Мішені психотерапії осіб літнього віку

До вашої уваги представлено результати власних спостережень авторів стосовно цілей психо­терапії у людей похилого віку. У статті викладено інформацію щодо необхідності ­проведення психотерапевтичних заходів у цій віковій категорії; описано ­принципи методу когнітивно-поведінко­вої терапії (КПТ); основні «міфи», які стають на заваді у зверненні ­пацієнта за належною допомогою. На підставі аналізу та об’єднання основних проблем осіб похилого віку розроб­лено алгоритм аналізу ментальної ­моделі та ­наведено деякі ­приклади найпоширені­ших когнітивних викривлень, які їм притаманні.

Особи похилого віку потребують підтримки з боку рідних і близьких. Їхній емоційний стан досить лабільний і чутливий до багатьох чинників. У них часто трап­ляються тривожні розлади, які нагадують ­гіпертонічні кризи, напади стенокардії чи клімактеричні зміни. Не менш поширеним серед цієї популяції осіб є ­стійке зниження настрою, що може досягати рівня клінічної депресії різної тяжкості. Іноді виникає загроза ­скоєння суїцидальних дій, втрата інтересу до життя, ­порушення сну та ін. Хоча в поважному віці настає час, коли є ­змога насолоджуватися життям, спілкуватися з ­дітьми та онуками, подорожувати. Проте через різні ­причини це стає неможливим, тому якість життя в цій віковій групі стрімко знижується.

В Україні важко знайти психологів і психотерапев­тів, фокусом діяльності яких є робота з пацієнта­ми літньо­го віку. А психотерапевтичні підходи до згаданої категорії осіб, як відомо, мають певні особливості та акценти. Однією з форм допомоги, ефектив­ною для осіб похилого віку, є КПТ.

Чи потребують особи літнього віку когнітивно-поведінкової терапії?

вгору

Результати метааналітичних закордонних дослід­жень підтверджують ефективність КПТ у ­подоланні депресивних розладів у людей похилого віку (En­gels etal., 1997; Koder etal., 1996). За даними інших дослідників, КПТ у цій категорії осіб є навіть дієвішою, ніж лікування антидепресантами (Gerson etal., 1999; Thompson etal., 2001). Як відомо, КПТ — один із най­ефективніших методів лікування осіб літнього віку при тривожних розладах, панічному розладі та порушеннях сну (Stanley etal., 1996; Swales etal., 1996; Morin etal., 1993).

У суспільстві наявні різні погляди щодо старості. Власне, окремим питанням є ставлення самої ­людини до цього вікового етапу, що значно мірою залежить від зрілості її поглядів на життя. Деяким досить ­важко вдається уникати зниження настрою та ­смутку без психотерапевтичної допомоги (Secker, 2004).

Основні положення КПТ:

• Когнітивний принцип — вирішальне значення має інтерпретація подій, а не лише сама подія.
• Поведінковий принцип — це те, що ми ­робимо, має вплив на наші думки та емоції.
• Принцип континууму— проблеми психічного здоров’я найкраще розглядати як крайній ступінь вираження нормальних процесів.
• Правило «тут і тепер» — зазвичай результативніше зосередити увагу на поточних процесах, аніж на минулому.
• Принцип інтерактивної системи — корисно розглядати проблеми як взаємодію між думками, емоціями, поведінкою, фізіологією та навколишнім середовищем, у якому функціонує людина.
• Емпіричний принцип — важливо ­безпосередньо аналізувати дані спостереження, ­оцінювати і ­теорії, і методи лікування (Вестбрук та спів­авт., 2014).

У чому полягає суть методу?

вгору

Ґрунтуючись на принципах КПТ, можна ­зауважити, що протягом життя людина формує певне ­ставлення до картини світу та власне бачення буття — когніції трьох рівнів: негативні автоматичні думки, «правила життя» (дисфункціональні припущення) та ­глибинні переконання. Усе це можна назвати ментальною ­моделлю. Це глибоко укорінені у свідомості ­поняття, узагальнення чи навіть картини й образи, які чинять вплив на те, як ми сприймаємо світ і як діє­мо. ­Зокрема, це особисте уявлення про навколишній світ, взаємодію його частин та інтуїтивне сприйняття власних дій та їх наслідків. Разом усі ці складники форму­ють ментальну модель людини.

Ментальна модель як образ зображення зовнішньої реальності ґрунтується на попередньому досвіді, ідеї, стратегії, способі розуміння. Вона відіграє важливу роль у процесах пізнання, міркування й прийняття рішень. Кеннет Крейк 1943 р. висунув гіпотезу: розум створює «моделі ­реальності», які він використовує, щоб передбачати події. Водночас ­ментальні моделі можуть допомогти у формуванні поведінки та ­розв’язанні проблем (особистий алго­ритм) і виконання завдань. І ­навпаки, вони часто шкодять. ­Змінивши їх на конструктивні, ­можливо підвищити самооцінку і поліпшити навички спілкування. Мета дослід­жен­ня — вивчити ментальні моделі літніх людей.

Матеріали та методи дослід­жен­ня

вгору

Дослід­жен­ня проводили на базі ДУ «Інститут геронтології імені Д. Ф. Чеботарьова НАМН України» за участю 20 осіб, середній вік яких стано­вив 62,4 року. Під час дослід­жен­ня вивчали: потреби пацієнтів, їхні когнітивні оцінки, ­емоційну та поведінкову реакції. Такі елементи допомогли сформувати єдину систему потреб пацієнтів похилого віку (рисунок).

Виявлені проблеми об’єднували в групи, надалі систематизували та аналізували. На підставі чого розроблено алгоритм аналізу ментальної моделі для людей літнього віку, що стало голов­ним етапом наукового дослід­жен­ня. Разом з аналізом ментальних конструктів, лікар-психотерапевт проводив психо­терапевтичну роботу за методом КПТ.

Проводили дослід­жен­ня як індивідуально, так і у ­форматі відкритої групи щотижня. На кожній зустрічі ­застосовували психотерапевтичні техніки, такі як виконання вправи на ­пошук внутрішнього ресурсу та рівноваги, майндфулнес зі спеціальною технікою дихання, м’язова релаксація, ­техніка ­заземлення, відволікання від думок, елементи арт-терапії. Слід додати, що при цьому не вивчали ефективність зазначених методів. Оскільки в дослід­жен­ні брали участь особи, які проходили лікування в стаціонарі інституту, окремим фокусом стало вивчення їхнього ставлення до хвороби. ­Зокрема, детально аналізували ознаки захворювання, сприйняття паці­єнтами цих симптомів та рівень критичного мислення.

Коли настає літній вік?

вгору

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), класифікація за віком охоплює такі періоди ­життя людини: ­молодий вік — від 25 до 44 років, середній вік — від 44 до 60 років і літній вік — 60–75 років, старечий вік — від 75 до 90 років, вік довгожительства — понад 90 років.

В Україні ­особи вважаються літніми після виходу на ­пенсію за віком. Для чолові­ків — це 61–71 рік, для жінок — 56–74 роки. Таку класифікацію у ­дослідженні брали за основу. Крім того, до ­наукового вивчення також долучали осіб молодшого віку (зокрема, у разі зниження інтелекту).

Результати спостережен­ня

вгору

На підставі отриманих даних було розроблено алгоритм аналізу ментальної моделі для осіб похилого віку:

І. Оцінка комплексної реальності хвороби за допомогою опитувальника, який заповнювали в групі або індивідуально. Питання охоплювали:

• Вік, стать, період часу з моменту, коли було діагносто­вано захворювання.
• Наявні симптоми (як специфічні, так і загальні).
• Реакція рідних і соціального оточення.
• Необхідне лікування та взаємодія з медичними праців­никами — чи потрібно приймати ­медикаменти; рівень контакту з лікарем, персоналом, іншими пацієнтами; амбулаторне чи стаціонарне лікування; чи є побічна дія медикаментозних засобів.
• Особливості й наслідки старіння та хвороби: специфічні симптоми для осіб літнього віку, пацієнтів із деменцією та хворобою Альцгеймера.
• Вплив патології на життя — родина, подружжя; ­рівень працездатності; релігійні вподобання; громадська й інші сфери соціального життя.

ІІ. Когнітивна оцінка та емоційна реакція:

• Обговорення у групі моделі КПТ, взаємозв’язок ­думок, емоцій, реакцій тіла та поведінки, психо­навчання щодо негативних автоматичних думок і способів їх виявлення та прийомів відволікання від них.
• Робота в групі та основна робота поза групою — щоденник думок і настрою (час, дата, ситуація, емоція, думка).
• Ефективність терапії оцінювали за допомогою ­шкали депресії та тривоги Бека, шкали тривоги за здоров’я, шкали самооцінки Розенберга; динамічно оцінювали щоденники настрою.

ІІІ. Аналіз та систематизація отриманих даних: ­побудова ланцюгових циклів, пошук спільних коупінг-­стратегій («правил життя»), глибинних переконань, ­обговорення минулого досвіду. Підсумок щодо емоційного стану — ­рівень тривоги, депресії, порушення сну, самооцінки. Вибудовування терапев­том когнітивної моделі.

Об’єктивними методами, за допомогою яких доцільно оціню­вати психоемоційний стан осіб похилого віку, є ­шкали депресії та тривоги Бека, шкали тривоги за здоров’я, ­шкали самооцінки Розенберга.

Когнітивні викривлення щодо психотерапії осіб літнього віку

Під час дослід­жен­ня виявлено когнітивні викривлення, які заважали особам похилого віку звернутися за допомогою до психотерапевта, а саме: негативне ставлення лікаря-куратора до психотерапії; упевненість у тому, що літнім особам бракує пластичності («...у такому віці вже нічого не зміниш»).

Зазвичай особам цієї вікової категорії притаманна помилкова надмірна обізнаність (зокрема, «у всіх літніх людей ­немає настрою і вони почуваються погано, тож у мене — як у всіх»). Людина вважає, що подібні проблеми притаманні всім у її віці, відповідно «марно звертатися за допомогою».

Не менш важливим «міфом» є страх встановлення психічного розладу, а саме переконання пацієнта, що «­психотерапія означає, що я маю проблеми з головою». Опрацювання ­даних когнітивних викривлень є першим кроком на шляху до психо­терапії, оскільки іноді саме вони перешкоджають ­отриманню належної допомоги та адекватного лікування. До того ж вони суттєво погіршують ефективність КПТ.

Типові когнітивні викривлення в осіб літнього віку

Виявлено такі основні когнітивні переконання в осіб похилого віку, як: мислення на кшталт «фільтра», ­наклеювання етикеток і «чорно-біле» сприйняття. Такі когнітивні ­викривлення стають на заваді хорошому самопочуттю в ­літньому віці. Мислення на кшталт «фільтра», полягає в тому, що ­особи ­літнього віку надмірну увагу приділяють своїм ­захворюванням та поганому самопочуттю. Натомість поза увагою лишаються позитивні події та переживання. Це мислення ще називають ­вибірковим абстрагуванням. При цьому людина вважає, що «цукровий діабет та гіпертонія не дають жити», проте не звертає уваги на те, що саме зараз лікарям вдалося нормалізувати артеріальний тиск і вміст цукру в крові, що є позитивним для її фізичного і психічного здоров’я . Такі пацієнти часто наголошують на тому, що «вже не можуть так довго, як раніше, щось ­робити; їм дуже дошкуляє слабкість». Сприймають те, що ­прогулянка може тривати не цілий день, а пів ­години, як власну катастрофічну неспроможність. Це заважає отримати позитивні ­емоції під час відпочинку і зумовлює ­стійке ­погіршення настрою. Згодом людина повністю відмовляється від активності. Далі ­формується «хибне коло»: «Я вже не можу рухатися, як ­раніше, я швидко втомлююся, тому ­нікуди не піду». Скорочення прогулянок на свіжому повітрі призводить до зменшення витривалості організму, ­посилює у ­такий спосіб утомлюваність і зниження настрою. ­Вирішенням цієї ситуації має стати усвідомлення людиною власних помилкових суджень і вироблення відповідних стратегій, спрямованих на приділення уваги позитивним ­подіям у її житті.

Теорія стигматизації (наклеювання ярликів або ­таврування) є одним із когнітивних викривлень, яка стає перешкодою хоро­шому самопочуттю осіб ­літнього віку. Вони приписують собі «бирки, ­етикетки, ­ярлики», як-от: «я стара», «я дурна», «я хворий і слабкий», «яє тягарем для рідних». Ці думки ­суттєво погір­шують самооцінку та настрій. Наслідком ­соціального клеймування є почуття меншовартості та приниження, людина замикається в собі, не має можливості ­ділитися досвідом, висловлювати власну думку, втрачає повагу, ­відмовляється від діяльності, яка б приносила задоволення. Відмова від ­освоєння чогось нового призводить до ефекту доміно: падаючи, одна гральна плитка штовхає іншу — втрата об’єктом здатності вико­нувати потрібну функцію зумовлює зниження інтелектуальних здібностей. ­Частіше такі думки є глибшими переконаннями, ніж проход­жен­ня інформації через певні «фільтри», тому їх виявлення вимагає більшої кваліфікації КПТ-тера­певта та ретельнішої роботи для їх розвінчання.

Найчастіше причиною тривоги або емоційної нестабільності літніх осіб є «чорно-біле мислення» (або підхід «все або ні­чого»). Його ще називають поля­ризованим, згідно з яким може бути або хороше, або погане, і ніяк інакше. Є ­винятково ­чорне і біле, але бракує інших кольорів. Людина розглядає лише два варіанти «або/або», сприймаючи лише крайнощі, не лишає місця для компромісу. В осіб літнього віку найчастіше така тактика проявляється у такий спосіб: «якщо я не здоровий — значить, я хворий», «якщо я не молодий — значить, я старий», «якщо я захворів — значить, скоро смерть». Максимальна ­шкода ­цього ­стилю мислення — вплив на ставлення до себе. Така особа може ­вважати, що «якщо я не працюю на пенсії, то я — ­невдаха», «якщо в мене є діагноз, значить, мені недовго ­лишилося». Як приклад, виникнення періодичного болю у суглобах, що пов’язу­ють із метеорологічними змінами: «У мене ­болять ­коліна на погоду — отже, я вже не можу ­пересуватися». Люди­на нехтує тим, що, попри біль, вона рухається, а коли немає змін погоди, вона може ­вільно пере­суватися та ­насолоджуватися життям. Хвороба стає центром її переживань, а ­нормальні ­вікові зміни сприймаються як непереборне та нестерпне ­явище, що не дає побачити альтернативні можливості.

Когнітивні викривлення набувають глобальнішого характеру, ніж дійсні проблеми. Переважно вони зали­шаються ­невиявленими та погіршують не лише якість життя осіб літньо­го віку, а й перебіг хвороби. Нерідко причиною стає під­свідоме бажання літньої людини отримати ­увагу. Часом підсвідома потреба людей літнього віку у турботливому став­ленні рідних транс­формується у погіршення ­симптомів захворювання. Тоді лікарі стають активними фігурантами цього процесу. У відповідь на короткі, непостійні, мінливі скарги пацієнта фахівці іноді, для швидкого ефекту, йдуть на те, щоб швидко задовольнити підсвідоме бажання пацієнта стосовно цієї уваги. Вони застосовують ­симптоматичні чи плацебо-методи. Це допомагає «на перший час», проте необхідним є глибоке опрацювання потреби пацієнта в ­увазі, піклуванні та чуйному ставленні рідних. Тут може стати в нагоді когнітивно-поведінкова психо­терапія.

Висновки

вгору

Зрештою особи літнього віку потребу­ють особливої уваги з боку близьких. Нерідко необхідні психо­терапевтичні втручання. КПТ — один із ефективних методів у цій царині. ­Основні її принципи полягають у тому, що вагоме значення має інтерпретація подій, а не лише сама подія; дії ­чинять вплив на думки та емоції; емоційні проблеми — це ступінь ­вираження нормальних процесів. Власне, ­психотерапевтичний процес відбувається за безпосередньою участю самого пацієнта, що дає можливість оцінити взаємодію думок, емоцій, поведінки, фізіології та навколишнього середовища, ­зосередити ­увагу на тому, що відбувається «тут і тепер».

Ментальна модель — глибоко вкорінені у свідомості поняття, узагальнення чи навіть картини та образи, які мають вплив на те, як ми сприймаємо світ і діємо. Це ­уявлення про навколишній світ, відносини між його різними складни­ками та інтуїтивне розуміння власних дій та їх наслідків.

Алгоритм аналізу ментальної моделі для осіб літнього віку охоплює: оцінку комплексної реальності захворювання, ­оцінку переконань людини та її емоційних реакцій, систематизацію отриманих КПТ-терапевтом даних. Вагомою перешкодою в отриманні допомоги стають такі когнітивні викрив­лення, як: негативне ставлення лікаря-куратора до психотерапії, упевне­ність, що літнім особам бракує пластичності, ­помилкова надмірна обізнаність, страх психічного розладу та ін.

Одним із найпоширеніших когнітивних викривлень в осіб літнього віку є: мислення на кшталт «фільтра», ­навішування соціальних «ярликів» і «чорно-біле» сприйняття буття.