Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів

Диклофенак, нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП), використовують для знеболювання та зменшення запалення. Його ефективність, зокрема за нейропатичного болю та інших неврологічних станів, протягом десятиліть було підтвер­джено в численних дослі­дженнях.

Застосування диклофенаку схвалено Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) для лікування гострого та хронічного болю, пов’язаного із запальними станами, особливо за уражень кістково-м’язової системи: остео­артриту, ревматоїдного артриту й анкілозувального спондиліту. Препарат також використовують для місцевого лікування актинічного кератозу (Pirard etal., 2005; Tampucci etal., 2019). Диклофенак був синтезований 1973 року і є найчастіше призначу­ваним НПЗП у всьому світі (McGettigan and Henry, 2013; Altman etal., 2015). Крім того, вказаний препарат використовують поза затвер­дженими показан­нями для лікування жовчної коліки, уражень ­рогівки, лихоманки, подагри, мігрені, міалгії та болю після епізіотомії. Застосування диклофенаку у формі 1 % гелю схвалено для лікування артритного болю (Alfaro and Davis, 2025). Також у дослі­дженнях продемонстровано переваги використання диклофенаку ­після хірургічних втручань, для зменшення потреби в невідкладній аналгезії (Standing etal., 2009).

Диклофенак є НПЗП, що належить до ­сімейства фенілоцтової кислоти, і зменшує запалення, має знеболювальні та жарознижувальні ­властивості як і інші препарати цього класу (Altman etal., 2015). Механізм дії препарату полягає в ­пригніченні актив­ності циклооксигеназ (ЦОГ-)1 і ЦОГ-2, причому селективно інгібує ЦОГ-2 приблизно в ­чотири рази інтенсивніше (Alfaro and Davis, 2025).

Периферичні знеболювальні ефекти ­диклофенаку пояснюються його активністю щодо зниження доступності сенсибілізованих периферичних больо­вих рецепторів завдяки понижувальної регуляції, що, ймовірно, досягається через стимуляцію ­шляху цГМФ / L-аргініну / оксиду азоту через активацію АТФ-чутливих калієвих каналів. Крім того, диклофенаку притаманна активність щодо зниження ­раніше підвищених рівнів субстанції Р, відомого прозапального нейропептиду з ноцицептивною активністю в синовіальній рідині пацієнтів із ревмато­їдним артритом (Alfaro and Davis, 2025).

Ефективність диклофенаку за м’язово-скелетного болю

М’язово-скелетний біль, який уражає переважно м’язи, суглоби, зв’язки та сухожилля внаслідок травм і розтягнень, є значною проблемою ­світового масштабу. У світі близько 1,71 млрд осіб потерпають від такого болю (WHO, 2019). Незалежно від віку, статі чи економічного статусу, приблизно 47 % населення планети протягом життя переживали щонайменше один епізод болю в скелетно-м’язовій системі. Недостатньо контрольований скелетно-­м’язовий біль ­чинить негативний вплив на якість життя і ­зумовлює серйозні фінансові та соціальні проблеми (El-Tallawy etal., 2021). За даними дослі­дження глобального ­тягаря хвороб (GBD), біль у нижній частині спини є основною причиною років, прожитих з інвалідністю в більшості країн, а захворювання опорно-­рухового апарату є групою в структурі тягаря інвалід­ності, пов’язаної з ­неінфекційними захворюваннями (Blyth etal., 2019).

Дослі­дження M.T.S. Priya et al. (2024) було присвячене порівнянню ефективності та безпеки часто застосовуваних аналгетичних пероральних препаратів для короткострокового лікування пацієнтів із гост­рим м’язово-скелетним болем. Пацієнтів у випадковий спосіб розподілили на чотири групи для отримання протягом тижня терапії одним із дослі­джу­ваних препаратів: трамадолом, парацетамолом, ­ібупрофеном або диклофенаком. Інтенсивність болю оцінювали за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ) і вербальної рейтингової шкали (Delgado etal., 2018; Mutebi etal., 2016). Отримані результати наведено на рисунках 1 і 2.

Рисунок 1. Ефективність різних терапевтичних підходів до знеболювання за візуальною аналоговою шкалою

Рисунок 2. Ефективність різних терапевтичних підходів до знеболювання за вербальною рейтинговою шкалою

Найкращої відповіді на лікування було досягнуто в групах терапії трамадолом і диклофенаком (80 і 84 % респондерів згідно з оцінюванням за ВАШ та 88 і 96 % згідно з оцінюванням за вербальною рейтинговою шкалою відповідно). Трамадол є опіоїдним аналгетиком; препаратам цієї групи притаманні такі побічні ефекти, як нудота, блювання, запаморочення, сухість у роті, седація, головний біль, іноді вони можуть викликати судоми, пригнічення дихання, підвищений рівень артеріального тиску, тоді як побічні ефекти неопіоїдних засобів є менш виразними. З погляду безпеки та ефективного полегшення гострого м’язово-скелетного болю диклофенак виявився кращим болезаспокійливим засо­бом вибору (Priya et al., 2024).

Лікування нейропатичного болю

Нейропатичний біль, надзвичайно рефрактерний тип хронічного болю, може виникати внаслідок компресії нервів, каналопатій, автоімунних захворювань та порізів (Bannister etal., 2020). Для нього характерний спонтанний біль, алодинія та гіпералгезія (Fiore etal., 2022; Kong etal., 2022). Сучасний фармакологічний підхід до лікування нейропатичного болю переважно полягає в застосуванні антидепресантів, протинападових препаратів, опіо­їдів та НПЗП (Attal and Bouhassira, 2021).

Хоча ці препарати можуть полегшувати біль, їхня ефективність обмежена. Нині клінічно розроблені препарати пролонгованої дії, але вони мають відносно короткий або тривалий час вивільнення. Тому першочерговим ­завданням є розробка нової лікарської форми, яка може поліпшити знеболення, водночас подовживши тривалість дії.

Композиції з уповільненим вивільненням

Як відомо, нейропатичний біль є складним, рецидивним і важко піддається лікуванню, потребуючи застосування потужних аналгетиків. Диклофенак натрію чинить сильну знеболювальну дію з мінімальними побічними ефектами, проте він має короткий період напіввиведення та швидко елімінується, що зумовлює необхідність частого ­приймання для підтримання терапевтичних концентрацій (Ozturk etal., 2020). Диклофенак натрію пролонгованої дії потребує щоденного дозування. Тож розробка лікарської форми із системою доставки диклофенаку натрію з контрольованим вивільненням для забезпечення безперервного ­знеболення є актуальною задачею як для науковців, так і клініцистів.

Останнім часом значну увагу привертає застосування металоорганічних каркасних структур для цілей доставки лікарських засобів. Це зумовлено їхньою надзвичайною стабільністю, значною питомою поверхнею та високою пористістю (Yao etal., 2021). У сфері біомедичних застосувань широко використовують наноматеріал серії MIL (Materials of Institute Lavoisier), металоорганічна ­каркасна структура MIL-101 (Fe), яка синтезується за високотемпе­ратурних умов для надання їй бажаних властивостей, ­як-от висока ефективність завантаження лікарськими засобами та їх контрольоване вивільнення (Liu etal., 2021). У дослі­дженнях in vivo підтверджено, що MIL-101 (Fe) є міні­мально токсичною, тому вважається, що її застосування як носія для інкапсуляції диклофенаку натрію для полегшення нейропатичного болю є науково ­обґрунтованою пропозицією (Karimi Alavijeh and Akhbari, 2020).

Метою дослі­дження Y. Zhang etal. (2024), здійсню­ваного з використанням тваринної моделі, було оцінити ефективність застосування MIL-101 (Fe), навантаженої диклофенаком натрію, для полегшення нейропатичного болю. Вивільнення диклофенаку натрію було тривалим, із початковим сплеском протягом перших 12 годин для досягнення терапевтичних концентрацій in vivo і виникнення знеболювального ефекту, після чого відбувалося повільне і тривале вивільнення, що подовжувало ефективність дії препарату. Застосування MIL-101 (Fe), наван­таженого диклофенаком натрію, допускало ефективно полегшувати біль і забезпечувати тривалий ефект.

На рисунку 3 представлено результати оцінювання ефективності зменшення ноцицептивного болю, спричинюваного механічним подразником, а також зменшення чутливості до холодової алодинії. Отримані результати, як зазначають науковці, відкривають новий багатообіцяючий шлях для клінічного медикаментозного лікування пацієнтів із нейропатичним болем.

Рисунок 3. Вплив диклофенаку натрію на ноцицептивний біль за механічного подразнення (А) та чутливість до холодової алодинії (Б)

Комбінація диклофенаку та мірогабаліну
Перспективним підходом до підвищення ефективності зменшення нейро­патичного болю є одночасне ­застосування диклофенаку з мірогабаліном. Останній також відомий як DS-5565, є лігандом α2δ-1, який був розроблений для ліку­вання болю, пов’язаного з діабетичною периферичною нейропатією, фібро­міалгією та постгерпетичною неврал­гією. За нейропатичного болю ефективне одночасне ­застосування мірогабаліну безилату в комбінації з НПЗП, однак механізм ­такої дії залишається невідомим.

H. Chikubu etal. (2025) мали на меті оцінити механізм цього синергічного ефекту за нейропатичного болю на тваринній моделі хронічного конструктивного ураження. Дорзальні корінцеві ганглії дослі­джували методом імуногістохімії на наявність пептиду, пов’язаного з геном кальцитоніну, а також визначали імунореактивність у мічених нейронах. Отримані дані засвідчили, що мірогабаліну бези­лат пригнічує вивільнення нейропептиду безпосередньо з пресинаптичного аферентного нейрона, внаслідок чого відбувається пригнічення активації клітин глії. ­

Своєю чергою, диклофенак натрію пригнічує активність ЦОГ-2 і продукування простагландинів, пов’язане з алло­динією. На думку дослідників, саме ці ефекти мірогабаліну безилату та диклофенаку натрію сприяли ­досягненню потужного аналгетичного ефекту. Застосування такої комбі­нації є перспективним напрямом для ефективного лікування пацієнтів із нейропатичним болем.

Лікарські форми для трансдермального застосування

Знеболення після хірургічних процедур є ключовим аспек­том догляду пацієнтів, що чинить суттєвий вплив на процес одужання, задоволеність і загальні результати. Пошук підходів до ефективного післяопераційного знеболення сприяв дослі­дженню ефективності різних фармакологічних засобів, серед яких трансдермальні пластирі привернули увагу завдяки простоті використання, тривалому вивільненню діючої речовини та мінімальним системним побічним ефектам (Kumar etal., 2017).

Лікування після­операційного болю, особливо таких планових втручань, як вправлення грижі, кесарів розтин і гістер­ектомія, є акту­альною проблемою. Ефективний контроль болю не лише підвищує комфорт пацієнта, а й ­сприяє ­зменшенню тривалості перебування такого пацієнта в стаціонарі та ­знижує ризик післяопераційних ускладнень. ­Традиційні системні аналгетики, попри свою ефективність, часто асоцію­ються з побічними ефектами, які можуть перешко­джати ­одужанню або створювати ризики для паці­єнтів із певними ­супутніми захворюваннями. Як наслідок, зростає інтерес до локальних, цілеспрямованих стратегій знеболення.

Перевагами трансдермального бупренорфіну, ­потужного опіоїдного аналгетика, є стабільність рівню в плазмі, із міні­мальними піками й спадами, а також низький ризик системних побічних ефектів, характерних для ­застосування пероральних або парентеральних опіоїдів. Ефективність бупренорфіну для лікування хронічного болю добре підтвер­джена, але його роль за гострого ­післяопераційного болю потребує подальшого вивчення (Kress, 2009).

Зокрема, пластирі з диклофенаком забезпечують ­локальну протизапальну та знеболювальну дію з меншою частотою системних побічних ефектів, як-от шлунково-кишкові розлади або ниркова недостатність. Однак порівняльна ефективність і безпека цих методів лікування в післяопераційному періоді натепер вивчені недостатньо (Likar, 2006).

Метою дослі­дження F. D. Rajasab etal. (2024) було порівняти ефективність і безпеку використання двох транс­дермальних пластирів для зменшення ­післяопераційного болю, діючими речовинами у складі яких були бупренорфін і НПЗП диклофенак. Дослідники вивчали не лише знеболювальний ефект, але й профіль безпеки, задоволеність пацієнтів і вплив на післяопераційне відновлення кожного втручання, щоб отримати доказову інформацію, яка може допомогти в прийнятті клінічних рішень щодо післяопераційного знеболення.

Сто пацієнтів, які перенесли планові операції на органах черевної порожнини, були рандомізовані на дві ­групи для отримання післяопераційного знеболення із застосуванням трансдермального пластиру з бупренорфіном або диклофенаком.

Показники інтенсивності болю, оцінені за цифровою рейтинговою шкалою, функціонального відновлення, за ­індексом університетів Західного Онтаріо та МакМастера (WOMAC), а задоволеність пацієнтів визначали на ­початку дослі­дження, через один, два та чотири тижні після застосу­вання. В обох ­групах було досягнуто значущого зменшення виразності болю із часом (табл. 1 і 2).

Таблиця 1. Інтенсивність болю (у балах за цифровою рейтинговою шкалою) у різні проміжки часу

Таблиця 2. Оцінювання індексу WOMAC у різні проміжки часу

Однак після першого і ­другого тижнів у групі терапії диклофенаком спостерігалося значніше полегшення болю (p < 0,001) й більша задоволеність пацієнтів. Через ­чотири тижні відмінності в показниках болю та індексі WOMAC між групами не були статистично значущими, що вказує на однакову довготривалу ефективність препаратів.

Адаптація стратегій лікування болю до індивідуальних потреб пацієнта та фаз відновлення є важливим ­чинником для оптимізації післяопераційного догляду. ­Науковці ­дійшли висновку, що попри належну ефективність для ліку­вання післяопераційного болю трансдермальних пластирів як із бупренорфіном, так і з диклофенаком, останні забез­печують краще короткочасне полегшення болю та задоволення пацієнтів. Хоча обидва методи лікування сприяли ефективному доланню больових відчуттів, пластир із диклофенаком був кращим з погляду раннього післяоперацій­ного знеболення та задоволеності пацієнтів. Цей висно­вок акцентує на потребі в персоналізованих стратегіях знеболення, ­як-от фармакологічний профіль аналгетиків та резуль­тати, орієнтовані на пацієнта (Rajasab etal., 2024).

Ще одним із найпоширеніших хронічних больових розладів є хронічний біль у попереку, який часто поєднує змішані типи болю. S. Yamaguchi etal.(2023) оцінювали ­ефективність поєднання системного трансдермального пластиру, що містить диклофенак натрію, дієвий для зменшення ноцицептивного болю, із лігандом α2δ Ca2+-каналу, результативним за нейропатичного болю, для лікування паці­єнтів із хронічним болем у попереку.

Отримані результати підтвердили, що застосування ­комбінації сприяло адитивному ефекту, про що свідчило поліпшення показників виразності болю за ВАШ. У ­пацієнтів не спостерігалося побічних ефектів із боку шлунково-кишкового тракту, типо­вих для НПЗП, або ­запаморочень чи головокружіння, які зазвичай виникають при застосуванні лігандів α2δ Ca2+-каналу. Комбінація системного трансдермального пластиру з диклофенаком натрію і ліганду α2δ Ca2+-­каналу може мати кращу ефективність у лікуванні хронічного болю в попереку, ніж ­кожен із засобів окремо.

Також ефективність диклофенаку натрію у формі транс­дермального пластиру та його незначний плазмовий / ­системний вплив підтвер­джено у всебічному огляді даних відповідних фармакокінетичних і біофармацевтичних дослі­джень, метою якого було визначити оптимальне ­дозування і лікар­ські форми препаратів НПЗП. За даними дослі­дження, трансдермальний пластир із вмістом диклофенаку 1,5–2 % не лише підвищує місцеву біо­доступність і аналгетичний ефек, а й полегшує нейропатичний біль. Для підтвер­дження цих висновків необхідні подальші дослі­дження залежності доза-відповідь та антиангіогенних властивостей трансдермальних НПЗП, щоб обґрунтувати їх ­використання за нейро­патій (LaStella and Arshad, 2025).

Висновки

Завдяки унікальним фармакологічним властивостям і комплексному механізму дії застосування ­диклофенаку допомагає досягти балансу ефективності й безпеки терапії. Дані численних дослі­джень підтвердили пере­ваги застосування НПЗП диклофенаку в неврології, зокрема при ліку­ванні пацієнтів із м’язово-скелетним та нейропатичним болем, а також для зменшення післяопераційного болю.

Ефективність застосування диклофенаку підвищується при поєднанні з іншими препаратами або у складі лікарських форм із пролонгованим вивільненням. Необхідні подальші дослі­дження, які допоможуть глибше ­зрозуміти механізми дії вказаного препарату, щоб оптимізувати його використання для лікування неврологічних станів.

Підготувала Наталія Купко