходимы тщательное исследование метаболизма, электро­кардиограмма, визуа­лизация головного мозга и скрупу­лезный анализ всех ­принимаемых им лекарств (на предмет побочных реакций на препараты, а также ­лекарственного взаимодействия).

По мнению авторов, анализ спинномозговой ­жидкости также необходим, по крайней мере, для исследования других причин острых симптоматических приступов, ­которые могут возникать одновременно или могут имитировать клиническую картину COVID-19, например энце­фалит, вызванный вирусом простого ­герпеса 1-го типа (Lovati et al., 2020).

Часто пациентам с ­COVID-19 и судорогами необхо­димо начинать прием противо­судорожных препаратов для прекращения длительных приступов, а также для предотвращения их возникновения (Asadi-­Pooya, 2020).

Авторы подчеркивают, что пациенты с острыми симпто­матическими судорогами не нуждаются в ­длительной тера­пии противосудорожными ­препаратами после ­периода острого заболевания, если только не произойдет последующий приступ (Bergey, 2016).

Выводы

вверх

Подытоживая результаты обзора A. A. Asadi-Pooya et al., хочу отметить, что многие пациенты с эпилепсией почувствовали значительное снижение качества и доступности помощи для них, а некоторые сообщили об увеличении ­частоты приступов, повышенном стрессе и ­беспокойстве с начала пандемии.

Во время пандемий и других сложных и катастрофических обстоятельств медицинские работники должны сосредоточить внимание не только на состоянии конт­роля над припадками у своих пациентов, но и на психическом здоровье лиц с эпилепсией.

Телемедицина — это жизнеспособная и полезная технология, которая может улучшить доступ к необходимой помощи для пациентов с эпилепсией в эти трудные времена. Нынешняя пандемия COVID-19 показала необходимость развития инфраструктуры и принятия соответствующей нормативной базы для внедрения теле­медицинских услуг в практику во всем мире (Ohannessian etal., 2020).

Приступы de novo могут возникать у пациентов с ­COVID-19, они могут иметь различные формы, например:

• фокально-моторный, тонико-клонический, судорожный эпилептический статус;
• бессудорожный эпилептический статус и аутоиммунный энцефалит после SARS-CoV2, связанный с новым заболеванием;
• начало рефрактерного эпилептического статуса (Dono et al., 2020; Emami et al., 2020).

У многих пациентов с тяжелой формой COVID-19 также может наблюдаться изменение ­психического статуса. Если у пациента с COVID-19 ­развивается судорожный припадок или изменение психического статуса, следует попытаться определить их этиологию и немедленно устранить причину.

В дополнение к длительному ЭЭГ-­мониторингу ­необходимыми шагами являются тщательное мета­болическое исследование, проведение электрокардиографии, томографии головного мозга, исследования спинно­мозговой жидкости и тщательного анализа всех принимаемых лекарств.

Доказательств восприимчивости пациентов с эпилепсией к заражению COVID-19 и последствий этого ­катастрофического заболевания для пациентов с эпилеп­сией в настоящее время немного. Эту серьезную ­проблему следует решить в будущем с помощью хорошо спла­нированных проспективных когортных исследований с конт­ролем всех соответствующих факторов, влияющих на ситуацию.

Как стало известно, РНК SARS-CoV-2 была обнару­жена в спинномозговой жидкости у двух пациентов, но многие другие исследования дали отрицательные ­результаты. Это важно для выяснения роли ­нейротропизма и нейро­инвазивности данного вируса в возникновении судорог в будущих исследованиях.

Неясно, существует ли уникальный образец электро­энце­фалографии для энцефалопатии COVID-19. ­Следовательно, полезно было бы описать результаты электроэнцефало­графии систематическим и последовательным образом, чтобы охарактеризовать любые ­возможные отличительные и/или прогностические ЭЭГ-паттерны у пациентов с COVID-19.