Підходи до лікування епілепсії у дітей і дорослих пацієнтів


Епілепсія — одне з найпоширеніших хронічних неврологічних захворювань, що характеризується стійкою схильністю до виникнення епілептичних нападів (судомних або безсудомних) і специфічними змінами особистості. До вашої уваги представлено огляд статті P. Perucca et al. «The managementof epilepsy in children and adults», опублікованої у виданні Medical Journal of Australia (2018; 208 (5): 226–233), яка присвячена оцінці класифікації епілептичних нападів та епілепсії Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE, 2017) і новітнім підходам до лікування пацієнтів із цієї патологією.

Епілепсія протягом життя у розвинутих державах може виникнути у 3–4 % осіб, у країнах із ­низьким рівнем доходу цей ризик ще вищий (Fisher etal., 2005; Beghi and Hesdorffer, 2014). У дослід­жен­ні глобального тягаря хвороби (Global Burden of Disease, 2010) ­тяжка епілепсія за ступенем інвалідизації посіла ­четверте ­місце серед 220 захво­рювань (Salomon etal., 2010).

Діагностують епілепсію за клі­нічними ­ознаками та даними допоміжних дослід­жень­ — електроенцефало­графія та магнітно-резонансна томографія (МРТ). За ­визначенням Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE, 2014), епілеп­сію ­діагностують при: ­щонайменше двох неспровокованих нападів з інтервалом > 24 год (традиційно); одному неспро­вокованому (або ­рефлекторному) нападу, якщо ­ймовірність рецидиву ≥ 60 % (аналогічно — після двох ­неспровокованих нападів) протягом наступних 10 років; або ідентифіко­вано­му ­епілептичному синдромі (Fisher etal., 2014). Класифіку­ють епілепсію ­відповідно до типу нападів, типу епілепсії та, якщо можливо, етіо­логії та епілептичного синдрому.

P. Perucca etal. (2018) вивчали питання ліку­вання епі­леп­­­­сії у дітей та дорослих на підставі останніх досягнень та аналізу результатів доказової ­медицини в публікаціях бази даних PubMed (до 31 серпня 2017 р.).

Класифікація епілептичних нападів

Відповідно до дебюту епілептичні ­напади ­поділяють (ILAE, 2017) на: фокальні — у мережевих структурах, обмеже­них ­однією півкулею; ­генералізовані — ­виникають одномоментно зі ­швидким залученням білатерально розташованих ­мереже­вих ­структур; напади з неуточненим дебютом — за браком даних для їх кла­сифі­ка­ції як фокальні або ­генералізовані (рис. 1) (Fisher etal., 2017).

Рисунок 1. Класифікація типів епілептичних нападів

Рисунок 1. Класифікація типів епілептичних нападів

Класифікація епілепсії

Класифікація епілепсії (ILAE, 2017) забезпечує трирівневий підхід до її діагностування, акцентуючи на значущості етіо­логії на всіх стадіях. Перший рівень — установлення типу ­нападу (Fisher etal., 2017); другий — типу ­епілеп­сії, третій — ­синдрому епілеп­сії, якщо це можливо (рис. 2)(Scheffer etal., 2017).

Рисунок 2. Класифікація епілепсії

 

Рисунок 2. Класифікація епілепсії

Етіологічна категорія важлива для правильного ­вибору лікування. Такий підхід ­передбачає виявлення супутніх труднощів із навчанням, психіатричних і поведінкових проблем для забезпечення швидкої ­діагностики та належного ведення пацієнта.

Термін «ідіопатичні ­генералізовані епілеп­сії» об’єднує чотири синдроми: 1) дитяча абсансна епілепсія; 2) ювенільна абсансна епілепсія; 3) ювенільна міоклонічна епілепсія; 4) поодинокі генералізовані тоніко-­клонічні напади (­раніше генералізовані тоніко-клонічні напади під час про­буд­жен­ня). Ці синдроми можна ­назвати «генетичними ­генералізованими епілепсіями», оскільки вагома клінічна доказова база даних свідчить на користь того, що їхня етіологія має генетичний характер. Через соціо­культурні ­чинники в деяких країнах застосування такого ­визначення дещо проблематичне.

Фармакологічна терапія епілепсії

Основу лікування епілепсії становлять ­протиепілептичні препарати (ПЕП). Цей термін є ­загальноприйнятим. На думку авторів, назва «протисудомні препарати» ­точніше відображає їхню дію — усувати симптоми (судоми), а не причину. Мета терапії ПЕП — забезпечення найкращої можливої якості життя за допомогою максималь­ного конт­ролю нападів при мінімальній ­токсичності лікарських засобів. ­Завдяки застосування ПЕП близько двох третин осіб, які ­страждають на епілепсію, позбавляються ­нападів (табл. 1).

Таблиця 1. Спектр ефективності застосовуваних протиепілептичних препаратів

 

Таблиця 1. Спектр ефективності застосовуваних протиепілептичних препаратів

Ефективність терапії залежить від різних ­чинників, а саме: ­наявності епілеп­тичного ­синдрому, етіо­логії захворювання та частоти нападів до ­призначення ­лікування (Raspall-Chaure etal., 2008; Perucca and Tomson, 2011).

Уперше діагностована епілепсія

Загальні принципи фармакотерапії наведено на рис. 3. Лікування ПЕП триває щонайменше два роки, а ­іноді й все життя. Рішення про його початок вимагає ­ретельного оцінювання співвідношення ризик/користь і ­переваг для пацієнта та членів його сім’ї (Perucca etal., 2011).

Рисунок 3. Загальні принципи фармакотерапії пацієнтів з епілепсією

 

Рисунок 3. Загальні принципи фармакотерапії пацієнтів з епілепсією

Призначають лікування після встановлення ­діагнозу епілеп­сії, хоча можливо розпочати терапію й після одноразового нападу, що не відповідає критеріям епілеп­сії, в разі значущого ризику рецидиву й травмування (­фізично слабким особам) або соціальних наслідків, ­як-от втрата роботи (Fisher etal., 2014). І навпаки, лікування може бути невиправданим у разі легких випадків епілеп­сії (пооди­ноких ­фокальних нападів, що не ­призводять до інвалідизації).

Розпочинають ­лікування з призначення одного ПЕП у невеликому дозуванні, за винятком випадків, коли ­потрібен негайний терапевтичний ефект (у разі епілептич­ного ­статусу або частих нападів). Автори наголошують, що дозу препарату слід збільшувати поступово до найнижчої ефективної підтримувальної для мінімізування побічних реакцій (Perucca and Tomson, 2011; Perucca etal., 2011). ­Майже у 50 % пацієнтів напади зникають після призначення першого ПЕП, здебіль­шого — від низьких до помірних дозувань (Brodie etal., 2012).

Нині не існує ідеального ПЕП для всіх пацієнтів, тому під час вибору слід брати до уваги низку чинників: характеристики пацієнта (вік, стать, етнічна група, спадковість; спосіб життя, соціо­економічний статус); особ­ливості захворювання (тип епілеп­сії, нападів; наявність епілептичного синдрому; етіо­логія, супутні захворю­вання; сімей­ний анам­нез); умови, пов’язані з препаратами (супутня фармако­терапія; попередні побічні реакції на лікарські засоби). ПЕП першого покоління, як-от карбамазепін та вальпроєва кислота, належать до препаратів першої лінії, попри появу нових засобів, що розширили ­можливості для адаптації лікування пацієнтів з епілеп­сією (табл. 2).

Таблиця 2. Характеристики протиепілептичних препаратів, найчастіше застосовуваних як терапія першої лінії у пацієнтів з епілепсією

 

Таблиця 2. Характеристики протиепілептичних препаратів, найчастіше застосовуваних як терапія першої лінії у пацієнтів з епілепсією

Серед переваг препаратів другого поко­ління — ­зменшення кількості лікарських взаємодій і краща пере­носимість. У ­дослід­жен­ні стандартних ­ПЕП проти нових (SANAD), де порівнювали ефективність декількох препаратів у дорослих і дітей з уперше діагностованою ­епілепсією, карбамазепін, ламотриджин та окскарбазепін ­дієвіші за топірамат і габа­пентин у пацієнтів із фокаль­ними епілепсія­ми (Marson etal., 2007; Marson, Al-Kharusi etal., 2007). Вища ефективність ламо­триджину, ніж ­карбамазепіну, зумовлена меншою кіль­кістю пацієнтів, які припиняють лікування через несприятливі ефекти (Brodie etal., 2007).

Так, за даними SANAD, вальпроєва кислота ­ефективніша за ламо­триджин і топірамат при генералізованих та не­уточнених епілепсіях, її перевага виразніша у ­пацієнтів із генетично зумовленою генералізованою епілеп­сією. Хоча поточні настанови рекомендують за можливості ­уникати використання вальпроєвої кислоти жінкам дітородного віку через ризик анатомічного (дефекти нервової ­трубки) та «поведінкового» тератогенезу, наприклад, пору­шення пост­натального ­когнітивного розвитку та розлади аутистичного спектра (Tomson etal., 2015).

Фармакорезистентна епілепсія

Відповідно до визначенням ILAE, резистентною до ­­ліків­ ­епілепсією є така, за якої призначення двох ­добре переноси­мих, належно підібраних і використовуваних ПЕП (як у моно­терапії, так і в поєднанні) не дає ­змоги досягти стійкого ­конт­ро­лю нападів (Kwan etal., 2010).

У пацієнтів із ре­зистентною епілепсію можливе засто­сування ­­хірургічного ­лікування або альтернативних ПЕП. Навіть за таких підходів, як зауважують учені, напади ­лишаються неконт­рольо­ва­ними майже у третини пацієнтів (Brodie etal., 2012).


Хірургічне лікування

Хірургічне втручання при епілепсії полягає в резекції або деструкції епілептогенної тканини і для окремих ­пацієнтів із резистентною до лікарських засобів ­епілепсією є най­ефективнішим методом. Втім, імовірність позбав­лення від нападів після оперативних заходів залежить від багатьох чинників: типу епілепсії, дохірургічних до­слі­джень, основ­ної патології, ступеня резекції та ­три­валості ­спостереження (Ryvlin etal., 2014).

Інші методи лікування

До інших немедикаментозних методів лікування, доступних для пацієнтів із резистентною до ліків епілеп­сією, належить стимуляція блукаючого нерва: зменшення ­частоти нападів на ≥ 50 % у половини пацієнтів, хоча ­повністю напади припиняються менш ніж у 5 % (Englot etal., 2011).

Інші методи нейро­модулювальної терапії — це ­глибока стимуляція переднього ядра таламуса та стимуляція кори головного ­мозку, що ­сприяють зменшенню частоти ­нападів (Fisher etal., 2010; Morrell, 2011). Кетогенна дієта та моди­фікована дієта Аткінса (із достатньою кількістю жирів і низьким вмістом вуглеводів) є ­перевіреними ­ефективними засобами лікування резистентних до ліків дитячих епілеп­сій (Winesett etal., 2015; Neal etal., 2008).

Методи таргетної терапії

Фармакогеноміка

Фармакогеноміка — вивчення поліморфізму генів, що кодують ферменти, які метаболізують препарати, транс­портери та лікарські мішені, а також впливу ­такого поліморфізму на розподіл препаратів і терапевтичну відповідь (Franco and Perucca, 2015). Досягнуто значного прогресу у ­визначенні геном­них предикторів ­ідіосинкратичних реакцій на ПЕП.

Прецизійна медицина

Забезпечення лікування, спрямованого на ­молекулярну причину захворювання, на думку дослідників, є довго­очікуваною метою. Сучасні методи секвенування від­кривають перспективи для прецизійної медицини в лікуванні епілеп­сії завдяки безлічі досліджених генів, доступності експери­ментів in vitro та in vivo на моделях для скринінгу препа­ратів і можливості проведення не­великих, економічно вигідних випробувань нових лікарських засобів (EpiPM Consortium, 2015).

Висновки

Підсумовуючи, автори зазначають, що ­лікування ­епі­­леп­сії переважно базується на терапії ПЕП, яка дає ­змогу ­повністю конт­ролювати напади приблизно у двох третин ­пацієнтів. Як відомо, ПЕП другого ­покоління ­розшири­ли ­можливості для адаптації лікування, але ­тягар ­резистентної до ліків ­епілепсії з пов’язаними ризиками інва­лідизації, захворюваності й смертності лиша­ється практично незмінним протягом декількох десятиліть. ­Частина ­пацієнтів із резистентною епілеп­сією може позбу­тися нападів ­за­вдя­ки хірур­гічному втручанню. У ­решти ­пацієнтів конт­роль нападів можливо ­посилити за допомогою альтернативних методів лікування. ­

Зменшення частки ­пацієнтів із неконт­ро­льованими нападами ­покладається на майбутні досягнення медицини, зокрема на прецизійну терапію, спрямовану на основні ­молекулярні меха­нізми хвороби.

Підготувала Наталія Купко