Настанови щодо лікування безсоння та порушень режиму сну в дітей та підлітків із розладами аутистичного спектра

У дітей та підлітків із розладами аутистичного спектра порушення сну, зумовлені супутніми захворюваннями та відповідною фармакотерапією, супроводжуються труднощами засинання та підтримки тривалого сну, частими нічними пробудженнями, нерегулярним режимом сну та неспання, короткою його тривалістю і ранніми пробудженнями, що є серйозною проблемою. До вашої уваги представлено огляд практичного керівництва Американської академії неврології щодо лікування безсоння та порушень режиму сну у дітей та підлітків із розладами аутистичного спектра (AAN, 2020).

Унастановах розглянуто причини порушень сну та наведено обґрунтування рекомендацій на підставі наявних даних доказової медицини, а також звернено увагу на інформування батьків/опікунів щодо методів модифікації способу життя дитини, які сприятимуть норма­лізації сну, і підходів до медикаментозного ­лікування.

Супутні захворювання та фармакотерапія

Рекомендація 1

Обґрунтування

Діти та підлітки з розладами аутистичного спектра (РАС) мають підвищений ризик наявності супутніх захворювань, що нерідко призводять до порушень режиму сну. Це розумова відсталість, синдром ­обструктивного апное уві сні, епілепсія, шлунково-кишкові розлади (­гастроезофагеальна рефлюксна хвороба), депресія, тривожні розлади, ­психоз, біполярний афектив­ний розлад та розлад із дефіцитом ­уваги і гіперактивністю. Тому вони час­тіше отримують ліки, що можуть порушувати режим сну (стимулятори, деякі проти­судомні та психотропні ­препарати).

Поведінкові стратегії

Рекомендація 2

Обґрунтування

Навколишнє середовище та сімейні чинники, зокрема підходи до виховання дітей і підготовки до засинання, які не сприяють якісному сну, часто призводять до його порушень у дітей із РАС (Henderson, 2011). Вагомих доказових даних щодо користі батьківської освіти та ­застосування поведінкових стратегій для поліпшення сну в дітей і ­підлітків із РАС нині бракує. Пропоновані підходи охоплюють:

• «Немодифіковане зникнення»: батьки встановлюють певний час, коли дитина має лягати спати та прокидатися, ігноруючи її протестну поведінку після ­вкладання та перед підйомом.
• «Поступове зникнення»: батьки ігнорують опір ­дитини перед сном упродовж певних періодів, які тривають фіксований час або поступово стають ­довшими, а ­потім реагують, не посилюючи вперті дії (наприклад, ­намагаються заспокоїти дитину короткими монотонними фразами).
• «Позитивні режими»: батьки розробляють і суворо дотримуються регулярних ритуалів заспокоєння ­дитини перед сном.
• «Засинання в ліжку»: батьки кладуть дитину спати приблизно тоді, коли вона починає засинати (AASM, 2015).

За результатами дослід­жен­ня F. Cortesi etal. (2012), ­сімейна когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) з або без фармако­терапії мелатоніном поліпшує декілька аспектів сну. Упродовж дослід­жен­ня сім’ї відвідували чотири щотижневі 50-хвилинні сеанси КПТ, на яких батьків/опікунів інструктували, як слід модифікувати поведінку, пов’язану зі сном. Вони виконували практичні завдання вдома, а потім протягом 12 тижнів двічі на місяць отримували ­консультаційну допомогу. Як загальний принцип педіатричної практики, поведінкові стратегії є найкращим початковим варіантом лікування перед застосуванням фармакотерапії. Успішне впровад­жен­ня поведінкових підходів вимагає наявності обізнаних клініцистів, які зможуть ­навчити батьків цих технік, допомогти ­послідовно їх застосовувати, попри дискомфорт і проблеми.

Мелатонін

Рекомендація 3

Обґрунтування

Якщо лікування супутніх захворювань і дотримання ­поведінкових стратегій не дають бажаного результату (поліпшення сну дітей і підлітків із РАС) додатково застосову­ють фармако­логічні стратегії. Нині є відомості на користь того, що мелатонін поліпшує різні аспекти сну в дітей і підлітків із РАС (­рівень достовірності від низького до помірного). У низці досліджень ефективності мелатоніну ­вивчали дозу­вання препарату: використовували препарат із пролонгованим вивільненням (від 3 до 10 мг на добу) та з негайним вивільненням із титруванням від 2 до 10 мг (модальна доза 7 мг) (Wright etal., 2011; Gringras etal., 2017). ­

Безрецептурні препарати мелатоніну містять змінні ­концентрації активної речовини, тож застосування рецептурних препаратів є репрезентативнішим для ­використання в досліджен­нях (Erland and Saxena, 2017).

Мелатонін зазвичай приймають за 30–60 хвилин до сну (Cummings, 2012). Оскільки мелатонін із негайним ви­вільненням має короткий період напіввиведення (40 хв), ­пе­редбачається, що препарати з негайним вивільненням ефективніші в разі безсоння на початку сну, а форми з про­лон­гованим вивільненням — для підтримки сну. ­Даних про серйозні небажані явища, спричинені мела­тоніном, немає. Серед побічних ефектів: ранкова сонливість, ­посилений ­енурез, головний біль, запаморочення, діарея, ­висип і гіпо­термія (Hoebert etal., 2009; van Geijlswijk etal., 2010; van Geijlswijk etal., 2011; Bruni etal., 2015).

Нині мелатонін безпечно використовують як нейро­протекторний препарат у недоношених дітей. Він також є безпечним для інших педіатричних груп, хоча даних щодо безпечності за довготривалого лікування для всіх педіат­ричних груп наразі бракує (Biran etal., 2014). Можливі довгострокові небажані явища викликають особливе занепокоєння з ­огляду на здатність мелатоніну ­пригнічувати гіпоталамо-гіпо­фізарно-гонадну вісь і потенційно ­ініціювати ­передчасне статеве дозрівання (Kennaway, 2015).

Ризик, пов’язаний із прийманням мелатоніну ­пацієнтами з РАС, слід оцінювати, зважаючи на потенційну шкоду від постійно порушеного режиму сну для осіб із РАС і членів ­їхніх сімей. Аксіомою належного піклування про дитину має бути періодичне переоцінювання ефективності будь-­якого поведінкового чи медикаментозного лікування, щоб ­переконатися, чи пацієнт продовжує отримувати користь від ­нього і чи не має нових побічних наслідків.

Комплементарна і альтернативна медицина

Рекомендація 4

Обґрунтування

Сім’ї дітей і підлітків із РАС часто цікавлять підходи комплементарної та альтернативної медицини. Імовірно, ­використання ортопедичних матраців за ­технологією «Sound-to-­Sleep» сприяє поліпшенню ­ефективності сну протягом двох тижнів, але, як зазначають дослідники, не чинить вплив на затримку настання сну, пробуджен­ня після засинання і три­валість сну. ­Застосування сенсорних ковдр з обтяженням, за отриманими даними, не поліпшує протягом двох тижнів згадані показники сну. Якісних досліджень інших підходів комплементарної та альтер­нативної медицини нині бракує.

У дослід­жен­ні щодо ефективності ­використання матраців не зазначено побічні реакції. Небажане явище ­сенсорних ковдр з обтя­женням — висипання на шкірі впродовж двох днів в однієї дитини, що могло пов’язуватись з її користуванням. ­Сьогодні виробляють різні сенсорні ­ковдри з обтяженням; у дослід­жен­­­ні використову­вали ­саме ковдри помірної товщини завважки 2,25 чи 4,5 кг, ­рівномірно обтяжені три­міліметровими сталевими ­гранулами.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.aan.com