Терапевтические возможности коррекции нейропсихологических нарушений в восстановительный период после инсульта

Кратко- и долгосрочные последствия инсульта в виде двигательных, сенсорных, когнитивных, поведенческих, эмоциональных параметров влияют на все сферы жизнедеятельности больного, его повседневное межличностное, социальное и профессиональное функционирование, существенно снижая показатели качества жизни, связанного со здоровьем. Также инсульт отрицательно сказывается на семье, обществе и экономике в целом. Однако, несмотря на перечисленные факты, глобальное бремя инсульта, вероятно, недооценивается, поскольку зачастую не диагностируются и не учитываются «немые» ­инсульты, транзиторные ишемические атаки (ТИА), когнитивные нарушения, связанные с перенесенным инсультом [2].

Нейропсихологические нарушения играют особую роль в структуре кратко- и долговременных последствий ­инсульта и характеризуются когнитивной дисфункцией различного характера и степени тяжести вплоть до деменции, развитием депрессии, тревоги, расстройств настроения, постинсультной эпилепсии и других психопатологических феноменов. После тяжелого инсульта эти расстройства встречаются особенно часто [3]. Так, по данным литературы, когнитивные нарушения обнаруживаются у 78,4 % лиц, перенесших инсульт, и вносят отрицательный вклад в кратко- и долгосрочные исходы, включая проблемы с памятью, вниманием, поведением, обучением и другими когнитивными модальностями [4, 5]. Однако зачастую симптомы снижения познавательной способности и депрессии остаются без внимания у выживших после инсульта пациентов, что приводит к повышению показателей инвалидности и смертности. Поэтому постинсультные нейропсихологические расстройства являются серьезной проблемой общественного здравоохранения, и их профилактика играет решающую роль.

Постинсультные когнитивные нарушения

Постинсультная деменция — любой тип деменции, развивающийся после инсульта, независимо от того, будь то сосудистый, дегенеративный или смешанный процесс [6, 7]. В настоящее время постинсультная ­деменция рассматривается в рамках концепции сосудистых когни­тивных нарушений и является разновидностью сосудистой деменции — снижения когнитивных функций в результате ишемического, гипоперфузионного или гемор­рагического поражения головного мозга на фоне цереброваскулярной или кардиоваскулярной патологии.

На сегодняшний день значение инсульта в развитии деменции не вызывает сомнений, однако остается много вопросов, которые касаются закономерностей и условий возникновения когнитивного дефицита. ­Следовательно, это сложный, полиэтиологический патологический процесс, возникающий вследствие поражения крупных и мелких церебральных артерий, несосудистых и нейро­дегенеративных процессов. Развитие деменции после ­инсульта зависит от нескольких факторов, включая локализацию и объем инсульта, степень повреждения нейро­нов, наличия ранее существовавших когнитивных нарушений или другого церебрального заболевания [7].

Эпидемиологические данные

Данные о распространенности постинсультной деменции гетерогенны. Это связано с определенными сложностями из-за имеющихся различий в критериях диагностики деменции, методологических аспектах исследований и продолжительности наблюдения за больными, а также с тем, что доступные скрининговые инструменты для верификации когнитивных функций неспецифичны для оценки пост­инсультной деменции. Известно, что ­частота ­возникновения постинсультной деменции нелинейна и зависит от ­времени, прошедшего с момента инсульта, с наиболее высокими показателями заболеваемости в течение первых шести месяцев [8]. По данным M. Altieri etal., постинсультная ­деменция развивалась у 21,5 % пациентов на протяжении 4-летнего наблюдения после сосудистой катастрофы [9].

Согласно исследованию Rochester, относительный риск развития деменции после инсульта составляет 8,8 на протяжении одного года, с постепенным снижением показателей до 4,2 через три года, 3,5 — через пять лет, 2,5 — через 10 лет и 2,0 — через 25 лет соответственно [10]. Распространенность постинсультной деменции варьирует от 6 до 32 % [11].Чаще постинсультная деменция возникает у женщин, с возрастанием частоты встречаемости в более старших возрастных группах. Однако в литературе подчеркивается, что в настоящее время окончательных суждений о превалировании сосудистой деменции у мужчин или женщин предоставить нельзя. У лиц, перенесших инсульт, сосудистая деменция встречается в девять раз чаще, а уровень деменции после повторного эпизода составляет около 30-40 % [12, 13].

Факторы риска

По данным систематического обзора исследований 2000-2017 гг., наиболее значимыми факторами ­риска постинсультных когнитивных нарушений и ­деменции являются фибрилляция предсердий, перенесенный инсульт, инфаркт миокарда, гипертония, сахарный ­диабет и предшествующая ТИА [14]. Принадлежность к не­европейской расе, мужской пол, старший возраст и ­низкий уровень образования — демографические факторы, ассоциированные с высоким риском данной патологии [15]. Нейро­визуализационными предикторами пост­инсультной деменции являются наличие церебральной атрофии и изменений белого вещества. По некоторым ­сведениям, локальная атрофия гиппокампа, вероятно, является нейро­визуализационным признаком не только ­болезни Альцгеймера (БА), но и постинсультной ­деменции, ­однако, данные требуют дальнейшего изучения [16].

Патогенез и диагностика

Продемонстрирована связь между наличием когнитивной дисфункции перед инсультом и степенью постинсультного познавательного дефицита [17]. При наличии предшествующей деменции инсульт еще больше ухудшает когнитивные нарушения. Это называется прединсультной деменцией с воз­можным наличием параллельно развивающейся нейро­дегенеративной патологии как причины деменции. С другой ­стороны, инсульт может быть триггером быстрого когнитивного снижения, провоцируя появление вторичной нейро­дегенерации в дополнение к имевшемуся до него ­первичному процессу (источник). По данным литературы, сочетание нейро­дегенеративных и сосудистых изменений отмечается у 30-40 % пациентов с деменцией, что особенно актуально после перенесенного инсульта [18]. В отличие от БА, при ­которой в первую очередь страдает память, при сосудистой ­деменции поражены другие когнитивные домены, что ­важно при определении диагностических критериев и подборе нейро­психологических тестов для оценки пациента.

В настоящее время большинство случаев постинсультной деменции рассматриваются в рамках ­концепции сосудистых когнитивных нарушений, включающей пол­ный спектр когнитивных расстройств, различных по степени тяжести, таких как:

• синдром умеренных когнитивных нарушений сосудис­того генеза — возможный, вероятный и нестабильный;
• преддеменция и, собственно, синдром деменции — воз­можный и вероятный, удовлетворяющий критериям диагностического и статистического руководства пси­хи­ческих расстройств 5-го пересмотра (DSM-5) [19].

Деменция после инсульта подходит под определение тяжелого сосудистого когнитивного расстройства. Также, согласно DSM Американской психиатрической ассоциации (АРА), установление окончательного диагноза постинсультной деменции, независимо от предполагаемой причины, должно быть отложено как минимум до шести месяцев после перенесенного инсульта [21].

Критерии диагноза постинсультной деменции Национального института неврологических расстройств и Международной ассоциации по инсульту (NINDS-AIREN):

1. Наличие деменции.
2. Наличие цереброваскулярного заболевания.
3. Наличие взаимосвязи между этими двумя расстройствами:

• развитие деменции в течение трех месяцев после ­инсульта;
• внезапное ухудшение когнитивных функций, ступенчатое прогрессирование когнитивного дефи­цита.

Патоморфологической основой и маркерами сосудистой деменции являются инфаркты в бассейнах крово­снабжения крупных церебральных артерий, вовлекающих серое вещество гемисфер конечного мозга, инфаркты «водо­раздельных зон» на границе серого и белого веществ, а также многочисленные лакунарные инфаркты базальных ганглиев и белого вещества ­преимущественно лобной доли и патологические изменения глубокого ­белого вещества. Известно, что дисфункция сосудистой системы и механизмов, регулирующих мозговой кровоток, особенно в глубоком белом веществе, — важные компоненты патофизиологических процессов, лежащих в основе сосудистых когнитивных нарушений в целом.

Когнитивные области мозга, участвующие в развитии деменции после инсульта, могут также варьировать в зависимости от типа инсульта, объема и локализации поражения, а также степени тяжести нарушения мозгового крово­обращения. Учитывая, что ишемические инсульты имеют более высокую частоту встречаемости и характеризуются лучшей выживаемостью больных, чем геморрагические, то и приводят к когнитивной дисфункции чаще. С точки зрения локализации, критическое значение для формирования когнитивных постинсультных нару­шений имеет поражение доминантного полушария, которое захватывает префронтально-подкорковую ­область, опосредующую реализацию исполнительных функций, включающих скорость обработки информации, время реакции, внимание, планирование и оперативную рабочую память [22]. Даже обширный инфаркт корково-­подкорковой локализации, если он расположен в области, которая ­функционально значима для когниции, может быть причи­ной резко развившегося когнитивного дефицита.

Также стратегически важными для познания ­зонами мозга являются угловая извилина, медиальные отделы лобной и медиобазальные отделы височной доли, поражение которых может быть связано с патологией крупных сосудов. Двусторонние гиппокампальные или таламические инфаркты, односторонние инфаркты таламуса — других стратегически важных «когнитивных» областей — могут приводить к развитию деменции. Когнитивное снижение отмечается и при вовлечении в патологический процесс структур, являющихся компонентами ­круга Пейпетца или петли Йоковлева [23].

Несмотря на вышеперечисленные факты, окончательные механизмы развития постинсультной деменции остаются не до конца понятными. Патологические субстраты, связанные с данной патологией, и морфологические находки дают противоречивую информацию по совпадению субстрата деменции при цереброваскулярных заболеваниях и БА. Когнитивная дисфункция достигается благодаря реализации различных патологических механизмов, включая измененный кровоток и гипоксию, хроническое воспаление, поражение аксонов и корковую атрофию [24]. Некоторые ­исследования предоставляют патологическое подтверждение наличия субстрата (класматодендроза), который способствует развитию деменции у выживших после инсульта. Сообщается, что клас­матодендроз (морфологический признак необратимо поврежденных астроцитов) связан с гиперинтенсивностью и изменениями белого вещества, особенно в лобной доле.

Клинико-патологические данные указывают на корреляцию между необратимым повреждением астроцитов и нарушением глиоваскулярных взаимодействий в гемато­энцефалическом барьере белого вещества лобной доли с когнитивными нарушениями у выживших после инсульта [25]. О связи сосудистой деменции и БА ­свидетельствует увеличение количества сенильных (нейритных) бляшек — одного из основных патологических проявлений БА — по мере обострения атеросклероза. Предполагается, что снижение емкости цереброваскулярного резерва и усиление дегенеративных изменений сосудов у лиц с гипер­тонической болезнью могут привести к развитию микро­кровоизлияний, микроинфарктов и гиперплотных поражений белого вещества. По данным исследования N. Zhang etal. на животных моделях, наличие сахарного диабе­та стимулирует аномальное фосфорилированием тау-­протеина и образование бета-амилоида в мозге [26].

В патогенезе постинсультной деменции большую роль играют воспалительные и иммунологические процессы в ЦНС. Имеются данные, что снижение уровня цитокинов, таких как интерлейкин-6/-8, связано с повреждением серого и белого веществ, что, вероятно, ­способствует ­развитию деменции. Возможными биохимическими маркерами постинсультной деменции могут быть фактор ­некроза опухоли α, интерлейкин-1/-10, sE-селектин, фактор адгезии эндотелиальных клеток сосудов 1, белки нервных микрофиламентов, α- и γ-синуклеин. Также есть данные о том, что у пациентов с сосудистой деменцией ­отмечаются повышение уровня соматостатина и снижение нейрон-­специфической енолазы в сыворотке крови на протяжении шести месяцев после инсульта [27].

Постинсультные когнитивные нарушения являются важным прогностическим фактором, который связан с функциональным исходом инсульта любого типа. Более того, раннее постинсультное когнитивное функционирование, оцениваемое при помощи батареи многократных тестов для определения нейропсихологического статуса (RBANS), считается значительным независимым предиктором долго­срочного функционирования после инсульта [28].

Постинсультная депрессия

Помимо когнитивных нарушений, серьезную проб­лему в когорте больных с инсультом представляет наличие дисти­мических расстройств и депрессии, которые явля­ются предикторами более низкой долгосрочной ­выживаемости и повышенной смертности [29]. ­Деменция и депрессия нередко сопутствуют друг другу после пере­несенного инсульта. По данным крупных обзоров литературы, депрессия диагностируется у трети выживших после инсульта с частотой 33 % [30]. В результате ­систематического обзора и метаанализа L. Ayerbe etal. с вовлечением 20 тыс. 293 пациентов была выявлена аналогичная объединенная частота встре­чаемости постинсультной депрессии в 29 %, с более высокими показателями на протяжении первого года [31].

Патофизиологические механизмы возникновения ­постинсультной депрессии изучены плохо. Ряд данных свидетельствуют о наличии взаимосвязи когнитивного и функционального дефицита с депрессией после инсульта, что позволяет косвенно предположить, что депрессия может быть психологической реакцией на этот дефицит. Однако есть доказательства, что постинсультная депрессия имеет собственные биологические причины [32]. Так, она наблюдается у лиц с анозогнозией, а также, возможно, связана с болезнью малых сосудов, патологическими изменениями белого вещества и небольшими немыми инфарктами подкорковой локализации. Кроме того, депрессия отмечается после ТИА и легкого инсульта без выраженного неврологического дефицита согласно оценке по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHHS) ≤ 5 баллов при выписке [33].

Вероятными биологическими факторами, способствующими развитию депрессии после инсульта, могут быть локализация поражения, генетические детерминанты, нейро­воспаление, нейрогенез в ответ на ишемию, нарушения кортико-стриато-паллидо-таламико-кортикальных проекций, изменения нейротрофических факторов, а также в серотонинергических, норадренергических и дофа­минергических путях, которые приводят к нарушениям уровней биологических аминов и неротрансмиттеров [34].

По данным четырех крупных систематических обзоров, наиболее значимыми предикторами депрессии после ­инсульта являются физическая инвалидность, тяжесть инсульта, депрессия и наличие когнитивных нарушений в доинсультный период, а также такие социальные факто­ры, как отсутствие семьи и социальной поддержки. ­Однако авторы отмечают необходимость дальнейших исследований для лучшего понимания факторов риска [35-38].

В диагностике постинсультных когнитивных нарушений и депрессии используют различные нейропсихологические методы, среди которых наиболее популярны краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) и Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА) [39]. Для определения уровня депрессии наиболее часто применяют шкалу Гамильтона (HDRS). Также для этой цели подходят такие опросники, как общая анкета о состоянии здоровья (GHQ), больничная шкала для оценки тревоги и депрессии (HADS), шкала оценки депрессии у пациентов с афазией (ADRS), опросник депрессии Бека (BDI) и другие редко используемые инструменты, например, Лозаннская ­шкала оценки эмоций при остром инсульте (LEASS) [40].

Лечение и профилактика

Терапия постинсультных нейропсихологических расстройств является актуальной проблемой и требует ­постоянного поиска новых терапевтических возмож­ностей, поскольку специализированных рекомендаций по ­лечению постинсультных когнитивных нарушений не существует. Терапия базируется на общих подходах к ведению пациентов с инсультом и нейропсихологи­ческими расстройствами в целом.

Профилактика первичного и вторичного инсульта имеет первостепенное значение в стратегиях превенции постинсультной деменции. Это касается не только агрессивного конт­роля модифицируемых факторов риска инсульта при помощи изменения образа жизни, диеты и физических нагрузок, но и применения медикаментозной терапии: антиагрегантов или антикоагулянтов, гипотензивных и гиполипидемических препаратов. Своевременная диагностика «время — мозг», оптимальное лечение и ранняя реабилитация после инсульта, как физическая, так и когнитивная, остаются важными стратегиями управления данным заболеванием.

Лечение основного заболевания, которое стало причи­ной сосудистой деменции, улучшение мозгового крово­обращения, патогенетическая терапия когнитивных процессов, коррекция метаболических нарушений ­мозга, а также назначение симптоматических средств при невро­логических и когнитивных нарушениях являются важными направлениями в терапии сосудистых когнитивных расстройств. С целью нейропсихологической реабилитации применяют приемы, направленные на восстановление дефектной функции. Большое значение имеет коррекция аффективных и поведенческих нарушений, особенно расстройств настроения, тревоги и депрессии.

Ницерголин — препарат с мультимодальным действием

Среди препаратов с мультимодальным действием, использующихся для коррекции постинсультных когнитивных нарушений в ранний восстановительный период инсульта, особый интерес представляет ницер­голин. Разработка ницерголина, 8β-(5-бромникотиноилгидроксиметила)-1,6-диметил-10α-метоксиэрголина, полусинтетического алкалоидного производного спорыньи, состоящего из 5-бромникотиновой кислоты, этери­фицированного эрголином, началась еще в конце 1960-х гг. Впервые он был одобрен к применению в Италии в 1972 г., а затем в различных европейских странах, Латинской Америке и Японии. В настоящее время ницерголин зарегистрирован в более чем 50 странах мира под торговым названием Sermion^® (Pfizer).

Механизмы действия ницерголина разнообразны. По данным крупных исследований, он обладает высокой аффинностью к α1-адренергическим и серотониновым 5-HT1A-рецепторам, умеренной — к α2- адренерги­ческим и 5-HT2-рецепторам и низкой или незначительной — к дофаминовым D2-/D1- и мускариновым M1-/M2-рецеп­торам, а также усиливает катехоламинергический обмен веществ в некоторых областях мозга [41].

Терапевтические эффекты ницерголина прежде всего связаны с его антагонистической активностью в отношении α1-адреноцепторов, которая вызывает вазодилатацию, уменьшает сосудистое сопротивление и ­увеличивает кровоток [42]. По данным J. McArthur etal., ницерголин снижает сопротивление сосудов в сонном и вертебробазиллярном бассейнах, что сопровождается снижением системного артериального давления и умеренной гипотензией, модифицирует мозговой кровоток и потребление глюкозы в мозге, ингибирует агрегацию тромбоцитов [43].

Исследования на животных моделях показывают, что длительное применение ницерголина в значительной степени восстанавливает пониженные уровни ацетилхолина в гиппокампе, стриатуме и коре головного мозга [44, 45]. Вероятно, подобный эффект в виде стимуляции холинергической нейротрансмиссии достигается за счет увеличения высвобождения ацетилхолина из холинергических терминалей, а также избирательного усиления действия ацетилхолинтрансферазы [46].

В дополнение к эффектам ницерголина в отношении ­уровней нейротрансмиттеров установлено, что он влияет на нейронную сигнальную трансдукцию за счет стимуляции фосфоинозитидного пути и транслокации протеинкиназы C α и β в определенных областях мозга. Препарат оказывает возможное нейротрофическое действие за счет повышения концентрации фактора роста нервов (NGF), особенно в лобных долях мозга, что было подтверждено в эксперименте на животных [47]. Согласно рекомендациям Rolf Ker etal. (2013) по ведению пациентов с острым инсультом (Япония), ницерголин целесообразно использовать в восстановительный период инсульта как препарат, усиливающий микроциркуляцию и церебральный метаболизм [48].

Таким образом, вышеперечисленные эффекты ницерголина, а также его метаболическое, ­нейропротекторное и антиоксидантное действие могут предотвратить ­потерю холинергических нейронов и улучшить когнитивное функционирование у лиц с постинсультными когнитивными нарушениями.

Сертралин — антидепрессант с благоприятными эффектами на сердечно-сосудистую систему

Лечение и профилактика постинсультной депрессии оказывают положительное влияние на восстановление ­неврологического дефицита у данной категории пациентов [49, 50]. Одним из современных препаратов, которые можно рекомендовать для применения в общемедицинской практике, является сертралин — антидепрессант, отно­сящийся к классу селективных ингибиторов обратного захвата серо­тонина (СИОЗС). Препарат был разработан компанией Pfizer и зарегистрирован в Украине под торговой маркой Золофт. Сертралин обладает эффективностью, сопоставимой с таковой при лечении трициклическими антидепрессантами, отличается значительно лучшей пере­носимостью и более высоким профилем безопасности [51]. Сертралин ингибирует обратный захват серотонина (5-НТ) в нейронах ЦНС, превосходя амитриптилин в 100-200 раз, флувоксамин — в девять раз, флуоксетин — в пять раз и кломипрамин — в два раза [52]. В результате концентрация серотонина в синапсах увеличивается, что обеспечивает анти­депрессивное и противотревожное действие ­препарата. Сертралин оказывает незначительное влияние в отношении обратного захвата норадреналина и дофамина, не инги­бирует моноаминоксидазу. Его селективность в отношении серотонина и низкая аффинность к адренергическим, холи­нергическим, ГАМК, дофаминовым, гистаминовым, серотониновым и бензодиазепиновым рецепторам обусловливает более низкую частоту побочных реакций, связанных с антихолинергическими эффектами, такими как сухость во рту, нечеткость зрения, увеличение массы тела, запоры, ортостатическая гипотония, которые нередко имеют место на фоне лечения трициклическими антидепрессантами.

По данным Е. Chemerinski etal., у пациентов с постинсультной депрессией, получавших лечение антидепрессантами, наблюдается более высокая вероятность достижения симптоматической ремиссии в отношении моторного дефицита и инвалидности по сравнению с плацебо. В двойном слепом конт­ролируемом плацебо исследовании сертралина (50 мг/сут) в сравнении с плацебо длительностью 12 месяцев у пациентов, получавших активную терапию, отмечали улучшение в течение первых 12 недель по сравнению с ­группой плацебо, в которой имел место рецидив симптомов [54]. В то же время двойные слепые испытания циталопрама и нортриптилина не продемонстрировали ­регресса когнитивного дефицита даже при наличии положительной динамики в отношении постинсультной депрессии [55, 56].

Следует отметить, что сертралин является одним из наиболее хорошо изученных антидепрессантов у лиц ­пожилого возраста с сопутствующими ишемической болезнью ­сердца и другими сердечно-сосудистыми патологиями, что имеет важное значение в терапии больных старших возрастных групп. Также есть данные о благоприятном влиянии сертралина у пациентов с депрессией на сердечно-сосудистую ­систему вследствие снижения тонуса симпатической ­нервной системы, улучшения функции эндотелия, антитромбоцитарного и противовоспалительного действия [57].

Сертралин в таблетированной форме необходимо принимать один раз в день (утром или вечером) независимо от приема пищи. При депрессии и обсессивно-компульсивном расстройстве лечение сертралином следует начинать с дозы 50 мг/сут. У пациентов, которые не отвечают на дозу 50 мг, эффект может быть достигнут при ее повышении. Коррекцию дозы проводят с «шагом» в 50 мг с интервалами длительностью не менее одной недели до дости­жения максимальной дозы 200 мг/сут. Коррекция дозы возможна не чаще одного раза в неделю.

Выводы

Таким образом, лечение ницерголином (Сермион) и сертралином (Золофт) в терапевтических дозах является перспективным для коррекции нейропсихологического дефицита у больных после инсульта и улучшения показателей качества жизни, связанного со здоровьем.

Литература

1. Емелин А. Ю., Лобзин В. Ю., Воробьев С. В. Когнитивные ­нарушения: руководство для врачей. Москва, 2019. 416 с.

2. Kalaria R. N. et al. Stroke injury, cognitive impairment and ­vascular dementia. Biochimica et Biophysica Acta. 2016. Vol. 1862. P. 915-925.

3. Damulin I. V. Post-stroke disorders: pathogenetic, clinical, and therapeutic aspects. Nevrologiya, Neiropsikhiatriya, Psikhosomatika (Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics), 2012.

4. Hu G.-C., Chen Y.-M. Post-stroke Dementia: Epidemiology, Mechanisms and Managemen. International Journal of Geronto­logy. 2017. Vol. 11, № 4. P. 210-214. URL: https://doi.org/10.1016/j.ijge.2017.07.004

5. Milija D. Mijajlović et al. Post-stroke dementia — a comprehensive review. BMC Medicine. 2017. Vol. 15. P. 11. DOI: 10.1186/s12916-017–0779-7.

6. Shakhparonova N. V., Kadykov А. S., Telenkov А. A. Prevention And Therapy Of Cognitive Disturbances Of Vascular Genesis. Мedical Advice (Медицинский Совет). 2017. Vol. 11. DOI: 10.21518/ 2079-701X-2017-11–198-201C.

7. Munsch F., Sagnier S., Asselineau J., Bigourdan A. et al. Stroke Location Is an Independent Predictor of Cognitive Outcome. Stroke. 2016. Vol. 47. P. 66-73. DOI: 10.1161 / STROKEAHA.115.011242.

8. Klimkowicz A., Dziedzic T., Slowik A. et al. Incidence of pre- and poststroke dementia: cracow stroke registry. Dement Geriatr Cogn ­Disord. 2002. Vol. 14. P. 137-140.

9. Di Piero V., Pasquini M. et al. Delayed poststroke dementia: a 4-year follow-up study. Neurology. 2004. Vol. 62. P. 2193-2197.

10. Lees R., Fearon P., Harrison J. K., Broomfield N. M., Quinn T. J. Cognitive and mood assessment in stroke research: focused review of contemporary studies. Stroke. 2012. Vol. 43. Р. 1678-1680.

Полный список литературы находится в редакции.

Статья печатается при поддержке компании «Пфайзер».