Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку

Депресія є доволі поширеним супутнім захворюванням в осіб з ішемічною хворобою серця. K. Seifouri et al. виконали комплексний аналіз даних дослі­джень щодо ефективності застосування селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну сертраліну для пацієнтів із депресією. До вашої уваги представлено огляд статті «Sertraline in depressed patients with or at risk for coronary heart disese: a systemic review», опублікованої в Am J Cardiovasc Dis (2024 Dec 15; Vol. 14 [6]: 318–329), де проаналізовано потенційні переваги терапії сертраліном у представників цієї популяції.

Депресія, поширений нервово-психічний стан, для якого характерний постійний пригнічений настрій і ангедонія, що чинить негативний вплив на всі аспекти життя людини (Woody etal., 2017). Вона уражає близько 3,8 % населення планети, причому набагато ­частіше дорослих та осіб літнього віку, посідає ­друге місце серед причин років життя, прожитих з інвалідністю (показник YLD), і тринадцяте – серед 25 головних причин втрачених років життя з поправкою на тривалість інвалідизації (показник DALY) (GHDx, 2021). Депресія тісно пов’язана з фізичним здоров’ям, на її перебігу позначається складна взаємодія біо­логічних, психологічних і соціальних чинників. Значущими чинниками ризику, що призводять до розвитку як депресії, так і ­цукрового діабету (ЦД), серцево-судинних (ССЗ), респіраторних та онкологічних захворювань є стрес, тютюнокуріння, вживання алкоголю та недостатня фізична активність (Woody etal., 2017; Evans-Lacko etal., 2018).

Ішемічна хвороба серця (ІХС) і депресія — два взаємопов’язані стани, які чинять вагомий вплив на здоров’я. Особи з депресією або ризиком розвитку ІХС мають підвищений ризик розвитку несприятливих серцевих подій і спричиненої ними смерті. Часта коморбідність цих станів ще більше посилює їхній значний тягар для глобальної охорони здоров’я (Mendenhall etal., 2017).

Складний взаємозв’язок вказаних станів свідчить, що депресія є важливим незалежним психосоціальним чинником ризику ІХС (Xuetal., 2024). Пацієнти з депресією та ІХС / ризиком її розвитку мають гірший прогноз і підвищену ймовірність несприятливих наслідків (Glozier etal., 2013; Colquhoun etal., 2013; Nordentoft etal., 2013; Murphy etal., 2020).

Коморбідність депресії та ІХС зумовлена кількома чинниками, пов’язаними з поганим прогнозом, а саме:

1) тривожно-відстороненим типом прив’язаності особистості в ранньому дитинстві (Söllner etal., 2018);

2) дизрегуляцією функціонування симпатичної нервової системи; дисфункцією гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі (Irani, 2005; McGirr etal., 2010).

Також депресія може погіршувати роботу симпатичної нервової системи, про що свідчить підвищений рівень катехол­амінів у сечі. Це, своєю чергою, може призвести до ураження міокарда й коронарних артерій і ­порушення функцій тромбоцитів (Hoppmann etal., 2021). Гіпер­активність тромбоцитів і зниження в них рівня серотоніну пов’язані з розвитком і прогресуванням депресії, ІХС, ЦД, дисфункції ГГН-осі й системного запалення (McGirr etal., 2010; Holt etal., 2014; Mendenhall etal., 2017; Akosile etal., 2018; Hoppmann etal., 2021).

Несприятливі наслідки, пов’язані з депресією в пацієнтів із ІХС / ризиком її розвитку, як-от поганий прогноз, зниження якості життя та підвищений ризик ускладнень, відіграють вирішальну роль у лікуванні депресії для представників цієї популяції (Colquhoun etal., 2013). Адекватна терапія депресії потенційно може зменшити негативний вплив цього стану на здоров’я серцево-­судинної системи (Singer and Clair, 2003; Singer etal., 2006). Ефективними та безпечними препаратами першої лінії для лікування депресії в пацієнтів із ІХС серед анти­депресантів є селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну (СІЗЗС). Зокрема, було продемонстровано здатність СІЗЗС значно знижувати захворюваність і смертність, пов’язану з ІХС (Pizzi etal., 2011). Результати дослі­дження ENRICHD підтвердили ефективність застосування СІЗЗС для зниження ризику інфаркту міо­карда (ІМ) (Berkman etal., 2003).

СІЗЗС сертралін є особливо багатообіцяючим варіантом лікування завдяки своєму сприятливому профілю безпеки для серцево-судинної системи, переносимості та продемонстрованій ефективності щодо редукції симптомів депресії, лікування ССЗ та поліпшення якості ­життя. Дані рандомізованого дослі­дження SADHART підтвердили важливість лікування депресії в пацієнтів із ІХС і важли­вий зв’язок між нелікованою депресією та підвищеним ризиком ­смерті (Glassman etal., 2002).

Хоча для повного з’ясування впливу сертраліну на серцево-судинні результати у пацієнтів із ІХС необхідні подальші дослі­дження, наявні дані свідчать, що терапія цим препаратом є багатообіцяючим варіантом лікування з потенційними додатковими перевагами (Parissis etal., 2007).

Матеріали та методи дослі­дження

Систематичний огляд було здійснено відповідно до вказівок щодо бажаних елементів звітності для система­тичних оглядів і метааналізів (PRISMA) із застосуванням розширених стратегій пошуку публікацій в електронних базах даних, зокрема PubMed, Google Scholar і Scopus.

Для огляду було відібрано статті, які відповідали ­таким вимо­гам:

1) містили дані рандомізованих контрольних дослі­джень (РКД), у яких оцінювали вплив терапії ­сертраліном на ­пацієнтів із депресією та ризиком розвитку ССЗ;

2) міс­тили адекватну інформацію про дизайн дослідження, характеристики учасників та результати;

3) опубліко­вані англійською мовою.

Під час аналізу методологічної якості дослі­джень використовували інструмент Кокранівської співпраці для встановлення ризику упере­дженості, що забезпечує ­його точну оцінку. Дослідники брали до уваги ­інформацію про: автора(ів), рік публікації, країну проведення ­дослідження, розмір вибірки, стать і середній вік учасників, доза сертраліну, час спостереження, спосіб кори­гування даних, отримані результати.

Результати дослі­дження

За допомогою стратегії пошуку після оцінювання ­відповідності досліджень критеріям включення було відібрано 12 (11 РКД і одне пілотне дослі­дження, опубліко­ваних протягом 1999–2021 рр., за участю пацієнтів із ­діагнозом «вели­кий депресивний розлад» (ВДР) і ССЗ в анамнезі або ризиком їх розвитку. Методологічні дані та резуль­тати цих дослі­джень представлено в таблиці.

Таблиця. Характеристики досліджень, дані яких увійшли до систематичного огляду

Характеристика учасників і груп втручання

У дев’ятьох дослі­дженнях взяли участь пацієнти з депресією та гострим коронарним синдромом (ГКС) (­діагнози підтвер­джено за 30 днів до початку лікування), в одному — із депресією та серцевою недостатністю (СН), у двох — із депресією і ЦД (оцінювали чинники схильності до серцево-судинних подій) (O’Connor etal., 2010; Echeverry etal., 2009; Rachdi etal., 2019). Жінки становили більшість (понад 50 %), а середній вік пацієнтів коливався від 51,8 до 62,9 року (Glassman etal., 2002; Echeverry etal., 2009; Sherwood etal., 2016; Rachdi etal., 2019).

За винятком трьох дослі­джень, усі учасники отриму­вали терапію сертраліном, що є потужним і ­специфічним інгібітором нейронального захоплення серотоніну. Ліку­вання починали з дозування 50 мг/добу і збільшували до 200 мг/добу; надалі всі пацієнти ­отримували по 200 мг сертраліну на добу (Echeverry etal., 2009; Rachdi etal., 2019; Behzad Khameslo etal., 2023).

Тривалість спостереження становила від 2 до 6 ­місяців. Лише в двох дослі­дженнях не було групи ­приймання плацебо (Shapiro etal., 1999; Rachdi etal., 2019). Крім того, у межах трьох дослі­джень вивчали можливий вплив серотоніну на погіршення серцево-судинного статусу пацієнтів (McFarlane etal., 2001; Glassman etal., 2002; O’Connor etal., 2010). Серед 680 реципієнтів ­сертраліну було зафіксовано 46 летальних випадків. Найпоширені­шими серед інших серцево-судинних несприятливих ­наслідків були стенокардія та загострення СН; проте ­частота цих подій ­суттєво не відрізнялася від такої для групи приймання плацебо.

Ефективність сертраліну для лікування депресії

За результатами дев’яти дослі­джень, терапія сертраліном сприяла зменшенню ознак депресії, про що свід­чила зміна показників за шкалами оцінювання депресії Гамільтона (HAM-D) або Бека (BDI), або за шкалою ­оцінювання загального клінічного враження — поліпшення стану (CGI-I).

Дані двох дослі­джень свідчать про поліпшення якості життя на тлі терапії сертраліном, згідно з результа­тами опитування за Коротким опитувальником щодо ­стану здоров’я із 36-пунктів (SF-36) (Björntorp, 1995; Behzad Khameslo etal., 2021).

Потенційні переваги в зниженні ризику серцевих захворювань

Для визначення потенційної користі терапії сертраліном і для зниження ризику серцевих захворювань у дослі­дженнях використовували різні показники. Значне ­поліпшення стану спостерігалося за такими параметрами:

• Потік-опосередковане розширення плечової артерії (збільшення) (Pizzi et al., 2009; Sherwood et al., 2016).
• Показник за інструментом оцінювання атеросклеро­тичної серцево-судинної патології (ASCVD) (змен­шення) (Sherwood et al., 2016).
• Товщина інтими-медії сонної артерії (зменшення) (Sherwood et al., 2016).
• Стандартне відхилення інтервалів NN (RR) щодо середніх значень (подовження) (McFarlane et al., 2001).
• Тромбоцитарні / ендотеліальні біомаркери (зни­ження вмісту β-тромбоглобуліну та Е-селектину) (Serebruany et al., 2003).
• Запальні біомаркери (зниження рівнів інтерлей­кіну-6 і C-реактивного білка) (Pizzi et al., 2009).

У межах одного дослі­дження було підтвер­джено взаємо­зв’язок ефективності лікування депресії та поліпшення показників функціонування серцево-судинної ­системи (Pizzi etal., 2009).

Обговорення

Дані систематичного огляду ефективності та серцево-­судинної безпеки застосування сертраліну в пацієнтів із депресією підтвердили тісний зв’язок між афективним психічним розладом та СН, що може бути зумов­лено спільною нейроендокринною основою цих двох ­станів. Зокрема, за даними дослідження, наявність ВДР у паці­єнтів із СН може чинити негативний вплив на клінічні ­результати та збільшувати витрати на лікування (Tousoulis etal., 2010).

Такий зв’язок можуть зумовлювати декілька механізмів. Моделі поведінки, які зазвичай ­спостерігаються в осіб із депресією, як-от вибір нездорового способу життя, можуть призводити до розвитку або загост­рення традиційних чинників серцевого ризику. У пацієнтів із депресією часто підвищені рівні С-реактивного ­білка та інших маркерів імунної дисфункції, внаслідок чого може виникнути ендотеліальна дисфункція та зміна агрегації тромбоцитів. Окрім того, депресія та стрес можуть спричиняти дизрегуляцію функціонування вегетативної нервової системи. Психологічний стрес, пов’язаний із депресією, також може спровокувати активацію серцевих симпатичних нервів (Bunker etal., 2003).

Це спричиняє уповільнення кровообігу, підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС), збільшення лівого шлуночка, призводить до серцевих нападів і раптової серцевої смерті (L’Abbate etal., 1991; Carney etal., 1995; Spieker etal., 2002; Schlaich etal., 2003).

Депресія також може спричиняти дисбаланс у гіпо­таламо-гіпофізарній осі, ­причому втаких пацієнтів зазвичай спостерігається вищий рівень кортизолу, що є відомим чинником ризику розвитку мета­болічного синдрому (Wong etal., 2000).

Як відомо, метаболічний синдром асоційований із пору­шенням толерантності до ­глюкози, високим рівнем холестерину та збільшенням маси тіла (Björntorp etal., 1995; Björntorp and Rosmond, 2000).

Це також підтвер­джує гіпотезу, згідно з якою депресія може зумовлювати серцево-судинні захворювання. ­На думку дослідників, ­запалення є «посередником» між ­депресією та ССЗ (Shao etal., 2020). Крім того, депресія може призводити до розвитку ССЗ через збільшення ­рівня гіперкоагуляції, запалення та ­розвитку таких відомих чинників ризику, як ­ожиріння та недотримання ­режиму лікування (Joynt etal., 2003).

Позитивний вплив терапії сертраліном на серцево-­судинні наслідки в пацієнтів із депресією та високим ­ризиком ІХС було продемонстровано в декількох дослі­дженнях. Дані рандомізованого подвійного сліпого контро­льованого плацебо дослі­дження за участю 100 паці­єнтів із ІХС та депресією підтвердили значне поліпшення потік-залежної ендотелій-опосередкованої дилатації в пацієнтів, які отримували терапію сертраліном, порівняно з учасниками групи приймання плацебо. ­Зв’язок між згаданим параметром і підвищеним ризиком ССЗ було встановлено в попередніх дослі­дженнях (Pizzi etal., 2009; Akosile etal., 2023).

У межах РКД 500 пацієнтів із ВДР і СН були у випадковий спосіб розподілені для приймання сертраліну або плацебо. Серед тих, хто отримував сертралін, спостерігався нижчий рівень побічних серцевих подій, зокрема смерті, ІМ, інсульту, погіршення перебігу стенокардії та проявів застійної СН (Jiang etal., 2008).

Порівняно з тими, хто не приймав антидепресанти ­загалом або анти­депресанти, які не належать до СІЗЗС, паці­єнти, які отри­мували СІЗЗС, як-от сертралін, мали значно менший ­ризик розвитку гострого ІМ (Jiang etal., 2008; Kimmel etal., 2011). Терапія СІЗЗС також може сприяти певному ­зниженню ризику ішемічного інсульту (Sauer etal., 2001; Douros etal., 2019).

Однак у деяких дослі­дженнях не виявлено зв’язку між використанням СІЗЗС і ризиком гострого ІМ або ін­сульту (Coupland etal., 2016; Wu etal., 2017). ­

Потенційні механізми, що лежать в основі зниження ­ризику ­гострого ІМ, пов’язаного із застосуванням ­СІЗЗС, можуть вклю­чати або їхній вплив на активацію тромбоцитів, або здатність зменшувати ознаки депресії. Ризик ­гострого ІМ може зрости через місяць після припи­нення терапії СІЗЗС, що може бути асоційовано з такими симптомами відміни, як запаморочення, підвищена тривожність і ­втомлюваність, ­нудота (Walsh etal., 2002; Schlienger etal., 2002; Schlienger etal., 2004; Parissis etal., 2007; Grech etal., 2022).

Стандартне відхилення всіх 24-годинних інтервалів NN по відношенню до середніх значень (SDNN) є визнаним предиктором серцевої смерті. Після ІМ у пацієнтів із депресією лікування сертраліном було асоційоване зі значним підвищенням цього показника (McFarlane etal., 2001). Ці результати свідчать, що терапія антидепресантами може ефективно поліпшувати параметри варіабельності серцевого ритму і клінічні результати загалом — імовірно, ­завдяки вирішальній ролі серцево-судинних ефектів (Balogh etal., 1993; McFarlane etal., 2001; Glassman etal., 2007). СІЗЗС, зокрема сертралін, не чинять антихолінергічних або периферичних вегетативних побічних ефектів, як-от постуральна гіпотензія або проаритмічні ефекти.

Потенційними механізмами, що лежать в основі сприятливих клінічних результатів терапії СІЗЗС та β-адреноблокаторами в пацієнтів із СН, є гіперактивація серотонінових 5-HT2A-рецепторів, поліпшення ендо­теліальної функції внаслідок підвищення біодоступності оксиду ­азоту та ефект збереження міоцитів, пов’язаних із серото­нінергічними рецепторами. Усі вони сприяють ­посиленню серцевої скоротливості без надмірного навантаження кальцієм (Tousoulis etal., 2010).

На тлі терапії сертраліном у поєднанні з аеробними вправами може знижуватися рівень тропоніну I та серце­вої фракції креатинкінази, що свідчить про менше ураження міокарда. Як приймання сертраліну, так і фізичні вправи можуть модифікувати чинники ризику ІХС, а саме поліпшувати функції ендотелію судин (зокрема, плечової артерії), знижувати ймовірність розвитку атеро­склерозу та зменшувати 10-річний ризик прогресування серцево-судинних захворювань атеросклеротичного ­генезу. Товщина інтими-медії сонної артерії є підтвер­дже­ним маркером атеросклерозу та потенційним предиктором серцево-судинних подій. Кожне збільшення ­цього параметра на 0,1 мм пов’язане зі збільшенням ризику ­інфаркту міокарда на 10–15 % та інсульту — на 13–18 % (George etal., 2013; Sherwood etal., 2016).

За даними дослідження, терапія сертраліном може ­чинити позитивний вплив на якість життя та функціональ­ний стан пацієнтів, які нещодавно перенесли ГКС і ­мають ­діагноз ВДР (Swenson etal., 2003).

У дослі­дженні за ­участю пацієнтів із тяжкою депре­сією після ІМ було продемонстровано, що інтервали PR і QRS суттєво не зміню­валися на тлі терапії сертраліном (Shapiro etal., 1999). СІЗЗС можуть мати помірний вплив на ЧСС (Yekehtaz etal., 2013). S. P. Roose etal. (1998) ­повідомляли про зниження ЧСС на 3–4 уд./хв під час лікування флуоксетином і пароксетином. За комбінованого застосу­вання флуоксетину та метопрололу спостерігалася бради­кардія (Walley etal., 1993).

Однак за даними проведеного дослі­дження P. A. Shapiro etal. (1999), середня ЧСС не зменшувалася, а ­значна бради­кардія розвинулася лише в одного пацієнта, ще до по­чатку терапії антидепресантами. Артеріальний тиск (АТ) ­залишався стабільним під час терапії сертраліном, і не виявлено жодних ознак ортостатичної гіпотензії (Echeverry etal., 2009).

Після ІМ у таких пацієнтів часто виникає депресія, ­зокрема з поширеністю 15–20 %. До того ж майже поло­вина всіх смертей протягом перших шести місяців ­після ІМ припадає саме на пацієнтів із депресією. Тому ефективна антидепресивна тера­пія має вирішальне зна­чення для зниження смертності від серцевих захворювань (Shapiro etal., 1999).

На думку K. Seifouri etal., сертралін чинить мінімальний вплив на ЧСС і АТ, тобто є оптимальним ­варіантом антидепресанту для пацієнтів із ­депресією після ІМ. У рандомізованому подвійному сліпому ­контрольованому плацебо дослі­дженні оцінювали серцево-­судинну ­безпеку сертраліну в пацієнтів із ВДР після ІМ.

Як зазначають дослідники, не було виявлено істот­них відмінностей між групами застосування сертраліну та плацебо щодо показників функціонування серцево-­судинної системи, як-от АТ, ЧСС, наявність аритмії, об’єм фракції викиду лівого шлуночка та SDNN за ­даними 24-годинної електрокардіо­графії (Cohen etal., 2000).

Частота загрозливих для життя серцево-судинних ­подій була нижчою серед пацієнтів, які отримували сертралін, хоча ця різниця не досягла статистичної значущості. Тера­пія сертраліном не призводила до будь-яких несприятливих медичних станів (Glassman etal., 2002; Liu etal., 2016). На відміну від СІЗЗС, застосування трициклічних ­антидепресантів асоціюються з підвищеним ризиком ІМ у пацієнтів.

За даними дослі­дження SADHART-CHF, лікування сертраліном є безпечним підходом для застосування в паці­єнтів із СН. Проте не продемонстровано значного зменшення частоти серцево-судинних подій або ­зниження серцево-судинного ризику для пацієнтів із СН і ­депре­сією за терапії сертраліном порівняно з прийманням плацебо (O’Connor etal., 2010).

Висновки

Депресія є поширеним супутнім захворюванням у паці­єнтів із захворюваннями серця та пов’язана з несприятливими серцево-судинними наслідками. K. Seifouri etal. уперше здійснили поглиблений огляд даних РКД, присвячених оцінюванню впливу терапії сертраліном на паці­єнтів із депресією та ІХС або високим ризиком її роз­витку.

Лікування сертраліном чинить сприятливий вплив на показники функціонування серцево-судинної ­системи в пацієнтів із депресією Завдяки профілю безпеки щодо серцево-судинної системи сертралін вважається анти­депресантом першої лінії для пацієнтів із захворюван­нями серця в анамнезі.

Підготувала Наталія Купко