Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування

Порушення когнітивних функцій, спричинені ураженням судин, є поширеними ускладненнями перенесеного інсульту, що можуть виникати на тлі цереброваскулярних і нейродегенеративних патологій. Оновлена сьома редакція Канадських рекомендацій щодо передової практики в галузі інсульту (CSBPR, 2024) містить окремі положення для розпізнавання симптомів когнітивного порушення судинного генезу, скринінгу, оцінювання, діагностування, медикаментозного та немедикаментозного лікування, а також вторинної профілактики, відповідної реабілітації та догляду цих пацієнтів наприкінці життя. До вашої уваги представлено огляд цих настанов, викладених у статті R. H. Swartz et al. «Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Vascular cognitive impairment, 7th edition practice guidelines update, 2024», опублікованої у виданні Alzheimer’s Dement (2024; 21 [1]: e14324).

Когнітивні порушення судинного генезу (КПСГ) є дуже поширеними пост­інсульт­ними ускладненнями, які утруднюють відновлення пацієнтів і підвищують ризик госпіталізації, інвалідизації та смерті (Pendlebury and Rothwell, 2009, 2019; Craig etal., 2022; Koton etal., 2022; (VanGilder etal., 2020; Obaid etal., 2020). ­Серед осіб, які перенесли інсульт, поширеність когнітивних пору­шень становить близько 20 % після пер­шого гост­рого стану, під час якого вражаються крово­носні судини головного мозку, та понад 30 % за більш ніж одного такого випадку (Craig etal., 2022; Pendlebury and Rothwell, 2019). До ­незалежних предикторів значного порушення когнітивних функцій належать старший вік, тяжкість інсульту та його рецидив (Pendlebury and Rothwell, 2019). ­Однак КПСГ може виникати не лише в разі явного ­інсульту. ­Приховані цереброваскулярні захворювання, ­зокрема ­інфаркти й церебральна мікроангіопатія (CSVD), часто виявляють у літніх пацієнтів із пору­шенням когнітивних функцій. Багато з них також страждають на нейродегенеративні захворювання, як-от хво­роба Альцгеймера (ХА) (Boyle etal., 2019). Хірургічні втручання, зокрема з приводу серцево-­судинних захворювань (ССЗ), можуть призводити до нових когні­тивних порушень, а інші судинні пато­логії, ­як-от серцева недостатність (СН), вро­джені вади серця та фібриляція передсердь (ФП), асоційо­вані з вищою частотою КПСГ (Cannon etal., 2017; Legdeur etal., 2019; Li etal., 2020).

Через стигму, матеріально-технічні бар’єри, недостатню обізнаність та терапевтичний нігілізм, затримки зі встановленням діагнозу порушення когнітивних функцій часто недооцінюють, а такі пацієнти не отримують відповідного лікування (Swartz etal., 2016; McGuff etal., 2022).

Основним чинником ризику як судинних, так і нейродегенеративних захворювань є старший вік.

Крім того, судинні чинники ризику збільшують імовірність явних (симптоматичних) і прихованих (без раптових явних неврологічних дефіцитів) інсультів, захворювань дрібних судин і нейродегенеративних патологій (Ferrari-Souza etal., 2024; Skampardoni etal., 2024).

Не дивно, що найпоширенішою причиною когнітивних порушень є поєднання як симптомів судинного генезу, так і нейродегенеративних захворювань. Також необ­хідно брати до уваги статеві та гендерні чинники, що впливають на розвиток і симптоми КПСГ. Розроблені наста­нови допоможуть клініцистам широкого спектра спеціальностей та місць практики ефективно й результативно виявляти, оцінювати та контролювати КПСГ та його ­наслідки у співпраці з пацієнтами та їхніми родинами.

Визначення когнітивних порушень судинного генезу

КПСГ належать до когнітивних розладів, пов’язаних із цереброваскулярним ушко­дженням, що виникли ­вперше або їхня тяжкість посилилася (Paradise and Sachdev, 2019). Когнітивний дефіцит за КПСГ може охоплю­вати будь-яку або всі когнітивні сфери, як-от ­увага, навчання та пам’ять, мовлення, сприйняття, швидкість обробки інфор­мації або виконавчі функції (соціальне ­пізнання, вирішення проб­лем і прийняття рішень), а ­також порушення, пов’язані із синдромами ­вогнищевого інсульту, як-от афазія або просторове ігнорування.

Серед етіологічних чинників переважають судинна пато­логія з різними проявами (симптоматичними або прихованими), зокрема кортикальний або підкірковий інфаркт(и), інфаркти у «стратегічно важливих» ділянках, ураження дрібних судин та білої речовини, лаку­нарні інфаркти або крововиливи в мозок. Ці цереброваску­лярні патології можуть бути спричинені різними станами, ­як-от інсульт, СН, арте­ріальна гіпертензія (АГ), ФП, зупинка серця, цукровий діабет (ЦД), ниркова недостатність, інші судинні ­порушення.

Зазначені стани можуть виникати окремо або разом з іншими нейродегенеративними процесами, як-от ХА, що, своєю чергою, призводить до змішаної патології (­деменції ­змішаного типу).

Скринінг, оцінювання та діагностування когнітивних порушень судинного генезу

Термін «зниження когнітивних функцій судинного ­генезу» передбачає серйозні та легкі нейрокогнітивні розлади (за наявності ураження судин); КПСГ та ­зумовлену ними деменцію; судинну деменцію; легкі когнітивні порушення судинного генезу; КПСГ без деменції; пост­інсультну деменцію; судинну деменцію, спричинену ішемією в підкірковій ділянці; мультиінфарктну деменцію; деменцію змішаного генезу (за супутніх нейродегенеративних захворювань, найчастіше ХА та/або деменції з тільцями Леві); церебральну мікроангіопатію, що спричиняє когнітивні порушення (Snyder etal., 2015; Skrobot etal., 2018).

Діагностування КПСГ охоплює три основні компо­ненти: 1) оцінювання когнітивні здібностей пацієнта за допомогою валідованих інструментів; 2) ідентифікацію цереброваскулярної патології за допомогою нейровізуалізації; 3) визначення функціонального впливу на підставі даних анамнезу, додаткової інформації, інколи спостережень за функціонуванням особи в домашньому чи реабілітаційному середовищі. На рисунку 1 наведено етапи виявлення осіб із КПСГ.

Рисунок 1. Алгоритм діагностування та лікування когнітивних порушень судинного генезу

Скринінг, оцінювання та діагностування КПСГ базу­ються на: виявленні наявності та тяжкості нейровас­кулярних уражень (за даними нейровізуалізації); визначенні наявності, тяжкості та впливу порушень когнітивних функцій оцінюванні впливу порушень когнітивних функцій на повсяк­денну діяльність. Результати нейровізуалізації важливі для ­встановлення характеру й тяжкості судин­ного ураження ­головного ­мозку після інсульту. Дані комп’ютерної томографії (КТ) використовують для оціню­вання ­таких пара­метрів, як об’єм інфаркту, об’єм мозку, ­наявні ­інфаркти та тяжкість уражень білої речовини, проте вважа­ється, що магнітно-резонансна томографія (МРТ) має більшу чутливість для виявлення цих параметрів (Rost etal., 2022).

Застосування нейровізуалізації також дуже важливе для виявлення супутніх патологій, які можуть ­призводити до порушень когнітивних функцій. Особливо важливий скринінг на когнітивні ­порушення для пацієнтів, які пере­несли інсульт незначної тяжкості та чий когнітивний дефіцит може бути спочатку невиявле­ним, ­оскільки пору­шення когнітивних функцій із часом можуть поглиби­тися. Є низка валідованих інстру­ментів ­скринінгу та оціню­вання КПСГ (табл. 1).

Таблиця 1. Скринінгові інструменти для початкового оцінювання пацієнтів на наявність КПСГ

Для скринінгу на порушення когнітивних функцій ­після інсульту найчастіше використовуваними інструментами є Монреальська шкала оцінювання когнітивних здібностей (MoCA) і коротка шкала оцінювання психічного статусу (MMSE). MoCA є чутливішою для виявлення КПСГ, ніш MMSE, особливо за легкого когнітивного дефіциту (Godefroy etal., 2011; Toglia etal., 2011; Pendlebury etal., 2012).

Якщо під час скринінгового тестування виявлено потен­ційні порушення когнітивних функцій, може бути доречним детальніше нейропсихологічне обстеження, яке передбачає оцінювання стану пацієнта «біля ліжка» (вико­нання тесту на заміну цифрових символів), ­тестування окремого домену (застосування батареї тестів на лобову дисфункцію) або детальніше оцінювання (за допомогою узго­дженої батареї тестів для виявлення КПСГ Національного інституту з вивчення ­неврологічних порушень та інсульту США / Канадської мережі ­боротьби з інсультом (Zaidi etal., 2020; Dubois etal., 2000; NINDS / CSN; Hachinski etal., 2006).

На підставі інтерактивних даних пацієнтів із КПГ було створено «дорожню карту» (рис. 2). Її метою є допомога ліка­рям у розробці персоналізованого підходу до­ведення ­таких пацієнтів, а особам із КПСГ та членам їхніх ­родин — у застосуванні сприятливих чинників та ­подо­ланні наявних проблем (McGuff et al., 2022).

Рисунок 2. «Дорожня карта», створена на підставі даних життєвого досвіду пацієнтів із когнітивними порушеннями судинного генезу

Рекомендації щодо скринінгу, оцінювання й діагностування когнітивних порушень судинного генезу

Діагностування когнітивних порушень судинного генезу

• Розглядайте осіб із клінічно виразним інсультом, транзиторною ішемічною атакою (ТІА) або інсультом із прихованим перебігом, підтвер­дженим даними візуа­лізації головного мозку (без симптомів інсульту, ­явного ССЗ чи значних судинних чинників ризику в анам­незі), як групу підвищеного ­ризику розвитку КПСГ (сильна рекомендація; ­помірна якість доказів).
• Особам, які мають ознаки когнітивних порушень, виконайте нейровізуалізацію (сильна реко­мендація; низька якість доказів) (табл. 2).

Таблиця 2. Симптоми когнітивних порушень судинного генезу

Скринінг на когнітивні порушення судинного генезу

• Пацієнтам з інсультом або ТІА рекомендуйте проходження скринінгу на виявлення будь-яких змін когнітивних функцій після інсульту порівняно з ­їхнім когнітивним статусом до інсульту; це слід зробити перед випискою з медзакладу, де надавали невідкладну допомоги або послуги з реабілітації (сильна рекомендація; помірна якість доказів).

Примітка. Про зміни може повідомляти як сам ­пацієнт, так і члени його родини, опікуни або клініцисти.

• Особи, які мають значний ризик розвитку КПСГ (цереброваскулярні захворювання за результатами нейровізуалізації та/або декілька судинних чинників ризику) і клінічно очевидні або задокументовані (само­стійно або доглядальником) когнітивні, перцептивні чи функціональні зміни, мають пройти скринінг на КПСГ (сильна рекомендація; ­помірна якість доказів):
  • під час скринінгу на КПСГ використовуйте валідовані інструменти (сильна рекомендація; ­помірна якість доказів).
• Якщо результати скринінгу є недостатньо інформативними, не відповідають функціональним навичкам або вказують на очікувані ризики для безпеки, розгляньте можливість скерування такого пацієнта для офіційного оцінювання когнітивних, мовленнєвих та/або загальних функцій (сильна рекомендація; низька якість доказів).

Оцінювання стану особи з КПСГ

• Пацієнти з КПСГ, які мають порушення когнітивних функцій (клінічні, задокументовані в анамнезі, ­згідно з інформацією пацієнта чи члена родини, виявлені під час скринінгу), незалежно від того, пов’язані вони з інсультом в анамнезі чи ні, мають ­пройти детальне оцінювання стану медпрацівниками, які мають відповідний досвід ­обстеження для ­виявлення нейрокогнітивних розладів та КПСГ (сильна рекомендація; помірна якість доказів) (табл. 2).
• Оцінювання тяжкості КПСГ передбачає визначення впливу когнітивного дефіциту на функціонування, безпеку в побутовій / інструментальній повсякденній діяльності, керуванні автотранспортом, соціальному, дозвільному, фінансовому, професійному та/або академічному функціонуванні (сильна рекомендація; низька якість доказів) (табл. 1).
• Запропонуйте пацієнту з КПСГ пройти скринінг на супутні захворювання (як-от ­нейродегенеративні порушення, розлади сну або настрою, депресія, тривожні розлади або апатія), які також можуть ­чинити вплив на когнітивні функції (сильна рекомендація; помірна якість доказів).
• Для вибору та впрова­дження відповідних стратегій корекційного, компенсаційного та/або адаптивного втручання відповідно до особистісно-орієнтованих потреб і цілей беріть до уваги результати такого оцінювання (сильна рекомендація; помірна якість ­доказів).

Діагностична візуалізація та лабораторні дослі­дження

• Усім пацієнтам із підозрою на КПСГ для підтвер­дження цереброваскулярного захворювання виконайте візуа­лізацію судин головного мозку за допомогою МРТ або КТ (сильна рекомендація; низька якість доказів).
• Віддавайте перевагу МРТ для дослі­дження на наявність КПСГ, якщо немає протипоказань (сильна реко­мендація; помірна якість доказів).
• За виконання КТ для кращого оцінювання атрофії гіпокампа рекомендуйте виконати безконтрастну КТ і отримати відповідні зображення у фронтальній проєкції (сильна рекомендація; низька якість ­доказів) (Smith et al., 2020).
• Для визначення ризику інсульту та можливих чинників, що призводять до когнітивних порушень, ­використовуйте результати розгорнутого аналізу ­крові; рівня тиреотропного гормону, вмісту віта­міну B12, кальцію, електролітів крові, креатиніну, активності аланінамінотрансферази, ліпідограми і вмісту глікованого гемоглобіну (сильна рекомендація; ­низька якість доказів).

Діагностичні критерії когнітивних порушень судинного генезу

• Діагностуйте КПСГ на підставі даних про наявність судинного захворювання та когнітивних порушень. КПСГ належать до когнітивних розладів (­виявлених уперше або тих, тяжкість яких ­посилилася) їх перебіг пов’язаний із цереброваскулярним ураженням або погіршений ним (сильна рекомендація; ­низька якість доказів).
• Використовуйте для підтвер­дження діагнозу КПСГ стандартизовані критерії (умовна рекоменда­ція; низька якість доказів), а саме:
  • критерії васкулярних поведінкових і когнітивних розладів (VAS-COG);
  • критерії Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів 5-го видання (DSM-5);
  • критерії згідно з Консенсусним дослідженням класи­фікації порушень когнітивної функції внаслідок ураження судин (VICCS);
  • критерії згідно з консенсусною заявою Американської асоціації серця (AHA) (сильна рекомендація; низька якість доказів) (Smith et al., 2020).

Ведення пацієнтів із когнітивними порушеннями судинного генезу

Профілактика

Судинні чинники ризику, як-от АГ, ЦД, дисліпідемія та куріння в середньому віці, пов’язані зі збільшенням ризику КПСГ на 20–40 % (Rundek etal., 2022). Най­переконливіші докази отримано щодо зв’язку АГ із погіршенням когнітивних функцій і важливості лікування АГ для профілактики когнітивних порушень (McGrath etal., 2017; Ou etal., 2020). Ризик КПСГ серед осіб віком понад 50 років без інсульту, але із систолічним артеріальним тиском (САТ) > 130 мм рт. ст. і принаймні одним додатковим чинником ризику, був значно нижчим у групі інтенсивної терапії (цільовий АТ < 120 / < 80 мм рт. ст.) після медіани тривалості лікування 5,11 року (Williamson etal., 2019). Подальші метааналізи підтвердили ­переваги ­інтенсивного лікування АГ для зменшення частоти когнітивних порушень і деменції з абсолютним ­зниженням ризику від 0,4 % до 0,7 % на рік, із лінійним зв’язком між нижчим АТ і меншим ризиком КПСГ (Hughes etal., 2020; Peters etal., 2022). Особам віком > 50 років із САТ > 130 мм рт. ст. для зниження смертності, серцево-­судинного / цереброваскулярного ризику та ризику розвитку деменції / когнітивних порушень рекомендовано інтенсивний контроль АТ (цільовий САТ < 120 мм рт. ст.) (Jain etal., 2022). Проте ефект інтенсивного контролю АТ до цільового рівня < 120 / < 80 мм рт. ст. у пацієнтів з інсуль­том ще не дослі­джували.

ЦД також пов’язаний із погіршенням когнітивних функцій, він був одним із найсильніших предикторів (що піддавався лікуванню) когнітивних порушень після інсульту (відносний ризик [ВР] 1,29; 95 % довірчий інтер­вал (ДІ) 1,14–1,45) та постінсультних КПСГ (ВР 1,38; 95 % ДІ 1,10–1,72) (Filler etal., 2024).

Ризик розвитку когнітивних порушень також підвищується в осіб, які зловживають алкоголем (тобто вжива­ють > 14 стандартних одиниць / тиждень; одна стандартна оди­ниця дорівнює ~ 12 г етилового спирту) (Sabia etal., 2018). Крім того, куріння також підвищує ризик КПСГ до 40 % (Gottesman etal., 2017).

Медикаментозне лікування

Для лікування пацієнтів із деменцією альцгеймерів­ського типу та судинного генезу використовують ­інгібітори холінестерази, як-от донепезил, ривастигмін і галантамін. За даними мережевого метааналізу резуль­та­тів семи дослі­джень, застосування донепезилу в дозі 10 мг/добу було найефективнішим для поліпшення когні­тив­них функцій, хоча супрово­джувалося ­численними ­побічними явищами (Battle etal., 2021).

Галантамін посів друге місце за показниками ефективності й безпеки, а вплив ривастигміну (як позитивні, так і побічні ефекти) був найменшим. Застосування антагоніста рецептора N-метил-D-аспартату (NMDA) мемантину також було пов’язане з поліпшенням показників когнітивного функціонування в пацієнтів із судинною деменцією (McShane etal., 2019).

Супутні нейропсихічні захворювання

В осіб із КПСГ поширені розлади настрою, як-от депресія, тривожні розлади та апатія, (Douven etal., 2018; Vlachos etal., 2021; Lammers etal., 2023). Психотерапія, зокрема когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), збільшує шанси досягнення ремісії, сприяє поліпшенню настрою та повсякденної активності, підвищує якість життя пацієнтів із КПСГ, а регулярна фізична активність допомагає зменшити прояви депресії (Orgeta etal., 2022; Leng etal., 2018). Часто в осіб із тяжкими КПСГ або демен­цією вини­кають поведінкові розлади. Імітаційна терапія присутності може сприяти редукції ажитації в пацієнтів із тяжкою деменцією, які мешкають у геріатричних будин­ках (Abraha etal., 2020).

У пацієнтів із ХА або судинною деменцією з нейропсихіатричними симптомами як типові, так і атипові антипсихотики також можуть зменшувати симптоми ажитації та психозів, але їх слід використовувати з обережністю, оскільки вони підвищують ризик смерті, ймовірно, через кардіотоксичність (Mühlbauer etal., 2021; CCSMH / BPSD, 2024).

В осіб із КПСГ та депресією лікування антидепресантами (серотонінергічними, трициклічними, інгібіторами моноаміноксидази [іMAO] та селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну [SSRI]) не зменшу­вало ознаки депресії через 6–13 тижнів, але підвищувало ймовірність ремісії (Dudas etal., 2018). Серотонінергічні антидепресанти сприяли значущій редукції нейропсихіатричних симптомів, проявів ажитації та депресії в осіб з КПСГ, тому СІЗЗС вважаються препаратами першої ­лінії для таких пацієнтів (CCSMH / BPSD, 2024).

Фізична активність

Регулярна фізична активність може допомогти збе­регти когнітивні функції та зменшити ризик зниження когнітивних здібностей, зумовленого ураженням судин (Kivimäki etal., 2019). Вправи на силу та рівновагу, а ­також гімнастика тайцзицюань допомагають значно зменшити частоту падінь (коефіцієнт інцидентності 0,70; 95 % ДІ 0,52–0,95) порівняно зі звичайним доглядом осіб із легкими або помірними КПСГ, які проживають у громаді (Lietal., 2021).

За даними дослі­дження L. Middleton etal. (2008), ­фізична активність (від середньої до високої) сприяла значному зниженню ризику розвитку КПСГ (без деменції) порівняно з особами з низькою фізичною ­активністю (відношення шансів [ВШ] 0,59; 95 % ДІ 0,40–0,88).

Рекомендації щодо лікування пацієнтів із когнітивними порушеннями судинного генезу

Лікування пацієнтів із КПСГ потребує спільного ­рішення, розробленого для досягнення оптимального результату процесу, який передбачає втручання, що ґрунтуються на даних доказової медицини, особистісно орієнтовані перспективи та системні підходи для поліпшення догляду.

Ведення пацієнтів із когнітивними порушеннями судинного генезу

• Для лікування пацієнтів із КПСГ розробіть персоналізований план втручань, що передбачає особис­тісно орієнтований підхід, спільне прийняття ­рішень, прийнятні та узго­джені цілі терапії та її переваги (сильна реко­мендація; низька якість доказів):
  • план такого лікування охоплює етапи подаль­шого спостереження та моніторингу, які регулярно пере­глядайте, оскільки перебіг КПСГ зміню­ється із часом (сильна рекомендація; низька якість ­доказів);
  • визначте цілі лікування та вибрані втручання на підставі даних про сильні та слабкі аспекти когні­тивного профілю пацієнта (клінічні симп­томи та тяжкість), його комунікативні здібності, етіологію / прогноз, супутні захворювання, здатність приймати рішення, догляд і середовище ­проживання (наявність сім’ї та доглядальника) (­сильна рекомендація; низька якість доказів);
  • під час втручань зважайте на довгострокові цілі щодо підтримки та/або сприяння відновленню бажаної активності та діяльності (самообслу­говування, ведення домашнього господарства й керу­вання фінансами, відпочинок, водіння авто, повернення до роботи) у контексті найякісніших наявних доказів (сильна рекомендація; низька якість доказів).
• Застосовуйте для лікування пацієнтів із КПСГ та реа­білітації когнітивних функцій як немедикамен­тозні, так і фармакологічні підходи (сильна рекомендація; помірна якість доказів).
• Оптимізуйте лікування для спрямованого впливу на судинні чинники ризику (сильна рекомендація; висока якість доказів).
• Надайте інформацію щодо очікуваних клінічних симптомів та впливу на когнітивні та загальні ­функції пацієнта з КПСГ, членам їхніх родин і догля­дальникам на різних етапах перебігу захворювання (­сильна рекомендація; помірна якість дока­зів).

Немедикаментозне лікування

• Ретельно обстежте пацієнта з КПСГ для виявлення супутніх захворювань (АГ, ЦД, порушення ­ліпідного обміну, ФП, розлади сну) та аспектів зміни способу ­життя, які зумовлюють судинні чинники ризику (­як-от дієта, споживання натрію, продуктів із високим вмістом холе­стерину та алкоголю, рівень фізичної ­активності, маса тіла, куріння) (сильна рекомендація; ­помірна якість доказів).
• Для досягнення максимального зниження ­ризику першого або повторного інсульту в пацієнтів із КПСГ контролюйте медичні стани та чинники ­ризику, зумовлені способом їхнього життя, ­оскільки вони позначаються на порушенні когнітивних функцій (сильна рекомендація; помірна якість доказів).
• Скеруйте пацієнта з КПСГ до відповідних фахівців для призначення лікування супутніх захворювань і зменшення чинників ризику судинних патологій, а також супутніх розладів (як-от дисфагії) (сильна рекомендація; помірна якість дока­зів).
• Додатково підтримайте пацієнта з КПСГ, який може потребувати засобів зв’язку, відповідних пам’яток, участі доглядаль­ників або членів родини для оптимізації встановлення цілей і комплаєнтності лікування (­сильна рекомендація; низька якість ­доказів).

Медикаментозне лікування

Призначення інгібіторів холінестерази (донепезилу, ривастигміну і галантаміну) та антагоніста NMDA-рецепторів мемантину слід розглянути для пацієнтів із деменцією судинної або змішаної етіології, застосування яких ґрунтується на даних РКД, що продемонстрували переваги щодо поліпшення когнітивних функцій (­умовна рекомендація; висока якість доказів).

Лікарі-куратори пацієнтів із КПСГ мають звертати особ­ливу увагу на призначувані медикаменти, оскільки препа­рати певних класів можуть збільшувати ризик когні­тивних флуктуацій або зниження когнітивних функцій (сильна рекомендація; помірна якість доказів).

Антитромботичні засоби

• Для профілактики ­інсульту або ­судинних захворювань призначайте антиагрегантні або ­антитромботичні засоби відповідно до наявних у пацієнта з КПСГ первин­них і вторинних показань (сильна рекомен­дація; висока якість ­доказів) (Gladstone et al., 2022; Heran et al., 2024; Bainey et al., 2024).
• Не розглядайте КПСГ як протипоказання для проведення антитромбоцитарної терапії (сильна рекомендація; низька якість доказів).
• Можливо розгляньте використання низьких доз ацетил­саліцилової кис­лоти (АСК), хоча її користь залишається неясною в ­пацієнтів із КПСГ або судин­ною деменцією, які можуть мати приховані ­інфаркти ­мозку, ­виявлені завдяки ­нейровізуалізації, без ­інсульту в анам­незі (­умовна рекомендація; ­низька якість доказів) (Smith et al., 2020).

Артеріальна гіпертензія

• Усім пацієнтам із підвищеним АТ, які мають КПСГ або високий ризик їх розвитку, призначте довго­строкову терапію АГ, яка може допомогти ­зменшити рівень виразності порушень когнітивних здібностей (сильна реко­мендація; помірна якість доказів).
• Призначте антигіпертензивну терапію пацієнту з когнітивними розладами з відомою або підозрю­ваною судинною етіологією, якщо його середні показ­ники діастолічного АТ / САТ постійно становлять ≥ 90 / ≥ 140 мм рт. ст. відповідно (сильна рекомендація; помірна якість доказів):
  • антигіпертензивна терапія та цільові ­показники АТ мають ґрунтуватися на первинних і ­вторинних показаннях щодо профілактики інсульту або судин­них захворювань (сильна рекомендація; ­висока якість доказів).

Афективні розлади

• Ретельно відстежуйте зміни настрою та поведінки в пацієнта з КПСГ, зокрема, на підставі даних про виразність клінічних симптомів та/або відомостей від самого пацієнта, його близьких або доглядаль­ни­ків (сильна рекомендація; помірна якість доказів).
• Оцініть за допомогою валідованих інструментів та/або інтерв’ю ознаки наявності є депресії, тривожних розладів, апатії та емоційної реактивності, які є ­доволі поширеними в осіб із КПСГ (сильна рекомен­дація; помірна якість доказів).
• Використовуйте для лікування пацієнтів з афек­тивними і тривожними розладами психотерапію, нефармако­логічну терапію (фізичні вправи) та/або фармако­терапію окремим препаратом чи їх комбіна­цією (сильна рекомендація; висока якість доказів), відповідно до стану здоров’я пацієнта та наявності когнітивних і комунікаційних розладів (сильна реко­мендація; помірна якість доказів).
• Для осіб із легким КПСГ розгляньте КПТ, міжособис­тісну терапію або поведінкову активацію як методи першої лінії лікування депресії та тривожних розладів (сильна рекомендація; помірна якість доказів).
• Розгляньте індивідуальне лікування для ­пацієнтів із тяжкими КПСГ задля поліпшення якості ­їхнього життя та редукції поведінкових і психологічних симптомів. Такі підходи передбачають ­облаштування навколишнього середовища, поведін­кову актива­цію, ­регулярну фізичну активність, музичну та ремінісцентну тера­пію (сильна рекомендація; ­низька якість доказів).

Контроль поведінки

• Запропонуйте пацієнтам із встановленим або підозрю­ваними КПСГ пройти скринінг на наявність змін у поведінці, що можуть спричинити дистрес або певні пору­шення, ­зокрема, за допомогою співбесід із ­самим пацієнтом, членами його родини та медичної команди (­сильна рекомендація; помірна якість доказів).
• У разі змін поведінки пацієнта слід провести його обстеження та призначити лікування, спрямоване на потенційні основні причини (наприклад, больовий синдром або інфекцію сечовивідних шляхів) (сильна рекомендація; помірна якість доказів).
• Розгляньте нефармакологічні стратегії як засіб першо­чергової терапії пацієнта з КПСГ, у якого є зміни ­поведінки (сильна рекомендація; помірна якість ­доказів):
  • для пацієнтів із легким ступенем КПСГ, когнітивними, поведінковими розладами проблемами з між­особистісною взаємодією або вирішенням проблем слід розглянути застосування психотерапії як адаптивної стратегії для подолання проблем (умовна рекомендація; низька якість доказів).
• Розгляньте структуровані та відповідно адаптовані ­заходи, що є інди­відуалізованими й узго­дженими з поточ­ними можливостями пацієнта і враховують його інтереси (­сильна рекомендація; низька якість дока­зів) (SIGN, 2023).
• Якщо пацієнт із КПСГ, члени його родини / доглядальники відчувають дистрес або є ризик ­заподіяння шкоди собі або іншим особам (за дуже серйозних симптомів), роз­гляньте фармакологічне втру­чання (­сильна рекомендація; низька якість ­доказів).
• Доповніть фармакологічне лікування, але не замінюйте його на немедикаментозні заходи (сильна реко­мендація; низька якість доказів).
• Оскільки фармакологічні стратегії керування поведін­кою можуть мати потенційну шкоду, слід розглянути можливість залучення відповідних ­фахівців до управління поведінкою дорослих ­пацієнтів із КПСГ (сильна рекомендація; низька якість ­доказів).
• У складних клінічних випадках слід розглянути скеру­вання до фахівця з поведінкового терапії в контексті нейрокогнітивних порушень (умовна рекомендація; низька якість доказів).
• Втручання на основі активності, адаптовані до індиві­дуальних здібностей та вподобань (як-от заняття за системою Монтессорі для літніх осіб із КПСГ, акти­ваційні втручання) для пацієнтів із тяжкими симптомами КПСГ можуть посилити позитивний вплив (сильна рекомендація; помірна якість доказів) і зменшити хвилювання (умовна рекомендація; ­помірна якість доказів).

Безпека та контроль ризиків

• Оскільки наявність КПСГ може збільшити ризики безпеки для діяльності, пов’язаної з побутовою / повсяк­денною діяльністю, оцініть і надалі контролюйте стан таких пацієнтів щодо розвитку ризиків безпеки (сильна рекомендація; ­низька якість ­доказів).
• Визначте потенційні ризики для безпеки стану паці­єнта з КПСГ, зокрема, через розуміння взаємо­зв’язку між його когнітивним статусом (адекватне оцінювання подій, концентрація уваги, здатність ­запам’ятовувати і планувати події) і такими характе­ристиками, як:
  • автономія та здатність приймати рішення (­сильна рекомендація; низька якість доказів);
  • поведінковий статус пацієнта (збу­дження або апатія) (сильна рекомендація; низька якість доказів);
  • стан довкілля (фізичного середовища та соціальних детермінант здоров’я) (сильна рекомендація; низька якість доказів);
  • підвищений ризик падінь (сильна рекомендація; помірна якість доказів);
  • види діяльності пацієнта , зокрема його профе­сійної (побутова / інструментальна повсякденна актив­ність та до­звілля) (сильна рекомендація; ­низька якість доказів);
  • керування транспортом (сильна рекомендація; ­помірна якість доказів).
• Інформуйте пацієнтів із КПСГ, членів їхніх родин та доглядальників про ризики щодо безпеки та стратегії їх зменшення (сильна рекомендація; ­низька якість доказів).
• Для зменшення ризику падінь розгляньте фізичні вправи, тренування рівноваги та допоміжні засоби облаштування довкілля (сильна рекомендація; ­низька якість доказів).

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.strokebestpractices.ca