Настанови щодо ведення пацієнтів із депресією в умовах первинної ланки охорони здоров’я


Депресія — поширений гетерогенний стан із хронічним та рецидивним перебігом, який часто спостерігається в умовах первинної ланки медичної допомоги. Сімейні лікарі, терапевти, педіатри нерідко стикаються з проблемами діагностики та лікування найпоширенішого серед психічних розладів стану. До вашої уваги представлено огляд статті P. Ramanuj et al. «Depression in primary care: part 2—management», опублікованої у виданні BMJ (2019; 365: l835), де на підставі доказових даних охарактеризовано основні стратегії психологічного втручання та особливості антидепресивної терапії, наведено рекомендації для ефективнішого ведення пацієнтів із депресією в межах надання первинної медичної допомоги.

Депресію як розлад визначає Посібник із діагностики та статистики психічних розладів, 5-те видання (DSM-5), та Міжнародна класифікація захворювань 11-го перегляду (МКХ-11) відповідно до характерної сукупності діагностичних особливостей, що обмежують повсякденне функціонування або погіршують соціальну взаємодію. Однак як онтологічне поняття депресія містить безліч термінів. Вона може бути уніполярною (спостерігаються лише депресивні епізоди) або біполярною (раніше її називали маніакальною); може бути класифікованою за ступенем вираженості як легка, середньої тяжкості або тяжка (із психозом або без нього); може проявлятися і як поодинокий епізод, і як рецидивно-­ремітувальне захворювання. Крім того, депресія може вважатися реакцією на ­конкретні ­соціальні події чи обставини або ж виникати de novo без впливу зовнішніх чинників. Захворюванню ­можуть бути ­притаманні симптоми тривоги високого ступеня (депресивний ­невроз/змішаний афективний розлад) або ­незначні емоційні симптоми, які мають помітний вплив на фізичний стан: сон, енергію, прояви болю та лібідо («соматичний синдром»). Депресія може являти собою хронічний неослабний субклінічний розлад на противагу гострим/підгострим окремим епізодам. Ці терміни не є вичерпними і не охоплюють ­підкласи цього найпоширенішого психічного розладу, такі як сезонний афективний розлад, перинатальна депресія або передменструальний дисфоричний розлад. На рисунку схематично зображено комплексну структуру депресії.

Рисунок. Комплексна структура депресії

Рисунок. Комплексна структура депресії

Психологічні втручання, найчастіше застосовувані у пацієнтів із депресією в умовах первинної ланки медичної допомоги, зазвичай тривають до 16 тижнів, за винятком короткотривалої психодинамічної психотерапії, курс якої становить 20–30 тижнів.

Малоінтенсивні втручання

Керована самодопомога

Методом керованої самодопомоги може послуговуватися лікар первинної медичної допомоги з мінімальною підготовкою. Цей метод являє собою самостійно виконуване паці­єнтом втручання, призначене для лікування ­депресії за допомогою посібників із самодопомоги. Кліні­цист полегшує використання цього матеріалу, але ­контакт обме­жується зазвичай 3–6 сеансами (Gellatly etal., 2007).

У метааналізі даних 21 рандомізованого конт­рольо­ваного дослід­жен­ня (РКД) за участю 810 учасників порівняли керовану самодопомогу (за допомогою посібників, комп’ютерних програм, інтернету або аудіозаписів) із взаємо­дією віч-на-віч (груповою чи індивідуальною, переважно поведінковою: когнітивне реструктурування, планування активності, релаксація та розв’язання проб­лем) при депресії (шість РКД) та тривожних розладах (Cuijpers etal., 2010). Зокрема, не спостерігалося значущої різниці за середньою зваженою величиною ефекту: d = -0,02 (95 % довірчий інтервал (ДІ) від -0,20 до -0,15) до 12 місяців після втручання. Частота вибування була високою, але не вирізнялася значущо між групами.

Порівнювали керовану й некеровану самодопомогу у 13 РКД за участю 454 дорослих пацієнтів із депресією (чотири РКД) або тривожними розладами (Coull and Morris, 2011). Керовану самодопомогу визначали як доступ до матеріалів щодо самостійної когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) з активним керівництвом професійного або пара­професійного терапевта (> 3 год). У конт­рольній групі застосовували лист очікування або отримували підтримку групи обговорень, стандартне лікування, релаксаційний тренінг або мінімальний курс КПТ, керованої за інтерне­том. Загалом після втручання d = 0,69 (p < 0,01; ­95 % ДІ не дано) та d = 0,31 для учасників із клінічної когорти (більшість учасників належали до загальної ­популяції). За рік спостереження значення d зменшилося до 0,19.

Керовану самодопомогу вивчали дещо ширше щодо лікування тривожних, аніж депресивних розладів. Як зазначають автори, вона є ефективнішою для лікування депресії, ніж некерована самодопомога, та еквівалентна з іншими низькоінтенсивними психосоціальними втручаннями у загальній популяції. Ефект зазвичай має нетривалий характер, а керована самодопомога може бути менш дієвою для клінічних популяцій.

Психологічне консультування

У літературі розглянуто дві форми консультування: неспецифічне, яке значною мірою виконує функцію ­підтримки, та специфічне, часто ґрунтується на роботі Карла Роджерса (Barkham etal., 2017). За визначенням Британської асоці­ації поведінкової та когнітивної психотерапії (BACP), психо­логічне консультування — це «систематичний процес, який дає індивідам можливість досліджувати, відкривати та уточнювати спосіб життя більш продуктивно, із кращим психофізичним станом» (O’Driscoll, 2016).

Дані РКД зі 130 учасниками з діагнозом депресивного епізоду, рандомізованими для отримання КПТ в умовах первинної допомоги, консультування чи стандартної терапії, свідчать, що КПТ і консультування були однаково ефективними й кращими за результатами, ніж стандартна терапія, через 4 місяці, але не через рік (за показниками шкали депресії Бека (BDI), Короткого опитувальника щодо симптомів та шкали оцінки соціальної адаптації). Консультуван­ня надавалося на підставі роботи Карла Роджерса. ­Оцінки за BDI дали змогу визначити ступені депресії — від помірної до тяжкої на початковому рівні (King etal., 2014).

Аналіз даних 33 тис. 243 пацієнтів, які отримували консультування з приводу депресії або КПТ (103 послуги розширеного доступу до психотерапії у Великій Британії), підтвердив, що консультування мало таку саму ефективність, як КПТ (Pybis etal., 2017). Варіативність була значущою між центрами дослід­жен­ня, а не між ­типами лікування. КПT — дієвішою для учасників, які отримали > 18 сеансів.

На думку вчених, психологічне консультування досліджували як втручання в умовах первинної допомоги; накопичено надійну доказову базу щодо його ефективності в лікуванні депресії — не ­меншу, ніж для інших форм терапевтичних втручань з описаною послідовністю кроків, зокрема КПТ.

Комп’ютеризована когнітивно-поведінкова терапія

Метод комп’теризованої КПТ може застосовувати лікар первинної медичної допомоги з мінімальною підготовкою. Така форма КПT здійснюється за допомогою ­комп’ютерної програми чи інтернет із мінімальною участю терапевта/ без нього (самокерована) або доповнюється регулярними контактами з лікарем (керована).

Результати метааналізу 14 РКД (2 тис. 807 учасників), присвячених порівнянню комп’ютеризованої КПТ (як керованої, так і самокерованої) із конт­ролем (стандартне лікування, лист очікування, увага), засвідчили, що об’єднана стандартизована різниця середніх значень (СРСЗ) дорівнювала -0,48 (від -0,63 до -0,33) після втручання, але знизилася до -0,05 (від -0,19 до -0,09) за 6 місяців (Soet al., 2013). Об’єднана СРСЗ для 12 порівнянь, у яких надавали дані про функцію після лікування, становила -0,05 (від -0,31 до 0,22). Щодо групи комп’ютеризованої КПТ спостерігалися значущі систематичні похибки, пов’язані з наданням переваги публікуванню позитивних результатів та з вибуванням учасників.

За даними метааналізу даних 13 РКД (3 тис. 876 учасників), самокерована комп’ютеризована КПТ (інтернет) мала кращі результати щодо вираженості симптомів депресії: коефіцієнт регресії (β) = -0,21; показник величини ефекту (g) = 0,27) та реакції на лікування, ніж у групі конт­ролю: β = 0,53; відношення шансів (ВШ) = 1,95; 1,52 і 2,50 відповідно; показник кількості пролікованих пацієнтів на одного вилікуваного (NNT) = 8 (Karyotaki etal., 2017).

Прихильність до лікування пов’язана з меншими проявами симптомів депресії (β = -0,19; p = 0,001) та кращою відповіддю на лікування (β = 0,90; p < 0,001). Спостереження тривало від 6 до 16 тижнів після рандомізації. ­Вихідні показники тяжкості в середньому відповідали ­помірній депресії.

Як зазначають експерти, комп’ютеризована КПТ може бути корисною за легкої та помірної депресії, якщо пацієнти здатні пройти курс. Однак її ефекти мають нетри­валий характер, а вибування пацієнтів суттєве.

Високоінтенсивні втручання

Когнітивно-поведінкова терапія

КПТ являє собою дискретне, обмежене в часі структуроване психологічне втручання, за якого пацієнт спів­працює з терапевтом для виявлення типів і наслідків думок, переконань та інтерпретацій поточних симптомів. Такий метод змогу розвивати навички виявлення та моні­торингу проблемних думок, переконань та інтерпретацій; навчає стратегій протидії проблемним думкам, пере­конанням та інтерпретаціям (NICE, 2017).

За результатами метааналізу даних 115 РКД, КПТ пере­вершує конт­роль (лист очікування, ­стандартне лікування або плацебо) із середньою величиною ефекту g = 0,53 (0,43–0,62) після коригування систематичної похибки, пов’язаної з наданням переваги публікуванню позитивних результатів (Cuijpers etal., 2013).

Це відповідає NNT = 3. Тож КПТ не була ефективнішою за інші методи терапії або застосування медикаментозних засобів, але комбіноване лікування мало кращий результат, ніж лише фармакотерапія (g = 0,49).

Відповідно до метааналізу даних 29 РКД, у яких оцінювали ефективність КПТ у разі депресії в осіб із ­фізичними порушення­ми, вона була кращою для конт­ролю стану, особ­ливо в дослід­жен­нях, у яких брали участь лише пацієнти з депресивним розладом (СРСЗ = 0,83; від -1,36 до -0,31), порівняно з тими, до яких залучали осіб із симптомами депресії (СРСЗ = -0,16; від -0,27 до -0,06) (Beltman etal., 2010). Тобто ефективність КПТ не була вищою за інші форми терапії.

У систематичному огляді (11 РКД, 1 тис. 511 ­учасників), що охоплює якісне оцінювання та метааналіз, ­порівнювали користь і шкоду КПТ та антидепресантів другого поко­ління за первинного лікування поточного великого депресивного епізоду в дорослих (Amick etal., 2015). Зокрема, не виявлено статистично значущої різниці у співвідно­шенні ризику щодо відповіді на лікування (0,91; 0,77–1,07), ремісії (0,98; 0,73–1,32) або зміни оцінки за шкалою ­Гамільтона для оцінювання депресії (СРСЗ = -0,38; від -2,87 до -2,10). Різниця за показниками вибуття пацієнтів не була статистично достовірною.

На думку авторів, КПТ чинить ефект від помірного до значного порівняно з конт­ролем (стандартне лікування або лист очікування) при лікуванні депресії. Її результативність вища, коли депресія поєднується з соматичним розладом, а також при лікуванні депресивного розладу, а не для зменшення ознак депресії, недостатніх для діагностування депресивного розладу. Однак бракує переконливих доказових даних на користь того, що КПТ ефективніша, ніж інші методи терапії або препарати для лікування депресії.

Терапія методами розв’язання проблем

Депресія нерідко пов’язана з труднощами у розв’язанні соціальних проблем особи через прямий вплив хвороби, ­як-от негативні румінації та брак знань. Терапевт працює з пацієнтом, щоб виявити ключові проблемні питання та визначити їхню пріоритетність; встановити конкретні, ­керовані завдання та розробити відповідні способи їх подолання.

Метааналіз даних 30 РКД (3 тис. 530 учасників), присвячений порівнянню терапії методами розв’язання проб­лем з умовами конт­ролю або іншими методами ­лікування, підтвердив значну величину ефекту (g = 0,79; 0,57–1,01), але з дуже високою неоднорідністю серед результатів досліджень (I2 = 84; 77–88) (Cuijpers etal., 2017).

Співставляючи з конт­ролем результатів, лише дев’ять високоякісних РКД із низьким ризиком похибки розмір ефекту зменшився (g = 0,34; 0,22–0,46). Не виявлено суттєвої різниці між терапією методами розв’язання проблем та іншими стратегіями лікування депресії (ремінісценція, КПТ, керована самодопомога, керування стресом). Дані аналізу підгруп засвідчили значно менший ефект внаслідок індивідуальних втручань у дослід­жен­нях за участю пацієнтів, які відповідали критеріям великої депресії.

Аналіз проводили залежно від призначеного втручання (ITT-аналіз), порівнюючи з кількістю завершених спроб суїциду, у яких застосовували таблетки плацебо та догляд у звичайних конт­рольних групах.

Терапія методами розв’язання проблем — імовірно, ­діє­ве лікування депресії з невеликим розміром ефекту. Як зазначають автори, вона є результативнішою в осіб із симптомами депресії, пов’язаними із соціальними проб­лемами, ніж для пацієнтів із депресивним розладом.

Міжособистісна психотерапія

Базується міжособистісна психотерапія на ­припущенні, що на симптоми депресії мають значний вплив ­порушення тісних особистих прихильностей. Це призводить до відчуття втрати й труднощів із реалізацією ролей у ­стосунках. Для надання допомоги пацієнту лікар за цієї терапії використовує такі методи, як рольова гра, аналіз ­комунікацій, підтримувальне слухання (Hunot etal., 2010).

Відповідно до метааналізу даних 90 РКД (11 тис. 434 учасники), у яких оцінювали міжособистісну психотерапію за низки поширених психічних розладів, дві ­третини досліджень були спрямовані на профілактику, ­лікування або запобігання рецидиву депресії (Cuijpers etal., 2016).

Застосування міжособистісної психотерапії мало помірний і значний ефект у разі лікування гострої депресії (g = 0,60; 0,45–0,75; NNT = 3) порівняно з конт­ролем.

Підтримувальна міжособистісна психотерапія раз на місяць була ефективнішою, ніж приймання плацебо, для ­запобігання рецидиву (ВШ = 0,47; 0,25–0,87; NNT = 6). Хоча не виявлено відмінностей порівняно з іншими методами терапії чи препаратами.

Як зазначають автори, міжособистісну психотерапію найчастіше вивчали за лікування активного ­депресивного розладу та профілактики рецидивів. Метод виявився ефективним для обох випадків. Ефекти зберігалися протягом 6-місячного періоду спостереження після ­лікування гострої фази депресії.

Поведінкова активація

Поведінкова активація — це дискретна, обмежена за часом, структурована психологічна терапія, у межах якої ­терапевт і пацієнт спільно працюють над визначенням ­впливу поведінки на поточні симптоми, почуття та/або інші психосоціальні проблеми, намагаючись звести до міні­муму симптоми й прояви проблемної поведінки за допомогою розв’язання таких завдань, як зменшення ізоляції, ступенева експозиція, планування діяльності та ­посилення позитивного функціонування.

На підставі метааналізу даних 26 РКД (загальна кількість учасників 1 тис. 524) підтверджено зменшення ознак за­хворювання в осіб із легкою та помірною ­депресіями по­рівняно з конт­рольною групою (СРСЗ = -0,74; від -0,91 до -0,56). Якість дослід­жен­ня була низькою, а період подальшого спостереження — коротким (Ekers etal., 2014).

Відповідно до метааналізу даних дев’яти РКД (загалом 2 тис. 157 учасників), поведінкова активація за допо­могою інтернету була ефективнішою за конт­роль (лист очікування) (СРСЗ = -0,58; від -1,22 до -0,07; докази ­низької якості) та стандартне лікування (СРСЗ = -0,68; від -0,83 до -0,53; докази помірної якості) та не поступалася іншим методам поведінкової терапії (СРСЗ = 0,09; від -0,19 до 0,36; дуже низька якість доказів) та майнфулднес-терапії (СРСЗ = -0,27; від -0,71 до -0,17; докази низької якості) (Huguet etal., 2018).

На думку експертів, поведінкова активація може бути ефективнішою, ніж конт­рольне лікування, для осіб із легкою та помірною депресіями, якщо надається ­безпосередньо пацієнту, але отримані результати слід ­трактувати з обережністю, оскільки більшість доказів дуже низької та низької якості, а подальше спостереження обмежене.

Короткотривала психодинамічна терапія

У межах психодинамічної терапії лікар і пацієнт разом досліджують конфлікти, отримуючи уявлення про те, як вони представлені в поточних ситуаціях і відносинах, зокрема терапевтичних. Це втручання допомагає ­пацієнту аналізувати природу виникнення почуттів у минулому, з акцентом на інтерпретацію та роботу через свідомі й несвідомі конф­лікти. Традиційно таке втручання не обмежена жорстко в часі, зокрема короткотривала психодинамічна терапія включає до 20 сеансів. Однак, на відміну від інших методів терапії з обмеженим часом, реципієнтів не навчають конкретних навичок (наприклад, ­моніторингу думок, переоцінювання чи розв’язання проблем).

За метааналізом даних 54 досліджень (зокрема 33 РКД) із загальною кількістю учасників 3 тис. 946, коротко­тривала психодинамічна терапія була ефективнішою ­порівняно з конт­рольним лікуванням щодо зменшення ознак депресії (d = 0,57–1,18) та поліпшення якості ­життя (d = 0,49–0,69) (Driessen etal., 2015).

Не виявлено значущої різниці щодо результативності короткотривалої психодинамічної терапії та інших типів психотерапії в період після лікування або впродовж фази спостереження (приблизно 12 місяців). До багатьох досліджень були залучені учасники з первинним розладом або вразливістю особистості.

Ефективність короткотривалої психодинамічної терапії за низки поширених психічних розладів порівняно з конт­ролем (лист очікування, стандартне лікування або симуляція психологічного втручання) вивчали в 33 РКД (2 тис. 173 учасники). Зокрема, у п’яти РКД брали участь пацієнти з депресивними розладами, а в 13 — із депресивними симптомами (1 тис. 415 учасників).

Короткотривала психодинамічна терапія сприяла зменшенню проявів симптомів депресії ефективніше порівняно з конт­рольним лікуванням упродовж короткого (< 3 місяців; СРСЗ = -0,50, від -0,61 до -0,39) і середнього за тривалістю (3–6 місяців; СРСЗ = -0,034; від -60 до 0,09) періо­дів, але недовготривалого подальшого спостереження (> 6 місяців) (Abbass etal., 2014).

Як зазначають автори, короткотривала психодинамічна терапія може бути дієвішою, ніж конт­рольне лікування, для зменшення симптомів депресії, коморбідних з іншими психі­атричними станами, зокрема розладом особистості, тривожним і соматоформними розладами, але щодо її ефективності в разі «чистого» депресивного розладу відомо менше.

Фармакологічні втручання

Використання антидепресантів часто вважають наріжним каменем лікування. Однак у низці настанов рекомендовано застосовувати антидепресанти за депресії середньої тяжкості та тяжкої, власне, ступінь тяжкості хвороби визначається впливом на повсякденне функціонування (NICE, 2017; Malhi etal., 2015).

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) рекомендовані як засоби першої лінії терапії завдя­ки їхній переносимості та помірній вартості. Це знайшло своє відображення в загальній практиці призначення цих препаратів за останні кілька років (NICE, 2017; APA, 2010).

Трициклічні антидепресанти (ТЦА), пароксетин (селек­тивний інгібітор зворотного захоплення серотоніну) та подвійні інгібітори зворотного захоплення (міртазапін і венлафаксин), на думку дослідників, пов’язані з найбільшою частотою побічних ефектів (Taylor etal., 2018; Goldstein and Goodnick, 1998).

Парадоксальне збуд­жен­ня може інколи виникати на початку лікування, особливо деякими ТЦА та СІЗЗС (окрім циталопраму та есциталопраму) (Goldstein and Goodnick, 1998; Spigset, 1999).

До довгострокових несприятливих наслідків можна віднести сексуальну дисфункцію, яка виникає у 50–70 % осіб (незалежно від статі) за лікування СІЗЗС, але про це рідко повідомляють (Montejo etal., 1991; Rosen etal., 1999). Зазначені порушення можуть чинити негативний вплив на якість ­життя та відповідність результатам лікування, тому важливо відрізняти їх від симптомів депресії (Cipriani etal., 2012). У пацієнтів, які отримували міртазапін, частота сексуальних дисфункцій, за оцінками, становила близько 25 % (Rosen etal., 1999; Lee etal., 2010).

До антихолінергічних ефектів належать: сухість у роті, помутніння зору та запаморочення. Серед порушень серцевої провідності зазначають подовження інтервалу QTc. У таблиці наведено побічні ефекти антидепресантів, які най­частіше призначають в умовах первинної медичної допомоги.

Таблиця. Побічні ефекти антидепресантів, які найчастіше призначають в умовах первинної медичної допомоги

Таблиця. Побічні ефекти антидепресантів, які найчастіше призначають в умовах первинної медичної допомоги

Рекомендації щодо ведення пацієнтів із депресією в умовах первинної медичної допомоги

Докази для кожної представленої рекомендації оцінювали за допомогою рівнів доказовості Оксфордського центру доказової медицини:

• A — послідовні дані досліджень 1-го рівня;
• B — послідовні дані досліджень 2–3-го рівнів або екстраполяції даних досліджень 1-го рівня;
• C — дані досліджень 4-го рівня або екстраполяції ­даних досліджень 2–3-го рівнів;
• D — дані досліджень 5-го рівня або насторожливо непослідовні чи непереконливі дані досліджень будь-якого рівня (CEBM, 2009).

Рівень 1 — систематичні огляди з однорідністю даних рандомізованих конт­рольованих досліджень або результати окремих РКД (із вузьким інтервалом довіри); ­рі­вень 2 — систематичні огляди з однорідністю ­отриманих даних когортних досліджень, результати окремих когортних досліджень або РКД низької якості, досліджень клінічних ­результатів або екологічних вивчень; рівень 3 — систематичний огляд з однорідністю даних досліджень типу випадок-конт­роль або дані окремих таких до­сліджень; рівень 4 — дані серії клінічних випадків (і ­когортних досліджень та опрацьовувань типу випадок-конт­роль низької якості); рівень 5 — думка експертів без чіткої ­критичної оцінки або на підставі результатів до­сліджень фізіології, лабораторних експериментів на тваринних ­моделях або «основних принципах».

Загальні принципи лікування

Метою лікування має бути ремісія від депресії трива­лістю ≥ 2 місяців. Особливу увагу слід приділяти відновленню функціонування пацієнта завдяки зменшенню ознак депресії. Якщо неможливо, слід прагнути до зменшення симптомів, оскільки це сприяє зниженню ­частоти рецидивів і підвищує ймовірність відновлення із часом (рівень дока­зовостіB).

Пацієнти можуть оцінювати поліпшення таких ­функцій, як упевненість у собі та оптимізм, вище, ніж зменшення проявів симптомів (рівень доказовості C).

Вибір лікування в ідеалі має здійснюватися з використанням принципу спільного прийняття рішення лікарем і пацієнтом (SDM) з урахуванням обставин і вподобань останнього (рівень доказовості B).

Тож ведення пацієнта має базуватися на поетапному підході з урахуванням тяжкості депресії, що вимагає актив­ного моніторингу симптомів і функціонування (­рівень ­доказовостіA).

Застосування засобів прийняття рішень для ­підтримки принципу SDM вимагає певного часу (медіана часу для одного дослід­жен­ня становить 40 хвилин), це може бути неможливим за первинної медичної допомоги. Полегшення підходу до SDM зазвичай потребує певних змін на організаційному рівні або розширення ролей інших медичних працівників, таких як фельдшери або фармацевти (рівень доказовості C).

Лікування легкої депресії

У разі легкої депресії слід розглянути можливість актив­ного моніторингу пацієнтів, які не хочуть психологічних чи фармакологічних втручань (рівень доказовості C).

Програма підвищення фізичних навантажень як для окремого пацієнта, так і в умовах групи, може бути ефективнішою для зменшення вираженості симптомів, аніж стандартне лікування або його відсутність (рівень доказовості D).

Доведено, що фізична активність є стратегією ­первинної профілактики депресії на популяційному рівні, хоча для досягнення результатів можуть знадобитися «­помірні та енергійні вправи» (рівень доказовостіB).

Власне, психологічні втручання низької інтенсивності є ефективними, ніж підходи в групах конт­ролю:

1. психологічне консультування (рівень доказовості B);
2. самодопомога, керована фахівцем (рівень доказо­вості B);
3. комп’ютеризована КПТ (рівень доказовості A).

Більшість із зазначених методів терапії можливо пропонувати дистанційно за допомогою цифрових технологій та ефективніші, ніж стандартне лікування або конт­роль через лист очікування (рівень доказовості B).

Неспецифічні міжособистісні чинники, особливо терапевтичні відносини між лікарем і клієнтом, очікування клієнта та його здатність до психологічного втручання, оцінювана лікарем, можуть бути важливішими, ніж тип пропонованої терапії (рівень доказовості B).

Лікування депресії середньої тяжкості та тяжкої

Специфічні високоінтенсивні психологічні втручання та фармакотерапія мають зіставну ефективність, вищу, ніж у групах конт­ролю (рівень доказовості А).

Психологічні втручання високої інтенсивності з ефективністю, вищою порівняно з групою конт­ролю, охоплюють КПТ (рівень доказовості A), терапію методами розв’язання проблем (рівень доказовості B) і міжособистісну психотерапію (рівень доказовості B).

Розглядаючи питання щодо призначення препаратів, слід надавати рекомендації, виходячи з уподобань та обставин пацієнта, особливо з урахуванням профілю побічної дії різних антидепресантів (рівень доказовості B).

СІЗЗС слід призначати з великою обережністю пацієнтам літнього віку через підвищений ризик падінь (рівень доказовості В), переломів (рівень доказовості В), гіпо­натріємії (рівень доказовості В), кровотеч із верхніх від­ділів шлунково-кишкового тракту (рівень доказовості В) і мозкових кровотеч (рівень доказовості С).

Ведення пацієнта за недостатньої відповіді на початкове лікування

Якщо перше втручання не мало ефекту, може ­виявитися корисним переведення пацієнта на інший препарат — або в межах класу, або з іншого класу (рівень доказовості A).

Згідно з результатами дослід­жен­ня альтернатив у ліку­ванні депресії (STAR*D), ефективність втручань зменшу­валася, а коефіцієнт вибуття пацієнтів збільшувався з кожним невдалим втручанням (рівень доказовості A) (Sinyor etal., 2010). Перехід від психотерапії до фармако­логічного втручання може бути ефективним, якщо ­перше втручання виявилося невдалим (рівень доказовості A).

Комбінування фармакологічних і психологічних методів лікування може бути результативнішим, аніж кожний із них окремо (рівень доказовості A).

Запобігання рецидиву

Терапія антидепресантами впродовж ≥ 6 місяців після ремісії, знижує ризик рецидиву (рівень доказовості А). ­Окремі методи психотерапії (як підтримувальні ­заходи під час ремісії) є ефективнішими для запобігання ­рецидиву, ніж методи конт­ролю. Зокрема, КПТ (рівень доказо­вості B), між­особистісна психотерапія (рівень доказо­вості B) та когнітивна терапія, що базується на ­усвідомленні (майнфулднес-­терапія) (рівень доказовості C).

Скерування пацієнтів для отримання спеціалізованої допомоги

Нині наявні докази низького рівня щодо рішень про скерування пацієнтів для отримання спеціалізованої допо­моги, а саме: за високого ризику суїциду, резистентності до ліку­вання і тяжкої депресії (рівень доказовості С); у разі бажання пацієнта та за коморбідних психічних або сома­тичних розладів (рівень доказовості D).

Більшість лікарів первинної медичної допомоги скеровує пацієнта до спеціалізованих служб з огляду на його клінічну оцінку, компетенцію та впевненість у користі таких заходів (рівень доказовості C).

За дотримання рекомендацій щодо поетапного підходу в лікуванні збільшується частота скерувань пацієнтів для отримання спеціалізованої допомоги (рівень доказовості C).

Деякі настанови рекомендують звертатися по спеціалізовану допомогу, якщо два втручання, які пацієнт отримував протягом адекватного проміжку часу, ­виявилися не­ефек­тивними, що часто сприймають як резистентність до лікування (рівень доказовості C).

Організаційні зміни

Прості освітні стратегії, спрямовані на допомогу фахівцям первинної ланки з метою кращого виявлення та лікування депресії, можуть бути ­не ­результативними для поліпшення діагностики депресії або зменшення ­ступеня її тяжкості, якщо не поєднуються з організаційними страте­гіями, такими як перегляд професійних ролей (наприклад, залучення середнього медичного персо­налу до ведення пацієнтів) або формальна інтеграція послуг (рівень доказовості C).

Надання допомоги на підставі оцінювання стану пацієнта — практика, яка базується на рутинному та систематичному зборі даних щодо результатів ефективності впродовж лікування. Така тактика може бути ефективнішою, ніж звичайна допомога, для досягнення очікуваного результату та ремісії, сприяючи скороченню часу їх отримання (рівень доказовості B).

Допомогу за оцінюванням стану слід використовувати для доповнення клінічного суд­жен­ня, орієнтованого на пацієнта, у співпраці з ним, його сім’єю або доглядальниками (рівень доказовості D).

Як системний підхід до втручань в установах ­первинної медичної допомоги об’єднана модель лікування депресії ­передбачає інтеграцію дій менеджерів і психіатрів-консультантів під наглядом лікаря первинної медичної допомоги. Така модель є ефективнішою, ніж традиційна ­допомога, для зменшення тяжкості депресії, досягнення ремісії та підвищення задоволення і якості життя літніх осіб, які страждають на депресію, та тих, хто тривалий час отримує первинну допомогу з приводу коморбідних соматичних розладів (рівень доказовості А) (Unützer etal., 2002) .

Об’єднана модель лікування — це трансформаційна зміна системи надання первинної медичної допомоги, комп­лексне втручання, яке вимагає багатьох змін на різних рівнях надання послуг (рівень доказовості С). Така модель, імовірно, буде економічно ефективною на рівні системи охорони здоров’я для лікування ­депресії в межах первинної ланки, коли орієнтуватиметься на конкретні ­підгрупи, зокрема на літніх пацієнтів і тих, хто страждає на хронічні ­коморбідні розлади (рівень доказовості B).

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.bmj.com