Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться-
Функціональні неврологічні розлади в практиці невролога
-
Влияние COVID‑19 на течение эпилепсии и возникновение приступов de novo
-
Психічне здоров’я медичних працівників в умовах пандемії COVID-19
-
Комплексне ведення пацієнтів із розладами харчової поведінки
-
Канадські рекомендації щодо методів реабілітації після інсульту
-
Раздел:
Функціональні неврологічні розлади в практиці невролога
Зміст статті:
- Що являє собою функціональний неврологічний розлад
- Нові концепції механізму та етіології функціональних неврологічних розладів
- Ведення пацієнтів
- Труднощі діагностування функціональних неврологічних розладів
- Діагностування та обґрунтування причин розвитку розладу
Щороку 1 грудня в багатьох країнах відзначають професійне свято лікарів-невропатологів – Деньневролога. У світі на неврологічні розлади страждаєпонад 1 млрд осіб (зокрема, кожний 8-й житель Європи), через тенденцію до постаріння популяції цей показник неухильно зростає. Завдяки праці лікарів-неврологів вдається не лише відновити здоров’я пацієнта, а часто врятувати життя і повернути втрачену працездатність.
Сьогодні однією із найсерйозніших соціально значущих проблем у багатьох країнах світу є цереброваскулярні захворювання, зокрема інсульти, профілактика та лікування яких визнані пріоритетними завданнями системи охорони здоров’я (Paris Brain Institute, 2020). Нейродегенеративні захворювання (хвороби Альцгеймера та Паркінсона, бічний аміотрофічний склероз), розсіяний склероз, епілепсія, новоутворення в нервовій системі за останні роки істотно «помолодшали» і нині на них часто страждають люди середнього віку. Інші недуги, зумовлені порушенням роботи нервової системи, також є серйозною проблемою, оскільки призводять до страждань пацієнтів, суттєвого зниження якості їхнього життя та працездатності.
Це стосується і функціональних неврологічних розладів — станів, зумовлених насамперед порушенням функціонування нервової системи, а не чітко визначеним патофізіологічним захворюванням (як-от синдром подразненого кишечника та фіброміалгія). Згадані розлади є другою найпоширенішою причиною консультацій неврологів, які часто реєструють у відділеннях надання невідкладної допомоги, лікування інсульту та реабілітації (Carson and Lehn, 2016; Anderson etal., 2019; Jones etal., 2020; Williams etal., 2016). Порушення з боку нервової системи призводять до значної інвалідизації та страждань, спричинюють тягар як для пацієнтів, так і для медичних служб (Edwards etal., 2012). Багатьом клініцистам нерідко бракує спеціальної освіти для діагностування та ведення осіб із функціональними неврологічними розладами, тож часто такі пацієнти не отримують ефективного лікування. На практиці цю патологію мають діагностувати спеціалісти із досвідом у цій сфері. Тож пацієнтів із підозрою на цей діагноз рекомендовано скеровувати до фахівців вторинної ланки медичної допомоги. Однак за наявності у спеціаліста первинної ланки знань щодо таких розладів діагноз може бути поставлений і на етапі надання первинної допомоги, що сприятиме успіху подальшого лікування.
Що являє собою функціональний неврологічний розлад
вгоруЗа різними даними, функціональні (психогенні) невротичні порушення становлять понад 16 % усіх звернень до неврологів (Stone et al., 2010). Це розлад спонтанного функціонування рухової або сенсорної системи з характерними симптомами, такими як параліч, тремор, дистонія, порушення чутливості (наприклад, втрата зору), мовні симптоми та судоми. Відмінною рисою таких пацієнтів є те, що ці симптоми можна визначити як такі, що не відповідають визнаній патофізіологічній хворобі.
Функціональний неврологічний розлад не є діагнозом виключення. Його визначення згідно з Діагностичним і статистичним посібником із психічних розладів 5-го перегляду (DSM-5) вимагає наявності позитивних діагностичних ознак, що позначають загальновживаними синонімами, як-от «дисоціативні неврологічні симптоми», «психогенні неврологічні симптоми», «конверсійні розлади», а не лише виключення інших станів.
У DSM-IV однією з діагностичних вимог до встановлення діагнозу «функціональний неврологічний розлад» був недавній психологічний стрес, однак її було скасовано, оскільки в багатьох пацієнтів немає ідентифікованих стресових чинників. Як відомо, ці розлади часто співіснують зі стійкими фізичними симптомами, як-от запаморочення, біль, втома. Також у пацієнтів можуть бути інші функціональні розлади, такі як синдром подразненого кишечника, фіброміалгія або хронічний тазовий біль.
Нові концепції механізму та етіології функціональних неврологічних розладів
вгоруПротягом останніх 20 років розвиток нейронаук і результати клінічних досліджень у цій галузі змінили погляд на етіологію та механізм функціональних неврологічних розладів, які раніше вважали наслідком несприятливих життєвих подій і стресу. Натепер концепції враховують моторну фізіологію та теорії прогнозного кодування, підтверджуючи уявлення про те, що за таких розладів ранні досвідомі фази рухового планування порушуються комбінацією аномальних, мимовільно генерованих мозком прогнозів щодо тілесних станів та втручанням із боку більш емоційно орієнтованих відділів мозку (зокрема, лімбічної системи та мигдалини) (Aybek etal., 2014). Такі ознаки, як трубчасте поле зору, можна пояснити, розглядаючи мозок як значною мірою «прогнозувальний» орган, що генерує та перевіряє прогнози щодо функціонування тіла, а не будує сприйняття з нуля (інфографіка).
У пацієнтів із функціональними неврологічними розладами мозок надає пріоритет саме «надмірно сильним» прогнозам, які ґрунтуються на тому, що мозок «очікує побачити» («трубчастий» зір) або «може зробити» (слабкість ніг), перед фактичною вхідною сенсорною інформацією (Edwards, 2019).
Діагностика таких розладів базується на позитивних клінічних симптомах, які демонструють порушення усвідомлених (за збереження автоматичних) рухів / відчуттів, або інколи невідповідність патофізіологічному захворюванню. Згідно з такими моделями попередній негативний досвід є тригером ризику розвитку функціонального неврологічного розладу, але вони також пояснюють, як формуються симптоми, чому вони можуть розвиватися і в пацієнтів, які не мали подібного негативного досвіду, а також допомагають пояснити, чому симптоми часто є наслідком незначних фізичних травм або таких патофізіологічних подій, як мігрень або напади паніки (Stone et al., 2012; Ludwig et al., 2018).
Ці моделі кидають виклик застарілим підходам, які залежать від дуалістичного розподілу розуму та мозку, представляючи функціональні неврологічні розлади як порушення роботи динамічного, пластичного мозку, який постійно змінює свою структуру та функції завдяки взаємодії з навколишнім середовищем та інтероцептивному зв’язку з тілом (Edwards et al., 2012).
Ведення пацієнтів
вгоруРезультати рандомізованих клінічних досліджень підтверджують важливу роль специфічної фізіотерапії за функціональних рухових розладах, спеціалізованої когнітивно-поведінкової терапії для лікування широкого спектра функціональних неврологічних розладів, а також мультидисциплінарної реабілітації для рефрактерних випадків (Jones etal., 2020; Goldstein etal., 2020; Nielsen etal., 2016; Jordbru etal., 2014). Ведення цих пацієнтів відбувається як на первинній, так і на вторинній ланці медичної допомоги, і часто є багатопрофільним. Нині система охорони здоров’я приділяє цьому недостатню увагу, що призводить до втрачених можливостей, ятрогенезу, розчарування пацієнтів і клініцистів та неправильного використання ресурсів (Health Improvement Scotland, 2012).
Труднощі діагностування функціональних неврологічних розладів
вгоруЗа даними систематичного огляду, в середньому 4 % пацієнтів із функціональними неврологічними розладами встановлюють неправильний діагноз, наприклад «розсіяний склероз» або «хвороба Альцгеймера» (Stone et al., 2005). Поширені причини неправильного діагностування включають зосередження уваги клініцистів на супутньому психологічному захворюванні; недооцінювання симптомів, які є типовими для функціональних неврологічних розладів; орієнтування на одиничні ознаки, а не на їх комбінації; прийняття рішень на підставі результатів стандартних лабораторних або рентгенологічних досліджень.
Серед причини, через які не встановлюється діагноз «функціональний неврологічний розлад»,— припущення, що подібної недуги не може бути в пацієнта без супутньої психологічної патології чи попередніх функціональних розладів, або ж у пацієнта, який суперечить хибним стереотипам щодо функціональних розладів: наприклад, працюючого чоловіка старшого віку.
Діагностування та обґрунтування причин розвитку розладу
вгоруНижче наведено приклад клінічного випадку, послідовність дій лікаря та поради щодо роз’яснення пацієнту з функціональним неврологічним розладом причин розвитку захворювання та підходів до терапії.
Клінічний випадок. У 28-річного чоловіка поступово розвивається параліч й оніміння лівої ноги після незначної, але болісної травми гомілковостопного суглоба. Він зневірився в лікарях, які ігнорують його скарги, натякаючи на його «уяву». Пацієнт розчарований, без ознак депресії.
Як діяти клініцисту? – Установити діагноз: чітке підтвердження діагнозу функціонального неврологічного розладу зі слабкістю та фізичними ознаками, зокрема симптомом Гувера, наявним лише за цього стану.
Відповісти на питання, що виникають у пацієнта:
Що це таке? – Пояснити, що стан пацієнта відповідає медичному діагнозу «за всіма правилами»: є типові симптоми та ознаки функціонального неврологічного розладу. Наприклад: «Сила м’язів ураженої ноги ненадовго нормалізувалася, коли ви підняли другу ногу? Я ще раз вам продемонструю».
У чому причина? – З’ясувати механізм розладу: фізичні симптоми функціонального неврологічного розладу свідчать про те, що є потенційно зворотна проблема з «програмним забезпеченням нервової системи», мозок ніби «завис у несправній програмі руху», але його «апаратне забезпечення» в порядку.
Чому це сталося? – Це складне питання: не слід поспішати, намагаючись зрозуміти, наскільки вразливим є пацієнт. Деяким можна пояснити це кількома словами, інші потребують детальнішого обґрунтування. Не перетворюйте чинник ризику на причину проблеми.
Чи потрібні додаткові дослідження? – Варто розглянути можливість інших методів обстеження, оскільки супутні хвороби можуть спровокувати функціональні неврологічні розлади або підвищити вразливість пацієнта до них.
Яким має бути лікування? – Фізіотерапія може допомогти «перевчити мозок», щоб рухи поступово знову стали більш автоматизованими та набули норми. Психотерапія може зменшити прояви симптомів функціонального неврологічного розладу (зрозуміти, що трапилось) і розв’язати проблеми тривоги чи погіршення настрою, щоб запобігти рецидиву.
Підготувала Наталія Купко
Наш журнал
в соцсетях:
Мнения экспертов
Выпуски за 2020 Год
Содержание выпуска 10 (121), 2020
Содержание выпуска 9 (120), 2020
Содержание выпуска 8 (119), 2020
-
Інклюзивна освіта дітей з розладом із дефіцитом уваги та гіперактивністю
-
Український національний консенсус з лікування пацієнтів із цервікальною дистонією
-
Від професійного вигорання до залученості медичного персоналу
-
Вплив антидепресивної терапії на функціональну здатність пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Клінічні настанови щодо лікування депресії із супутніми психічними захворюваннями
-
Фармакологічні методи лікування пацієнтів із нейропатичним болем
Содержание выпуска 7 (118), 2020
Содержание выпуска 6 (117), 2020
Содержание выпуска 5 (116), 2020
-
Випадок коморбідності розладу аутистичного спектра і лобної епілепсії: поліморфізм клінічних ознак
-
Когнитивные и поведенческие нарушения у детей с эпилептическим статусом медленного сна
-
COVID‑19 у пацієнта з розсіяним склерозом: чи відіграє імуносупресія захисну роль?
-
Реттоподобное поведение у ребенка с выявленной мутацией гена ADSL
-
Лікування пароксизмальної симпатичної гіперактивності, асоційованої з крововиливом у таламус
-
Помилковий діагноз хвороби Паркінсона у пацієнта із тривожно‑депресивним розладом
-
Можливості та перспективи застосування фармакотерапії у пацієнтів із розладами аутистичного спектра
-
Коморбідність посттравматичних стресового і обсесивно‑компульсивного розладів
-
Терапевтична ефективність терифлуноміду в пацієнтів із рецидивуючо-ремітуючим розсіяним склерозом
-
Розсіяний склероз в Україні: персоналізована стратегія лікування
-
Суїцидальна поведінка та самоушкодження: організаційні заходи
Содержание выпуска 4 (115), 2020
-
Діагностування біполярних афективних розладів відповідно до МКХ‑11: поточний стан та переваги
-
Дитина з розладом дефіциту уваги та гіперактивністю в українській школі: коротко про головне
-
Методологія навчання лікарів у процесі безперервного професійного розвитку
-
Надання допомоги пацієнтам зі спінальною м’язовою атрофією в умовах пандемії COVID‑19
-
Ведення пацієнтів із панічним розладом у межах первинної медичної допомоги
-
Настанови щодо скринінгу та лікування депресії у пацієнтів із гострим коронарним синдромом
Содержание выпуска 3 (114), 2020
-
Ведення пацієнтів з епілепсією під час спалаху коронавірусної хвороби
-
Сучасні можливості застосування топірамату як протиепілептичного препарату із широким спектром дії
-
Психологічні наслідки перебування в умовах карантину та шляхи збереження психічного здоров’я
-
Tривога у пацієнтів із хронічними неінфекційними захворюваннями
Содержание выпуска 2 (113), 2020
Содержание выпуска 1 (112), 2020
-
Дев’ять аспектів щодо маси тіла пацієнта та розладів харчової поведінки
-
Сприятливий вплив холіну альфосцерату щодо поліпшення когнітивного функціонування
-
Реттоподобное поведение у ребенка с выявленной мутацией гена ADSL
-
Критерії визначення резистентної до терапії біполярної депресії
-
Ефективність паліперидону пролонгованого вивільнення при лікуванні шизофренії
-
Настанови щодо ведення пацієнтів із невралгією трійчастого нерва
Содержание выпуска 1, 2020
-
Як упоратися зі стресом підчас спалаху коронавірусної хвороби (covid-19)
-
Ефективність антипсихотичних засобів щодо поведінкових симптомів при хворобі Альцгеймера
-
Заміщення оригінальних протиепілептичних препаратів генеричними: як діяти лікареві-практику
-
Фармакологічні методи лікування апатії за нейродегенеративних розладів
-
Фармакотерапія депресії у межах надання паліативної допомоги
-
Як допомогти дітям упоратися зі стресом підчас спалаху коронавірусної хвороби (covid-19)
-
Нейрохірург Генрі Марш: чи справді штучний інтелект є загрозою людству?
Выпуски текущего года
Содержание выпуска 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Содержание выпуска 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Содержание выпуска 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Содержание выпуска 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Содержание выпуска 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Содержание выпуска 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться