Застосування психоедукації та когнітивно-поведінкової терапії у пацієнтів з епілепсією


Епілепсія є хронічним поліетіологічним захворюванням, що проявляється повторними судомними або безсудомними пароксизмами, змінами особис­тості та коморбідною психічною патологією. Воно пов’язане з виникненням патологічних ділянок збуд­жен­ня в го­ловному мозку, які спричиняють порушення свідомості та розвиток судом. Останнім часом досягнуто ­певного прогресу в лікуванні епілепсії, та водночас із отри­маною ремісією цієї хвороби важливими стають вивчення і корек­ція її проявів. У всьому ­різноманітті психічної пато­логії виділяють власне когнітивні ­порушення, епілептичні психози, зміни емоційно-афективної ­сфери, ­обсесивно-компульсивні, тривожні та депресивні ­розлади, панічні стани, епілептичні енцефалопатії.

Найчастіше для лікування епілепсії застосовують медика­ментозні заходи, а за його неефективності — інші ­методи терапії, зокрема хірургічні, що знижують активність епілептичних вогнищ. Але й вони не завжди можуть бути дієві. Як свідчать статистичні дані, кількість осіб, які не отримують належного ефекту внаслідок застосовуваної терапії, практично не ­змінилася за останні двадцять років і становить близько 30 % усіх випадків.

Вікові особливості перебігу епілепсії

За даними деяких дослідників, близько третини осіб з епілепсію страждають на коморбідні психіатричні розлади — депресії, тривожності, дисфорії, — які значною мірою ускладнюють перебіг основного захворювання і ­погіршують якість життя. Поширеність розладу з дефі­цитом уваги та гіперактивністю вища за дитячої ­епілепсії, ніж у загальній популяції, із показниками 30-40 % у ­дітей з епілепсією. Частіше по медичну допомогу звертаються пацієнти з коморбідними порушеннями; серед них вища частота самогубств, нижчий рівень ­дотримання рекомендацій лікування, нижча якість життя та гірший конт­роль над епілептичними нападами [19].

Є певні відмінності між порушеннями когнітивних і ­поведінкових функцій у дитячому та дорослому віці. У дітей здебільшого епілептичні напади, а також терапія проти­епілептичними препаратами мають вплив на розвиток структур центральної нервової системи і фор­мування вищих психічних функцій, що забезпечують ­адаптацію дитячого організму до умов зовнішнього середовища. Це призводить до виражених змін особистості та функцій, які є основою когнітивної діяльності (увага, гнозис, пам’ять, ­мислення). Водночас пластичність ­психічних процесів у дитячому віці зумовлює мож­ливість компенсації порушень за спрямованої корекції. У ­дітей можуть виникати особливі стани — епі­лептичні енцефало­патії (ранні злоякісні ­енцефалопатії та ­зумовлені подовженою активністю на електроенце­фалограмі під час повільнохвильового сну).

У дорослих та особливо в осіб літнього віку тривалий ­анамнез захворювання, дифузне або грубе вогнищеве ураження структур головного мозку та інші чинники можуть призводити як до інтелектуально-мнестичних порушень, аж до ступеня деменції, так і до виражених психічних розладів, які є більш ригідними до терапії та ­психоло­гіч­ної корекції.

Коморбідність епілепсії та депресії

Дані багатьох досліджень свідчать про взаємодію між епілептичними нападами та психологічними станами, що сприяє розробленню програм із застосування когні­тивно-­поведінкової терапії (КПТ) у пацієнтів з ­епілепсією. ­Метою психобіхевіоральної терапії є поліпшення психологічного самопочуття та конт­роль нападів [51].

Нині експерти розробляють програми навчання невро­логів методів проведення скринінгу в пацієнтів з епі­лепсією для виявлення депресії та тривоги і поліпшення як взаєморозуміння, так і взаємодії з ними. Проте для ­таких пацієнтів постає низка проблем, пов’язаних із ­пси­хі­атричним лікуванням, а саме: лімітованість послуг і фінан­сування; стигматизація, зумовлена психічними захворю­ваннями, та обмеження пересування й подорожей. Крім того, прихильність до психіатричного ­спостереження загалом є поганою, тому не дивно, що пацієнти з ­епілеп­сією та ко­морбідними розладами не дотримуються рекомен­да­цій лікарів [8, 19, 49].

Є суттєві доказові дані щодо підтверд­жен­ня ідеї взаємо­зв’язку між епілепсією та депресією. Спільні нейро­біологічні механізми, наприклад ураження медіальних скроневих структур і втрата об’єму ­гіпокампа, ­доводять причини їх співіснування та коморбідності. Депресія може передувати появі епілепсії. Зокрема, ­депресивний стан в анамнезі пов’язується зі збільшенням ­ризику ­виникнення непровокованого нападу вдвічі-вчетверо. Також депресія може бути як психологічною реакцією на епілепсію, так і важливим предиктором результатів фармакологічних і хірургічних методів лікування епілептичних нападів. Сьогодні є нові докази щодо конкретних депресивних симптомів в осіб з епілепсією, причому поширеніший кластер становить когнітивний фенотип, а саме самокритичні когніції, такі як особиста неефектив­ність [34].

Попри значну поширеність і вагомі наслідки коморбідної депресії в осіб з епілепсією, цей стан, як зауважують G. J. Hermann etal. (2000), R. J. Jones etal. (2003), R. А. Barry etal. (2008), A. M. Kanner (2011), часто лишається без лікування. Небажання лікарів призначати анти­депресанти таким пацієнтам пов’язане з побоюваннями небезпеки зниження судомного порогу та ­несприятливих взаємодій антидепресантів із протиепілептичними препаратами. Ці причини, як наголошують R. A. Barry etal. (2008), S. Cotterman-Hart (2010), R. A. Noe etal. (2011), S. Ramaratnam etal. (2008), W. C. Kerr etal. (2011), ви­знано головною перешкодою лікування депресії в осіб з епілепсією, тому обґрунтування ефективності психо­терапії було б особливо цінним.

Когнітивно-поведінкова терапія як метод лікування коморбідних станів за епілепсії

Деякі клінічні настанови щодо депресії та ­тривожності рекомендують КПТ як рівнозначне, а іноді й ­ефективніше лікування, ніж медикаментозне [31].

Когнітивно-поведінкова терапія — це форма психо­терапії, яка навчає пацієнтів нових способів керування ­своїми думками та почуттями. Основну увагу зосереджують саме на внут­рішніх проблемах особистості (міркуван­нях про себе та оточуючих; суд­жен­нях щодо власних пере­конань) і зовнішніх змінах (уміннях роз­в’язувати ­проблеми, управляти стресом, ­комунікувати, будувати осо­бисте життя та розвивати й ­підтримувати стосунки з іншими людьми). На відміну від медика­ментозного втручання, КПТ формує навички, які залиша­ються й ­після закін­чення лікування.

Нині КПТ є рекомендованим методом ­лікування ­депресії в осіб з епілепсією; хоча результати деяких досліджень, опублікованих у базі Кокранівської ­бібліотеки, інформують про недостатність доказових даних на користь того, що методи психотерапії ефективні за таких випадків [21].

Як зазначають W. C. Kerr etal. (2011), попри брак пере­конливих доказових даних щодо ­лікування депресії в осіб з епілепсією, Міжнародний консенсус клінічної ­практики лікування нервово-психічних станів, пов’язаних з епілеп­сією, рекомендував КПТ як психотерапію вибору в ­таких пацієнтів.

За теорією когнітивного біхевіоризму, думки чинять вплив на поведінку та фізіологічні процеси. КПТ, яку ­часто застосовують разом із підходом «розум-тіло», досліджує взаємозв’язок думок, емоцій і конкретних подій (тобто судомних нападів). Пацієнти вчаться виявляти в себе дезадаптивні моделі думок і замінювати їх на здорові когнітивні та поведінкові реакції. Метою такої стратегії є сприяння посиленню почуття самоконт­ролю над виникненням епілептичних нападів. Цей процес зазвичай поєднує оцінювання психологічних стресорів, які можуть спричинити зниження судомного порогу, та виявлення чинників навколишнього середовища чи по­ведінкових факторів, що перешкоджають здоровому ­способу життя (наприклад, поведінки, яка заважає достатньому сну або систематичному прийманню ліків). Програми поєднують вивчення епілепсії, регулювання настрою, когнітивних і поведінкових методів припи­нення судом, розв’язання конфліктних думок та емоцій («когні­тивний дисонанс»), управління стресом та ­модифікацію способу життя для мінімізації дії тригерів [30].

Для лікування епілепсії КПТ може бути ефективною не лише завдяки змінам способу життя, які редукують вплив тригерів судомних нападів і поліпшують сприйнят­ливість до інтервенцій. Є і прямий зв’язок між когніцією та судомною активністю. За науковими ­даними, когнітивні завдання (письмові та усні ­обчислення, читання, письмо, просторова побудова) можуть гальму­вати (у 64 % випадків) та провокувати (у 7,9 % випадків) епілепти­формні електроенцефалографічні розряди [14]. ­Отримані результати дають змогу припус­тити, що існує можливість розроблення когнітивних завдань для інгі­бування епілептиформної активності, а також заміни ­когнітивної ­активності, яка індукує ­епілептиформні ­розряди, для зменшення частоти нападів. Такі когнітивно-­поведінкові заходи також можуть спричинити довго­строкові зміни збудливості [32].

V. Tang etal. (2014) запропонували модель, у якій довго­тривала практика КПТ-стратегій, націлених на ­зменшення нападів, зрештою сприяє змінам у нейрон­них ланцюгах, а отже, звуженню «епілептичної диспозиції» [51].

Конкретні психологічні та поведінкові методи, які використовують у таких програмах, базуються на спостереженні за тригерами та розробленні конт­рзаходів і самоконтролю судом, реструктуризації мислення, оброб­ленні, акти­вації поведінки, систематичній десенситизації, системній сімейній терапії та мотиваційному інтерв’ю. Програми різняться за частотою сеансів терапії, трива­лістю та способами здійснення і можуть поєднувати інди­відуальні або групові сеанси (за участю членів сім’ї, ­інших ви­хователів або без них) [30].

Когнітивно-поведінкові терапевтичні методи

Реструктуризація мислення полягає в тому, що пацієнт вчиться визначати, розпізнавати ірраціональні чи дез­адаптивні думки й почуття та власне протистояти їм; пере­­осмислювати негативні міркування, щоб реагувати у більш здоровий спосіб.

Оперантне кондиціонування являє собою систему заохочень і покарань як за відсутності, так і за­ ­виникнення судомних нападів відповідно.

Поведінкова активація — це підхід до лікування депресії, що переорієнтовує пацієнтів на їхні цілі за ­допомогою планування активності для стимулювання участі в діях, яких вони зазвичай уникають. Крім того, такий метод дає ­змогу аналізувати функцію когнітивних проце­сів, що слугують формою уникнення.

Систематична десенситизація полягає в тому, що па­цієнт щоразу піддається сильнішим стимулам, які зумовлюють тривогу, і вчиться користуватися технікою релаксації для протидії негативним емоціям — «тренування звикання». Така техніка може застосовуватися в разі ­тривоги, що підбурюється початком нападів, чи умов, які їх прово­кують.

Сімейна системна терапія базується на твер­джен­­ні про те, що людину не можна сприймати ­ізольовано. Індивід має розглядатися у контексті власної родини (сім’ї) як ­єдиної емоційної одиниці.

Мотиваційне інтерв’ювання — це свідомо спрямований терапевтичний метод, за якого пацієнта стимулюють і ­заохочують розробляти ідеї та плани щодо зміни ­власної поведінки та пошуку розв’язання проблем ­самостійно, без допомоги психотерапевта [30].

Групова КПТ дорослих пацієнтів може ґрунтуватися на гіпотезі існування так званого біологічного зворотного зв’язку — експериментального методу лікування, основаного на ідеї того, що за допомогою спеціальних приладів можливо навчитися конт­ролювати ­електричну активність клітин ­головного мозку і в такий спосіб пригнічувати напади. Навчання біозворотного зв’язку — процес тривалий, а його результат — віддалений і нестійкий. ­Зменшення кількості нападів відбувається ­приблизно у 50 % осіб з епілепсією, яка не піддається медикаментозному лікуванню. Цей метод цінний як супутній за фармако­терапії, але щодо його ефективності, на жаль, ­неможливо ­судити ­заздалегідь. Тому використовувати метод ­біозворотного ­зв’язку ізольовано не рекомендовано, адже набагато результативні­шим є його поєднання з медика­ментозним втручанням.

Програми self-менеджменту (управ­ління собою), які доповнюють класичне лікування епілепсії, нині визнано корисними та економічно ефективними, попри головну проблему — брак доступу до лікарів-психі­атрів і психотерапевтів [26]. Кілька лікувальних програм self-менеджменту через інтернет-мережу були дієвими за хронічних станів, наприклад синдрому подразненого кишечника та ­синдрому хронічного болю [6, 11]. Наприклад, КПТ, що проводили онлайн у Російській Федерації, продемонструвала дієвість у лікуванні депресії та тривоги за хроніч­них захворювань, зокрема епілепсії [45].

У Кокранівському ­огляді, де вивчали ­результати 16 рандо­­мізованих конт­рольованих і квазірандомізованих ­до­сліджень застосу­вання психотерапії в осіб з ­епілепсією, не було надано надійних доказів ­ефективності методів психо­логічного лікування (релаксаційної, КПТ) для поліпшення якості життя чи конт­ролю над судом­ними нападами. ­Різноманітні за своїм ­терапевтичним змістом методи ­лікування, ­описані в цьому огляду, S. Ramarantnam etal. (2008) оцінили як методологічно слабкі, а ­отримані результати — як неодно­значні.

Так, 2013 р. науковці дослід­жували ефективність ­застосування КПТ за депресії у пацієнтів з епілепсією на підставі рандомізованих конт­рольованих досліджень (РКД) і серії випадків [21]. В основі згаданого досліджен­­ня — систематизований і якісний огляд літератури з баз даних MEDLINE, PsycINFO і the Cochrane Evidence-Based Medicine. Автори мали на меті визначити тип КПТ, який можливо запропонувати як метод вибору особам з епілеп­сією, які страждають на депресію. До критеріїв відбору належали: наявність у пацієнтів епілепсії; ви­користання КПТ; достовірні показники депресії; публікація англійською в рецензованому ­журналі. Досліджен­ня оцінювали два незалежні експерти вчені. Вони визначили 14 підсумкових доку­ментів для 13 досліджень ефективності КПТ, зокрема шість РКД і сім ­досліджень серій випадків. Відомо, що позитивні результати КПТ у пацієнтів із депресію було ­зареєстровано в трьох із ­шести РКД.

За даними огляду, усі ефективні ­подібні дослід­жен­ня спеціально адаптували для зменшення ознак ­депресії. І навпаки, два з трьох РКД, у яких не вдалося виявити результати, пов’язані з депресією, спрямовано на по­ліпшення конт­ролю над нападами. Така картина також ­спостерігалася і в дослід­жен­нях ­серій випадків. Попри ­незначну кількість інформації та методологічні обме­ження, за даними вивчення результативності ­лікування, що ­увійшли до огляду, КПТ-втручання, спрямовані на ­редукцію депресії, можуть бути ефек­тивними. Натомість ті, що спрямовані на ­поліпшення конт­ролю над напа­дами — неефектив­ними для ­лікування депресивних станів. Результати огляду продемонстрували необхідність проведення подальших РКД у цій сфері для підтвер­джен­ня можливої ефективності КПТ за депресії у пацієнтів з епілепсією [21].

Когнітивно-поведінкова терапія для віддаленого застосування

Частка осіб, які мають доступ до інтернету (навіть за незначних матеріальних ресурсів), нині є високою. Це руйнує деякі соціально-економічні бар’єри у певних групах пацієнтів з епілепсією. Методики, які впроваджують через інтернет, мають додаткову терапевтичну цінність для розширення прав і можливостей пацієнтів щодо ­власного здоров’я. Такі програми допомагають особі бути безпосередньо відповідальною за самодопомогу та само­догляд. ­Зокрема, для пацієнтів із високим рівнем стигма­тизації проблем психічного здоров’я або для тих, які вважають свій стан недостатньо тяжким для офіційного лікування у психі­атра, втручання на базі інтернету дає ­змогу ­поступово опанувати вміння чинити вплив на власне ­психічне здоров’я.

Науковці університету Еморі в Атланті (США) ­вперше розробили й протестували проєкт UPLIFT (Using Prac­tice and Learning to Increase Favorable Thoughts), який фінансує Центр із конт­ролю та профілактики захво­рю­вань США (CDC). Рандомізовані конт­рольовані до­сліджен­ня ­здійснювали впродовж 2007-2009 рр.

Експерти оцінювали вплив проєкту UPLIFT на ­знання, навички та симптоми ­депресії в учасників. Ними стали 40 осіб з епілепсією, яких лікували в Центрі епілепсії університету Еморі та обстежува­ли на депресію. У випадковий спосіб цих пацієнтів поділили на дві групи: перша — ­отримувала звичайну медичну допомогу, а друга — брала участь у проєкті UPLIFT. Половина учасників проєкту UPLIFT долучалися до телефонних груп, а решта — до веб-груп. Особи, яким надавали звичайну ­медичну ­допомогу, доєдналися до проєкту UPLIFT приблизно ­через 10 тижнів.

Згідно з результатами вказаного дослід­жен­ня, в учасників більше ­зростали знання та навички, а ознаки ­депресії ­помітно зменшувалися у тих, хто брав участь у проєкті UPLIFT, порівняно з когортою осіб, які отримували ­звичайну ­медичну допомогу.

Упродовж 2009-2012 рр. дослідники з університету Еморі, Мічиганського університету, Центру медичних наук Техаського університету в Х’юстоні та Вашинг­тонського університету (США) провели друге рандо­мізоване конт­рольоване дослід­жен­ня в межах проєкту UPLIFT. Науковці перевіряли ефективність UPLIFT щодо запобігання депресії у пацієнтів з епілепсією. Його учасни­ками стали 118 осіб з епілепсією та помірними симпто­мами депресії зі штатів Джорджія, ­Мічиган, Техас і Вашингтон. Протягом 10-тижневого ­періоду частота ­серйозних депресивних розладів серед тих, хто отримував звичайну медичну допомогу, становила 10,7 %. Натомість серед тих, хто брав участь у проєкті UPLIFT, таких розладів не виявлено взагалі. На початку дослід­жен­ня, як зазначають учені, залучали учасників із яв­ними ­помірними симптомами депресії, проте в осіб, які ­брали участь у ­проєкті UPLIFT, ознаки депресії зменшилися суттє­віше проти когорти із залученням звичайної медика­ментозної ­тера­пії. Серед тих, хто брав участь у ­проєкті UPLIFT, ­вагоміше поліпшувалась і задоволеність ­життям порівняно з тими, хто отримував звичайну медика­ментозну терапію. Так, за даними подальших неконтрольованих досліджень застосування онлайн-КПТ (проєкт UPLIFT) мало позитивні результати у ­лікуванні ­депресії в ­пацієнтів з епілепсією [52].

Проєкт EASE (Epilepsy, Awareness, Support, and Educa­tion) розробили як телефонну ­програму, яка поєд­нувала принципи мотиваційного інтерв’ю і концентру­вала особ­ливу увагу на соціальній ­підтримці, само­ефективності та вибудовуванні цілей для ­поліпшення аутоменедж­мен­ту, пов’язаного з прийманням ліків, конт­ро­лем ­нападів, проблемами безпеки та ­питаннями щодо способу життя. Запровад­жен­ня цієї ­програми та її наступника WebEase також спонукали пацієнтів до систематизації ­дотримання лікарських призначень, але дані про зменшення ­частоти епілептичних нападів досі не оприлюднено [12-14].

Ефективність трансдіагностичних втручань

Трансдіагностичні втручання використовують ­загальні методи лікування для двох і більше супутніх психічних розладів. Вони придатні для лікування депресії та тривоги — висококоморбідних у разі епілепсії [38, 41].

Попередні дослід­жен­ня, у яких вчені ­зосереджувалися лише на депресії за епілепсії, мали незначні результати, можливо, через обмежену увагу лише до одного стану пацієнта, а не до обох. Використання трансдіагностичних ­втручань дає змогу охопити клінічні реалії психічних супут­ніх захворювань при епілепсії.

Застосування когнітивно-поведінкової терапії для конт­ролю судом

Дані щодо ефективності КПТ для контролю судом не є однозначними. S. Y. Tan etal. (1986) ­здійснили рандо­мізоване конт­рольоване дослід­жен­ня із застосуванням КПТ, що охоплювало конт­роль стресу, ­тренування на­вичок релаксації та подолання труднощів, когнітивну ­перебудову дезадаптивного мислення, репетицію позитивної соціальної поведінки та дискусії щодо шляхів розв’язання проб­лем [50]. Як відомо, попри вдоско­налення психо­терапевтичних ­заходів для ­психологічної адаптації пацієнтів з епілеп­сією, суттєвих змін ­частоти нападів, якості конт­ролю за приступами або поліпшення дотримання рекомен­дацій медикаментозного лікування з КПТ не спостерігалося [50].

Неконт­рольоване дослід­жен­ня застосування КПТ, що поєднувало ідентифікацію тригерів, здоровий спосіб ­життя, розслаблення, прийоми переривання судом, когнітивні методи протидії негативним думкам і когніціям або судомам, пов’язаним із настроєм, та поступовий вплив на фобічні ситуації, мало певні психологічні переваги, проте не змогло змінити частоту епілептичних нападів у шести дорослих осіб із рефрактерною епілепсією та коморбідними психіатричними і/або психосоціаль­ними ускладненнями [23]. Однак було ­продемонстровано ефективність ­мотиваційного інтерв’ю (підхід до консультування, який часто застосовують за КПТ) щодо поліпшення дотримання режиму приймання ліків.

За моти­ваційного інтерв’ювання терапевт ставить ­відкриті запитання, використовує рефлексивне ­слухання, інтерпретаційні та ­заохочувальні коментарі й підкріп­лення умовисновків пацієнта ­стосовно позитивної, на­ціленої на здоров’я поведінки, щоб допомогти йому визначити перешкоди та створити плани для майбутніх позитивних змін. Отже, терапевт не надає прямих порад, а лише скеровує пацієнта до його власних висновків [23].

Відповідно до даних масштабного РКД, ­застосування мотиваційного інтерв’ювання у поєднанні з ­додатковими методами корекції поведінки впродовж трьох і ­шести ­місяців спостереження ефективно поліпшувало дотримання пацієнтами режиму ­приймання медикаментів порівняно з конт­рольною групою [28]. У групі мотиваційного інтерв’ювання фіксували також зниження ступе­ня тяжкості нападів, поліпшення якості життя та підвищення ефективності застосування лікарських препаратів у межах терапевтичного або супратерапевтичного діапазону після поліпшення інших психологічних показників.

Багатонадійним щодо зменшення кількості й сили ­епілептичних нападів є метод Рейтера–Ендрюса, який значною мірою базується на концепціях КПТ. Такий підхід передбачає, що всі судоми мають основний ­тригерний чинник і що емоції, які здатні чинити вплив на схильність до виникнення нападів, можуть відображати ­основні когнітивні процеси, які піддаються КПТ. Цей ­метод ­часто поєднує КПТ із релаксацією, візуальними ­зображеннями, біологічним зворотним зв’язком даних електроенцефало­графії, консультуванням і методом пере­ривання аури.

Модель такого лікування формалізована в робочій ­книзі «­Конт­роль над епілепсією: робочий зошит для ­пацієнтів та фахів­ців» (Taking Control of Your Epilepsy: AWork­book for Patients and Professionals) [44].

У неконтрольованому дослідженні у семи дорослих пацієнтів із рефрактерною епілепсією оцінювали групову методику, поєднуючи різноманітні психологічні ­прийоми, що частково основані на робочому зошиті [44, 48]. Група досягла середнього зниження частоти епілептичних ­нападів на 74 %, водночас у двох пацієнтів не виникало припадків узагалі. Отримані результати значною мірою ­зберігалися понад три місяці поспіль після завершення програми [48].

McLaughlin etal. (2011) використовували ­модифіковані методи для групової програми КПТ у дорослих віком від 60 років. У рандомізованому дослід­жен­ні ­частота епілептичних нападів суттєво зменшилась у групі КПТ порівняно з тими, де застосовували контроль релаксації. Після ­лікування результат зберігався три місяці поспіль. Крім того, в обох групах поліпшилися психологічні показники (зменшилась вираженість депресії, дис­тимії, психо­соціальної функції та психологічної адаптації) [33].

Вивчення ефективності підходу Рейтера–Ендрюса у пацієнтів зі складними частковими нападами ­засвідчило зменшення частоти епілептичних нападів у 79,5 % ­суб’єктів протягом шести місяців, яких відслідковували ­впродовж двох років. Частота судоми ­зменшилася в ­середньому більш ніж на 90 %. Проте у згаданому дослідженні не було конт­рольної групи нелікованих пацієнтів для порівняння [1]. Власне, у неконт­рольованому дослідженні 5-денної програми стаціонарного лікування, яке ґрунтувалось на ­цьому ­методі, ­брали участь 11 па­цієнтів зі складними ­частковими судо­мами. Зокрема, у дев’яти пацієнтів, які мали до лікування до чотирьох нападів на місяць, вони зникли, а у двох інших — ­частота приступів знизилася до менш ніж двох [43].

У дослід­жен­ні S. M. Elsas etal. (2011) КПТ-підхід, який базується на протоколі J. Reiter etal. (1987), ­застосовували у восьми пацієнтів із вогнищевою епілепсією [17, 44]. ­Відповідно до його результатів, один учасник досягнув ремісії напа­дів, ще один — відчув зменшення їх частоти на 90 %, двоє — отримали зменшення частоти припадків більш ніж на 50 % за рік від початку КПТ, а також установлено ­підвищення якості життя і тимчасове ­поліпшення настрою [16].

R. Michaelis etal. (2013) здійснили ретроспективне до­слід­жен­ня за участю пацієнтів, які застосовували підхід Рейтера–Ендрюса, зокрема стратегії уникнення тригерів і десенситизації. Як відомо, 37 % вибірки досягли повної ремісії епілептичних нападів, у середньому протягом 2,2 року, а у 50 % респондентів частота судом ­зменшилася на понад 50 % [35].

Хоча підхід Рейтера–Ендрюса продемонстрував позитивні результати в цих дослід­жен­нях, випробування ­часто мали безконт­рольний характер. Тому нині залишається не­зрозумілим, які компоненти терапії є ефективними. Крім того, механізм виникнення позитивних результатів невідомий і може стосуватися посилення ­сприйнятливості до ліків у ­деяких пацієнтів.

Доволі обнадійливими також є результати ­пілотного дослідження серед пацієнтів зі скроневою ­епілепсією та депре­сією [9]. Експерти оцінювали групову КПТ для лікування депресії у тих, хто страждає на скроневу епілеп­сію. Зокрема, 23 пацієнтів із вказаним діагнозом і ­великим ­депресивним розладом (згідно з критеріями DSM-IV) розділили на дві групи для отримання 16-­тижневих сеансів КПТ. Основними показниками ­результату були ­ступінь тяжкості депресії (за шкалою депресії Бека) та якість ­життя (за 31-пунктовим опитувальником щодо якості життя за епілепсії — QOLIE-31). Шістнадцять пацієнтів (70 %) завершили щонайменше 80 % сеансів.

Із восьмого тижня застосування КПТ учасники мали знач­ний позитивний вплив на тяжкість депресії, який спостерігався до закінчення лікування. До того ж було досягнуто значного поліпшення якості життя пацієнтів [9]. ­Підтверджено також ефективність використання методів КПТ через мережу інтернет у 27 пацієнтів, які страждали на епілеп­сію. Автори зазначили можливість проведення корекції у територіально віддалених пацієнтів [20].

Оцінювали порівняльну ефективність терапії сертраліном і КПТ щодо вираженості депресії, якості життя, редукції судом і побічних ефектів лікування у 140 ­дорослих пацієнтів з епілепсією і великим депресивним розладом. Було призначено сертралін або щотижневу КПТ упродовж 16 тижнів в амбулаторних умовах. Основним результатом була ремісія депресії. Вторинні наслідки — показники кількості нападів. Депресію виявляли у більшої частини пацієнтів, які отримували терапію сертраліном або КПТ. За результатами проведеного дослід­жен­ня, ­редукція симптомів депресії поліпшує якість життя, а інгібування зворотного захоплення серотоніну, імовірно, не посилює судоми або суїцидальні тенденції в осіб з ­епілепсією [22].

В обмеженому дослід­жен­ні застосування КПТ у пацієнтів із тривожністю та депресією при епілепсії встановлено дещо неоднозначні результати [31]. Зокрема, 18 пацієнтів з епілепсією, пройшли 10-тижневий курс групової КПТ (BasicsII). Результати засвідчили зменшення ознак депресії, тривожності, негативних автоматичних думок, поліпшення знань і навичок внаслідок застосування когнітивної тера­пії. Групова терапія загалом була прийнятною для пацієнтів, що підтверджують високі показники відвідува­ності (лише одна особа припинила лікування). Відповідно до даних цього пілотного проєкту, групова КПТ є можливою, допустимою та перспективною лікувальною методикою для пацієнтів з епілепсією та коморбідною депресією із симптомами тривожності [31].

Серед засобів лікування осіб з епілепсією, які поєднують медикаментозні заходи, дієту, хірургічні ­втручання, нейромодуляцію та психологічні прийоми, останні найконкретніше спрямовані на поліпшення показника ­якості життя, пов’язаної зі здоров’ям (HRQoL). ­Пацієнти з епілепсією, як правило, мають нижчий показник HRQoL, аніж здорові особи чи пацієнти з іншими хронічними захворюваннями. Навіть один епілептичний напад уже асоціюється зі зниженням HRQoL. Також низькі ­показники HRQoL у пацієнтів з епілепсію можуть бути зумовлені побічними ефектами приймання медикаментів, призначенням декількох протиепілептичних препаратів, психологічними та психо­соціальними труднощами (­безробіття, інвалідизація), особливо в разі неможливості досягти ­ремісії нападів.

Психоедукаційні методи

Психоедукаційні заходи — це пояснення і донесення знань про епілептичні напади, методи ­лікування, коморбідні стани і життєві проблеми. Більшість психо­едукаційних втручань передбачає як аспект освіти, так і на­вчання. Відповідно до національних рекомендацій Шотландської міжуніверситетської мережі з ­розроблення ­настанов (SIGN), Національного ­інституту здоров’я і клінічної досконалості Великої Британії (NICE), Американського товариства з вивчення епілеп­сії (AES), ­додаткова персоналізована інформація про лікування, ­можливі результати та специфічні ризики має бути ­надана пацієнтам та членам їхніх родин одразу після ­встановлення діагнозу епілепсії. Такі пацієнти можуть зіштовхну­тися з ­труднощами адаптації до власного ­ді­агнозу та пере­живати тривогу, дізнавшись про ­можливі юридичні, психосоціальні та медичні наслідки.

Крім того, за даними досліджень, особи з епілеп­сією та/або ті, хто їх доглядають, часто неправильно розу­міють основну інформацію про вказане захворювання, а саме щодо діагнозу, чинників, які провокують ­напади або ­їхніх причин; потенційні побічні ефекти протиепілептичних засобів; проблеми безпеки та ризики судом. Значна ­дисперсія показників HRQoL пояснюється уявленнями ­пацієнтів про захворювання, проте психо­едукація може змінити ставлення особи до ­хвороби та поліпшити рівень HRQoL. ­

Доцільно також слідкувати за початковим зв’язком ­діагнозу епілепсії з психоосвітою про судоми, лікування та його побічні ефекти, ­коморбідні стани.

Рекомендації

Клінічні рекомендації щодо психоедукації пацієнтів з епілепсією уміщують такі правила:

1. Кожен пацієнт, який страждає на епілепсію, має ­отримати психоедукацію (або психоосвіту).

2. Оскільки діагноз епілепсії може спричинити страх і шок у деяких осіб та/або членів їхніх сімей, після попереднього його встановлення рекомендовано надати конкретні деталі щодо психоедукації для симптомів, особ­ливостей і потреб окремого пацієнта з епілепсією.

3. Психоедукація може фокусуватися на поглибленні знань про епілептичні напади та методи лікування, потре­бах пацієнта в інформаційній чи психологічній ­підтримці, вивченні коморбідних станів.

4. Можливо проводити психоедукацію як індивіду­ально, так і в групі.

5. Надавати психоедукацію слід пацієнтам, зважаючи на рівень їхнього розвитку, медичну грамотність і по­треби в інформаційній підтримці.

6. Клініцистам рекомендовано обирати психоедукаційні втручання на підставах доказовості та відповідно до потреб вікової категорії (дорослі чи діти, групові чи індивідуальні), оцінюючи результати до та після ­проведення заходів (наприклад, знання), щоб мати змогу контролювати, чи навчаються пацієнти.

7. Клініцистам бажано продовжувати регу­лярно оціню­вати потреби таких паці­єнтів у психоедукації щодо епілеп­сії, її ліку­вання та коморбідних станів протягом ­усього їхнього життя.

Застосування психоедукації

Для дослід­жен­ня застосування психоедукації низка ­авторів здійснила огляд наукових праць, опублікованих у Кокранівській бібліотеці [34]. Із 15 рандомізованих конт­рольованих досліджень, які вивчали психоосвітні втручання, чотири — ІІ рівня доказовості, ­чотири — ІІІ рівня доказовості, сім — IV ­рівня доказо­вості.

Дані усіх чотирьох дослід­жен­ь II рівня доказовості продемонстрували поліпшення певних первинних резуль­татів: ­дотримання режиму приймання ліків і редукцію ­проблем, пов’язаних із застосуванням медика­ментів, зростання ­рівня знань про епілеп­сію та задоволення інформаційною й психологічною підтримкою, підвищення ­показника HRQoL.

У дослід­жен­нях II рівня доказовості психоедукаційні втручання здійснювали спеціалізовано підготовлені ­медсестри або лікарі. Це були звичайні візити, під час яких використовували персоналізовану інформацію або серії запланованих сесій із загальними інформаційними ­пакетами.

Вплив епілепсії на якість життя пацієнтів

Діти та дорослі молодого віку, які хворіють на епілеп­сію, мають гіршу психосоціальну адаптацію, нижчу якість життя та вищу частоту психіатричних проблем порівняно з однолітками [3, 10, 15, 42, 53].

Прямі наслідки хвороби (непрогнозовані ­епілептичні напади, тривале медикаментозне лікування, різні обмеження та необхідні заходи безпеки), безсумнівно, ­чинять негативний вплив на повсякденне ­функціонування ­пацієнтів з епілепсією. Однак, за даними досліджень, стерео­типи та дискримінація спричинюють значний дистрес, оскільки пацієнти, які страждають на епілепсію, ­насправді сприймають їх як більший тягар, аніж переживання епілептичних нападів [4, 36, 49].

Так, у дітей та дорослих осіб молодого віку з ­епілепсією якість життя нижча, навіть коли вони не мають активних епілептичних нападів [29]. Крім того, у них ­значно нижча якість життя загалом і більше психосоціальних проб­лем порівняно не лише з іншими дорослими ­особами моло­дого віку, але і з тими їхніми представниками, які страждають на хронічні захворювання (бронхіальну ­астму чи цук­ровий діабет) [2, 27].

Діти та дорослі молодого віку з епілепсією часто стика­ються з багатьма стресовими ситуаціями:

• страхом виникнення епілептичних нападів;
• почуттям стигматизації;
• проблемами взаємин з однолітками [7, 17, 24].

Водночас стратегії подолання стресу (стратегії ­копінгу) для цих пацієнтів не такі ефективні порівняно із загальною ­популяцією [40]. Ця проблема стає ще серйознішою, якщо брати до ­уваги самозвіти пацієнтів, у яких стрес є одним із найпошире­ніших чинників, що провокують епілептичні напади [18, 25, 37, 54]. За даними досліджень, ­поліпшення навичок само­обслуговування та вміння ­справлятися з трудно­щами ­можуть сприяти кращій адапта­ції до ­епілепсії, поліп­шенню соціального статусу та розширенню можливостей праце­влаштування [47]. Когнітивно-поведін­ковий підхід був задокументований як ефективний і загально­прийнятний метод вдосконален­ня важливих психо­соціальних навичок у дітей і моло­ді з хронічними захворюван­нями, ­зокрема з епілепсією.

2015 р. у Хорватії провели дослід­жен­ня, під час ­якого вивчали ефективність коротких курсів стратегії копінгу КПТ для дорослих молодого віку та дітей з ­епілепсією, які прово­дили під час 8-денного перебування в кем­пінгу [5].

Когнітивно-поведінкове втручання ­розділили на дві психоедукаційні частини:

1) спрямована на підвищення навичок копінгу (під ­керівництвом двох психологів);

2) присвячена симптомам епілепсії (під керівництвом двох невропедіатрів).

Програму було структуровано в інтерактивні, ­навчальні та стимулювальні модулі відповідно. Тренери активно залучали та заохочували учасників висловлювати ­власні ­коментарі чи запитання. Для тренерів підготували ­детальні посіб­ники, щоб забезпечити дотримання запланова­ного дизайну семінарів, а для учасників створили робочі ­зошити. Як додаткову інформацію під час семінарів використовували презентації в PowerPoint.

Усі матеріали розглядали та затверджували зовнішні експерти (клінічні ­психологи). Загалом у дослід­жен­ні взяли участь сімнадцять дітей із діагнозом «епілепсія», шість хлопців та 11 дівчат (середній вік 13,4 року; ­віко­вий діапазон 9-17 років).

Результати дослід­жен­ня підтвердили ефективність короткого втручання КПТ щодо підвищення знань про епілепсію та стрес, а також про різноманітність ­можливого використання стратегій копінгу. Застосування КПТ виявилося ефективним, зважаючи на загальне збільшення частоти використання різних стратегій ­копінгу та страте­гій ­розв’язання проблем; пошуку соціальної підтримки друзів і членів родини, а також когнітивної реструктуризації. Короткі та економічно вигідні когнітивно-­поведінкові психоедукаційні втручання мали позитивні результати, ­відповідно до яких можливо припустити, що вони корисні для лікування дитячої епілепсії.

Окрім того, більшість батьків травматично сприймає досвід пер­шого нападу в дитини, що може ­спричинити тривогу через стан її здоров’я. Як наслідок, у дітей ­виникає страх перед судомами, коли вони спостерігають тривожні батьківські реакції. Власне, когнітивно-­поведінкові психо­едукаційні заходи, спрямовані на зменшення тривоги у дітей, можуть мати вторинну мету — ­побороти страх батьків перед судомами.

На думку R. Schweingruber і K. Stіmpfli (1979), подолання упереджень щодо осіб з епілепсію, відкрите ­обговорення з усіма членами сім’ї таких проблем, як сек­суальні та подружні взаємини, медичні соціальні кон­суль­тації, ­сприяють соціальній інтеграції цих пацієнтів.

Д. А. Гігінейшвілі, Т. Ш. Геладзе, З. З. Шакарішвілі (1998) під час обстеження 31 сім’ї виявили прагнення 2/3 опитаних батьків приховати інформацію про наявність епілепсії в дитини. Автори припускають, що соціальні та поведінкові проблеми дитини з епілепсією настільки обтяжують життя сім’ї, що матері цих дітей відчувають і психологічний, і соціальний дискомфорт. Зрештою внут­рішньосімейна атмосфера стає надлишково напруже­ною в 40 % таких сімей.

Висновки

Психічні розлади спостерігаються загалом у 30-60 % пацієнтів з епілепсією. Часто саме психосоціальні проб­леми для згаданої категорії осіб виходять на перший план, що є передумовою для ефективного викорис­тання психо­едукаційних освітніх програм.

Застосування психоедукації у пацієнтів, які страждають на епілепсію, сприяє кращому дотриманню режиму приймання ліків і редукції проблем, пов’язаних із медика­ментозними заходами; зростанню рівня знань про епі­лепсію; поліпшенню психосоціальної адаптації та підви­щенню якості життя.

Діапазон можливостей використання психотерапії в комплексному лікуванні епілепсії досить широкий. ­Однак необхідно зауважити, що психотерапевтична корек­ція має застосовуватися адекватно до клінічної ­картини захворювання та з обов’язковим урахуванням особ­ливостей пацієнта.

Когнітивно-поведінкові методи лікування епілепсії мають низку переваг, оскільки вони відносно ­дешеві, не­інвазивні, не мають серйозних побічних реакцій і полегшують стан пацієнтів. Тож, когнітивно-поведінкові втручання можливо розглядати як додаткові ­заходи до стандартних методів терапії, оскільки вони мають низький рівень ризиків.

Дані щодо ­ефективності таких втручань наразі обме­жуються невеликою кількістю суб’єктів, неадекватною ­рандомізацією та конт­ролем, короткою тривалістю до­сліджень, різними методологіями і варіабельністю у ­поданні результатів.

Методи КПТ використовують як самостійно, так і в ком­бінаціях, а також як доповнення до медикамен­тозного лікування у пацієнтів з епілепсією. Сам ме­ханізм потенційного зниження частоти епілептичних ­нападів досі не з’ясовано, але він може бути пов’язаний зі зменшенням актуальності стресу та асоційованих із ним дез­адаптивних реакцій, зменшенням коморбідних ­психічних симптомів, підвищенням самоефективності для поліпшення управління нападами або вивчення поведінки, що змінює основні епілептогенні нейронні ­шляхи.

Когнітивно-поведінкова терапія, підхід «розум-тіло» та багатомодельні навчальні й виховні втручання ­постійно демонструють позитивні результати щодо ­поліпшення ­психічного самопочуття пацієнтів. Проте дані щодо ­впливу на конт­роль нападів залишаються ­суперечливими і по­требують подальшого доопрацювання.

Література

1. Andrews D. J., Reiter J. M., Schonfeld W. et al. A neurobehavioral treatment for unilateral complex partial seizure disorders: a comparison of right- and left-hemisphere patients. Seizure. 2000. Vol. 9. P. 189-97. Doi: 10.1053/seiz.1999.0375.

2. Austin J. K., Huster G. A., Dunn, D.W., Risinger M. W. Adolescents with active or inactive epilepsy or asthma: a comparison of quality of life. Epilepsia. 1996. Vol. 37. P. 1228-38.

3. Baca C. B., Vickrey B. G., Caplan R. et al. Psychiatric and medical comorbidity and quality of life outcomes in childhood-onset epilepsy. Pediatrics. 2011. Vol. 128. P. 1532-43.

4. Bandstra N. F., Camfield C. S., Camfield P. R. Stigma of epilepsy. Can J Neurol Sci. 2008. Vol. 35. P. 436-40.

5. Batista M., Meštrović A., Vekić A. M. et al. Coping skills in children with epilepsy — evaluation of cognitive behavioral therapy inter­vention. Clinical Department of Pediatrics, Sestre milosrdnice University Hospital Center; BEA Centre for Eating Disorders; ­Department of Psychological Medicine, School of Medicine, University of Zagreb. Croatia Original Scientific Paper Acta Clin Croat. 2015. Vol. 54. P. 467-474.

6. Beatty L., Lambert S. A systematic review of internet-based self-help therapeutic interventions to improve distress and disease-control among adults with chronic health conditions. Clin Psychol Rev. 2013; 33: 609-622.

7. Bielen I., Friedrich L., Sruk A. et al. Factors associated with perceived stigma of epilepsy in Croatia: a study using the revised Epilepsy Stigma Scale. Seizure. 2014; 23: 117-21.

8. Chapman S. C.E., Horne R. Medication nonadherence and psychiatry. Curr Opin Psychiatry. 2013; 26: 446-452.

9. Crail-Meléndeza D., Herrera-Melob A., Martínez-Juárezc I.E., Ramírez-Bermúdeza J. Cognitive-behavioral therapy for depression in patients with temporal lobe epilepsy: A pilot study https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2011.11.001

10. Davies S., Heyman I., Goodman R. A population survey of mental health problems in children with epilepsy. Dev Med Child Neurol. 2003; 45: 292-5.

11. Dear B. F., Gandy M., Karin E. et al. The pain course: a randomised controlled trial examining an internetdelivered pain management program when provided with different levels of clinician support. Pain. 2015; 231: 250.

12. DiIorio C., Bamps Y., Walker E. R., Escoffery C. Results of a research study evaluating WebEase, an online epilepsy self-management program. Epilepsy Behav. 2011; 22: 469-74. doi: 10.1016/j.yebeh.2011.07.030.

13. Dilorio C., Reisinger E. L., Yeager K.A,, McCarty F. A telephone-based self-management program for people with epilepsy. Epilepsy Behav. 2009; 14: 232-6. doi: 10.1016/j.yebeh.2008.10.016.

14. Dilorio C., Escoffery C., McCarty F. et al. Evaluation of WebEase: an epilepsy self-management web site. Health Educ Res. 2008; 24: 185-97. doi: 10.1093/her/cyn012.

15. Dunn W. D., Austin J. K., Huster GA. Symptoms of depression in adolescents with epilepsy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999; 38: 1132-8.

16. Elsas S. M., Gregory W. L., White G. et al. Aura interruption: the Andrews/Reiter behavioral intervention may reduce seizures and improve quality of life — a pilot trial. Epilepsy Behav. 2011; 22: 765-72. doi: 10.1016/j.yebeh.2011.09.030.

17. Fisher R. S., Vickrey B. G., Gibson P. et al. The impact of epilepsy from the patient’s perspective I. Descriptions and subjective perceptions. Epilepsy Res. 2000; 41: 39-51.

18. Frucht M. M., Quigg M., Schwaner C., Fountain N. B. Distribution of seizure precipitants among epilepsy syndromes. Epilepsia. 2000; 41: 1534–9.

19. Gandy M., Karin E., Fogliati V. J., McDonald S. et al. A feasibility trial of an internet-delivered and transdiagnostic cognitive behavioral therapy treatment program for anxiety, depression, and disability among adults with epilepsy. Epilepsia. 2016; 57: 1887-1896.

20. Gandy M., Karin E., Fogliati V., Mcdonald S. et al. A feasibility trial of an Internet-delivered and transdiagnostic cognitive behavioral therapy treatment program for anxiety, depression, and disability among adults with epilepsy. Epilepsia. (2016). 57. 10.1111/epi.13569.

21. Gandy M., Sharpe L., Perry K. N. Cognitive behavior therapy for depression in people with epilepsy: A systematic review Epilepsia, 54(10):1725-1734, 2013 doi: 10.1111/epi.12345

22. Gilliam F. G., Black K. J., Carter J., Freedland K. E., Sheline Y. I., Tsai W. Y., Lustman P. J. A Trial of Sertraline or Cognitive Behavior Therapy for Depression in Epilepsy. Ann. Neurol 2019 Oct 01;86(4)552-560, From MEDLINE®/PubMed®, a database of the U. S. National Library of Medicine.

23. Goldstein LH, McAlpine M, Deale A, Toone BK, Mellers JDC. Cognitive behaviour therapy with adults with intractable epilepsy and psychiatric co-morbidity: preliminary observations on changes in psychological state and seizure frequency. Behav Res Ther. 2003;41:447-60.

24. Hanssen-Bauer K, Heyerdahl S, Eriksson A. Mental health problems in children and adolescents referred to a national epilepsy center. Epilepsy Behav. 2007;10:255-62.

25. Haut SR, Vouyiouklis M, Shinnar S. Stress and epilepsy: a patient perception survey. Epilepsy Behav. 2003;4:511-4.

26. Hixson JD, Barnes D, Parko K, Durgin T, Van Bebber S, Graham A, Wicks P. Patients optimizing epilepsy management via an online community: the POEM Study. Neurology 2015;85:129-136.

27. Hoare P, Mann H, Dunn S. Parental perception of the quality of life among children with epilepsy or diabetes with a new assessment questionnaire. Qual Life Res. 2000;9:637-44.

28. Pakpour AH, Gholami M, Esmaeili R, Naghibi SA, Updegraff JA, Molloy GJ, et al. A randomized controlled multimodal behavioral intervention trial for improving antiepileptic drug adherence. Epilepsy Behav. 2015;52:133-42. doi: 10.1016/j.yebeh.2015.08.036.

29. Lach LM, Ronen GM, Rosenbaum PL, Cunningham C, Boyle MH, Bowman S, et al. Health-related quality of life in youth with epilepsy: theoretical model for clinicians and researchers. Part I: The role of epilepsy and co-morbidity. Qual Life Res. 2006;15:1161-71.

30. Leeman-Markowski BA, Schachter SC, Cognitive and behavioral interventions in epilepsy Curr Neurol Neurosci Rep. 2017 May; 17(5): 42. doi: 10.1007/s11910-017–0752-z

31. S. Macrodimitris, J. Wershler, M. Hatfield, K. Hamilton, B. Backs-Dermott, K. Mothersill, C. Baxter, S. Wiebe Group cognitive-behavioral therapy for patients with epilepsy and comorbid depression and anxiety https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2010.10.028

32. Matsuoka H, Nakamura M, Ohno T, Shimabukuro J, Suzuki T, Numachi Y, et al. The role of cognitive-motor function in precipitation and inhibition of epileptic seizures. Epilepsia. 2005;46(Suppl 1):17-20. doi: 10.1111/j.0013-9580.2005.461006.x.

33. McLaughlin DP, McFarland K. A randomized trial of a group based cognitive behavior therapy program for older adults with epilepsy: the impact on seizure frequency, depression and psychosocial well-being. J Behav Med. 2011;34:201-7. doi: 10.1007/s10865-010–9299-z.

34. Michaelis R., Tang V., Goldstein L. H., Reuber M., William Curt LaFrance, Jr. Lundgren T., Modi A. C., Wagner J. L. Psychological treatments for adults and children with epilepsy: Evidence‐based recommendations by the International League Against Epilepsy Psychology Task Force First published:19 June 2018 https://doi.org/10.1111/epi.14444

35. Michaelis R, Schonfeld W, Elsas SM. Trigger self-control and seizure arrest in the Andrews/Reiter behavioral approach to epilepsy: a retrospective analysis of seizure frequency. Epilepsy Behav. 2012;23:266-71. doi: 10.1016/j.yebeh.2011.11.023.

36. Mirnics Z, Bekes J, Rozsa S, Halasz P. Adjustment and coping in epilepsy. Seizure. 2001;10:181-7.

37. Nakken KO, Solaas MH, Kjeldsen MJ, Friis ML, Pellock JM, Corey LA. Which seizure-precipitating factors do patients with epilepsy most frequently report? Epilepsy Behav. 2005;6:85–9.

38. Newby JM, McKinnon A, Kuyken W, Gilbody S, Dalgleish T. Systematic review and meta-analysis of transdiagnostic psychological treatments for anxiety and depressive disorders in adulthood. Clin Psychol Rev 2015;40:91-110.

39. Noble AJ, Reilly J, Temple J, et al Cognitive-behavioural therapy does not meaningfully reduce depression in most people with epilepsy: a systematic review of clinically reliable improvement Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2018;89:1129-1137.

40. Oosterhuis A. Coping with epilepsy: the effect of coping styles on self-perceived seizure severity and psychological complaints. Seizure. 1999;8:93-6.

41. Rai D, Kerr MP, McManus S, Jordanova V, Lewis G, Brugha TS. Epilepsy and psychiatric comorbidity: a nationally representative populationbased study. Epilepsia 2012;53:1095-1103.

42. Reilly C, Agnew R, Neville BGR. Depression and anxiety in childhood epilepsy: a review. Seizure. 2011;11:589-97.

43. Reiter JM, Andrews DJ. A neurobehavioral approach for treatment of complex partial epilepsy: efficacy. Seizure. 2000;9:198-203. doi: 10.1053/seiz.1999.0374

44. Reiter J, Andrews D, Janis C. A workbook for patients and professionals. Santa-Rosa, CA: The Basic Publishing Company; 1987. Taking control of your epilepsy.

45. Schroder J, Bruckner K, Fischer A, Lindenau M, Köther U, Vettorazzi E, Moritz S. Efficacy of a psychological online intervention for depression in people with epilepsy: a randomized controlled trial. Epilepsia 2014;55:2069-2076.

46. Shallcross AJ, Becker DA, Singh A, Friedman D, Jurd R, French JA, Devinsky O, Spruill TM. Psychosocial factors associated with medication adherence in ethnically and socioeconomically diverse patients with epilepsy. Epilepsy Behav 2015;46:242-245.

47. Smeets VMJ, van Lierop BAG, Vanhoutvin JPG, Aldenkamp AP, Nijhuis FJN. Epilepsy and employment: literature review. Epilepsy Behav. 2007;10:354-62.

48. Spector S, Tranah A, Cull C, Goldstein LH. Reduction in seizure frequency following a short-term group intervention for adults with epilepsy. Seizure. 1999;8:297-303. doi: 10.1053/seiz.1999.0292.

49. Suurmeijer TP, Reuvekamp MF, Aldenkamp BP. Social functioning, psychological functioning, and quality of life in epilepsy. Epilepsia. 2001;42:1160.

50. Tan SY, Bruni J. Cognitive-behavior therapy with adult patients with epilepsy: a controlled outcome study. Epilepsia. 1986;27:225-33.

51. Tang V, Michaelis R, Kwan P. Psychobehavioral therapy for epilepsy. Epilepsy Behav. 2014 Mar;32:147-55. doi: 10.1016/j.yebeh.2013.12.004. Epub 2014 Jan 10.

52. Thompson NJ, Patel AH, Selwa LM, Stoll SC, Begley CE, Johnson EK, Fraser RT. Expanding the efficacy of Project UPLIFT: distance delivery of mindfulness-based depression prevention to people with epilepsy. J Consult Clin Psychol 2015;83:304-313.

53. Turky A, Beavis JM, Thapar AK, Kerr MP. Psychopathology in children and adolescents with epilepsy: an investigation of predictive variables. Epilepsy Behav. 2008;12:136-44.

54. Van Campen JS, Jansen FE, Steinbusch LC, Joëls M, Braun KP. Stress sensitivity of childhood epilepsy is related to experienced negative life events. Epilepsia. 2012;53:1554-62.