Клінічні настанови щодо лікування депресії із супутніми психічними захворюваннями

Великий депресивний розлад часто супроводжується психопатологічними станами, зокрема такими розладами, як соціальний тривожний, панічний, генералізований тривожний, обсесивно-компульсивний, посттравматичний стресовий, а також зловживанням/залежністю від алкоголю або наркотичних речовин, що суттєво посилюють тяжкість цих симптомів та ускладнюють відповідну терапію. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій лікування депресії з коморбідними психічними захворюваннями Французької асоціації біологічної психіатрії та нейропсихофармакології (AFBPN, 2019) спільно із фондом FondaMental, які опубліковано у статті D. Bennabi et al. «Clinical guidelines for the management of depression with specific comorbid psychiatric conditions: French recommendations from experts (the French Association for Biological Psychiatry and Neuropsychopharmacology and the fondation FondaMental)» журналу BMC Psychiatry (2019; 19 (50): 1–9).

Великий депресивний розлад (ВДР) є однією з найзначніших проблем для охорони здоров’я та медичної практики, оскільки становить 4,4 % тягаря захворювань у всьому світі та належить до найчастіше рецидивних психічних розладів, пов’язаних із високим ризиком хронізації (Murray etal., 2012). Депресивні розлади можуть супроводжуватися майже будь-яким іншим психопатологічним станом, що призводить до посилення тяжкості симптомів, інвалідизації, підвищення частоти самогубств та ­погіршення відповіді на лікування (Gilmer etal., 2005; Murphy and, Byrne, 2012). У дорослих пацієнтів із ВДР, за даними дослід­жен­ня, виявлено високі показники поширеності таких розладів, як: соціальний тривожний (25,6 %), панічний (11,1 %), генералізований тривожний (20,8 %), обсесивно-­компульсивний (13,4 %), посттравматичний стресовий (18,8 %); зловживання/залежність від алкоголю (11,9 %) або наркотичних речовин (7,3 %) (Rush etal., 2005). Попри прогрес у лікуванні таких пацієнтів, рівень відповіді на антидепресанти першої лінії є помірним (40–60 %), а ремісії досягає меншість. Наприклад, у дослід­жен­ні STARD частота досягнення ремісії після чотирьох послідовних експериментальних курсів становила 60 %, хоча така ймовірність значно знижувалась ­після того, як два послідовні курси лікування анти­депресантами не мали ефекту (Rush etal., 2006; Trivedi etal., 2006).

Зважаючи на можливі наслідки неадекватного лікування депресії для громадського здоров’я, вплив рекомендацій щодо вибору терапії при ВДР може мати важливе ­значення. Професійні товариства розробили низку настанов для стандартизації лікування та орієнтації повсякденної клінічної практики на базу доказів. Вони включають рекомендації, створені після критичного аналізу наявних даних, які добирають і класифікують відповідно до рівня доказовості. Кожному компоненту присвоюють рівень або категорію доказовості, що загалом свідчить про рівень ефективності. Згодом впроваджують різні клінічні рекомендації або класи настанов, які містять додаткові клінічні аспекти безпеки, переносимості та ефективності. Попри суворий підхід як на науковому, так і на методологічному рівнях, корисність і застосовність настанов, основаних на доказових даних, можуть бути обмежені низкою різних чинників, як-от: наявність доказів, отриманих у високоякісних дослід­жен­нях; можливість узагальнювати результати досліджень; ­унікальні особливості осіб із депресією. Однією з головних перешкод є використання обмежувальних критеріїв у більшості рандо­мізованих конт­рольованих досліджень (РКД) високого рівня, згідно з якими пацієнтів із супутніми психічні захворюваннями та осіб похилого віку виключають із дослідження.

Хоча проблема супутньої патології визнається настановами, основаними на доказових даних, розроблено ­небага­то конкретних рекомендацій щодо невідкладної («­гострої») антидепресивної терапії; практичних проблем, пов’язаних із призначенням лікування та ведення пацієнтів і подальших кроків у цих складних клінічних ситуаціях. За таких випадків особливо актуальним видається застосування формального консенсусу (офіційної узгодженої думки), що базується на практичному досвіді групи експертів і про­понує стратегії підтримки.

Як рекомендує Французьке національне агентство з ­охорони здоров’я, застосовувати метод формального кон­сенсу­су слід за виконання таких умов:

1. Брак або недостатній рівень доказів, що стосуються питання.

2. Можливість звуження предмета обговорювання в ­легко ідентифікованих клінічних ситуаціях.

3. Необхідність визначати та обирати стратегії, які незалежна комісія визнає доречними серед кількох альтерна­тивних варіантів.

Щоб дати чіткі рекомендації щодо варіантів лікування представників конкретних груп населення (наприклад, ­літні особи) або для певних ситуацій, таких як наявність ­супутніх психічних розладів (тривожні розлади, розлади ­особистості, залежності тощо) Французька асоціація біологічної психіат­рії та нейропсихофармакології (AFBPN) спільно із ­фондом FondaMental розробили низку настанов. Вони доповнюють рекомендації формального консенсусу для лікування дорослих пацієнтів із резистентною депресією.

Результатом синтезу обговорень групи експертів із вузькою спеціалізацією в галузі уніполярної депресії стали ­рекомендації щодо фармакотерапії ВДР у літніх осіб, пацієнтів із такими супутніми станами, як тривожні розлади, ­розлади осо­бистості або розлади, спричинені вживанням психоактив­них речовин (ПАР).

Методи

Представлені рекомендації створено на підставі методу відповідностей, який розробив комітет Американського дослідного центру (RAND)/Каліфорнійський університет у Лос-Анджелесі, США (UCLA). Він поєднує наукові докази та висновки експертів для оцінювання доцільності медичних процедур і охоплює такі етапи:

I — всебічний огляд та аналіз літератури щодо досліджуваного питання;

II — розробка анкети для збору думок експертів для кількох детальних та ілюстративних клінічних презентацій;

III — підрахунок балів анкет;

IV — аналіз думок експертів і укладання остаточного звіту;

V — фаза рецензування;

VI — розповсюд­жен­ня рекомендацій.

Консенсусний огляд експертних висновків щодо фар­макотерапії ВДР у представників певних груп (особи похи­лого віку; пацієнти із супутніми тривожними ­розладами, розладами особистості або залежностями) здійснювали AFBPN і фонд FondaMental. У письмовому опитуванні взяли участь 36 експертів-психіатрів у сфері тяжкої депре­сії та методів її лікування.

Бали підраховували з використанням модифікованої версії 9-бальної шкали RAND для оцінювання відповідності медичних рішень. Кожен експерт відповів на кожне запитання за допомогою градуйованої від 0 до 9 балів шкали, розробленої на підставі варіації методу номінальних груп RAND/UCLA, за якою 0 означає «повну незгоду» або «офіційно узгоджене протипоказання», а 9 — «повну згоду» або «офіційно узгоджене показання» (Samalin etal., 2013).

Рекомендації

Коморбідні тривожні розлади

За першого епізоду ВДР із коморбідним тривожним ­розладом передусім рекомендовано:

• Одночасне лікування обох розладів.
• За можливості — лікування обох захворювань із послідовним застосуванням когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) і ретельним подальшим спостереженням, яке має здійснювати один лікар.

Стратегії для терапії ВДР залежно від коморбідного тривожного розладу представлено в таблиці 1.

Таблиця 1. Терапевтичні стратегії залежно від супутнього тривожного розладу

 

Таблиця 1. Терапевтичні стратегії залежно від супутнього тривожного розладу

Розлади, спричинені вживанням психоактивних речовин

За першого епізоду ВДР із супутніми розладами, спричиненими вживанням ПАР, передусім рекомендовано:

• Госпіталізація до стаціонару або ретельний моніторинг із консультаціями (принаймні щотижня).
• Електрокардіографія перед призначенням ­лікування.
• Початок замісної терапії за опіоїдної наркотичної залежності.

У разі тяжкої алкогольної залежності насамперед слід розглянути:

• Ретельний біологічний моніторинг (загальний ­аналіз крові, вміст електролітів крові, функції печінки та ­нирок).
• Лікування соматичних ознак абстинентного ­синдрому.
• Призначення терапії антидепресантами після повторного оцінювання настрою, щойно закінчиться ­відповідне лікування соматичних ознак абстинентного синдрому.

Стратегії, рекомендовані для лікування ВДР залежно від супутнього розладу, спричиненого вживанням ПАР, наведено в таблиці 2.

Таблиця 2. Терапевтичні стратегії залежно від супутніх розладів вживання психоактивних речовин

 

Таблиця 2. Терапевтичні стратегії залежно від супутніх розладів вживання психоактивних речовин

Розлади особистості

За першого епізоду ВДР із супутнім розладом особис­тості рекомендовано:

• Застосування СІЗЗС або СІЗЗСН у монотерапії або в поєднанні з психотерапією як терапії першої лінії.
• Призначення іміпраміну або α2-антагоніста як ­засобу терапії другої лінії.

Антипсихотики другого покоління або похідні вальпроєвої кислоти у поєднанні з продовженням ­антидепресивної терапії можливо розглядати як лікування другої лінії.

Категорично не рекомендовано методи стимуляції мозку.

Депресивний розлад у геріатричних пацієнтів

Під час епізоду ВДР у дорослих пацієнтів віком від 65 років рекомендовано спочатку здійснити фізикальний огляд і призначити лабораторні дослід­жен­ня для ­виявлення будь-яких медичних проблем, що можуть спричинити або імітувати симптоми депресії:

• Провести клінічне обстеження.
• Перевірити біологічні показники (тобто загальний аналіз крові, вміст електролітів крові, функції ­печінки та нирок, вміст тиреотропного гормону).
• Здійснити електрокардіографію.
• Провести обстеження пацієнта за короткою шкалою оціню­вання психічного статусу (MMSE).
• Визначити тяжкість клінічного стану пацієнта за шкалами для оцінювання клініцистами та для самооціню­вання.

На думку експертів, проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) можна розглядати у пацієнтів із пізнім або дуже пізнім дебютом першого епізоду депресії; у тих, хто має супутні неврологічні ознаки, та які страждають на терапевтично резистентну депресію. Лікування анксиолі­тичними засобами не варто поєднувати з антидепресивною терапією. Якщо воно все ж призначається, бажано ­віддавати перевагу гідроксизину, а також бензодіазепінам із ­коротким періодом напіввиведення (наприклад, оксазепаму).

Страте­гії лікування ВДР у пацієнтів віком від 65 років ­залежно від клінічних особливостей епізоду ­представлено в ­таблиці 3.

Таблиця 3. Терапевтичні стратегії у геріатричних пацієнтів із депресією

 

Таблиця 3. Терапевтичні стратегії у геріатричних пацієнтів із депресією

Обговорення

Основною метою наведених настанов експерти вважають роз’яснення щодо практичних підходів до лікування у ­низці типових і складних клінічних ситуацій; при цьому особ­ливу увагу зосереджено на стратегіях першої та другої ліній у пацієнтів із супутніми депресивними розладами та тривожністю, зловживанням наркотичними речовинами або розладами особистості та у пацієнтів літнього віку. Хоча настанови, основані на даних доказової медицини, визнають проблему коморбідної патології, створено замало конкретних рекомендацій, які допомагали б лікарям приймати ­рішення на різних етапах лікування, особливо після того, як застосування стратегії першої лінії не привело до очікуваного ефекту. Очевидно, що це відображає недостатність накопичених даних первинних досліджень, які стосуються критичних клінічних питань. У таких випадках ­методології настанов, що ґрунтуються на консенсусі, допомагають надолужити прогалини між емпіричними даними літератури й клінічною практикою та зменшити диспропорції у ­наданні медичної допомоги. Хоча можна зазначити деякі ­відмінності між цими двома типами настанов, комбінування таких підходів сприяє значному полегшенню у прийнятті рішень і виборі лікування у повсякденній клінічній практиці.

Рекомендації щодо лікування депресії із супутніми тривожними розладами

Лікування супутніх тривоги та депресії вимагає певних психофармакологічних корекцій порівняно з лікуванням будь-якого стану окремо. Так, за настановами, що базуються на даних доказової медицини, рекомендовано проводити скринінг і систематичний моніторинг супутніх тривожних станів у всіх осіб із розладами настрою, хоча часто незрозуміло, слід віддавати перевагу послідовному або одночасному лікуванню (Gelenberg, 2010; Bauer etal., 2013; Kennedy etal., 2016; Cleare etal., 2015).

Керівництво Національного інституту охорони здоров’я та клінічної досконалості Великої Британії (NICE) прямо визнало цей недолік і запропонувало послідовний підхід, спрямований передусім на «первинний розлад» (що є серйознішим і лікування якого, ймовірніше, поліпшить ­загальне функціонування) (NICE, 2010). Підтримка фахівців щодо застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або подвійних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) як засобів першої лінії лікування депресії, коморбідної із розладами тривожного спектра, узгоджується з великою кількістю літературних даних, що підтверджують їх безпеку та ефективність для терапії обох співіснуючих розладів (Pollack, 2005). ­Згідно з даними деяких, але не всіх досліджень, можливо ­припустити, що препарати подвійної дії, такі як СІЗЗСН, можуть перевершувати результат СІЗЗС за одночасного лікування обох розладів (Baldwin etal., 2007).

Фармакологічні підходи другої лінії охоплюють пробну тера­пію альтернативними препаратами, як-от монотерапію іміпраміном або α2-антагоністами. Трициклічні антидепресанти (ТЦА) можуть бути ефективними як за депресії, так і за певних тривожних розладів, зокрема генералізованого тривожного (ГТР) або розладу особистості, але рідше застосовують через проблеми з переносимістю (Mavissakalian, 1983; Rickels and Schweizer, 2002; Wittchen, 2002). Кломіпрамін виявився ефективнішим, ніж плацебо, для лікування ­обсесивно-компульсивних розладів (ОКР), він рекомендований Всесвітньою федерацією товариств біологічної психіатрії (WFSBP) та Американською психіатричною асоціа­цією (APA) для цього показання (Gelenberg, 2010; Bauer etal., 2013). Експерти також розглядали α2-антагоністи як засоби лікування другої лінії, що узгоджується з результатами рандо­мізованих досліджень, які продемонстрували анксіолітичну та загальну ефективність міртазапіну за ВДР із виразними симптомами тривоги (Fawcett and Barkin, 1998).

Слід зауважити, що міртазапін може бути особливо ефективним у пацієнтів із ВДР та супутніми ГТР, соціальним тривожним розладом чи посттравматичним стресовим розладом (ПТСР) (Goodnick etal., 1999; Davidson, 2003; Muehlbacher etal., 2005). Щодо фармакологічного лікування ВДР із супутнім ОКР, то група експертів також віддала перевагу ­використанню додаткового атипового антипсихотичного препарату (ААП) або комбінації двох антидепресантів із різних фармакологічних класів як терапії другої лінії. Цей особливий підхід до ОКР, імовірно, відображає труднощі в їх лікуванні, оскільки пацієнти з такими розладами демонструють знижену загальну фармакологічну відповідь на терапію анти­депресантами порівняно з тими, хто страждає на ГТР, ­па­нічний розлад, ПТСР та соціальний тривожний розлад (Sugarman etal., 2017).

Однак наразі немає переконливих доказів щодо ефективності комбінації антидепресантів за цим специфічним показанням, за винятком комбінації СІЗЗС із кломіпраміном (Pallanti etal., 1999; Diniz etal., 2011). Що ж стосується додаткових стратегій, то рисперидон є одним із найчастіше рекомендованих варіантів аугментації при застосуванні СІЗЗС для лікування ОКР, а ефективність кветіапіну та арипіпра­золу як допоміжних засобів терапії ВДР із супутніми тривожними розладами було продемонстровано в одному РКД і трьох відкритих дослід­жен­нях (Adson etal., 2004; Yargic etal., 2004; Adson etal., 2005; McIntyre etal., 2007; Coplan etal., 2015).

Експерти рекомендують одночасне застосування антидепресантів та психотерапії як засобів лікування першої лінії, тоді як деякі настанови щодо лікування депресії та коморбідних тривожних розладів на основі доказових даних, наприклад WFSBP, APA, Канадської мережі з проблем ­лікування афективних і тривожних розладів (CANMAT), пропонують розглядати можливість застосування психотерапії у поєднанні з фармакотерапією (або як її альтернативу) за браком/часткової відповіді, і часто пропонують КПТ та міжособистісну терапію (Gelenberg, 2010; Bauer etal., 2013; Kennedy etal., 2016).

Натепер чітко не встановлено, чи сприяє комбіноване лікування (психотерапія та антидепресанти) вищій ­ефективності, ніж застосування цих двох методів окремо. Із клінічного ­погляду брак доступних психологічних методів лікування ­обмежує їх використання. Перспективною альтернативою на підставі доказових даних фахівці вважають саме комп’ютеризовану КПТ із самоконт­ролем завдяки її потенціалу щодо ­збільшення доступності такої терапії (Karyotaki, 2017).

Рекомендації щодо депресії та супутніх розладів, спричинених зловживанням психоактивними речовинами

СІЗЗС та СІЗЗСН розглядають як ефективне ­лікування першої лінії пацієнтів, залежних від ПАР, імовірно, ­завдяки їхньому профілю безпеки та мінімальній седативній дії. Якщо застосування СІЗЗС або СІЗЗСН не дає змоги досягти бажаного ефекту, слід розглянути використання іміпраміну або агомелатину. У ­метааналізі наведено докази помірного сприятливого впливу анти­депресантів на симптоми настрою в осіб із депресією та супутнім розладом, спричиненим вживанням ПАР (Nunes and Levin, 2008). ­Однак проблеми щодо безпеки застосування ТЦА перешкоджали як дослід­жен­ню, так і ­клінічному застосуванню цих препаратів у пацієнтів із депресією та ­коморбідними розладами, спричиненим вживанням ПАР (Tolliver and Anton, 2015). Щодо варіантів лікування пацієнтів із коморбідною алкогольною залежністю, окрім ­СІЗЗС та СІЗЗСН, використання α2-антагоніста як засобу лікуван­ня першої лінії відповідає даним сучасної емпіричної літератури, яка надає певні докази ефективності застосування міртазапіну для поліпшення настрою в осіб із супутніми порушеннями вживання ПАР/алкоголю (Cornelius etal., 2016).

Так, наприклад, настанови CANMAT, забезпечують ­певну послідовність втручань із препаратами першої, другої та ­третьої ліній терапії, із декількома варіантами на кож­ному етапі ­лікування (Kennedy etal., 2016). Рекомендації експертів щодо першої лінії терапії обмежувались СІЗЗС, СІЗЗСН та α2-антагоністами, однак із застереженням, що бупропіон ще не ­отримав схвалення для лікування ­пацієнтів із ВДР у Франції. Експерти зазначають, що ці дані є обмеженими, оскільки осіб із розладами, спричиненими ПАР, зазвичай виключають із досліджень ­ефективності медикаментозної терапії ВДР.

Рекомендації щодо депресії та супутніх розладів особистості

Ключовою проблемою щодо «накладання» ВДР і розладів особистості є питання про те, чи змінюють останні реакцію на лікування та його результат (Newton-Howes etal., 2006). Через дефіцит досліджень, орієнтованих на такі стани, більшість настанов на підставі доказових даних надають ­загальні рекомендації, але не охоплюють ієрархічні ­рівні доказів щодо фармакотерапії. У настановах CANMAT наголошено, що пацієнтів із розладами настрою та супутніми ­розладами особистості слід лікувати комбінацією діагностично-­специфічної фармакотерапії та психотерапії, але без уточ­нення того, пара­лельному чи послідовному підходу слід віддавати ­перевагу, тоді як фахівці APA радять ­орієнтуватися на терапію депресивного розладу (Gelenberg, 2010; Kennedy etal., 2016). Рекомендації групи експертів та APA узгоджуються із застосуванням СІЗЗС як стратегії першої лінії, окремо або в поєднанні з психотерапією (Gelenberg, 2010).

Рекомендації щодо ведення геріатричних пацієнтів з депресією

Більшість європейських і північноамериканських настанов на підставі доказових даних не мають спеціального чи окремого розділу щодо ведення депресії у геріатричних пацієнтів. Загальні принципи лікування літніх осіб потребують особ­ливої обережності щодо розвитку побічних реакцій на ­препарати, потенційних лікарських взаємодій і супутніх соматичних захворювань (NICE, 2010).

Пацієнти ­старшого віку, як правило, застосовують ліки менших дозувань через пов’язане зі старінням зменшення ниркового кліренсу, ­об’єму розподілу та поліпрагмазію. Формалізований консенсус групи експертів загалом відповідає рекомендаціям CANMAT, APA та WFSBP щодо використання СІЗЗС або СІЗЗСН як ­засобів лікування першої лінії, що підтверджує безпеку та ефективність цих стратегій (Gelenberg, 2010; Bauer etal., 2013; Mulsant etal., 2014; Kennedy etal., 2016). Настанови CANMAT забезпечують детальний поетапний підхід із втручання першої, другої та третьої ліній (Kennedy etal., 2016). Рекомендоване застосування α2-антагоністів при ВДР із серйозними порушення­ми сну або психомоторним збуд­жен­ням, імовірно, ­зумовлене їх седативними властивостями та швидшим початком дії.

Висновки

На думку експертів, представлені настанови допоможуть у вирішенні загальних клінічних дилем, що нерідко виникають під час фармакотерапії ВДР із супутніми розладами. Хоча стандартні рекомендації сприяють полегшенню ви­бору ліку­вання, проте вони не можуть врахувати складність щодо надання допомоги кожному ­окремому ­пацієнтові, або замінити професійні знання та клінічне суд­жен­ня.

Визначення спільних етіологічних чинників, що лежать в ­основі супутньої патології при депресивних розладах, може ­сприя­ти розробленню ефективніших заходів, спрямованих не лише на лікування ВДР, але й на інші основні джерела психічної захворюваності. Експерти акцентують на проведенні адекватних, належним чином контрольованих дослід­жень, які продемонструють результативність ­лікування депресії із супутніми захворюваннями в умовах звичайної клінічної практики.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.bmcpsychiatry.biomedcentral.com