Канадські рекомендації щодо методів реабілітації після інсульту

Одним із тяжких наслідків інсульту головного мозку є порушення функційверхньої кінцівки, що зумовлює труднощі у повсякденній і професійнійактивності та потребує підбору відповідних дієвих методів реабілітації. До вашої уваги представлено основні положення підходів для відновленняфункцій верхньої кінцівки за геміплегічної форми ураження, викладені у розділі 19-го видання огляду доказових даних щодо методів реабілітації пацієнтів після інсульту (EBRSR, 2020). Матеріал базується на аналізі даних понад 4 тис. 500 досліджень (більш ніж 2 тис. 170 рандомізованих конт­рольованих досліджень) і створений за підтримки Канадськогопартнерства з відновлення після інсульту (CPSR), спільної ініціативи Канадського фонду серця й інсульту (HSF) і канадських дослідних центрів.

В огляді доказових даних відображено результати досліджень, у яких порівнювали ефективність втручання зі стандартною терапією. Результати ­кожного рандомізованого конт­рольованого дослід­жен­ня (РКД) розподілено згідно з критеріями ефективності.

Так, положення, позначені червоним кольором, означають, що більшість об’єднаних даних досліджень не демонструють суттєвих відмінностей між групами втру­чання та групами порівняння, а також між ­показниками до та після втручання (рис. 1, А).

Зокрема, положення, позначені зеленим кольором, означають, що більшість об’єднаних результатів досліджень демонструють значущу різницю між групами на користь ­групи втручання, між показниками до та після втручання (рис. 1, Б).

Положення, позначені жовтим кольором, означають, що більшість об’єднаних результатів досліджень є не­однорідними або суперечливими; деякі з них демонструють ­переваги на користь групи втручання, тоді як інші — не мають суттєвої різниці між групами, між показниками до та після втручання (рис. 1, В).

Рівень доказовості отриманих даних визначено згідно з модифікованою шкалою Саккета (табл. 1).

Відновлення функції верхньої кінцівки

вгору

Потенційні прогностичні чинники щодо відновлення ­верхньої кінцівки включають активне розгинання ­пальців та аб­дукцію плеча:

1. Активне розгинання пальців є надійним прогностичним фактором коротко-, середньо- та ­довгострокового відновлення у пацієнтів після інсульту (Sma­­nia etal., 2007);

2. Пацієнти з мінімальною абдукцією плеча і конт­ролем рухів верхньої кінцівки при геміпаретичній ­формі ураження мали досить високі шанси відновити деяку здатність кисті (Houwink etal., 2013).

3. У 60 % пацієнтів, які почали розгинати пальці протягом перших 72 годин, через 6 місяців повністю відновили функціонування верхніх кінцівок згідно з результатами тесту на моторну активність руки (ARAT) (Nijland etal., 2010).

Упродовж шести місяців у пацієнтів після ­перенесеного інсульту функціонування верхньої кінцівки відновлюється за фіксованою пропорцією, тобто 70 % ­максимально можливого поліпшення моторної функції не залежить від початкових порушень (оцінювання за шкалою Фугля–­Мейєра), але лише в осіб, які не втратили інтактну (моторну) функцію кортикоспінального тракту (Prabha­karan etal., 2008). Відновлення моторних функцій, пов’язане з реабілітацією, зумовлене більшою мірою адаптивними або компенсаторними стратегіями навчання.

У таблиці 2 представлено категорії та інструменти оцінювання стану верхніх кінцівок, а також критерії ефективності

Управління реабілітацією верхньої кінцівки

вгору

Є декілька напрямів пришвидшення відновлення моторних функцій, що сприяють реабілітації:

• Стимуляція іпсилатеральних ділянок кори голов­ного мозку:
  • різноманітна активність (практика ­повторювання певних рухів; діяльність, спрямована на виконання деякого завдання; терапія окремими рухами, індукованими обмеженням тощо);
  • психічна стимуляція (терапія дії чи спостере­ження, дзеркальна терапія, психотерапія);
  • стимуляція мозку (пряма стимуляція кори; повторювана транскраніальна магнітна стимуляція; транскраніальна стимуляція постійним струмом);
  • медикаментозна стимуляція (фармакотерапія).
• Інгібування конт­рлатеральних ділянок кори головного мозку (наприклад, повторювана транскрані­альна магнітна стимуляція; транскраніальна стимуляція постійним струмом).
• Пришвидшення або полегшення відновлення при геміплегічній формі ураження кінцівки (як-от практика повторювання рухів; силове тренування; терапія ­окремими рухами, індукованими обмеженням; функціональна електрична стимуляція тощо).
• Стимулювальне перенесення з неушкодженої кінцівки (зокрема, терапія певними рухами, індукованими обме­женням; білатеральна активна терапія; дзеркальна терапія).

Основні методи реабілітації верхньої кінцівки

Посилена або більш інтенсивна терапія для верхньої кінцівки в пацієнтів із порушенням моторики після інсульту сприяє збільшенню моторної ­реорганізації, тоді як відсутність ­реабілітаційних заходів зменшує її.

Хоча, за даними літератури, продемонстровані дотепер результати застосу­вання додаткової терапії для поліпшення моторної функції або функціональної неза­лежності верхньої кінцівки у пацієнтів після інсульту не є кращими за отримані ефекти традиційної терапії.

Тренування, спрямовані на виконання певного завдання, які здійснюють самостійно або в поєднанні з іншими тера­певтичними підходами, можуть бути корисними для поліп­шення моторної функції в пацієнтів після інсульту, зменшення спастичності, збільшення діапазону рухів і сили м’язів, але не чинять вплив на тяжкість наслідків інсульту або на ­їх повсякденну активність.

Силові тренування можуть поліпшити моторну функцію та збільшити діапазон рухів, але не діють на точність та координованість рухів і не зменшують спас­тичність. Наявні дані літератури щодо користі силових тренувань і функціональної сили для поліпшення повсякденної активності та м’язової сили є неоднозначними.

Рухова терапія, індукована обмеженням у гострій / підгострій фазі може бути корисною для зменшення спастич­ності та збільшення м’язової сили, але не для ­поліпшення моторної функції. Представлені дані фахової літератури щодо поліпшення повсякденної активності, точності та ко­ординованості рухів у таких пацієнтів є неоднозначними. Тож рухова тера­пія, індукована обмеженням, ­зокрема модифікована, може бути корисною для поліпшення моторної функції, повсякденної активності та сили м’язів у хронічній фазі після інсульту.

Терапія дії та спостереження — це форма втручання, за якого моторне завдання виконує індивід, що спостерігає за дзеркальним відображенням іншої людини, яка здійснює таке саме завдання. Ця терапія призначена для підвищення збудливості в первинній моторній корі ­через активацію представництва в ній образів дій завдяки дзеркальній нейронній системі (Kim and Kim, 2015a). Такі заходи можуть бути корисними для підвищення точності та координованості рухів, зменшення спастичності, але не для поліпшення сили м’язів. Їхня доказовість є не­однозначною, коли йдеться про поліпшення моторної функції та повсякденної активності.

Дзеркальна терапія — це форма створення візуальних образів, коли дзеркало використовують для передавання візуальних стимулів у мозок через спостереження за незміненою частиною тіла, яка здійснює серію рухів. Вона може сприяти поліпшенню моторної функції, пропріорецепції верхніх кінцівок та зменшенню наслідків інсульту, але літературні дані щодо можливостей поліпшення повсякденної активності, зменшення спастичності та підви­щення сили м’язів є неоднозначними.

Розумове тренування як вид втручань запозичене зі спортивної психології, де його застосування як доповнення до стандартних методів тренувань сприяло поліпшенню показників. Це тренування передбачає репетицію певного завдання чи серії завдань подумки. Найвіро­гіднішим ­поясненням переваги методу є те, що збережені ­моторні плани для виконання рухів можуть бути ­доступні та посилені під час розумової практики. Такі ­заходи можуть сприяти поліпшенню моторної функції та ­збільшенню сили м’язів, але доказові дані щодо поліпшення рівня повсякденної активності є неоднозначними.

Тренування обох рук, за якого пацієнти виконують одна­кові дії одночасно обома верхніми кінцівками, ­допомагає активувати інтактну півкулю, щоб полегшити активацію ураженої півкулі через нейронні мережі, пов’язані мозолистим тілом (Morris etal., 2008; Summers etal., 2007). Зокрема, тренування обох рук може поліпшити моторну функцію, але не м’язову силу. Наявні нині дані ­фахової літератури щодо ефективності методу для поліпшення точності та координованості рухів і повсякденної активності є неодно­значними.

Музична терапія є однією з перспективних технік ­реабілітації для поліпшення функції руки у пацієнтів ­після інсульту за геміпаретичної форми ураження. Така терапія включає повторювану практику завдань, індивіду­алізацію пальців, а також ­тактильний і слуховий зворотний зв’язок (van Wijck etal., 2012). У літературі наразі представлено неоднозначні дані ефективності музичної терапії для ­реабілітації верхніх кінцівок після інсульту.

Транскутанна електрична стимуляція нервової сис­­теми — Y. Laufer і M. Elboim-Gabyzon (2011) провели систематичний огляд ефективності її застосування для ­відновлення рухів, який уміщує результати 15 досліджень. На думку авторів, попри варіації в протоколах, хроно­метражі та вибір критеріїв її дієвості, є доказові дані того, що така стимуляція нервової сис­теми у поєднанні з реабілітаційною терапією може підвищити ­відновлення моторних функцій. Хоча доказові дані щодо поліпшення точності та координованості рухів, повсякденної активності та м’язової сили є неодно­значними.

Електроакупунктура — у трьох дослід­жен­нях високої методологічної якості було доведено, що цей метод не є ефективнішим для поліпшення моторної функції верхніх кінцівок за традиційну терапію (Liet al., 2012; Quian etal., 2014; Zhang etal., 2017). Зокрема, електро­акупунктура сприяє зменшенню спастичності та може поліпшувати моторну функцію, зменшувати наслідки інсульту та підвищувати м’язову силу, але не чинитиме впливу на повсякденну активність.

Акупунктура — у Китаї голкотерапія є прийнятною, швидкою, доволі простою, безпечною та економічно вигід­ною формою лікування, яку використовують для поліпшення моторної функції, чутливості, вербальних комунікацій та інших неврологічних функцій у ­пацієнтів після інсульту (Wuet al., 2002). Імовірно, акупунктура не сприяє поліпшенню моторної функції верхніх ­кінцівок або рівня незалежності, але послаблює спастичність.

Електроміографія / зворотний біологічний зв’язок у верхній кінцівці за геміпаретичної форми ураження — ­літературні дані щодо ефективності цього методу для поліпшення повсякденної активності, діапазону рухів, ­зменшення тяжкості наслідків інсульту та підвищення ­м’язової сили є неоднозначними. Така терапія, ймовірно, не сприяє поліпшенню моторної функції, точності та координованості рухів, не послаблює спастичність.

Функціональна електрична стимуляція у верхній кінцівці за геміпаретичної форми ураження— циклічна нейро­м’язова електростимуляція може бути корисною для поліпшення моторної функції, але не повсякденної активності та м’язової сили. Літературні дані щодо зменшення спастичності та збільшення діапазону рухів є неоднозначними. Нейром’язова електростимуляція, спричинена електроміографією, може бути ефективною для поліпшення точності та координованості рухів, зменшення спастичності та збільшення діапазону рухів, але не моторної функції та сили м’язів. Результати ­поліпшення повсякденної активності неоднозначні. Зокрема, нейро­м’язова електростимуляція може бути корисною для підвищення точності та координованості рухів, але не сили м’язів. Щодо поліпшення моторної функції, ­повсякденної активності, зменшення спастичності, збільшення діапазону рухів та послаблення тяжкості наслідків інсульту літературні дані є неоднозначними.

Інвазивна стимуляція моторної кори — через інвазивний характер цієї методики та небезпеку ускладнень доказові дані її застосування в популяції пацієнтів після інсульту дещо обмежені. У спеціалізованій літературі також представлено неоднозначні результати щодо ­ефективності інвазивної стимуляції моторної кори для поліпшення реа­білітації верхніх кінцівок у пацієнтів після інсульту.

Повторювана транскраніальна магнітна стимуляція зумовлює стійке підвищення збудливості кори через механізми, які все ще недостатньо чітко визначені; однак інгібування неушкодженої півкулі теоретично приводить до зменшення гальмівних проекцій на уражену півкулю, збільшуючи внутрішньокоркову збудливість в ураженій кортикальній тканині, що зрештою сприяє поліпшенню моторної функції таких пацієнтів (Fregni etal., 2006).

Низькочастотна повторювана транскраніальна ­магнітна стимуляція може виявитися корисною для поліпшення моторної функції, точності та ­координованості рухів, поліпшення повсякденної активності, пропріорецепції, зменшення наслідків тяжкості інсульту, але не для зменшен­ня спастичності та збільшення діапазону рухів; високочастотна — для підвищення точності та координованості рухів, поліпшення повсякденної активності, зменшення наслідків тяжкості інсульту та поліпшення сили м’язів, але не моторної функції.

Транскраніальна стимуляція постійним струмом. Наявні нині дані фахової літератури не дають однозначної ­відповіді щодо результатів застосування анодної, катодної або подвійної (білатеральної) транскраніальної стиму­ляції постійним струмом (окремо або в поєднанні) з іншими терапевтичними підходами для реабілітації верхніх кінцівок у пацієнтів після інсульту.

Телереабілітаційні втручання в домашніх умовах не продемонстрували ефективності щодо поліпшення ­моторної функції верхніх кінцівок порівняно з активним конт­ролем у стаціонарних умовах.

Шинування, бинтування та застосування ортезів, імовірно, не поліпшують моторну функцію верхніх кінцівок, точність і координованість рухів, повсякденну активність; не зменшують спастичність та не підвищують силу ­м’язів, але можуть сприяти збільшенню діапазону рухів.

Маніпулятор руки / плеча або екзоскелет, окремо або в поєднанні з іншими терапевтичними підходами, такі засоби можуть виявитися неефективними для реабілітації верхніх ­кінцівок після інсульту. Тож ­маніпулятори рук можуть бути нерезультативними для підвищення ­дієвості заходів реабілітації верхніх кінцівок, але екзо­скелети рук можуть стати корисними для поліпшення повсякденної активності, зменшення спастичності, збільшення діапазону рухів та сили м’язів. Як відомо, ­доказові дані щодо здатності екзоскелета рук покращувати мо­торну ­функцію та точність і координованість рухів у пацієн­тів після інсульту є неоднозначними.

Віртуальна реальність — така терапія може бути не більш ефективною за традиційну для ­поліпшення моторної функції та тяжкості інсульту, але не для вдосконалення повсякденної активності, ­підвищення точності та координованості рухів, зменшення спас­тич­ності або збільшення сили м’язів.

Mедикаментозна терапія

вгору

Антидепресанти та функціонування верхньої кінцівки

Окрім здатності послабляти депресію після інсульту, антидепресанти можливо застосовувати для пришвидшення відновлення моторики верхніх кінцівок завдяки змінам у нейромедіації. Нині є дані про можливе залучення до відновлення рухів у пацієнтів після інсульту серо­тонінергічної модуляції.

Відомо, що пацієнти, які добре реагували на ­лікування антидепресантами, можуть також продемонструвати поліпшення моторної функції верхніх кінцівок (Chemerinski etal., 2001). До того ж застосування антидепресантів може сприяти відновленню моторної функції верхніх кінцівок у пацієнтів після інсульту, хоча новіші дані ставлять цей вплив під сумнів.

У таблиці 3 наведено рівні доказовості ефективності антидепресантів щодо різних аспектів реабілітації верхньої кінцівки у пацієнтів після інсульту.

Пептиди

Препарат Церебролізин® містить низькомолекулярні нейропептиди та вільні амінокислоти, які мають нейропротекторні властивості та зменшують ексайтотоксичність, інгібують утворення вільних радикалів, змен­шують нейрозапалення та можуть впливати на апоптоз через його ефектор – протеазу кальпаїн (Muresanu et al., 2016).

Мета дослід­жен­ня D. F. Muresanu etal. (2016) — визначити, чи демонструють пацієнти з інсультом, які отри­му­ють Церебролізин®, поліпшення рухової функції у ­верхніх кінцівках на 90-й день спостереження ­порівняно з тими, хто отримував плацебо. У багатоцентровому проспективному ­рандомізованому подвійному сліпому дослід­жен­ні в паралельних групах із конт­ролем плацебо (9 балів за шкалою PEDro) пацієнти (Nпочаток = 208; Nзакінчення = 196) отримували ­лікування препаратом Церебролізин® (30 мл на добу, розведений у 70 мл фізіо­логічного розчину, + фізична/реабілітаційна терапія) або плацебо (фізіологічний розчин + фізична/­реабілітаційна терапія) один раз на день протягом 21 дня, починаючи з 24–72-ї години ­після початку інсульту.

Пацієнти також брали участь у стандартизованій програмі реабілітації впродовж 21 дня, яку розпочинали протягом 72 годин після початку інсульту. Основна кінцева точка — показник тесту на моторну активність руки (ARAT) на 90-й день.

Як відомо, отримані результати свідчили про значущу перевагу застосування препарату Церебролізин® порівняно з плацебо (критерій Манна–Уїтні 0,71; 95 % довірчий інтервал 0,63–0,79; p < 0,0001). Розмір багатофакторного ефекту на загальну оцінку тяжкості інсульту в пацієнтів, визначену за допомогою 12 різних шкал, підтвердив значущу перевагу лікування препаратом Цереб­ролізин® (критерій Манна–Уїтні 0,62; 95 % довірчий інтервал 0,58–0,65; p < 0,0001). Частота передчасного припинення лікування, як зазначають автори, становила < 5 % (3,8 %). До того ж така терапія була безпечною і ­добре переносилася.

Отже, його застосування мало сприятливий вплив на функцію та загальний результат у пацієнтів із ранньою реабілітацією після інсульту. Його безпека також була порівнянною з безпекою плацебо, що свідчить про спри­ят­ливе співвідношення користь / ризик.

Церебролізин® має нейропротекторний та нейро­рестав­раційний ефект, його поєднання в лікуванні зі стандартною програмою реабілітації може сприяти потенційній синергетичній дії на підгострій стадії інсульту.

Мета дослід­жен­ня W. H. Chang etal. (2016) — оцінити, чи забезпечує Церебролізин® додаткове відновлення ­рухової функції (в поєднанні з реабілітаційною тера­пією) у пацієнтів із руховою недостатністю середньої тяжкості та тяжкою внаслідок інсульту. Це дослід­жен­ня IV фази мало дизайн проспективного багатоцентрового рандо­мізованого подвійного сліпого конт­рольованого плацебо випробування в паралельних групах пацієнтів (6 балів за шкалою PEDro).

Загалом 70 осіб (група застосування препарату Цереб­ролізин® n = 35 і група використання плацебо n = 35) із помірним і тяжким ­порушен­ням моторної функції були залучені до досліджен­­­ня протягом семи днів після ­початку ін­сульту та ­рандомізовані для 21-денного курсу ­лікування ­церебролізином (30 мл, розведений у 70 мл ­фізіологічного розчину) або плацебо (фізіо­логічний розчин) на додаток до стандартної реабілітацій­ної ­терапії. Оцінювання результатів втручання проводили на початковому етапі, одразу після лікування, а також через 2 і 3 місяці після початку інсульту із застосуванням таких інструментів, як тест ARAT, шкала тяжкості інсульту NIHSS, індексу Бартела та моди­фікованої шкали ­Ренкіна. Пластичність рухової системи оцінювали за допомогою дифузійно-тензорної ­томографії та функціональної магнітно-резонансної томографії паці­єнтів у стані спокою.

Обидві групи продемонстрували значне поліпшення ­рухової функції (р < 0,05), однак значущої різниці між ними не виявлено. У пацієнтів з інсультом і тяжкими порушення­ми функції рухового апарату в групі засто­суван­ня препарату Церебролізин® виявлено значущо більший ефект щодо поліпшення моторної функції ­порівняно з групою плацебо (р < 0,05). Така терапія ­сприяла відновленню сенсомоторних зв’язків.

Поєднання стандартної реабілітаційної терапії з лікуванням препаратом Церебролізин® зумовило додатковий ефект для відновлення рухової функції та зміни пластич­ності кортикоспінального тракту в пацієнтів із тяжкими порушеннями моторики внаслідок інсульту.

У таб­лиці 4 наведено рівні доказовості ефективності застосування церебролізину щодо різних аспектів реабілітації верхньої кінцівки у пацієнтів після перенесеного інсульту.

Отже, Церебролізин® може покращити моторну функцію верхньої кінцівки (рівень доказовості 1А), ­активність у повсякденному житті та знизити тяжкість інсульту (­рівень доказовості 1В)».

Лікування спастичності у верхній кінцівці після інсульту

вгору

Традиційно спастичність (комплекс симптомів, що характеризується підвищеним тонусом м’язів, надмірно активним глибокими сухожильними рефлексами, ­клонусом, аномальними спинальними рефлексами і спазмами ­м’язів при скороченні) визначається як збільшення швидкості тонічних рефлексів розтягування (м’язового ­тонусу) з надмірними ривками сухожиль. Спастичність може бути болісною, перешкоджати функціональному відновленню верхніх кінцівок і сприйняттю реабілітаційних заходів.

Застосування ботулінічного токсину за геміплегічної форми ураження верхньої кінцівки

Ботулотоксин послаблює спастичні м’язи ­завдяки блокуванню вивільнення ацетилхоліну в нервово-­м’язовому з’єднанні. Переваги ін’єкцій ботулотоксину, як правило, залежать від дозування і тривають приблизно 2–4 місяці (Brashear etal., 2002; Francisco etal., 2002; Simpson etal. 1996; Smith etal., 2000). Однією з переваг застосування ботулотоксину в пацієнтів із геміплегічною формою ураження верхньої кінцівки є те, що його ­безпечно застосовувати на невеликих локалізованих ділянках або м’язах, таких як верхні кінцівки.

У таблиці 5 наведено рівні доказовості ефективності ботулінічного токсину щодо різних аспектів реабілітації верхньої кінцівки. Зокрема, ботулотоксин А, ймовірно, послаблює спастичність верхньої кінцівки в пацієнтів після інсульту, але не збільшує діапазон рухів або активності в їхньому повсяк­денному житті. Вплив на ­загальну моторну функцію верхньої кінцівки супереч­ливий і менш чіткий.

У поєднанні з іншими типами терапевтичних підходів ботулотоксин А може бути ефективним для певних аспек­тів функціонування верхніх кінцівок. Сьогодні ботулотоксин В менш вивчений, аніж ботулотоксин А.

Біль у плечі за геміплегічної форми ураження

вгору

Біль у плечі внаслідок геміплегії є загальним клі­нічним наслідком інсульту і може призвести до серйозної інвалід­ності (Najenson etal., 1971; Poduri, 1993).

Патогенез болю в плечі за геміплегічної форми ­ураження є багатофакторним і охоплює неврологічні та ­механічні аспекти, часто в поєднанні, які різняться у пацієнтів, що перенесли інсульт. Зв’язок між підвивихом плеча та геміплегічним болем у плечі наразі незрозумілий.

Спастичність і конт­рактури. Біль у плечі за геміплегічної формі ураження може бути пов’язаний зі спастичним дисбалансом м’язів і скороченням усіх м’язів, розташованих довкола плечового суглоба. Частота болю в плечі у пацієнтів за геміплегічної форми ­ураження значно варіює. Стабільна підтримка та статичне ­розтягування плеча за геміплегічної форми ураження можуть бути неефективними для зменшення болю або поліп­шення ­моторної функції.

Активна терапія плеча у пацієнтів за геміплегічної ­форми ­ураження може бути ефективною для ­зменшення болю, ­збільшення діапазону рухів і поліпшення моторної функції. Хоча нині доступний широкий вибір варіантів, тому не­зрозуміло, який із них є найефективнішим.

Електрична стимуляція при виникненні болю у плечі за геміплегічної форми ураження — поверхнева нервово-­м’язова електрична стимуляція може бути ефективним втручанням для зменшення наслідків підвивиху та збільшення діапазону рухів у плечі пацієнтів за геміплегічної форми ураження, хоча її ефективність може негативно корелювати з початком інсульту.

Внутрішньом’язова нервово-м’язова електрична стиму­ляція може бути дієвою для зменшення болю в плечі за геміплегічної форми ураження, хоча її ефективність може негативно корелювати з початком інсульту.

Транскутанна електрична стимуляція нервової ­системи, як зазначають автори, може бути результативною для збільшення діапазону ­рухів у плечі за геміплегічної ­форми ураження лише в разі високої інтенсивності.

Функціональна електрична стимуляція може бути ефективним втручанням для зменшення наслідків підви­виху та поліпшення моторної функції в плечі у пацієнтів за гемі­плегічної ­форми ураження.

Ін’єкції ботулінічного токсину за геміплегічної форми ураження плеча — ботулінічний токсин може бути ефективним для зменшення болю та збільшення діапазону ­рухів у плечі пацієнтів за геміплегічної форми ­ураження, але лише в разі застосування високих дозувань.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.ebrsr.com