Сучасний підхід до ведення пацієнтів із мігренню і тривожно-депресивними розладами:
потенціал венлафаксину

Мігрень — одна з найпоширеніших форм первинного головного болю, на яку страждає понад 1 млрд осіб у світі (Santos etal., 2022). Особливо високим є рівень захворюваності серед жінок віком 15–49 років (Qaseem etal., 2025). Мігрень посідає друге місце серед захворювань, що найбільше порушують якість життя, працездатність та психоемоційний стан, впливаючи на професійну, навчальну, соціальну, сімейну й особис­ту сфери життя. Мігрень є основною причиною порушень працездатності у світі серед осіб віком до 50 років, переважно серед жінок, і робить значний внесок у глобальні економічні втрати (Ashina etal., 2021; Chalmer etal., 2023).

Мігрень — це рецидивний, хронічний та виснажливий нейроваскулярний розлад, який характеризується помірним або сильним головним болем, що зазвичай має однобічний і пульсуючий характер. Напади тривають від 4 до 72 год, посилюються під час звичайної фізичної активності та часто супрово­джуються нудотою, блюванням, підвищеною чутливістю до світла (фотофобія) та звуків (фонофобія) (Eigenbrodt etal., 2021). Близько 12 % дорослого населення світу страждає на мігрень, при цьому спостерігається співвідношення жінок і чоловіків 2 : 1.

Попри широкий спектр засобів для купірування гос­трих нападів і профілактичної терапії, ефективність традиційних підходів залишається обмеженою. Лише невелика частка пацієнтів із показаннями до профілактичного лікування отримує ці призначення.

Коморбідність мігрені та тривожно-депресивних розладів

вгору

Мігрень є хронічним неврологічним захворюванням, яке часто супрово­джується депресивними розладами, тривогою та порушенням сну. Депресія — один із найпоширеніших психоневрологічних станів в осіб з мігренню. У низці дослі­джень показано, що ризик розвитку депресії серед осіб із мігренню перевищує загальнопопуляційні показники більш ніж у 2,5 раза (Minen etal., 2016). Метааналіз даних 12 клінічних випробувань засвідчив значну варіабельність поширеності депресії у таких пацієнтів — від 8,6 до 47,9 % (Antonaci etal., 2011). Наявність супутнього великого депресивного розладу пов’язана із більш частим та виснажливим головним болем. Крім того, ризик спроб самогубства є значно вищим в осіб із мігренню на тлі супутньої тривоги і симптомів депресії (Breslau etal., 2012; Dresler etal., 2019).

За даними V. Caponnetto etal. (2021), найчастішими коморбідними психоневрологічними станами серед осіб із первинним головним болем є тривожні розлади та депресія, а також посттравматичний стресовий розлад. Ці стани було виявлено у 25 % (95 % довірчий інтервал [ДІ] 22–28 %), 23 % (95 % ДІ 20–26 %) та 15 % (95 % ДІ 6–28 %) пацієнтів відповідно. Висновки інших дослідників підтвер­джують співіснування таких розладів у пацієнтів із головним болем, зокрема мігренню (Lampl etal., 2016; Chu etal., 2018).

Розуміння психіатричних коморбідностей у пацієнтів із головним болем, а особливо з мігренню, є важливим через двоспрямований характер їхнього взаємозв’язку (Dresler etal., 2019). Так, наявність мігрені підвищує ризик депресії, та навпаки; тривога й депресія можуть провокувати появу головного болю і водночас бути наслідком частих нападів мігрені (Chu etal., 2018). Зв’язок між мігренню і великим депресивним розладом є особливо виразним у пацієнтів із хронічною мігренню та аурою.

Ці міркування мають велике значення для клінічної практики, а­дже коморбідність мігрені з тривогою та депресією пов’язана з нижчою оцінкою ефективності терапії та задоволеності нею пацієнтів (Lantéri-Minet etal., 2005). Підходи до профілактичного лікування осіб із хронічною мігренню та тривожно-афективними розладами суттєво перетинаються, зокрема в обох випадках широко застосовуються антидепресанти та анксіолітики.

Як тривога, так і мігрень пов’язані з підвищеною частотою поліморфізму S-алеля гена серотонінового транс­портера 5-HTTLPR, що вказує на можливу спільну генетичну схильність. Окрім того, гіпотези нейробіологічних механізмів, що пояснюють цей зв’язок, включають порушення серотонінергічної системи, дисрегуляцію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі, гормональні впливи, сенситизацію сенсорних і емоційних нейронних мереж та психологічні фактори, зокрема інтероцептивне обумовлення, когнітивні реакції на біль, навчання уникненню та тривожність, пов’язану з очікуванням (Berktaş etal., 2019; Minen etal., 2016). Наявність у патогенезі мігрені та тривожно-депресивних розладів основних спільних нейробіологічних механізмів, як-от порушення функціо­нування центральних моноамінергічних систем та аномалій метаболізму глутамату й γ-аміномасляної кислоти, обґрунтовує доречність монотерапії для таких пацієнтів (Casucci etal., 2010; Finocchi etal., 2010).

Наразі переконливих доказів того, що ефективна терапія депресії поліпшує контроль мігрені, недостатньо. Проте важливо виявляти та лікувати депресію, а­дже вона є значущим чинником ризику хронізації мігрені. До того ж на тлі мігрені та супутньої депресії частіше виявляють резистентність до терапії мігрені, схильність до надмірного вживання ліків та вищий рівень порушень функціонування.

Нещодавнє дослі­дження психічного здоров’я дорослого населення України, проведене через півтора року після початку повномасштабної війни, засвідчило високий рівень психологічного дистресу: близько третини дорослих мали прояви, що відповідали критеріям хоча б одного з основних психічних розладів (Martsenkovskyi etal., 2023). Найпоширенішим серед них був генералізований тривожний розлад, за ним йшли депресивні та пост­травматичні стани. Отримані результати є важливими для клінічної практики, зокрема у контексті лікування мігрені, оскільки супутні тривожно-­депресивні розлади можуть призводити до хронізації больового синдрому, знижуючи ефективність терапії та підвищуючи ризик медикаментозного навантаження.

Медикаментозне лікування мігрені

вгору

Фармакотерапія пацієнтів із мігренню зазвичай передбачає два основних етапи — купірування гострого нападу та профілактичне лікування. В гострій фазі застосовують анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби, алкалої­ди ріжків і триптани (Berktaş etal., 2019). Запрова­дження профілактичних втручань рекомендоване пацієнтам із рецидивними епізодами мігрені (Roghani etal., 2024). Цілі профілактичної терапії полягають у тому, щоб:

• знизити частоту, тяжкість і тривалість нападів (Eigenbrodt et al., 2021);
• зменшити потребу в гострому лікуванні та підвищити його ефективність (Ashina et al., 2021);
• зменшити ступінь непрацездатності, пов’язаної з мігренню (Chalmer et al., 2023);
• поліпшити загальну якість життя (Ailani et al., 2021).

Для запобігання рецидивам використовують β-адрено­блокатори, протинападові засоби та антидепресанти. Проте досягнення повного контролю над частотою та інтенсивністю нападів лише за допомогою перелічених препаратів не завжди можливе. Більшість ліків, які нині використовуються для профілактики мігрені, спочатку були розроб­лені для інших терапевтичних цілей, а згодом підтвердили свою ефективність щодо цього захворювання. Низка лікарських засобів застосовуються з цією метою поза зареєстрованими показаннями (off-label), наприклад, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та блокатори рецепторів ангіотензину II. Інші фармакологічні засоби, схвалені Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для профілактики мігрені, включають пропранолол, топірамат і вальпроат, а також новіші варіанти — антагоністи пептиду, пов’язаного із геном кальцитоніну (CGRP, гепанти), та препарати моноклональних антитіл до CGRP (Qaseem etal., 2025).

На сьогодні призначення антидепресантів у межах профілактичної терапії пацієнтів із мігренню має рекомендаційний характер, наприклад, трициклічні антидепресанти (ТЦА) та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) розглядаються як можливий вибір за наявності супутніх депресивних розладів (Chawla, 2024). ТЦА вважаються препаратами другої лінії завдяки поєднанню ефективності та особливостям профілю побічних ефектів. Прямих порівняльних дослі­джень між препаратами цієї групи не проводилося, однак амітриптилін і нортриптилін застосовуються найчастіше. СІЗЗС широко використовуються у профілактиці мігрені, але вичерпні докази їхньої ефективності відсутні (Chawla, 2024).

Препарати групи антидепресантів не мають офіційного схвалення FDA для використання у пацієнтів із мігренню (Roghani etal., 2024; Qaseem etal., 2025). Однак саме вони стали одними з перших класів ліків, для яких було показано профілактичні властивості щодо цього стану (Punay, Couch, 2003). Окремі дані підтвер­джують доцільність зас­тосування інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН), таких як дулоксетин і венлафаксин, для профілактики мігрені (Chawla, 2024). Вказане зумовлює необхідність подальших активних дослі­джень фармакологічної ефективності різних груп антидепресантів. Отже, особливе значення мають пошуки можливостей безпечного застосування ТЦА, які використовуються переважно у пацієнтів із частими нападами мігрені, у поєднанні з депресивними або тривожними розладами, хронічним стресом чи порушеннями сну, а також СІЗЗС та СІЗЗСН.

Антидепресанти у межах профілактичної терапії мігрені

вгору

Трициклічні антидепресанти

ТЦА (опіпрамол, кломіпрамін, іміпрамін, амітриптилін, мапротилін) залишаються однією із найбільш давніх і водночас ефективних фармакологічних стратегій у профілактиці мігрені. З часу доведення їх ефективності у 1964 р. ці препарати посідають провідне місце серед засобів превентивної терапії. Амітриптилін і нортриптилін традиційно застосовуються як препарати першої лінії для профілактики мігрені (Silva-Néto etal., 2023). Механізм їхньої дії пов’язаний із регуляцією рівнів серотоніну та норадреналіну в ноцицептивних шляхах центральної нервової системи, що може знижувати частоту нападів (Joshi etal., 2021).

Вельми переконливі докази стосуються амітриптиліну, протимігренозна дія якого вважається незалежною від анти­депресивного ефекту і проявляється раніше, ніж поліпшення емоційного стану. Завдяки широкому терапев­тичному діапазону доз лікування підбирається індивідуально: у більшості випадків ефективними є нижчі дози (близько 25 мг/добу), тоді як за потреби їх поступово підвищують до 100 мг/добу; в літніх пацієнтів початкові дози мають бути мінімальними (близько 10 мг/добу) (Mathew, Tfelt-Hansen, 2006; Erta, 2002). Амітриптилін є добре вив­ченим препаратом, для якого доведене значне зниження частоти нападів мігрені порівняно із плацебо (рівень рекомендації A відповідно до консенсусу Бразильського товариства з дослі­дження головного болю [SBCe]) (Melhado etal., 2022). Проте він погано переноситься пацієнтами, а його застосування обмежене через антихолінергічні побічні ефекти (особливо у літніх осіб або пацієнтів із закрепами чи затримкою сечі) (Silberstein etal., 2012; Gillman, 2007).

Нортриптилін, активний метаболіт амітриптиліну, вирізняється нижчою частотою побічних реакцій і меншою активністю щодо гістамінових і мускаринових рецепторів (Ayata, 2006). Він сильніше інгібує зворотне захоплення норадреналіну, ніж серотоніну, що робить його доцільним вибором, якщо амітриптилін погано переноситься або протипоказаний (Breyer-Pfaff, 2004). Хоча рандомізованих подвійних сліпих дослі­джень ефективності нортриптиліну не проводилося, експерти консенсусу SBCe визнають його настільки ж ефективним, як амітриптилін, але з нижчою частотою побічних явищ, як-от сонливість і збільшення маси тіла (Melhado etal., 2022). Загалом краща переносимість нортриптиліну разом із доведеною ефективністю ТЦА за нейропатичного болю є ключовими факторами його клінічного використання у профілактиці мігрені (Burch, 2019).

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну

СІЗЗС (сертралін, флуоксетин, пароксетин, флувоксамін, циталопрам та есциталопрам) розглядаються як альтернатива ТЦА завдяки кращій переносимості, хоча їхня ефективність для профілактики мігрені зазвичай нижча. У кількох дослі­дженнях було показано, що флуоксетин і флувоксамін знижували частоту і тяжкість нападів, проте ці результати є неоднозначними (Saper etal., 1994; Adly etal., 1992). Сертралін у низці робіт не продемонстрував значущого ефекту, а в деяких випадках навіть спостерігалося посилення болю (Mac Gregor etal., 2011). Комбіноване застосування амітриптиліну та циталопраму в пацієн­тів із коморбідною депресією та мігренню може бути ефективнішим, ніж монотерапія (Rampello etal., 2004).

Загалом використання СІЗЗС може частково полегшувати перебіг мігрені, особливо у пацієнтів із супутньою депресією або тривогою, але їхня ефективність нижча, ніж у ТЦА, і вони не є препаратами першої лінії для профілактики мігрені. Експертні групи Американської асоціації головного болю (AHS) та Американської академії неврології (AAN) відзначають брак наявних даних для однозначного підтримання чи відхилення застосування СІЗЗС для профілактики мігрені (Loder etal., 2012). Подібну позицію зай­мають дослідники Європейської федерації неврологічних товариств (EFNA) і Канадського товариства з дослі­дження головного болю (CHS), які вважають, що для антидепресантів не накопичено достатньої доказової бази на користь їх використання як ефективних профілактичних засобів при мігрені (Pringsheim etal., 2012; Evers etal., 2009).

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну

Останнім часом увагу вчених привертають СІЗЗСН, зокрема венлафаксин, як потенційна альтернатива ТЦА у профілактиці мігрені. СІЗЗСН (венлафаксин, дулоксетин та мілнаципран) відрізняються від ТЦА тим, що не впливають на інші рецепторні системи, тому їхні побічні ефекти менш виражені (Berktaş etal., 2019). Механізм дії СІЗЗСН пов’язаний із модуляцією передачі больових сигналів між нейронами тригемінального ядра та заднім рогом спинного мозку.

Венлафаксин. Це потужний інгібітор зворотного захоп­лення серотоніну й норадреналіну із незначним впливом на дофамінові механізми (Silberstein etal., 2012). Препарат метаболізується за участю цитохрому P450, має період напіввиведення близько 5 год (активного метаболіту — 11 год) і виводиться переважно із сечею (Wellington, Perry, 2001).

Продемонстровано ефективність венлафаксину в межах профілактичного лікування пацієнтів із мігренню; рекомендована доза — 150 мг/добу, початкова — 37,5 мг/добу з поступовим підвищенням до 150 мг/добу протягом тижня. Зокрема, в рандомізованому подвійному сліпому контро­льованому плацебо дослі­дженні за участю 60 па­цієнтів (тривалість — 10 тижнів) було показане достовірне зниження частоти нападів мігрені та споживання анальгетиків у групах осіб, які отримували по 75 і 150 мг венлафаксину (Ozyalcin etal., 2005). В іншій роботі S. Bulut etal. (2004) порівнювали ефективність венлафаксину (150 мг/добу) та амітриптиліну (75 мг/добу) в пацієнтів з епізодичною мігренню. В обох групах спостерігалося істотне зменшення кількості, тривалості та інтенсивності нападів, без статистично значущої різниці між препаратами.

У дослі­дженні S. Tarlaci (2009) венлафаксин і есциталопрам забезпечували значне зниження частоти, тривалості та інтенсивності головного болю у пацієнтів із мігренню, при цьому обидва препарати були безпечними та ефективними. За даними M. Salviz etal. (2016), у 73 осіб на тлі використання венлафаксину спостерігалося зменшення супутніх проявів мігрені на 50 %, а частота нападів знизилася до 34 %. Попри певні методологічні обмеження клінічних випробувань, метааналіз F. Wang etal. (2020) підтвердив, що застосування венлафаксину дозволяє досягти статистично значущого зниження частоти, тривалості та інтенсивності нападів мігрені.

Дулоксетин. Цей препарат є подвійним інгібітором зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну з мінімальним впливом на дофамін (Pergolizzi et al., 2013). За даними проспективного дослі­дження W. B. Young et al. (2013), у пацієнтів з епізодичною мігренню (4–10 днів на місяць) без депресії застосування дулоксетину в дозі 120 мг/добу сприяло скороченню кількості днів із головним болем: із 9,2 ± 2,7 до 4,5 ± 3,4 на місяць (p < 0,001) і забезпечувало поліпшення самопочуття (≥ 50 %) у 52 % учасників, зменшуючи використання анальгетиків. L. B. Kisler et al. (2019) у подвійному сліпому контрольованому плацебо дослі­дженні (n = 27, переважно жінки) встановили, що зас­тосування дулоксетину в дозі 30–60 мг/добу протягом восьми тижнів було ефективнішим за приймання плацебо для зменшення нападів, кількості днів із мігренню та інтенсивності болю, а також поліпшувало суб’єктивні показники самопочуття. У пацієнтів із хронічним перебігом мігрені приймання дулоксетину протягом трьох місяців зменшувало середню кількість днів із головним болем із 25,8 ± 5,3 до 10,5 ± 3,9, частоту нападів — із 11,3 ± 3,8 до 6,8 ± 2,5 на місяць, а кількість використовуваних таблеток анальгетиків — із 46,6 ± 14,7 до 8,5 ± 10,6 на місяць (p ≤ 0,001) (Artemenko et al., 2010). Було відзначено, що в осіб із супутньою тривожністю дулоксетин виявився ефективнішим, ніж для пацієнтів із депресією (Curone et al., 2013).

Загалом з-поміж препаратів групи СІЗЗСН венлафаксин і дулоксетин вважаються препаратами оптимального вибору для профілактики мігрені, особливо у пацієнтів із коморбідною депресією та тривожними розладами. Викорис­тання цих ліків забезпечувало суттєве зниження частоти й інтенсивності нападів головного болю за типом мігрені до 50–60 % (Burch, 2019). Відповідно до висновків експертів SBCe (2022), серед антидепресантів групи СІЗЗСН для венлафаксину й дулоксетину продемонстровано переконливу ефективність у профілактиці мігрені на тлі супутніх тривожно-депресивних станів. Натомість доказова база щодо ефективності інших антидепресантів (як-от циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, сертралін, флувоксамін, пароксетин, міртазапін) залишається недостатньою для формулювання чітких рекомендацій (Santos etal., 2022).

Венлафаксин — альтернатива трициклічним антидепресантам

Нейробіологія та фармакологічні основи. Основною патофізіологічною подією, що ініціює напад мігрені, вважають менінгеальну та церебральну вазодилатацію. Нейрони можуть вивільняти медіатори, зокрема норадреналін і CGRP, які взаємодіють із клітинами судинної стінки (Jacobs, Dussor, 2016). Дослі­дження нейропатичного болю на тваринних моделях також засвідчили ключову роль нор­адреналіну щодо пригнічення болю (Obata et al., 2017). Відомо, що при мігрені між нападами спостерігається зниження рівня серотоніну, а під час нападів — його короткочасне підвищення (Deen et al., 2017). Норадренергічні та серотонінергічні шляхи відіграють ключову роль в модуляції нейропатичного та, ймовірно, мігренозного болю.

Антидепресанти діють вибірково на одну або обидві вказані нейробіологічні ланки, хоча офіційного схвалення FDA для профілактики мігрені ці препарати не мають (Roghani etal., 2024; Qaseem etal., 2025). У цьому контексті ТЦА та СІЗЗСН, які підсилюють активність обох систем, виявляються ефективнішими за СІЗЗС (Xuetal., 2017). ТЦА функціонально подібні до СІЗЗСН, оскільки їхні ефекти насамперед пояснюються пригніченням зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну. Підвищення їхньої концентрації в синаптичній щілині сприяє посиленню дії моноамінів.

Венлафаксин і нортриптилін також мають спорідненість до зазначених транспортерів, знижуючи їхню активність. Більшість СІЗЗСН мають вищу спорідненість до транс­портеру серотоніну, ніж до норадреналіну. Так, венлафаксин чинить виразніший вплив на транспортер серотоніну, більшою мірою підвищуючи доступність цього нейромедіа­тора, але є помірним інгібітором транспортера норадреналіну (Andersen etal., 2011; Gould etal., 2006). На противагу цьому нортриптилін має вищу афінність до транспортера норадреналіну і слабку — до серотоніну (Legakis, Karim-Nejad, 2020). Знеболювальні властивості даних препаратів пояснюються саме вказаними механізмами (Sharma etal., 2023). Нортриптилін, завдяки виразній норадренергічній активності, впливає на вазодилатацію та нейрональну гіперзбудливість (Filippov, Brown, 2013; Nygren etal., 2010). Натомість венлафаксин, потужніший інгібітор зворотного захоплення серотоніну, може пом’якшувати прояви кортикальної низхідної депресії та тригемінальну ноцицепцію (Supornsilpchai etal. 2006).

Терапевтична ефективність. Даних клінічних випробувань ефективності монотерапії нортриптиліном при мігрені порівняно із плацебо наразі недостатньо. Його застосування дослі­джували у поєднанні з іншими профілактичними засобами, зокрема при вестибулярній мігрені (Casucci etal., 2012). У страхових базах даних також зафіксоване використання нортриптиліну для профілактики мігрені (Hepp etal., 2015). Порівняно з амітриптиліном він має меншу спорідненість до гістамінових і мускаринових рецепторів, що забезпечує кращу переносимість (Finnerup etal., 2015). R. B. Domingues etal. (2009) показали, що приймання нортриптиліну в дозі 20 мг/добу протягом 60 днів знижувало частоту нападів приблизно на чотири епізоди на місяць. Аналогічно, в дослі­дженні M. Roghani etal. (2024) після 45 днів застосування нортриптиліну мало місце зменшення епізодів болю на 3,77, а після 90 днів — на 7,95. Також нортриптилін сприяв зменшенню всіх проявів нападу головного болю на ≥ 50 % у 79,2 % учасників, що, ймовірно, пов’язано із довшою тривалістю лікування (на 48 днів).

A. V. Krymchantowski etal. (2012) спостерігали зниження частоти нападів ≥ 50 % у 44 % пацієнтів, які отримували лише нортриптилін, та у 80 % — при його комбінації з топіраматом (56 днів, 68 осіб). Дані іншого дослі­дження показали ефективність нортриптиліну (46 %) і топірамату (25 %) при вестибулярній мігрені (Mikulec etal., 2012).

У подвійному сліпому рандомізованому дослі­дженні M. Togha etal. (2014) порівнювали ефект венлафаксину з пролонгованим вивільненням і топірамату в пацієнтів із хронічною мігренню та головним болем, пов’язаним із надмірним використанням ліків. Проспективна фаза спостереження тривала чотири тижні, після чого учасники проходили 12-тижневу фазу лікування, що включала 4-тижневий період титрування дози та 8-тижневий період підтримувальної терапії. У період із подвійним сліпим дизайном не було виявлено статистично значущої різниці між групами топірамату та венлафаксину за первинними чи вторинними показниками ефективності. Ефективність венлафаксину з пролонгованим вивільненням (150 мг/добу) була зіставною з такою топірамату при лікуванні хронічної мігрені та медикаментозно-індукованого головного болю, при цьому переносимість була сприятливою.

На додаток, висновки низки спостережень свідчать, що венлафаксин (Tarlaci, 2009; Hedayat etal., 2022):

• має ефективність, подібну до традиційних профілактичних засобів;
• характеризується кращою переносимістю;
• спричиняє меншу кількість побічних ефектів;
• сприяє підвищенню прихильності пацієнтів до лікування.

S. Bulut etal. (2004) у перехресному дослі­дженні (n = 52) при порівнянні терапії венлафаксином (37,5–150 мг/добу) та амітриптиліномом (10–75 мг/добу) не виявили статистично значущих відмінностей між групами. Подібні результати показало дослі­дження M. Hedayat etal. (2022), у межах якого приймання амітриптиліну (25 мг) і венлафаксину (37,5 мг) упродовж 56 днів сприяло зниженню частоти нападів на ~ 6,8 епізоду на місяць. Рандомізоване контрольоване плацебо випробування ефективності венлафаксину при мігрені продемонструвало, що при застосуванні дози 150 мг щодня істотно зменшувалася кількість нападів порівняно із плацебо (Ozyalcin etal., 2005). Загалом позитивний або дуже позитивний терапевтичний ефект препарату відзначили 80 % пацієнтів при отриманні дози 75 мг і 88,2 % — 150 мг.

M. Roghani etal. (2024) у 90-денному подвійному сліпому рандомізованому клінічному дослі­дженні вперше порівняли ефективність і безпеку застосування венлафаксину та нортриптиліну для профілактики мігрені у дорослих пацієнтів. Результати показали, що використання кожного із препаратів сприяє значущому зменшенню проявів мігрені впродовж періоду терапії. Венлафаксин знижував частоту нападів на 3,43 після 45 днів і на 8,27 – 90 днів лікування. На думку науковців, схожий терапевтичний ефект венлафаксину і нортриптиліну, попри різні профілі зв’язування рецепторів, може пояснюватися перекриванням кінцевих шляхів дії на ключові ланки патогенезу мігрені (Roghani etal., 2024). Наприкінці дослі­дження більшість учасників кожної групи продемонстрували зниження інтенсивності, частоти та тривалості епізодів головного болю щонайменше на 50 %. Однак в осіб, які отримували нортриптилін, спостерігали вищу частоту побічних ефектів порівняно із групою венлафаксину.

Профіль безпеки. СІЗЗСН, на відміну від ТЦА, не чинять антигістамінних, антихолінергічних і α-адреноблокувальних ефектів, тому зазвичай краще переносяться пацієнтами (Lambert, Bourin, 2002). За даними M. Roghani et al. (2024), нортриптилін асоціювався з істотно вищою частотою побічних реакцій порівняно із венлафаксином. Згідно із ретроспективним аналізом (33/100 і 53/101 випадків у групах венлафаксину та нортриптиліну відповідно), статистична потужність становила 80,25 % при α = 0,05. Отже, з огляду на подібну ефективність, венлафаксин може бути кращим вибором завдяки нижчій частоті побічних ефектів.

Найчастішими побічними явищами за призначення нортриптиліну були сухість у роті та сонливість, зумовлені антихолінергічними та антигістамінними властивостями (Derry etal., 2015). У групі венлафаксину переважали безсоння та сухість у роті (Roghani etal., 2024). Ці дані узго­джуються із доказами, отриманими M. Hedayat etal. (2022). S. Bulut etal. (2004) з-поміж найпоширеніших побічних реакцій на препарат додатково фіксували прояви нудоти, блювання, тахікардії та шлунково-кишкових розладів. Загалом M. Roghani etal. (2024) висловили думку про те, що венлафаксин і нортриптилін можуть використовуватися як профілактичні засоби при мігрені, але за подібних клінічних умов венлафаксин може бути безпечнішим вибором. Імовірно, доцільно починати терапію із призначення венлафаксину, який має кращу переносимість, залишаючи нортриптилін як резервний варіант. Водночас для пацієнтів із ризиком безсоння, спричиненого СІЗЗСН, може бути виправданою стартова терапія нортриптиліном.

До обмежень дослі­дження M. Roghani etal. (2024) належить використання фіксованих доз венлафаксину й нортриптиліну, тоді як у реальній практиці дози підвищують поступово. Крім того, одноцентровий дизайн обмежує узагальнення результатів. Натомість великі вибірки та триваліший період спостереження є вагомою перевагою цієї роботи. Загалом результати показали, що обидва препарати забезпечують клінічно значуще й зіставне зниження інтенсивності, частоти та тривалості нападів мігрені після 45 і 90 днів лікування. Отримані дані переконливо свідчать, що венлафаксин може бути препаратом першого вибору для профілактичного лікування пацієнтів із мігренню, тоді як нортриптилін — альтернативним варіантом. Подовження тривалості терапії потенційно підвищує ефективність обох засобів, але підтвер­дження цих попередніх висновків потребує проведення багатоцентрових масштабних рандомізованих дослі­джень із більшою варіативністю дозувань.

Клінічні рекомендації. За даними нової клінічної настанови Американської колегії лікарів (ACP, 2025) щодо профілактики епізодичної мігрені з використанням фармакологічних засобів в амбулаторних умовах, венлафаксин рекомендований як препарат першої лінії для профілактики епізодичної мігрені разом із β-адреноблокаторами (метопрололом, пропранололом), вальпроатом і амітриптиліном. Хоча рекомендація має умовний характер і ґрунтується на низькому рівні достовірності доказів, вона відображає клінічну доцільність використання венлафаксину, особливо у пацієнтів із коморбідними тривожно-депресивними розладами. У разі не­ефективності або непереносимості засобів першої лінії доцільно розглядати застосування CGRP-­антагоністів (атогепанту, римегепанту), препаратів моноклональних антитіл до CGRP (ептінезумабу, еренумабу, фреманезумабу, галканезумабу) або топірамату. Вибір лікарського засобу має базуватися на індивідуалізованому підході з урахуванням ефективності, переносимості, вартості, супутніх станів і вподобань пацієнта.

В умовах зростання частоти тривожних і депресивних станів серед українського населення під час воєнного стану вибір препаратів із подвійною дією має особ­ливе значення. Здатність венлафаксину одночасно впливати на механізми мігренозного болю та афективні розлади робить його оптимальним вибором у клінічній практиці первинної ланки. Завдяки сприятливій переносимості, відсутності виразної антихолінергічної дії та доведеній ефективності навіть за медикаментозно-­індукованого головного болю, венлафаксин може розглядатися як препарат вибору для профілактики мігрені в пацієнтів із коморбідними тривожно-депресивними розладами.

Висновки

вгору

Мігрень залишається поширеним і соціально значущим неврологічним розладом, який часто поєднується із тривожно-депресивними станами, що ускладнює перебіг захворювання та призводить до його хронізації. Профілактична терапія є ключовим компонентом ефективного ведення таких пацієнтів.

Серед антидепресантів, що застосовуються для профілактики мігрені, препарату групи СІЗЗСН венлафаксину притаманні висока ефективність і сприятлива переносимість. Результати низки клінічних дослі­джень свідчать, що терапія венлафаксином забезпечує зниження частоти, інтенсивності та тривалості нападів, при цьому ефект є зіставним із таким при застосуванні нортриптиліну та амітриптиліну, але з меншою кількістю побічних реакцій. Згідно із клінічною настановою ACP (2025), венлафаксин є одним із рекомендованих препаратів першої лінії для профілактики епізодичної мігрені.

Венлафаксин — дієвий і безпечний засіб для профілактики мігрені, особливо у пацієнтів із супутніми тривожно-депресивними розладами. Подальші дослі­дження мають бути спрямовані на визначення оптимальних дозувань і тривалості терапії та оцінювання довгострокової ефективності й безпеки препарату.

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик