Симптом-специфическая эффективность антидепрессантов в сравнении с когнитивно-поведенческой терапией в лечении депрессии: результаты метаанализа индивидуальных данных пациентов

Проведенные исследования систематически демонстрировали, что как антидепрессанты, так и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) являются эффективными методами лечения острой фазы депрессии [1-3]. По данным стандартных метаанализов, эффективность обоих методов лечения является сравнимой [4]. В то же время последние метаанализы индивидуальных данных пациентов (МИДП) показали, что лечение антидепрессантами несколько более эффективно, чем КПТ [5].

МИДП — сравнительно новый метод в области изучения психического здоровья, преимущество которого в использовании «сырых» данных вместо обобщен­ных результатов, используемых в стандартных метаанализах [6]. Это ведет к повышению статистической значимости и предоставляет возможность не только обнаруживать относительно малые эффекты лечения, но и более подробно оценивать его эффективность.

Рандомизированные клинические исследования (РКИ) по сравнительной эффективности антидепрессантов и КПТ изначально уделяли основное внима­ние изменениям общей тяжести депрессии и связанным исходам, таким как частота ответов на лечение и ремиссий. Шкалы для оценки тяжести депрессии часто являются многофакторными, и некоторые РКИ показали, что ответы по подшкалам различаются при лечении антидепрессантами или КПТ [7-10].

В то же время E. I. Fried et al. сообщают, что много­факторная структура нескольких наиболее часто используемых шкал оценки депрессии не постоянна во ­времени и, как следствие, баллы шкал или подшкал могут не под­ходить для оценки показателей исхода. В связи с этим уместно использовать данные МИДП с его значительной статистической значимостью для более подробной сравнительной оценки эффективности антидепрессантов и КПТ, а именно их эффекта на отдельные симптомы [11-13].

Дополнительным преимуществом оценки отдельных симптомов является то, что она помогает в разработке гипотезы различных механизмов действия лечения. Наша команда была первой, применившей сетевую методику оценки в исследовании эффективности лечения. При этом было установлено то, что дополнительное лечение антидепрессантами в сравнении только с психотерапией напрямую вело к более выраженному улучшению по пяти специфичным симптомам (прямые эффекты лечения).

Это в дальнейшем соотносилось с более выраженным улучшением в отношении двух других симптомов (косвенный эффект лечения) [13]. Дополнительное лечение не имело ни прямого, ни косвенного эффекта на девять других симптомов. Так как сетевая методика оценки может опре­делить сложные паттерны взаимосвязи улучшения симптомов, она имеет большой потенциал в оценке процессов в ходе лечения.

Подробная оценка симптом-специфичной сравни­тельной эффективности антидепрессантов и КПТ также ­важна, так как может дать клиницистам более точную информацию о предпочтительном методе лечения для пациентов с депрессией. Это особенно важно в виду различий клинической значимости симптомов. Так, например, эффект от лечения «суицидальных мыслей» может быть более клинически значимым, чем эффект от ­терапии «снижения веса».

Эти данные также могут быть полезны при выделении пациентов, которые в зависимости от их симптоматики до начала лечения получат наибольшую пользу от ­одного вида терапии в сравнении с другим. Другими словами, пациенты, изначально страдающие от симптомов, на которые воздействует одно лечение, вероятней всего, получат большую пользу именно от этого лечения, чем пациент, изначально страдающий от других симптомов. Акцент на отдельные симптомы в связи с этим может быть важным шагом к «персонализированной психи­атрии».

Насколько нам известно, это первый МИДП, который сфокусирован на отдельных симптомах с более подробной оценкой сравнительной эффективности антидепрессантов и КПТ в лечении депрессии. Следующим шагом в нашей работе было использование сетевой методики оценки для определения того, являлись ли обнаруженные ­эффекты прямыми или косвенными. В-третьих, мы хотели исследовать, может ли информация о симптом-­специфических эффектах антидепрессантов в сравнении с КПТ помочь определить пациентов, которым на основании их симптоматики до начала лечения с большей ­вероятностью поможет один вид терапии по сравнению с другим.

Материалы и методы исследования

Выборка

Нашей начальной точкой служил последний МИДП, включающий данные отдельных пациентов, которые участвовали в РКИ, напрямую сравнивающих ­лечение антидепрессантами и КПТ [5]. Включены были ­только исследования с участием амбулаторных ­пациентов с первичным диагнозом депрессивного эпизода по ­DSM-II, DSM-III или DSM-IV (рекуррентное депрессивное расстройство или дистимия) в соответствии со стандартизированным диагностическим опросом. Также требовалось, чтобы КПТ проводилась с применением руководства и использованием когнитивной реструктуризации как основного компонента лечения.Исключались исследования с упором на пациентов в ремиссии или включавшие пациентов младше 18 лет. Исследования пациентов с комор­бидным соматическим заболеванием не исключались. Также не применялись ограничения по языку.

Для МИДП были отобраны двадцать четыре исследования. Авторы получали по электронной почте приглашения предоставить оригинальные данные их исследований. Если авторы не отвечали на запрос спустя месяц, высылалось письмо с напоминанием и предпринимались дополнительные меры для контакта с ним. Авторы четырех исследований оказались недоступны, а других четырех исследований — не имели больше доступа к данным. Из оставшихся шестнадцати исследований четырнадцать использовали Шкалу депрессии Га­мильтона (HAM-D) для оценки депрессивных симптомов и были включены в текущий анализ (1472 паци­ента) ­[14-27]. Три исследования были добавлены в рамках обновления базы данных (384 пациента) ­[28-30].

Из 1856 включенных пациентов 843 (45,4 %) были рас­пределены случайным образом в группу КПТ и 1013 (54,6 %) в группу лечения антидепрессантами (­несколько исследований имели условия удвоенной терапии). В общей сложности 1513 (81,5 %) пациентов имели полные данные по всем отдельным симптомам депрессии до начала терапии без различий между выборками с лечением антидепрессантами и КПТ (82,0 % по сравнению с 80,9 %, р = 0,53). Из выборки пациентов с полными данными до начала лечения 1070 (70,7 %) также имели полные ­данные по всем отдельным показателям после терапии. Они составили выборку нашего анализа. Неполные ­данные после терапии несколько чаще были ­представлены в группе лечения антидепрессантами по сравнению с группой КПТ (31,4 и 26,7 % соответственно, р = 0,04).

Оценка депрессивной симптоматики

Отдельные депрессивные симптомы оценивались по пунктам шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D) из 17 вопросов как до, так и после лечения, то есть 8-20 недель с момента оценки до начала терапии [31]. HAM-D ­включает 17 вопросов, которые оцениваются от 0 до 4 баллов (вопросы 1-3, 7-11, 15-16) или от 0 до 2 баллов (вопросы 4-6, 12-14, 17). Мы выбрали HAM-D для ­оценки отдельных симптомов депрессии, так как это наи­более часто используемый инструмент в исследованиях сравнительной эффективности антидепрессантов и КПТ. ­Общая тяжесть депрессии оценивалась по сумме всех пунктов HAM-D.

Статистический анализ

Весь несетевой анализ был выполнен с помощью SPSS (версия 24). Сначала исходные характеристики ­сравнили между пациентами из группы лечения ­антидепрессантами и группы КПТ с использованием χ2-статистики для кате­гориальных переменных (например, пола и условий набора). Для постоянных переменных (возраст, время оценки после лечения, общая тяжесть депрессии и баллы отдельных симптомов депрессии) применялся Т-тест для независимых выборок. Далее выполнялся парный Т-тест для сравнения баллов симптомов после лечения по отдельности для групп с антидепрессантами и КПТ. Т-тесты независимых выборок выполнялись для определения изменений баллов отдельных симптомов при сравнении двух вариантов лечения.

В качестве чувствительного анализа мы ­повторили вышеперечисленные тесты в базе данных (n =1513), где изменения баллов симптомов после лечения при их отсутствии были заполнены с использованием ­множественной подстановки баллов исходных симптомов и социодемографических данных в качестве предикторов.

Следующим шагом стало использование статисти­ческого программного обеспечения R (версия 3.3.3) для оценки сети, включавшей варианты лечения (препараты и КПТ) и изменения в отдельных депрессивных симптомах. Так как данный подход совмещает дихотомические переменные (вариант лечения) и постоянные переменные (изменение баллов), сеть была оценена с помощью пакета mgm с использованием смешанной графической модели [32]. Данный пакет в свою очередь использует пакет glmnet для замещения забракованных обобщенных линейных моделей при выполнении выбора ближайших переменных [33, 34]. Пакет qgraph использовался для визуализации сети.

В этой сети прямые связи между методом лечения и изменением в определенном симптоме обозначаются прямым симптом-специфическим эффектом, который не зависит от симптом-специфических эффектов для других симптомов. Если метод лечения связан с определенным симптомом одним или большим количеством изменений других симптомов, то это можно определить как косвенный симптом-специфический эффект.

В качестве анализа чувствительности мы изучили сети, включая изменения в проявлениях отдельных ­симптомов при лечении антидепрессантами и КПТ. Использовалось сравнительное испытание комплексных сетей для тестирования различия сетей [36].

Наконец, мы исследовали, возможно ли определить ­пациентов, которые с большей вероятностью получат пользу от одного варианта лечения в сравнении с ­другим. Мы ожидали, что пациенты, изначально страдающие от симптомов, на которые действует одно лечение, получили бы больше пользы, чем пациенты, изначально страдающие от других симптомов. Для проверки этого были подсчитаны два специфических измерения тяжести депрессии, основанные на простой сумме баллов для тех симптомов до лечения, на которые: а) одно лечение значительно повлияло по сравнению с другим лечением; б) одно лечение наименьшим образом повлияло по сравнению с другим лечением. Мы ожидали, что эффект выбора лече­ния на общую тяжесть депрессии будет выше у пациентов с более высокими баллами при первом специальном измерении тяжести, но не у пациентов при втором специальном измерении тяжести.

Результаты исследования

Исходные показатели

Из 1070 включенных пациентов 500 проходили КПТ и 570 получали антидепрессанты. Пациенты в двух группах не отличались по каким-либо социодемографическим и изучаемым характеристикам, за исключением учреждений по набору. Кроме того, не было обнаружено никаких значительных различий по изначальной тяжести ­депрессии или какого-либо из ее отдельных симптомов (табл. 1).

Таблица 1. Характеристики выборки пациентов

 

Таблица 1. Характеристики выборки пациентов

Симптом-специфическая сравнительная эффективность антидепрессантов в сравнении с когнитивно-поведенческой психотерапией

Хотя общая тяжесть депрессии значительно уменьшалась при обоих вариантах терапии (в обоих случаях — р < 0,001), это улучшение было ненамного, но ­достоверно более значительным для лечения антидепрессантами в сравнении с КПТ (величина эффекта по Коуэну d = 0,15) (табл. 2) Все отдельные симптомы также показали значительное улучшение при обоих вариантах лечения (все значения р ≤ 0,01 для КПТ и ≤ 0,04 для анти­депрессантов). ­Однако значимые различия в группах были обнаружены только для симптомов «сниженное настроение», «­чувство вины», «суицидальные мысли», «психи­ческая тревога» и «общие соматические симптомы». Эти симптомы показали лучшую положительную динамику при лечении антидепрессантами, чем при КПТ, хотя пока­затели величины эффекта были малы (величина эффекта по ­Коуэну d в диапазоне от 0,13 до 0,16). Никаких значимых ­различий в зависимости от варианта лечения не было обнаружено для других двенадцати симптомов.

Таблица 2. Улучшения в депрессивной симптоматике при лечении АД в сравнении с КПТ

 

Таблица 2. Улучшения в депрессивной симптоматике при лечении АД в сравнении с КПТ

Результаты сенситивного анализа, основанные на введенных данных, были одинаковыми — значения р несколько отличались, но положительная динамика была сопоставима.

Прямые и косвенные симптом-специфические эффекты лечения антидепрессантами в сравнении с когнитивно-поведенческой психотерапией

Для получения более подробной информации о прямых и косвенных симптом-специфических эффектах анти­депрессантов в сравнении с КПТ сеть была оценена с ­учетом выбора варианта лечения и изменений в отдельных симптомах (рис. 1). Ранее определенные симптом-­специфические эффекты на «чувство вины», «суици­дальные мысли», «психическую тревогу» и «общие соматические симптомы» были хотя бы частично прямыми. Это означает, что большие выраженные улучшения при лечении антидепрессантами по сравнению с КПТ не могут быть объяснены какими-либо другими прямыми или косвенными симптом-специфическими эффектами.

Рисунок 1. Прямые и косвенные симптом-специфические эффекты антидепрессантов (АД) в сравнении с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ). Вид лечения обозначен квадратом (TR), а отдельные симптомы — как круги. Черные линии обозначают прямые эффекты между выбором лечения и улучшением отдельных симптомов (прямые эффекты лечения), в то время как серые линии обозначают связи между улучшениями отдельных симптомов (возможные косвенные эффекты лечения). Линии толще обозначают более сильные связи, круги темнее обозначают более сильные эффекты АД в сравнении с КПТ. Сеть представлена при γ = 0,25.

 

Рисунок 1. Прямые и косвенные симптом-специфические эффекты антидепрессантов (АД) в сравнении с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ). Вид лечения обозначен квадратом (TR), а отдельные симптомы — как круги. Черные линии обозначают прямые эффекты между выбором лечения и улучшением отдельных симптомов (прямые эффекты лечения), в то время как серые линии обозначают связи между улучшениями отдельных симптомов (возможные косвенные эффекты лечения). Линии толще обозначают более сильные связи, круги темнее обозначают более сильные эффекты АД в сравнении с КПТ. Сеть представлена при γ = 0,25.

Ранее определенный симптом-специфический эффект на «сниженное настроение» являлся полностью опосредо­ван­­ным. Это дает основания полагать, что ­положительная динамика четырех симптомов, на которые напрямую воздействовали антидепрессанты в сравнении с КПТ, вела, как напрямую, так и косвенно, к более выраженному улуч­шению «сниженного настроения».

Сенситивный анализ показал, что две сети, ­включавшие изменения во всех семнадцати отдельных симптомах, не различались при лечении антидепрессантами или КПТ (р = 0,77 для глобальной связности и все значения р с поправкой Холма-Бонферрони ≥ 0,95 для индивидуальных связей).

Определение пациентов, которые получат больше пользы от лечения антидепрессантами, чем от когнитивно-поведенческой психотерапии

Наконец, мы исследовали, возможно ли выделить по симптоматике до начала лечения пациентов, которые получили бы больше пользы от лечения антидепрессантами, чем от КПТ. Специальный показатель тяжести депрессии до лечения был рассчитан на основании пяти симптомов, которые в более значительной степени были затронуты при лечении антидепрессантами по сравнению с КПТ. Как предполагалось, только у тех пациентов, которые имели максимальные баллы по этому ­показателю, значительно улучшилось состояние при лечении антидепрессантами по сравнению с КПТ — величина эффекта по Коуэну d = 0,30 (рис. 2).

Рисунок 2. Стратификация, основанная на возрастающих баллах специального индикатора тяжести до лечения, рассчитанного суммированием пяти симптомов, которые наиболее выраженно отвечали на лечение антидепрессантами (АД) в сравнении с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ)

 

Рисунок 2. Стратификация, основанная на возрастающих баллах специального индикатора тяжести до лечения, рассчитанного суммированием пяти симптомов, которые наиболее выраженно отвечали на лечение антидепрессантами (АД) в сравнении с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ)

Для сравнения, другой специальный показатель ­тя­жести был вычислен на основании пяти симптомов, ­которые в наименьшей степени реагировали на анти­депрессанты в сравнении с КПТ («ажитация», «соматическая тревога», «половые симптомы», «снижение веса» и «критика»; все эффекты незначимы) и лишь слабо коррелировали с первичным показателем тяжести (r = 0,23). Как и предполагалось, пациенты с высокими баллами по этому показателю не продемонстрировали значимо большого улучшения при лечении антидепрессантами в сравнении с КПТ.

Рисунок 3. Стратификация, основанная на возрастающих баллах специального индикатора тяжести до лечения, рассчитанного суммированием пяти симптомов, которые ответили меньше всего на лечение антидепрессантами (АД) в сравнении с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ)

 

Рисунок 3. Стратификация, основанная на возрастающих баллах специального индикатора тяжести до лечения, рассчитанного суммированием пяти симптомов, которые ответили меньше всего на лечение антидепрессантами (АД) в сравнении с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ)

При этом интересно, что у пациентов с самыми ­низкими баллами данный эффект наблюдался — ­величина ­эффекта по Коуэну d = 0,33 (рис. 3).

Обсуждение

Основные результаты

Насколько нам известно, данное исследование ­является первым МИДП, который оценивает отдельные симптомы депрессии при сравнении эффективности лечения анти­депрессантами и КПТ. Пять симптомов («­сниженное настроение», «чувство вины», «суицидальные мысли», «психическая тревога» и «общие соматические симптомы») показали большее улучшение при использовании антидепрессантов по сравнению с КПТ, тогда как для двенадцати других симптомов различий выявлено не было.

Сетевые методики оценки обнаружили, что все эффекты были прямыми, за исключением непрямого эффекта на «сниженное настроение». Наши данные также позволяют говорить, что информация о симптом-специфи­ческой эффективности может помочь в выявлении пациентов, которым с большей вероятностью поможет лечение антидепрессантами, чем КПТ, на основании их симптома­тики до начала лечения.

Симптом-специфическая эффективность антидепрессантов в сравнении с когнитивно-поведенческой психотерапией

E. S. Weitz et al. ранее продемонстрировали, что антидепрессанты были несколько более эффективны в улучшении общей тяжести депрессии, чем КПТ [5]. Это заключение было не только подтверждено нашим МИДП, но также расширено благодаря подробной информации о симптом-специфической эффективности. Поскольку эффект общей тяжести депрессии был малым (величина эффекта 0,15), неудивительно, что симптом-специфические эффекты пяти определенных симптомов также были малы (величина эффекта в диапазоне от 0,13 до 0,16).

Малые эффекты при этом довольно часто ­встречаются в исследованиях сравнительной эффективности лечения. Принимая во внимание надежность данных, а также ­клиническую значимость определенных симптом-­специфических эффектов (в особенности воздействие на «суици­дальные мысли»), мы полагаем, что не стоит игнорировать значимость положительного эффекта лече­ния антидепрессантами в сравнении с КПТ.

К нашему сведению, ни одно из предыдущих РКИ не оценивало широкий спектр отдельных симптомов депрессии при сравнении эффективности лечения анти­депрессантами и КПТ. При этом некоторые ­исследования рассматривали подшкалы, основанные на комбинации симптомов [7-9]. Ни одно из этих исследований не выявило различий в эффективности лечения когнитивных и аффективных симптомов, хотя два исследования опреде­лили краткосрочные эффекты, которые исчезали на поздних стадиях [7-9].

Объяснение определенных симптом-специфических эффектов в нашем исследовании может быть связано с использованием МИДП, который с учетом его значительной статистической мощности позволяет обнаружить достаточно малые эффекты. Более того, стратегия комби­нирования симптомов в баллы подшкал могла сделать неясными дифференциальные реакции на уровне отдельных симптомов. J. C. Fournier et al. обнаружили, например, отсутствие различий между эффектами антидепрессантов и когнитивной терапии по шкале «настрое­ние», которая включает симптомы, которые различались («сниженное настроение») и не различались («работа и ­хобби» и «заторможенность») по эффекту терапии в нашем иссле­довании [9]. Эта комбинация данных под­черкивает важность как достаточной статистической мощности, так и фокуса на отдельных симптомах в иссле­довании эффек­тивности лечения.

Хотя J. C. Fournier et al. не обнаружили никаких различий в подшкалах когнитивных и аффективных симпто­мов, они установили, что когнитивная терапия была ­более эффективной, чем антидепрессанты, в улучшении атипично-вегетативных симптомов [9]. Дополнительный анализ показал, что этот эффект присутствовал только для гиперсомнии, но не для повышенного аппетита. ­Важно отметить, что эти два атипично-вегетативных симптома не включены в 17-балльную версию HAM-D и поэтому не рассматриваются в нашем исследовании.

Мы полагаем, что оценка атипично-вегетативных симптомов и других клинически значимых симптомов (напри­мер, симптомов тревоги или проблем с алкоголем) будет важна для будущих исследований. Кроме того, было бы интересно рассмотреть другие клинически значимые результаты, такие как различные аспекты качества жизни или ежедневного функционирования, с целью провести более тщательную оценку вариантов лечения.

Прямые и косвенные симптом-специфические эффекты лечения антидепрессантами в сравнении с когнитивно-поведенческой психотерапией

Наше исследование использовало сетевые методики оценки, чтобы пролить свет на механизмы изменений в ходе лечения. Эти анализы обнаружили, что четыре из пяти симптом-специфических эффекта были прямыми («чувство вины», «суицидальные идеи», «психи­ческая тревога» и «общие соматические симптомы») и, следовательно, были независимы от каких-либо других прямых или косвенных симптом-специфических эффектов лечения антидепрессантами в сравнении с КПТ. ­Эффект на «сниженное настроение» был косвенным, что ­означает, что более выраженное улучшение отмечалось только у тех пациентов, которые имели большее улучшение ­других симптомов при использовании антидепрессантов в сравнении с КПТ. Тем не менее важно отметить, что ­сетевые оценки применяют методики регуляризации, ­которые устанавливают слабые связи равными нулю и, таким образом, определяют наиболее значимые связи с большим запасом. Это значит, что в действительности антидепрессанты могут иметь слабый прямой эффект на «сниженное настроение» и, следовательно, этот эффект не будет полностью косвенным. То же самое может быть верным и для других связей в сети. Сетевые ­оценки, таким образом, не предназначены для формального ­тестирования посредничества, но дают представления о законо­мерностях, в которых улучшения симптомов ­связаны между собой и могут использоваться для раз­работки гипотезы.

Сеть также обнаружила, что улучшения симптомов были связаны в очень сложные закономерности, причем в связи, которые часто интуитивно были вероятными. Например, можно представить, что пациент, ­сообщающий об улучшении настроения после лечения, также чаще будет сообщать о меньших проблемах с работой и хобби, в то время как пациенты, сообщающие о меньших проявлениях желудочно-кишечных симптомов, чаще сообщают о меньшей потере веса. Интересно, что сети были схожими для обоих вариантов лечения. Это указывает на то, что, не­смотря на вариант лечения, пациенты склонны сообщать об одно­временном улучшении одинаковых симптомов. Единственным различием между вариантами лечения, таким образом, была разница в величине улучшения пяти симптомов, на которые специфически воздействуют анти­депрессанты, а не КПТ.

Хотя наши данные дают возможность сформировать гипотезу согласно механизмам изменений в ходе лечения, важно отметить, что изменения в симптомах были оценены одновременно и, как следствие, ­временная связь между ними остается неизвестной. Для оценки текущей динамики симптомов во времени было бы более подходящим использовать дневниковый метод сбора ­данных, включая множественную оценку за короткий ­период времени [37]. Для такого исследования было бы важным ­рассмотреть другие клинически значимые показатели, а также факторы, которые гипотетически могут играть роль в механизме воздействия лечения, такие как терапев­тический альянс или социальная поддержка.

Определение пациентов, которые с большей вероятностью получат пользу от лечения антидепрессантами, чем от когнитивно-поведенческой психотерапии

Наши данные показали, что в целом антидепрессанты были более эффективными, чем КПТ, в улучшении ­симптомов «сниженное настроение», «чувство вины», «суицидальные мысли», «психическая тревога» и «­общие соматические симптомы» (величина эффекта в диапа­зоне от 0,13 до 0,16). Это говорит о том, что пациенты, изначально страдающие от этих пяти симптомов, получат больше пользы от лечения антидепрессантами, чем от КПТ, что было подтверждено нашими предварительными анализами.

Только пациенты с максимальными баллами по этим пяти симптомам показали ­значительное и значимое улучшение общей тяжести депрессии после лечения антидепрессантами по сравнению с КПТ (величина эффекта 0,30). Для пациентов с меньшими баллами по этим симптомам анти­депрессанты и КПТ, напротив, были одинаково эффективны. Наши данные, таким образом, могут быть важным шагом к «персонализированной психи­атрии», так как они могут дать клиницистам более точную информацию о предпочтительном выборе лечения, основанном на симптоматике пациента до лечения.

Сильные стороны и ограничения исследования

Сильной стороной данного исследования было то, что мы использовали данные из обновленного МИДП, который позволяет нам оценивать эффективность лечения более подробно, концентрируясь на отдельных симптомах. Хотя несколько исследований использовали сетевые методики оценки для однократного изучения связей ­между депрессивными симптомами, мы были первыми, кто использовал эти методики с учетом изменений ­симптомов во времени с целью разграничить прямые и косвенные эффекты лечения [13, 38-41].

Однако фокус на симптомах также несет ряд препятствий. Например, несколько исследований показало, что межэкспертная надежность нескольких пунктов НАМ-D была низкой, хотя некоторые исследователи были ­более позитивно настроены [42, 43]. В связи с этим ­необходимо больше исследований надежности и валидности ­оценки отдельных симптомов. Кроме того, количество вариантов ответов в НАМ-D различается между ­симптомами. Чувствительность обнаружения изменения тяжести симптомов может быть больше для симптомов с большим количеством вариантов ответов, и это может объяснить тот факт, что в целом наибольшие симптом-специфи­ческие эффекты в нашем исследовании, как и в исследо­вании F. Hieronymus et al., наблюдались для симптомов с большим количеством вариантов ответов [12].

Пункты HAM-D включают сравнительно узкий набор возможных показателей и поэтому было бы ценно также рассматривать другие клинически значимые показатели. Также было бы интересно рассмотреть другие варианты лечения и дифференцировать между типами антидепрессантов, которые, как известно, имеют разные побочные эффекты [44].

Выводы

Наше исследование показало, что антидепрессанты были более эффективны, чем КПТ, в улучшении пяти, но не других двенадцати симптомов депрессии. Хотя пять симптом-специфических эффектов были малыми (величина эффекта от 0,13 до 0,16), все специфические симпто­мы (в частности, «суицидальные мысли») были клинически значимыми. В связи с этим было бы неразумно их игнорировать. Кроме того, предварительный анализ ­показал, что эта информация может быть полезна для «персонализированной психиатрии». Так, основываясь на симптоматике до начала лечения, будет возможно определить тех пациентов, которые с большей вероятностью получат пользу от лечения антидепрессантами, чем от КПТ (­величина эффекта 0,30) и тех, у кого оба вида лечения будут одина­ково эффективными.

Мы считаем, что подобный симптом-ориентированный подход может стать шагом вперед в исследованиях эффективности лечения, и призываем других ­исследователей применять его при изучении других вариантов терапии и/или при рассмотрении других показателей.

Литература

1. Mulrow C. D., Williams J. W. Jr., Chiquette E. et al. Efficacy of newer medications for treating depression in primary care patients. Am J Med. 2000. Vol. 108. P. 54-64.

2. Churchill R., Hunot V., Corney R. et al. A systematic review of controlled trials of the effectiveness and cost-effectiveness of brief psychological treatments for depression. Health Technol Assess. 2001. Vol. 5. P. 1-173.

3. Butler A. C., Chapman J. E., Forman E. M. et al. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clin Psychol Rev. 2006. Vol. 26. P. 17-31.

4. Cuijpers P., Berking M., Andersson G. et al. A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments. Can J Psychiatry. 2013. Vol. 58. P. 376-85.

5. Weitz E. S., Hollon S. D., Twisk J. et al. Baseline depression ­severity as a moderator of depression outcomes between cognitive beha­vioral therapy versus pharmacotherapy. An individual patient data meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2015. Vol. 72. P. 1102-9.

6. Riley R. D., Lambert P. C., Abo-Zaid G. Meta-analysis of indi­vidual participant data: rationale, conduct, and reporting. BMJ. 2010.Vol. 340. 221 p.

7. Stewart J. G., Harkness K. L. Symptom specificity in the acute treatment of Major Depressive Disorder: a re-analysis of the treatment of Depression Collaborative Research Program. J Affect Disord. 2012.Vol. 137. P. 87-97.

8. Dunlop B. W., Cole S. P., Nemeroff C. B. et al. Differential change on depressive symptom factors with antidepressant medication and cognitive behavior therapy for major depressive disorder. J Affect Disord. 2018. Vol. 229. P. 111-9.

9. Fournier J. C., De Rubeis R. J., Hollon S. D. et al. Differential change in specific depressive symptoms during antidepressant medication or cognitive therapy. Behav Res Ther. 2013. Vol. 51. P. 392-8.

10. Fried E. I., Van Borkulo C. D., Epskamp S. et al. Measuring depression over time … or not? Lack of unidimensionality and longitudinal measurement invariance in four common rating scales of depression. Psychol Assess. 2016. Vol. 28. P. 1354-67.

11. Fried E. I., Boschloo L., Van Borkulo C. D. et al. Consistent superiority ofselective serotonin reuptake inhibitors over placebo in reducing depressed mood in patients with major depression. Front Psychiatry. 2015. Vol. 6. 117 p.

12. Hieronymus F., Emilsson J. F., Nilsson S. et al. Consistent superio­rity of selective serotonin reuptake inhibitors over placebo in redu­cing depressed mood in patients with major depression. Mol Psychiatry 2016. Vol. 21. P. 523-30.

13. Bekhuis E., Schoevers R. A., De Boer M. K. et al. Symptom-­specific effects of psychotherapy versus combined therapy in the treatment of mild to moderate depression: a network approach. Psychother Psychosom. 2018. Vol. 87. P. 121-3.

14. Mohr D. C., Boudewyn A. C., Goodkin D. E. et al. Comparative outcomes for individual cognitive-behavior therapy, supportive-expressive group psychotherapy, and sertraline for the treatment of depression in multiple sclerosis. J Consult Clin Psychol. 2001. Vol. 69. P. 942-9.

15. Hegerl U., Hautzinger M., Mergl R. et al. Effects of pharmacotherapy and psychotherapy in depressed primary-care patients: a randomized, controlled trial including a patients’ choice arm. Int J Neuropsychopharmacol. 2010. Vol. 13. P. 31-44.

16. Jarrett R. B., Schaffer M., Mclntire D. et al. Treatment of atypical depression with cognitive therapy or phenelzine: a double-blind, placebocontrolled trial. Arch Gen Psychiatry. 1999. Vol. 56. P. 431-7.

17. DeRubeis R. J., Hollon S. D., Amsterdam J. D. et al. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005. Vol. 62. P. 409-16.

18. Elkin I., Shea M. T., Watkins J. T. et al. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: general effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry. 1989. Vol. 46. P. 971-82.

19. Rush A. J., Beck A. T., Kovacs M. et al. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cogn Ther Res. 1977. Vol. 1. P. 17-37.

20. Miranda J., Chung J. Y., Green B. L. et al. Treating depression in predominantly low-income young minority women: a randomized controlled trial. JAMA. 2003. Vol. 290.P. 57-65.

21. Hollon S. D., DeRubeis R. J., Evans M. D. et al. Cognitive thera­py and pharmacotherapy for depression: singly and in combination. Arch Gen Psychiatry. 1992. Vol. 49. P. 774-81.

22. Kennedy S. H., Konarski J. Z., Segal Z. V. et al. Differences in brain glucose metabolism between responders to CBT and ­venlafaxine in a 16-week randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 2007.Vol. 164. P. 778-88.

23. Dunlop B. W., Kelley M. E., Mletzko T. C. et al. Depression beliefs, treatment preference, and outcomes in a randomized trial for ­major depressive disorder. J Psychiatr Res. 2012. Vol. 46. P. 375-81.

Полный список литературы, включающий 44 пункта, находится в редакции.

World Psychiatry. 2019. Vol. 18, № 2. Р. 183-191.