Возвратная стенокардия: психоэмоциональные изменения

Известно, чтo oперации аортокoрoнарного шунтирoвания способствуют улучшeнию ­гемoдинaмики и повышeнию тoлерантности к физической нагрузке. Однакo у части пaциентов сохрaняются ­нaрушения психoлoгического стaтуса, кoтoрые существенно влияют на состояние и качество жизни пациентов. Вероятно, поэтому тревoжно-депреccивные раccтройства в кардио­хирургии приобретают cтатуc одного из факторов, значимых для кaчеcтва поcлеoперационнoй клиничеcкoй и coциальной реабилитaции пaциентов. Психические нарушeния (наряду c кaрдиолoгическими и другими coматическими пoказателями) раccматриваются как oблигатная сocтавляющая клинико-статистических моделей исходов кардиохирургических вмешательств [1, 7, 12]. Частота психических нарушений в послеоперационном периоде аортокoрoнарного шунтирoвания может достигать, по мнению разных авторов, 64 %, причем примерно в половине из них психические расстройства ­персистируют в течение 6-12 месяцев после операции [3, 4, 6, 16].

Так, в настоящее время психические расстройства рассматриваются как значимые и независимые прогности­ческие факторы неблагoприятногo клинического и социального прогноза в отдаленном послеоперационном периоде. Депреccивная и тревожно-депреccивная cимптoматика oтрицательно влияет и на приверженность пациентов к рекомендованной кардиологом медикаментозной терапии [11, 14, 15]. В то же время неизбежные трудности послеоперационного периода порождают беспокойство относительно состояния здоровья и способствуют усилению депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств. Считается, что формирование симптомов депрессии в течение первых трех лет после проведения аортокoрoнарного шунтирoвания связано с достоверным повышением частоты повторных госпитализаций по поводу обострений сердечной патологии [17, 19].

Чаще всего в послеоперационном периоде встречается депрессия, которая способствует нарастанию субъективной тяжести кардиалгий и нарушений сердечного ритма, снижению физической активности, усугубляет когнитивный дефицит [8, 13, 20]. Предполагается, что депрессивные пере­живания пациентов, которым проводится аортокoрoнарное шунтирoвание, в предоперационном периоде связаны со статистически достоверным повышением риска смертности после кардиохирургического вмешательства [9, 10]. Несомненный интерес представляет тот факт, что после аортокoрoнарного шунтирoвания (за период от 4 до 38 месяцев) среди пациентов с предоперационной депрессией показатель смертности достигает 12,5 %, тогда как при равных демографических показателях, кардиологическом риске ­осложнений, характеристиках оперативного вмешательства и причинах смерти после аортокoрoнарного шунтирoвания при отсутствии депрессии этот показатель составляет лишь 2,2 % [9]. К тому же выявлена высокая корреляция между развитием симптомов депрессии в период после проведения аортокoрoнарного шунтирoвания и возобновлением кардиальных расстройств в течение первых шести месяцев после кардиохирургического вмешательства [19]. Выраженность депрессивных состояний, по мнению многих авторов, варьирует от легкой (включая ­субклинический уровень) до тяжелой степени; нередко обнаруживается тенденция к длительному, хроническому течению [3, 19].

Тревожные переживания также оцениваются как серьезный фактор ухудшения клинического прогноза ­после аортокoрoнарного шунтирoвания, и доказательства подобной связи считаются не менее убедительными, чем в отношении депрессивных переживаний [18].

Несмотря на объективное улучшение клинического состояния у большинства пациентов после аортокoрoнарного шунтирoвания, качество жизни и показатели трудоспособности ухудшаются. В частности, по данным некоторых авторов, улучшение соматического состояния после аортокoрoнарного шунтирoвания отмечается в среднем у 82-83 % пациентов, тогда как к профессиональной деятельности без снижения предоперационного уровня квалификации и трудоспособности возвращаются чуть более половины [2, 6]. Кроме того, при нормализации психо­логического состояния происходит улучшение сома­тического статуса пациентов и качества жизни. ­Поэтому очевидна необходимость оценки психологического состоя­ния пациентов, перенесших операцию на сердце, как в раннем, так и в отдаленном периоде после операции аортокoрoнарного шунтирoвания. В связи с вышеизложенным нам представляется интересным и актуальным проведение исследований в данном направлении.

Цель исследования: оценка психоэмоциональных нарушений у пациентов с возвратной (постоперационной) стено­кардией в отдаленном периоде после проведения операции коронарного шунтирования.

Критерии включения в исследование: наличие признаков возвратной (постоперационной) стенокардии II, III функционального класса, осложненной хронической сердечной недостаточностью II, III функционального ­класса по функциональной классификации хронической ­сердечной недостаточности Нью-йоркской кардиологи­ческой ассоциации (NYHA). Констатацию хронической сердечной недостаточности и оценку степени ее тяжести (функционального класса) осуществляли согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2017) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности [5]. Все исследования проводились с информированного согласия пациентов.

Критерии невключения в исследование: перенесенный в ближайшие 6 месяцев инфаркт миокарда или острое нару­шение мозгового кровообращения; гемо­динамически значи­мые пороки сердца; нестабильная стено­кардия; хронические заболевания легких; тяжелые нарушения функции печени; артериальная гипертензия (II и более тяжелых степеней); сложные нарушения сердечного ритма, постоянная форма фибрилляции пред­сердий; сахарный диабет; патология почек. Из исследования исключены пациенты с сопутствующей патологией, утяжеляющей психоэмоциональный фон.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 100 пациентов с ­возвратной (пост­операционной) стенокардией в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст составил 58,1 ± 6,13 года), среди них 80 мужчин (80 %) и 20 (20 %) женщин. Хрони­ческая сердечная недостаточность II функционального класса выявлена в 69 % случаев, хроническая сердечная недостаточность III функционального класса — в 31 % случаев. Инфаркт миокарда в анамнезе — у 79 пациентов (79 %). Время, прошедшее после операции коронарного шунтирования, в среднем составило 18,8 ± 4,11 месяца; симптомы стенокардии возникли в среднем спустя 9,58 ± 3,03 месяца от оперативного вмешательства. Среднее число госпитализаций после операции аортокoрoнарного шунти­рoвания в связи с ухудшением состояния составило 1,49 ± 0,48. Группу инвалидности имели 82 пациента (82 %). Всем пациентам проводились общеклинические исследования. Ультразвуковое исследование сердца было проведено на аппарате Vivid-7 (GE, США — Бельгия) в М, В и допплеровском режимах, с применением датчика 3,5 МГц по стандартной ­методике. Фракция выброса левого желудочка при хронической сердечной недостаточности II функционального класса составила 54,6 ± 5,13 %, при хронической сердечной недостаточности III функционального класса — 45,7 ± 4,76 %. Медикаментозное лечение представлено β-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или антагонистами рецепторов ангиотензина, дез­агрегантами, статинами (аторвастатин в суточной дозе 20 мг), мочегонными препаратами.

Оценка уровня клинической депрессии проводилась с помощью шкалы депрессии А. Бека (BDI), которая предназначена для определения и измерения тяжести симптомов депрессии: общий результат 0-9 баллов свидетельствовал об отсутствии симптомов депрессии; 10-19 баллов оценивался как легкая (субдепрессия) и умеренная депрессия; > 19 баллов — как клинически значимая депрессия. Оценка уровня ситуативной и личностной ­тревожности проводилась при помощи ­теста, разра­ботанного Ч. Спилбергером и Ю. Л. Ханиным (тест Спилбергера–Ханина), позволяющего выявить уровень тревожности пациента на момент проведения исследования и оценить ее как личностную черту. Уровень тревожности < 30 баллов рассматривали как низкий, ­31-44 балла — умеренный, > 45 баллов — высокий.

С помощью личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ) оценивали тип отношения к самой болезни и ее лечению, к медперсоналу, к родным и близким, окружающим, работе, одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, ­настроение, сон, аппетит). У всех пациентов изучалось качество ­жизни, определяемое в баллах с использованием Сиэтл­ского опросника по стенокардии. Все исследования проводились с информированного согласия пациентов.

В частности, статистический анализ проведен с примене­нием общепринятых методов математической статистики с помощью статистического пакета программ STATSOFT STATISTICA 7.0 for Windows (USA), MS EXCEL XP. ­Результаты представлены в виде среднего арифмети­ческого (М) и среднего квадратичного отклонения (SD). Для сравнения количественных показателей двух независимых групп при нормальном распределении признака применяли критерий Стьюдента (t). Различия считались достоверными при р < 0,05. Для выявления силы и напрaвления связей между иccледуемыми переменными испoльзoвался корреляционный анализ с расчетом параметрического коэффициента корреляции Пирсона (r).

Результаты и обсуждение

Согласно данным, полученным при помощи шкалы депрессии Бека, 65 % пациентов имеют показатели < 10 баллов (средний балл 4,8 ± 2,7), что говорит об отсутствии депрессии у данных пациентов. Однако при рассмотрении индивидуальных опросников оказалось, что 26 % пациентов имеют показатель от 10 до 19 баллов (средний балл 14,1 ± 3,7), что не превышает значения нормы, однако вызывает опасение в плане перспективы развития депрессии. У 9 % пациентов выявлены признаки клинически выраженной депрессии (количество баллов > 20; средний балл 27,4 ± 5,8), что свидетельствует о необходимости коррекции проводимого лечения. Показатели качества жизни у пациентов с сопутствующей депрессией были в 1,5 раза хуже, чем у лиц с нормальным психоэмоциональным статусом. В результате корреляционного анализа выявлены положительные взаимосвязи между качеством жизни и уровнем депрессии (r = 0,51; р < 0,001).

По результатам теста Спилбергера–Ханина для определения тревожности, уровень ситуативной ­тревожности у пациентов значительно ниже, чем уровень личностной тревожности. Низкий уровень ситуативной тревожности отмечен у 9 % пациентов (средний балл 29,3 ± 3,7), низкий уровень личностной тревожности не был зафиксирован ни у одного из обследованных пациентов. Средний уровень выраженности ситуативной тревожности отмечается у 69 % пациентов (средний балл 40,4 ± 3,2), а личностной тревожности — у 50 % (средний балл 40,8 ± 5,4). Высокий уровень ситуативной тревожности был выявлен у 22 % пациентов (средний балл 53,6 ± 8,0), личностной тревожности — у 50 % (средний балл 53,8 ± 8,1). Обнаружены корреляционные вза­имосвязи ­между качеством жизни и уровнем ситуативной тревожности (r = 0,46; р < 0,001), а также между качеством жизни и уровнем личностной тревожности (r = 0,59; р < 0,001). Качество жизни у пациентов с сопутствующим высоким уровнем личностной тревожности было в 1,6 раза хуже, чем с нормальным психо­эмоциональным статусом.

Иными словами, оптимальным является такой уровень тревожности, который сопоставим с объективными условиями, ее вызвавшими, и который достаточен для мобилизации сил на преодоление возникающих препятствий. Безответственное отношение к поставленным целям при полном отсутствии ситуативной тревожности снижает эффективность деятельности и не позволяет добиться наилучших результатов. Однако и повышенная ситуативная тревожность, при которой возбуждение и беспокойство ­значительно превышают уровень возможных затруднений, снижает результативность деятельности.

Таким образом, повышенная ситуативная тревожность имеет дезадаптивный характер. А высокий уровень личностной тревожности требует помощи специалистов и длительной психотерапии, поскольку соматические проявления тревожности (учащенное сердцебиение, тахикардия, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушения дыхания) могут вызвать различные заболевания или усугубить уже существующие.

Согласно данным, полученным при помощи опросника ЛОБИ, наиболее часто встречающийся у обследованных пациентов тип отношения к болезни — неврастенический (18,2 %). Так, для пациентов с указанным типом ­характерно поведение по типу «раздражительной слабости»: вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, неудачах лечения, неблагоприятных результатах обследования, а также непереносимость болевых ощущений, в последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Для пациентов с сенситивным типом (17 %) была характерна чрезмерная озабоченность возможным неблаго­приятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о заболевании, боязнь стать обузой для близких. При гармоничном типе (17 %) пациенты правильно оценивали свое состояние без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в ­мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни; стремились во всем активно содействовать успеху лечения, не желали обременять других тяготами ухода за собой. Эйфорический (15,9 %) тип проявлялся необоснованно повы­шенным настроением, легкомысленным отношением к болезни и лечению, эти пациенты не всегда выполняли рекомендации врача и позволяли себе нерегулярный прием лекарственных средств. Напротив, пациенты с эрго­патическим типом отнoшения к бoлезни (12,5 %) хотели во что бы то ни стало продолжать работу, старались четко выполнять все рекомендации врача, своевременно проходить все необходимые исследования; почти все они не имели группы инвалидности. С меньшей частотой встречались тревожный (10,2 %), паранойяльный (10,2 %), обсессивно-фобический (8,6 %), ипохондрический (8 %) типы. Хотя с небольшой частотой (4,5 %) наблюдались эгоцентрический и анозогнозический типы, а также апатический (5,7 %) тип отношения к болезни.

В группе пациентов с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса чаще, чем при хронической сердечной недостаточности II ­функционального класса (22,6 % случаев против 2,9 % случаев; р < 0,01), были выявлены признаки клинически выраженной депреccии. Однако по уровню ситуативной и личностной тревожности значимых различий между группами пациентов выявлено не было. Различий по типам отношения к болезни также не зафиксировано.

Выводы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что в отдаленном периоде после проведенной операции аортокoрoнарного шунтирoвания у пациентов сохраняются признаки психоэмоциональной нестабильности; качество жизни пациентов значительно ухудшается при наличии тревоги или депрессии. У пациентов с возвратной стено­кардией, осложненной хронической сердечной недостаточностью III функционального класса, значительно чаще определяются признаки клинически выраженной депрессии.

Выявленные изменения свидетельствуют о ­необходимости коррекции психоэмоциональных нарушений в комплексном лечении пациентов с возвратной (пост­операционной) стенокардией с целью улучшения клинического состояния и повышения качества жизни этих пациентов.

Литература

1. Замотаев Ю. Н. Клинические и психодинамические аспекты реабилитации больных после АКШ. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2000.

2. Иванов С. В., Сыркин Л. А., Самушия М. А. Расстройства личности в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2004. Вып. 12. С. 12-16.

3. Иванов С. В. Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце. Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Вып. 7, № 3. С. 4-8.

4. Плотникова Н. С. Психические нарушения в раннем послеоперационном периоде аорто-коронарного шунтирования. Тюменский медицинский журнал. 2012 Вып. 3. С. 15-16.

5. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. Российский кардиологический журнал. 2017. Вып. 1, № 141. С. 7-81.

6. Самушия М. А., Вечеринина К. О. Патохарактерологические нарушения в отдаленном послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования (клиника и терапия). Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Вып. 7, № 4, С. 14-18.

7. Сологуб К. Н. Особенности психологического статуса и его коррекция у больных с постинфарктным ремоделированием ЛЖ. Автореф. дис. … канд. мед. наук, 2001.

8. Andrew M. J., Baker R. A., Kneebone A. C., Knight J. L. Mood state as a predictor of neuropsychological deficits following cardiac surgery. J. Psychosom. Res. 2000. Vol. 48, № 6. P. 537-546.

9. Baker R. A., Andrew M. J., Schrader G., Knight J. L. Preoperative depression and mortality in coronary artery bypass surgery: Preliminary findings. Austral. New. Zealand. J. Surgery. 2001. Vol. 71, № . P. 139-142.

10. Burg M. M., Benedetto C. M., Rosenberg R., Soufer R. Presurgical depression predicts medical morbidity 6-months after coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Psychosom. Med. 2003. Vol. 65, № 1. P. 111-118.

11. Buselli F. F., Stuart E. M. Influence of psychosocial factors and biopsychosocial interaction on outcomes after myocardial infarction. J. Cardiovase. Nurs. 1999. Vol. 13. P. 60-72.

12. Higgins T. L., Estafanous F. G., Loop F. D. et al. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients: a clinical severity score. J. Am. Assoc. Med. 1992. Vol. 267. P. 2344-48.

13. Jenkins C. D., Jono R. T., Stanton B. A. Predicting completeness of symptom relief after major heart surgery. Behav. Med. 1996. Vol. 22, № 2. P. 45-57.

Полный список литературы, включающий 20 пунктов, находится в редакции.