скрыть меню

Дитина з розладом дефіциту уваги та гіперактивністю в українській школі:
коротко про головне

страницы: 17-19

І.І. Марценковська, ДУ «Інститут психіатрії МОЗ України», м. Київ

Насамперед слід з’ясувати терміни. ­Абревіатура СДУГ, яка багатьом здається звичною і розшифро­вується як «синдром дефіциту уваги і гіперактивності», не є професійною дефініцією. Натомість у сучасних міжнародних класифікаціях використовують виключно дефініцію «розлад». Патологія, про яку йтиметься, є розладом, а не синдромом чи захворюванням. У міжнародній класифікації психічних і поведінкових розладів (у межах міжнародної класи­фікації хвороб десятого перегляду — МКХ-10) перед­бачено можливість діагностики двох ­розладів: «порушення активності та уваги» і «гіперкінетичного розладу поведінки», які включено до діагностичної категорії «гіпер­кінетичні розлади». Зокрема, у МКХ-11, імплементацію якої у клінічну практику заплановано 2021 р., рубрику «Гіпер­кінетичні розлади» перейменовано на «Розлад із дефіцитом уваги і гіперактивністю» (РДУГ). Ця дефініція не є новою, нею раніше послуговувалися у ­діагностичному та статистичному керівництві Американської психіатричної асоціації (DSM-IV), із 2013 р. — у DSM-5. Також у МКХ-11 введено нову діаг­ностичну категорію «Розлади нейророзвитку» (Neurodeve­lopmental disorders), до якої увійшли розлади інтелектуального розвит­ку, РАС, розвитку мов­лення, рухових нави­чок, тикозні розлади та РДУГ. Термі­нологічну ­плутанину посилює той факт, що в Україні імплементація МКХ-11 затримується і наступного року буде продовжено використання МКХ-10.

Еволюція поглядів щодо визначення розладу

вгору

Ще 1902 р. у журналі The Lancet було опублікувано ­статтю педі­атра Джорджа Стілла, у якій він описав дітей із непо­сидючістю, неуважністю, нездатністю конт­ролювати власні імпуль­си і потребою в нагороді (підкріпленні) для напрацювання очікуваної поведінки в певних ­соціальних ситуаціях (Still, 1902). Автор пов’язував описані ­поведінкові порушення у дітей браком уваги оточення до виховання у них прийнятих у суспільстві норм поведінки. Він назвав розлад — «дефіцит морального конт­ролю». Помилкове ­трактування суті порушень поведінки у дітей сприяло розвитку стигми, асоційованої із симптомами РДУГ: таких дітей ­безпідставно сприймали як нездатних конт­ролювати власну поведінку і відповідати за свої вчинки. До сьогодні в українській ­школі ­схожу поведінку педагоги оцінюють як антисоціальну, а їхніх батьків звинувачують у поганому вихованні дитини.

Впродовж наступних десятиліть розлад пов’язували з ураженнями головного мозку і називали «мінімальним ушкод­женням мозку» (англ. minimal brain damage) (Hohman, 1922; Kahn and Cohen, 1934). Пізніше було встановлено, що не всі діти з неуважністю, гіперактивністю та імпульсивністю мають явні органічні ураження мозку, і розлад отримав назву «міні­мальна дисфункція головного мозку» (англ. minimal brain dysfunction) (Clements andPeters, 1962). Хоча досі деякі українські фахівці намагають­ся лікувати розлад, призначаючи дітям ноотропні та нейромета­болічні засоби, які мають чинити вплив на ­гіпотетичні органічні ушкод­жен­ня мозку. 1934 р. Ф. Крамер і Г. ­Польноу описали синдром під назвою hyperkinetische erkrankung (гіпер­кінетичний розлад), якому притаманні надмірна рухова активність і ­патологічно підвищена відволікуваність. Так, уперше дефініцію «гіпер­активність» використала ­Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) у Міжнародній кла­си­­фі­кації хвороб ­дев’ятого пере­гляду (МКХ-9) у назві роз­ладу — «гіперкінетичний розлад дитячого віку». У МКХ-10, діаг­ностичну категорію пере­йменували на «гіпер­кінетичний розлад». До другого ­видання Діагностичного і ­статистичного керівництва з психічних хвороб Американської асоціації психіатрів (DSM-2) було ­додано діагностичну категорію «гіпер­кінетична реакція ­дитячого віку». І лише 1980 р. зроби­ли акцент на неуваж­ності, створивши нову концеп­цію розладу, за якою він визначений як «­розлад дефі­циту уваги з і без ­гіперактивності» (DSM-III), а згодом як «­розлад дефіциту уваги і гіперактивності» (DSM-III-R і DSM-IV).

Основні ознаки розладу

вгору

Клінічна картина гіперкінетичного розладу визначається трьома основними клінічними ознаками: неуважністю, гіпер­активністю та імпульсивністю. Під неуважністю розуміють поведінковий патерн, за якого індивід відчуває труднощі з початком виконання завдання, зосередженістю на ньому і завершенням процесу. Така дитина часто неспроможна приділити увагу деталям, робить помилки через неуважність; у неї виникають труднощі з підтриманням уваги протягом певного часу, коли це потрібно. Їй складно дослухати запитання чи відповідь, ­стежити за думкою ­співрозмовника, тому довкола здається, що вона не ­слухає. Важко планувати і доводити до кінця розпочаті справи, є труднощі з ­організацією виконання завдань. Зазвичай вона уникає і не любить вправ, які потребують стійких розумових зусиль (домашнє завдання); не дотримується порад батьків і вчителів, не завершує розпочату ­роботу чи справи. Не­уважність може ­проявлятися підвищеною відво­лікуваністю на сторонні подразники, забудькуватістю. Такі діти частіше губ­лять речі (підручники, шкільне приладдя, ключі, одяг), псують одяг. У підлітків і дорослих із РДУГ виникає порушене сприйняття часу, вони часто не в змозі оцінити, скільки їм треба часу для ­виконання завдання, і схильні затягувати цей процес. Для ­діагностики РДУГ має бути шість-дев’ять симптомів неуважності. Симптоми неуважності безпосередньо мають вплив на соціально-­економічну успішність людини. Як правило, така дитина не може концентруватися на виконанні завдань і ­довго утримувати увагу. Перше, що у неї страждає — це продуктивність пізнавальної діяльності. Нерідко виникає ситуація, коли учень молодших класів мав гарну академічну успішність, а ­після переходу до п’ятого класу став вчитися гірше, а ­часом і погано. Учителі це пояснюють просто — дитина «не хоче вчитися»; схожі причини зниження академічних успіхів вказують і її батьки, не пов’язуючи з психічним ­розладом.

Другий значущий для діагностики РДУГ симптом — імпульсивність. Власне, імпульсивна поведінка проявляється нездатністю дочекатися своєї черги під час розмови, гри, спортивних змагань або в разі переходження вулиці. ­Така дитина діє не роздумуючи: дає негайну відповідь, ­незалежно від її точності; говорить не по суті; випалює пояснення ще до завершення запитання. Імпульсивність ­тісно ­пов’язана з порушеннями поведінки, делінквентними (лат. delinq­uenta — хибний вчинок, провина) діями дитини. ­Йдеться не лише про спонтанні прояви агресії у відповідь на необережне слово чи образу, а й про імпульсивні непродумані вчинки, які дуже часто призводять до ­правопорушень. Діти з РДУГ через свою імпульсивність нерідко потрап­ляють у «конфліктні ситуації із законом», чинячи ­правопорушення. Антисоціальні підлітки часто використовують таких дітей як «знаряддя» для скоєння неправо­мірних ­вчинків, адже останні легко піддаються підбуренню до ­протизаконних дій.

Гіперактивність характеризується: надмірною фізичною активністю; постійним відчуттям неспокою, яке призводить до того, що дитина не може лишатися нерухомою навіть у ситуаціях, коли від неї цього вимагають; діяльністю, не спрямо­ваною на досягнення мети; частими ­неспокійними ­рухами і човганням на стільці; нездатністю ­гратися тихо, ­недоречною балакучістю, безцільною біганиною; не­адаптивною поведінкою у соціальному середовищі (порушує особистісні межі та дистанцію під час ­спілкування, встає і безцільно ­ходить по класу під час уроку, робить рухи рука­ми і маніпулює невпо­пад дрібними предметами).

Вплив розладу на успішність навчання

вгору

Гіперактивність та імпульсивність так само, як і неуваж­ність, негативно позначаються на академічних успіхах дитини. Такі проблеми виникають із першого класу, розлади поведінки часто супроводжуються специфічними затримками розвитку мовленнєвих і шкільних навичок. Ці діти потребують корекційно-педагогічного ­супроводу, а поде­куди — лого­педичних занять. У старших класах на тлі зменшення імпульсивності та гіперактивності академічні успіхи школяра можуть підвищитися. Така динаміка академічної успішності може спостерігатися, коли в клінічній картині РДУГ гіпер­активність та імпульсивність переважають над неуважністю. Більшість випадків РДУГ діагностують у дітей ­віком 7–8 років, але може бути встановлено і ­раніше, у 3–5-річному віці (у дошкільнят); у дівчаток дещо ­пізніше, ніж у хлопчиків. РДУГ із переважанням симптомів гіперактивності та імпульсивності ­діагностується зазвичай у більш ­ранньому віці. Перші ознаки розладу можуть виникати після року, коли дитина починає самостійно ­ходити. ­Варіанти РДУГ із переважанням симптомів не­уважності можуть бути діаг­ностовані дещо пізніше, наприклад після ­закінчення молод­шої ­школи, коли збільшуються вимоги до дитини щодо планування своєї діяльності, зростають академічні наванта­ження. ­20–25 % дітей із РДУГ мають коморбідні затримки розвитку мовлення і шкільних ­навичок. Часто вони потребують логопедичного і корек­ційно-педагогічного ­супроводу. За результатами низки досліджень, проведених у США, у дітей із РДУГ виявлено високу частоту ­академічних проблем: до 50 % потребують супроводу т’ютора (наставника); 30 % — повторення пройденого ­навчального курсу перед наступним роком; до 90 % — не завершують коледж (до 30 % підлітків переривають на­вчання у старших класах).

Діагностування розладу

вгору

Не усяке порушення активності та уваги є підставою для діагностики РДУГ. Зокрема, мають виконуватися дві ­умови: 1) наявність симптомів неуважності, імпульсивності та гіпер­активності як у родинному колі, так і в дошкільному або шкільному закладі; 2) неможливість досягнення ­нормальної адаптації дитини протягом певного часу. ­Наявні не лише ознаки РДУГ, а й тяжкі порушення адаптивної пове­дінки впродовж щонайменше шести місяців. Дітям і підліткам із РДУГ притаманні соціальні проб­леми. Так, понад 50 % мають труднощі у міжособистісних стосунках і у формуванні друж­ніх взаємин; до 40 % чинять протиправні дії та мають ­проблеми із законом; частіше травмуються, наприклад у дорож­ньо-­тран­спортних пригодах; рано починають ­статеве ­життя. У підлітків із РДУГ часто ­трапляються небажані вагіт­ності.

До 70 % випадків РДУГ супроводжуються принаймні ще одним коморбідним розладом психіки, найчастіше розладом поведінки. Половина або більше таких осіб страждають на опозиційний розлад поведінки. Такі діти ­погано керовані батьками та вчителями, можуть навмисно турбувати оточення; чинять усупереч іншим чи вказівкам вчителів або членів родини. У деяких можуть діагностувати анти­соціальні розлади поведінки, за яких дитина регулярно порушує ­права інших людей через крадіжки, фізичну агресію чи знищення майна. Підлітки з антисоціальним розладом поведінки мають вищий ризик, аніж діти, які страждають лише на РДУГ, потрапити в ситуацію конфлікту із ­законом, отримати психічну травматизацію, захворіти на ­депресію, ­вчинити самогубство, зловживати психоактивними речови­нами. У 33 % дітей із РДУГ протягом життя може бути діагностований тривожний розлад, епізод рекурентної чи біполярної депресії, змішаний, маніакальний чи гіпоманіакальний афективний епізоди, розлад Туретта. ­

Порушення активності та уваги можуть бути субклінічними або виникати за інших розладів психіки: розладів аутис­тичного спектра (РАС), рекурентних і біполярних депресій, тривожних ­розладів; посттравматичного стресового ­розладу; станів і розладів, зумовлених вживанням психотропних і психо­активних речовин. Ці порушення спостерігають за інтелектуальної недостатності, розладів шкільних навичок, зниженої здатності до навчання; в разі розладів батьківсько-­материнської прив’язаності, за низки ­медичних станів (епілептичні ­напади, струс мозку, анемія, цукровий діабет, інток­сикація солями важких металів, хвороба Лайма, патології щитоподібної залози, вроджені вади ­розвитку). Крім того, порушення ­активності та уваги можуть бути зумовлені психо­соціальними чинника­ми, як-от: насильство, знущання, занедбаність, ­безпритульність, неправильне харчу­вання та ін. У будь-якому разі ­остаточна діагностика РДУГ є виключно ­компетенцією дитячого психіатра.

Особливості перебігу розладу

вгору

Гіперкінетичний розлад маніфестує в дитячому віці, але може тривати протягом усього життя. 4–5 % пацієнтів потре­бують психіатричної допомоги після досягнен­ня ­повноліття. У зрілому віці гіперактивність зменшуєть­ся, проте у клінічній картині зберігаються ­ознаки неуваж­ності та імпульсивності. Так, у підлітків і дорослих пацієнтів із РДУГ частіше ніж у дітей дошкільного та ­молодшого шкільного віку вини­кають інші супутні неврологічні, соматичні та психічні розлади, які ускладнюють діагностику. ­Результати сучасних науко­вих досліджень свідчать про полі­генний спадковий характер РДУГ, що пояснює наявність низки ­супутніх ­розладів у травній, імунній, ­ендокринній ­системах. Найпоширеніші комор­бідні розлади у дорослих із РДУГ — дистимія; депресивний, біполярний афективний, генералі­зований тривожний, фобічний, посттравматичний ­стресовий, панічний розлади; розлад із залежністю від психоактивних речовин.

Зокрема, у хворих на РДУГ частіше діагностують мігрень, епілепсії, бронхіальну астму, атопічний дерматит. Є ­випадки коморбід­ності із синдромом подразненого кишківника, целіакією. Близько 17 % дорослих із РДУГ мають проблеми з надмірною вагою та ознаки ожиріння. Прояви метаболічного синдрому корелюють із наявністю у цих пацієнтів вираже­ної імпульсивності та неуважності, чим ­пояснюється схильність до компульсивного переїдання. Ці коморбідні розлади створюють замкнене коло, підсилюючи прояви один ­одного, що зрештою позначається на соматичному здоров’ї та може стати причиною скорочення тривалості життя.

Виявлення на діагностичному етапі коморбідних ­розладів та інших проблем із соматичним здоров’ям, верифікація причинно-наслідкових зв’язків між наявними ­порушеннями є важливими чинниками у побудові комплексної стратегії лікування РДУГ та його наслідків у зрілому віці.

Підходи до лікування розладу

вгору

РДУГ є розладом психіки, за якого психофармако­терапія має чи не найвищу серед психічних патологій у педі­атричній практиці ефективність і рівень наукової доказовості. Доказові дані високого рівня, окрім психо­стимуляторів (метилфенідату, декстрамфетаміну, лісдексамфетаміну) ­накопичено для стимуляторів трансмісії норадреналіну (атомоксетин) та α-агоністів (клонідин, гуанфацин). У разі призначення медикаментозного лікування слід брати до уваги клінічний варіант перебігу розладу та наявну коморбідну патологію.

За даними дослід­жен­ня Національного інституту психічного здоро­в’я США (NIMH), мультицентрових досліджень ВООЗ та інших масштабних вивчень безпеки й ­ефективності психофармако­терапії РДУГ, психостимулятори знижують гіперактивність та імпульсивність, поліпшують увагу та підвищують здатність пацієнтів комунікувати. Ці лікарські ­засоби є препаратами першої лінії лікування РДУГ. NIMH 1992 р. провів масштабне 14-­місячне мультимодальне до­сліджен­ня лікування дітей із РДУГ. Його дані підтвердили, що психостимулятори — найефектив­ніші для лікування симптомів РДУГ, якщо їх застосовують в інди­відуально адекватних дозуваннях, а комбінація з поведінковою терапією ­підвищує ефективність і є рекомендованою. Відповідно до даних NIMH, поєднання поведінкової ­терапії із психофармакотерапією корисне в разі допомоги сім’ям, учителям і дітям навчитися керувати проблемною поведінкою та змінювати її. Так, пацієнти, які отримували комбіновану медикаментозну та поведінкову терапії, мали можливість приймати менші дози ліків. Дітям із РДУГ, зва­жаючи на їхні особливі освітні потреби, рекомендоване ­інклюзивне на­вчання. Психотерапевтичні втручання мають поєднувати індиві­дуальну терапію з дитиною (когнітивно-поведінкову терапію, тренінг соціальних навичок), групові поведінкові тренінги (батьківські тренінги, поведінкові тренінги — менеджмент у класі, втручання із залученням помічників вчителя (т’юторів) на певний час, психоосвітню роботу — консультування викладачів і батьків), менеджмент з опорою на батьківську само- і взаємодопомогу. Батьківський поведін­ковий і класний менеджмент має бути скерований на ­набуття навичок управління класом за допомогою технік ­позитивного підкріплення, негайної винагороди за гарну поведінку (відчутне відзначення чи похвала); ефективне використання тайм-­аутів; керування неналежною реакцією інших дітей на проблемну поведінку; формування вміння прог­нозувати подальші дії та вчинки на ­поперед­жен­ня та уперед­жен­ня; використання щоденних шкільних карток звіту. Важливим для інклюзивного навчання є правильний вибір місця в ­класі для ­дитини з РДУГ, збільшений час на виконання завдань, зменшене навантаження домашніми вправами, додатковий нагляд, вибір групових партнерів, ­поєднання вербальної та наоч­ної підказки («паралельне навчання»), допомога щодо організаційних навичок (картки щоденного звіту).

Окремим напрямом має бути терапія батьків із приводу їхніх психічних розладів (РДУГ, депресії). Менеджмент само­врядування (англ. self-management training) має на меті формування навичок самоконт­ролю у старших підлітків. Втручання передбачає: створення реєстру випадків проблемної поведінки та співпрацю з однолітками для їх ­подолання; набуття навичок оцінювання успішності власної поведінки, самостійного підкріплювання бажаної поведінки через нагороди; дотримання керівних принципів продуктивності, точності та встановлення своєчасних цілей і як результат — поліпшення спілкування. Поєднання зусиль дорослих у створенні ­адаптивного середовища для дитини з РДУГ як удома, так і в ­школі, а за потреби медикаментозний супровід, — усе це підвищує можливість її адаптації в обмежених умовах, створює передумови для успішної інтеграції в соціальне середовище та реалізації наявних можливостей.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски текущего года

6 (117)

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

5 (116)
4 (115)
3 (114)
1
2 (113)
1 (112)