Підходи до лікування епілепсії у дітей і дорослих пацієнтів


Епілепсія — одне з найпоширеніших хронічних неврологічних захворювань, що характеризується стійкою схильністю до виникнення епілептичних нападів (судомних або безсудомних) і специфічними змінами особистості. До вашої уваги представлено огляд статті P. Perucca et al. «The managementof epilepsy in children and adults», опублікованої у виданні Medical Journal of Australia (2018; 208 (5): 226–233), яка присвячена оцінці класифікації епілептичних нападів та епілепсії Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE, 2017) і новітнім підходам до лікування пацієнтів із цієї патологією.

Епілепсія протягом життя у розвинутих державах може виникнути у 3–4 % осіб, у країнах із ­низьким рівнем доходу цей ризик ще вищий (Fisher etal., 2005; Beghi and Hesdorffer, 2014). У дослід­жен­ні глобального тягаря хвороби (Global Burden of Disease, 2010) ­тяжка епілепсія за ступенем інвалідизації посіла ­четверте ­місце серед 220 захво­рювань (Salomon etal., 2010).

Діагностують епілепсію за клі­нічними ­ознаками та даними допоміжних дослід­жень­ — електроенцефало­графія та магнітно-резонансна томографія (МРТ). За ­визначенням Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE, 2014), епілеп­сію ­діагностують при: ­щонайменше двох неспровокованих нападів з інтервалом > 24 год (традиційно); одному неспро­вокованому (або ­рефлекторному) нападу, якщо ­ймовірність рецидиву ≥ 60 % (аналогічно — після двох ­неспровокованих нападів) протягом наступних 10 років; або ідентифіко­вано­му ­епілептичному синдромі (Fisher etal., 2014). Класифіку­ють епілепсію ­відповідно до типу нападів, типу епілепсії та, якщо можливо, етіо­логії та епілептичного синдрому.

P. Perucca etal. (2018) вивчали питання ліку­вання епі­леп­­­­сії у дітей та дорослих на підставі останніх досягнень та аналізу результатів доказової ­медицини в публікаціях бази даних PubMed (до 31 серпня 2017 р.).

Класифікація епілептичних нападів

вгору

Відповідно до дебюту епілептичні ­напади ­поділяють (ILAE, 2017) на: фокальні — у мережевих структурах, обмеже­них ­однією півкулею; ­генералізовані — ­виникають одномоментно зі ­швидким залученням білатерально розташованих ­мереже­вих ­структур; напади з неуточненим дебютом — за браком даних для їх кла­сифі­ка­ції як фокальні або ­генералізовані (рис. 1) (Fisher etal., 2017).

Класифікація епілепсії

вгору

Класифікація епілепсії (ILAE, 2017) забезпечує трирівневий підхід до її діагностування, акцентуючи на значущості етіо­логії на всіх стадіях. Перший рівень — установлення типу ­нападу (Fisher etal., 2017); другий — типу ­епілеп­сії, третій — ­синдрому епілеп­сії, якщо це можливо (рис. 2)(Scheffer etal., 2017).

Етіологічна категорія важлива для правильного ­вибору лікування. Такий підхід ­передбачає виявлення супутніх труднощів із навчанням, психіатричних і поведінкових проблем для забезпечення швидкої ­діагностики та належного ведення пацієнта.

Термін «ідіопатичні ­генералізовані епілеп­сії» об’єднує чотири синдроми: 1) дитяча абсансна епілепсія; 2) ювенільна абсансна епілепсія; 3) ювенільна міоклонічна епілепсія; 4) поодинокі генералізовані тоніко-­клонічні напади (­раніше генералізовані тоніко-клонічні напади під час про­буд­жен­ня). Ці синдроми можна ­назвати «генетичними ­генералізованими епілепсіями», оскільки вагома клінічна доказова база даних свідчить на користь того, що їхня етіологія має генетичний характер. Через соціо­культурні ­чинники в деяких країнах застосування такого ­визначення дещо проблематичне.

Фармакологічна терапія епілепсії

вгору

Основу лікування епілепсії становлять ­протиепілептичні препарати (ПЕП). Цей термін є ­загальноприйнятим. На думку авторів, назва «протисудомні препарати» ­точніше відображає їхню дію — усувати симптоми (судоми), а не причину. Мета терапії ПЕП — забезпечення найкращої можливої якості життя за допомогою максималь­ного конт­ролю нападів при мінімальній ­токсичності лікарських засобів. ­Завдяки застосування ПЕП близько двох третин осіб, які ­страждають на епілепсію, позбавляються ­нападів (табл. 1).

Ефективність терапії залежить від різних ­чинників, а саме: ­наявності епілеп­тичного ­синдрому, етіо­логії захворювання та частоти нападів до ­призначення ­лікування (Raspall-Chaure etal., 2008; Perucca and Tomson, 2011).

Уперше діагностована епілепсія

Загальні принципи фармакотерапії наведено на рис. 3. Лікування ПЕП триває щонайменше два роки, а ­іноді й все життя. Рішення про його початок вимагає ­ретельного оцінювання співвідношення ризик/користь і ­переваг для пацієнта та членів його сім’ї (Perucca etal., 2011).

Призначають лікування після встановлення ­діагнозу епілеп­сії, хоча можливо розпочати терапію й після одноразового нападу, що не відповідає критеріям епілеп­сії, в разі значущого ризику рецидиву й травмування (­фізично слабким особам) або соціальних наслідків, ­як-от втрата роботи (Fisher etal., 2014). І навпаки, лікування може бути невиправданим у разі легких випадків епілеп­сії (пооди­ноких ­фокальних нападів, що не ­призводять до інвалідизації).

Розпочинають ­лікування з призначення одного ПЕП у невеликому дозуванні, за винятком випадків, коли ­потрібен негайний терапевтичний ефект (у разі епілептич­ного ­статусу або частих нападів). Автори наголошують, що дозу препарату слід збільшувати поступово до найнижчої ефективної підтримувальної для мінімізування побічних реакцій (Perucca and Tomson, 2011; Perucca etal., 2011). ­Майже у 50 % пацієнтів напади зникають після призначення першого ПЕП, здебіль­шого — від низьких до помірних дозувань (Brodie etal., 2012).

Нині не існує ідеального ПЕП для всіх пацієнтів, тому під час вибору слід брати до уваги низку чинників: характеристики пацієнта (вік, стать, етнічна група, спадковість; спосіб життя, соціо­економічний статус); особ­ливості захворювання (тип епілеп­сії, нападів; наявність епілептичного синдрому; етіо­логія, супутні захворю­вання; сімей­ний анам­нез); умови, пов’язані з препаратами (супутня фармако­терапія; попередні побічні реакції на лікарські засоби). ПЕП першого покоління, як-от карбамазепін та вальпроєва кислота, належать до препаратів першої лінії, попри появу нових засобів, що розширили ­можливості для адаптації лікування пацієнтів з епілеп­сією (табл. 2).

Серед переваг препаратів другого поко­ління — ­зменшення кількості лікарських взаємодій і краща пере­носимість. У ­дослід­жен­ні стандартних ­ПЕП проти нових (SANAD), де порівнювали ефективність декількох препаратів у дорослих і дітей з уперше діагностованою ­епілепсією, карбамазепін, ламотриджин та окскарбазепін ­дієвіші за топірамат і габа­пентин у пацієнтів із фокаль­ними епілепсія­ми (Marson etal., 2007; Marson, Al-Kharusi etal., 2007). Вища ефективність ламо­триджину, ніж ­карбамазепіну, зумовлена меншою кіль­кістю пацієнтів, які припиняють лікування через несприятливі ефекти (Brodie etal., 2007).

Так, за даними SANAD, вальпроєва кислота ­ефективніша за ламо­триджин і топірамат при генералізованих та не­уточнених епілепсіях, її перевага виразніша у ­пацієнтів із генетично зумовленою генералізованою епілеп­сією. Хоча поточні настанови рекомендують за можливості ­уникати використання вальпроєвої кислоти жінкам дітородного віку через ризик анатомічного (дефекти нервової ­трубки) та «поведінкового» тератогенезу, наприклад, пору­шення пост­натального ­когнітивного розвитку та розлади аутистичного спектра (Tomson etal., 2015).

Фармакорезистентна епілепсія

Відповідно до визначенням ILAE, резистентною до ­­ліків­ ­епілепсією є така, за якої призначення двох ­добре переноси­мих, належно підібраних і використовуваних ПЕП (як у моно­терапії, так і в поєднанні) не дає ­змоги досягти стійкого ­конт­ро­лю нападів (Kwan etal., 2010).

У пацієнтів із ре­зистентною епілепсію можливе засто­сування ­­хірургічного ­лікування або альтернативних ПЕП. Навіть за таких підходів, як зауважують учені, напади ­лишаються неконт­рольо­ва­ними майже у третини пацієнтів (Brodie etal., 2012).


Хірургічне лікування

вгору

Хірургічне втручання при епілепсії полягає в резекції або деструкції епілептогенної тканини і для окремих ­пацієнтів із резистентною до лікарських засобів ­епілепсією є най­ефективнішим методом. Втім, імовірність позбав­лення від нападів після оперативних заходів залежить від багатьох чинників: типу епілепсії, дохірургічних до­слі­джень, основ­ної патології, ступеня резекції та ­три­валості ­спостереження (Ryvlin etal., 2014).

Інші методи лікування

вгору

До інших немедикаментозних методів лікування, доступних для пацієнтів із резистентною до ліків епілеп­сією, належить стимуляція блукаючого нерва: зменшення ­частоти нападів на ≥ 50 % у половини пацієнтів, хоча ­повністю напади припиняються менш ніж у 5 % (Englot etal., 2011).

Інші методи нейро­модулювальної терапії — це ­глибока стимуляція переднього ядра таламуса та стимуляція кори головного ­мозку, що ­сприяють зменшенню частоти ­нападів (Fisher etal., 2010; Morrell, 2011). Кетогенна дієта та моди­фікована дієта Аткінса (із достатньою кількістю жирів і низьким вмістом вуглеводів) є ­перевіреними ­ефективними засобами лікування резистентних до ліків дитячих епілеп­сій (Winesett etal., 2015; Neal etal., 2008).

Методи таргетної терапії

вгору

Фармакогеноміка

Фармакогеноміка — вивчення поліморфізму генів, що кодують ферменти, які метаболізують препарати, транс­портери та лікарські мішені, а також впливу ­такого поліморфізму на розподіл препаратів і терапевтичну відповідь (Franco and Perucca, 2015). Досягнуто значного прогресу у ­визначенні геном­них предикторів ­ідіосинкратичних реакцій на ПЕП.

Прецизійна медицина

Забезпечення лікування, спрямованого на ­молекулярну причину захворювання, на думку дослідників, є довго­очікуваною метою. Сучасні методи секвенування від­кривають перспективи для прецизійної медицини в лікуванні епілеп­сії завдяки безлічі досліджених генів, доступності експери­ментів in vitro та in vivo на моделях для скринінгу препа­ратів і можливості проведення не­великих, економічно вигідних випробувань нових лікарських засобів (EpiPM Consortium, 2015).

Висновки

вгору

Підсумовуючи, автори зазначають, що ­лікування ­епі­­леп­сії переважно базується на терапії ПЕП, яка дає ­змогу ­повністю конт­ролювати напади приблизно у двох третин ­пацієнтів. Як відомо, ПЕП другого ­покоління ­розшири­ли ­можливості для адаптації лікування, але ­тягар ­резистентної до ліків ­епілепсії з пов’язаними ризиками інва­лідизації, захворюваності й смертності лиша­ється практично незмінним протягом декількох десятиліть. ­Частина ­пацієнтів із резистентною епілеп­сією може позбу­тися нападів ­за­вдя­ки хірур­гічному втручанню. У ­решти ­пацієнтів конт­роль нападів можливо ­посилити за допомогою альтернативних методів лікування. ­

Зменшення частки ­пацієнтів із неконт­ро­льованими нападами ­покладається на майбутні досягнення медицини, зокрема на прецизійну терапію, спрямовану на основні ­молекулярні меха­нізми хвороби.

Підготувала Наталія Купко