Абсансні форми епілепсії


Абсансні напади — це один із видів генералізованих немоторних нападів, які ­характеризуються транзиторним порушенням свідомості з наявними або без наявних інших клінічних ознак [1]. Під час цих нападів людина не реагує на будь-які ­зовнішні подраз­ники, її мовлення обривається, а погляд зосередже­ний в ­одній точці. Уперше їх описав F. Poupart (1705), ­пізніше — S. A. Tissot (1770), який використовував термін «petit mal». L.-F. Calmeil (1824) послуговувався поняттям «абсанс» [2]. F. A. Gibbs, H. Davis та W. G. Lennox (1935) описали асоціацію порушення свідомості та 3 Гц «спайк і повільна хвиля» комплекс на електроенцефалограмі (ЕЕГ) [3]. Виникають абсансні напади за ідіопатичних і симптоматично-генералізованих епілепсій [4]. Також вони формуються за дитячої абсансної епілепсії (пікнолепсія), ювенільної абсансної епілепсії та ювенільної міо­клонічної епілепсії [5]. Напади за таких умов називаються ­типовими абсансами, які зазвичай асоціюються з генералізованим 3-4 Гц «спайк і повільна хвиля» комплексом на ЕЕГ [6]. За абсансної епілепсії в дитячому віці ­напади часті та короткі, тривалістю кілька секунд (пікно­лепсія). Хоча у деяких дітей може траплятися багато таких приступів за день. У разі епілепсії в осіб старшого віку напади можуть тривати від декількох секунд до хвилин і ­виникати кілька разів на день; їх називають непікнолептичними, або спаніолептичними, абсансними нападами.

Актуальність проблеми

Абсансні напади можуть розвинутися в будь-якому віці, але частіше трапляються у дітей та підлітків. Вони становлять майже 10 % від усіх судомних нападів у цій віковій групі [6]. Діти з абсансною епілепсією добре піддаються лікуванню — частота одужання до моменту пере­ходу в підлітковий період сягає 65 %. Приблизно у 10 % дорослих пацієнтів з епілепсією також фіксують цей різно­вид епілептичних нападів. Зазвичай абсансна епілепсія добре лікується, але у 10-20 % пацієнтів повного конт­ролю нападів досягти не вдається. Слід пам’ятати, що адекватне лікування абсансів дає змогу запобігти розвитку тяжкої форми епілепсії, а тому дуже важливо своєчасно і правильно діагностувати й лікувати абсанси.

Класифікація абсансних нападів

Міжнародна протиепілептична ліга (ILAE, 2017) пере­глянула поняття, термінологію і підходи до класифікації припадків та епілепсії [8].

Класифікація абсансних нападів:

• типовий абсанс;
• атиповий абсанс;
• міоклонічний абсанс;
• міоклонія повік.

За появи типового абсансного нападу на ЕЕГ фіксують генералізовані регулярні синхронні пік-хвильові ­розряди із частотою понад 2,5 Гц. Під час атипового ­абсансного нападу на ЕЕГ з’являються дифузні пік-хвильові ­розряди з нерегулярною активністю та частотою до 2,5 Гц [7].

Етіологія

Етіологія ідіопатичних епілепсій є генетичною. ­Близько 15-40 % пацієнтів з абсансними епілепсіями мають сімей­ний анамнез. Загальна конкордантність у монозиготних близнюків становить 74 % [9]. В інших членів сім’ї ­можуть бути інакші форми ідіопатичної або генетичної епілепсії (фебрильні судоми або генералізовані тоніко-­клонічні судоми).

Ідіопатична генералізована епілепсія — це група первинних генералізованих епілепсій з абсансними, міоклонічними та тоніко-клонічним нападами. З огляду на віко­вий дебют і тип нападів, деякі з них можна об’єднати у легко діагностовані синдроми, як-от абсансна епілепсія у дітей, ювенільна абсансна епілепсія та ювенільна міоклонічна епілепсія. Краще розглядати ідіопатичні генералізовані епілепсії як спектр клінічних синдромів із різно­манітними генетичними причинами, які чинять вплив на функцію іонних каналів [10]. Результати генетичних досліджень підтвердили, що такі синдроми є ­каналопатіями, різні генетичні мутації було виявлено за ­одних і тих самих синдромів. Ювенільна міоклонічна епілепсія в мексиканських сім’ях була пов’язана із 6-ю хромосомою (локус 6р12) [11-13]. Мутації гена EFHC1 фіксували в мексиканських та італійських родинах із міо­клонічною ювенільною епілепсією, але не виявили в групі голландських сімей [14-17]. Описано випадок ди­тячої абсансної епілепсії з генералізованими тоніко-­клонічними нападами, пов’язаної з локусом 8q24 8-ї хромосоми в ­п’яти поколіннях сім’ї з Бомбею, Індія [18]. Дитячий абсанс із фебрильними нападами був пов’язаний із γ2-суб­одиницею рецептора GABA (A) GABRG2 на 5-й хромосомі (5q3.1-33.1) [19]. Зокрема, мутацію рецептора гена GABA (A) GABRB3 було виявлено в мексиканських сім’ях із дитячими абсансами. Експресія цього гена в мозку, який розвивається, може допомогти пояснити вікову ремісію епілепсії в дитячому віці [20].

Патофізіологія

На сьогодні патофізіологію абсансу до кінця не вивчено. H. H. Jasper та J. Droogleever-Fortuyn (1947) стимулювали електричним струмом ядра в таламусі кішок за ­частоти 3 Гц і отримали двобічні синхронні «спайк-хвильові» розряди на ЕЕГ [21]. Так, 1953 р. було зафіксовано двобічні синхронні «спайк-хвилі» при розміщенні електро­дів у таламусі дитини з абсансними нападами [22].

Учені вважають, що патологічні коливальні ритми розвиваються в таламо-кортикальних шляхах. Це пов’язано з (GABA)-B-опосередкованим гальмуванням, що чергується з глутамат-опосередкованим збуд­жен­ням. Вони припускають, що до клітинного механізму можуть бути залучені кальцієві канали Т-типу. Т-канали GABA-ергіч­них ретикулярних таламічних ядер відіграють головну роль в утворенні «спайк-хвильового» розряду в таламічних нейронах [23]. Крім того, допускають, що інгібування GABA-B змінюється за абсансних нападів, а потенційне інгібування GABA-B тіагабіном, вігабатрином і, ­можливо, габапентином призводить до загострення нападу [24].

Посилена вибухова «стрілянина» у селективних кортико-таламічних шляхах може збільшувати активацію рецепторів GABA-B у таламусі, зумовлюючи у такий ­спосіб генералізовану «спайк-хвильову» активність. Ці дані свідчать, що активність у таламічних шляхах необхідна для ритмогенезу «спайк-хвильових» розрядів, а для їх генеру­вання потрібна гіперзбудливість кори [25].

Диференційна діагностика

Розглянемо різницю між типовим та атиповим абсансом, представлену в таблиці 1.

Таблиця 1. Різниця між типовим та атиповим абсансом

Таблиця 1. Різниця між типовим та атиповим абсансом

Єдиний діагностичний тест для абсансу — це ЕЕГ. Фонова активність нормальна. За синдромів із ­частими абсансними нападами, наприклад абсансної епілепсії в дитячому віці, рутинна фіксація пробуд­жен­ня нерідко є патогномонічною. Під час нападів спостерігаються сплески переважно у фронтальній корі генералізованих 3 Гц «спайк і повільна хвиля» комплексів [3].

Для кращого уявлення можна розглянути різницю на ЕЕГ (рис. 1 і 2).

Рисунок 1. ЕЕГ типового абсансу з комплексом «спайк і повільна хвиля» 3 Гц

Рисунок 1. ЕЕГ типового абсансу з комплексом «спайк і повільна хвиля» 3 Гц

Рисунок 2. ЕЕГ атипового абсансу, «спайк і повільна хвиля» 2,5 Гц, у дитини з абсансом та затримкою розвитку

Рисунок 2. ЕЕГ атипового абсансу, «спайк і повільна хвиля» 2,5 Гц, у дитини з абсансом та затримкою розвитку

Абсансні напади можуть плутати зі складними парціальними приступами, особливо в разі тривалих судом з авто­матизмами (табл. 2).

Таблиця 2. Порівняльна характеристика складного парціального нападу та абсансу

Таблиця 2. Порівняльна характеристика складного парціального нападу та абсансу

Лікування

Лікування абсансних нападів передбачає фармако­терапію протиепілептичними препаратами (ПЕП). ­Після встановлення правильного діагнозу (наприклад, синдром специфічної епілепсії) необхідно розглянути ймовірність виникнення у пацієнта інших, супутніх типів припадків, як-от міоклонічні або тоніко-клонічні напади, та обрати відповідний препарат. Оскільки зміни свідомості виникають навіть за коротких сплесків «спайк і повільна хвиля» на ЕЕГ, слід проводити титрування, щоб пригнітити всю епілептиформну активність.

Рішення про початок лікування ПЕП треба приймати дуже обережно. Більшість ПЕП є відносно токсичними і можуть мати седативні та когнітивні побічні ефекти.

Дітям з абсансною епілепсією може знадобитися довго­тривале лікування протягом декількох років, а в окремих випадках і впродовж усього життя.

ЕЕГ зазвичай може підтвердити діагноз, а наявність спонтанних припадків може бути задокументована на звичайній ЕЕГ або з тривалішими записами (тобто ціло­добовим амбулаторним ЕЕГ або ЕЕГ-відеоспостереженням).

Тільки два ПЕП першої лінії лікування затверджені Управлінням з конт­ролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (FDA) для лікування ­абсансів, це етосуксимід івальпроєва кислота. Етосуксимід ефективний лише проти абсансних нападів.

Вальпроєва кислота належить до ПЕП широкого спектра дії, оскільки вона ефективна проти абсансів, міоклонічних, тоніко-клонічних і парціальних нападів. ­Так, етосуксимід і вальпроєва кислота були ефективнішими, ніж ­ламотриджин при лікуванні абсансної епілепсії у дитячому віці. До того ж етосуксимід спричиняв меншу кількість побічних ефектів [25].

Ламотриджин, топірамат і фельбамат затверджені FDA як допоміжна терапія при генералізованих нападах у дорослих і дітей віком до 2 років із синдромом Леннокса–Гасто. Результати новіших досліджень ПЕП ­підтвердили, що ламотриджин, топірамат і леветирацетам ефективні проти нападів за ідіопатичної генералізованої епілепсії. Ці препарати отримали схвалення FDA для ­призначення як додаткової терапії при генералізованих тоніко-клонічних нападах дітям з ідіопатичною генералізованою епілеп­сією: із двох років — ламотриджин і топірамат та із шести років — леветирацетам [26].

Як засіб допоміжної терапії леветирацетам рекомендований при генералізованих тоніко-клонічних і міоклоніч­них нападах. Доведено, що вказаний препарат ефективний за абсансних нападів. Особливо заслуговує уваги той факт, що леветирацетам не чинить негативного впливу на когнітивні функції дитини, адже це є важливою складовою адекватного лікування [27].

Сьогодні один із препаратів леветирацетаму, що представлений на фармацевтичному ринку України, заре­єстрова­ний під торговельною назвою Логуфен ® виробництва «Кусум Хелтхкер ПВТ ЛТД».

Ключовим є те, що лікування ПЕП, зокрема й леветирацетомом, триває багато років, і використання пацієнтами брендових препаратів інколи неможливе з фінансових причин. Препарат Логуфен відповідає всім вимогам щодо біоеквівалентності та є оптимальним вибором із медико-­соціального погляду.

Руфінамід виявився ефективним при лікуванні ­типових і нетипових абсансів, а також інших нападів у пацієнтів із синдромом Леннокса–Гасто. Препарат затверджений як засіб додаткової терапії у дітей віком від 4 років [28]. Топірамат також отримав схвалення FDA як засіб початкової монотерапії за генералізованих тоніко-клонічних припадків у дітей віком від 10 років з ідіопатичною гене­ралізованою епілепсією. За результатами досліджень, ці препарати мають протиабсансну ефективність, але наявні дані є неповними [29].

Прогноз

Прогноз за первинних генералізованих епілепсій залежить від конкретного епілептичного синдрому. ­Оскільки судоми, особливо генералізовані тоніко-клонічні, можуть виникнути через досить значний час після того, як пацієнти досягли хорошого конт­ролю над епілепсією, розглядати питання щодо припинення терапії слід лише після ­тривалого періоду ремісії. Швидкість настання ремісії за дитячої епілепсії є хорошою; 80 % пацієнтів відповідають на лікування. Коефіцієнт ремісії значно варіює, можливо, це залежить від тривалості спостереження.

Генералізовані тоніко-клонічні напади можуть розвиватися у 40 % дітей з абсансною епілепсією [30]. Ранній початок абсансу, швидка реакція на терапію та нормальний фон ЕЕГ — хороші прогностичні ознаки [31]. За ювенільної міоклонічної епілепсії ризик розвитку генералізованих тоніко-клонічних припадків є високим. Так, попри вдалий вибір ПЕП із відносно невисоким дозу­ванням, частота рецидивів перевищує 90 % [32].

Пацієнти з ювенільною міоклонічною епілепсією зазвичай потребують лікування пожиттєво, хоча періодично вони досягають конт­ролю завдяки ретельного конт­ролю за способом життя (правильний режим сну, утримання від алкоголю й наркотичних речовин, належне харчування тощо).

Фізичні навантаження не мають перевищувати фізіологічні потреби організму. Діяльність, яка може ­становити загрозу, наприклад плавання чи скелелазіння, може бути дозволена лише за умови відповідного спостереження. Дитина з епілепсією не має страждати. Пацієнтам із не­конт­рольованими абсансними нападами не можна керувати автомобілем.

Висновки

Найбільше великомасштабних рандомізованих клінічних досліджень проводили за участю пацієнтів із типовими абсансами. На нашу думку, препаратом вибору для лікування абсансної епілепсії є етосуксимід і ­вальпроє­ва кислота. Проте, за даними клінічних досліджень, приймання вагітними жінками етосуксиміду та вальпроату призводило до тератогенного впливу на плід, тому для них лікування абсансної епілепсії слід проводити за допомогою таких препаратів, як ламотриджин або леветирацетам (Логуфен®). Абсансна епілепсія є тяжким захворюванням, але рання діагностика, правильно підібране лікування, ретельний нагляд за способом життя можуть значно подовжити період ремісії та полегшити перебіг хвороби. Такі пацієнти можуть займатися буденними справами за належного нагляду. Для успішного ­лікування атипових абсансів слід і надалі проводити досліджен­ня з використання ПЕП і постійно застосовувати ЕЕГ-відео­моніторинг.

Список літератури знаходиться в редакції.