Досягнення та підтримання стану ремісії в пацієнтів із великим депресивним розладом

Великий депресивний розлад є поширеним тяжким психічним станом, який уражає осіб будь-якого віку, значно погіршуючи якість їхнього життя, повсякденну діяльність і міжособистісні стосунки, що своєю чергою зумовлює значущий тягар як для самого пацієнта, так і для суспільства загалом. До вашої уваги представлено огляд основних положень клінічної настанови щодо ведення пацієнтів із великим депресивним розладом «Major depressive disorder. Achieving and sustaining remission» (2025), розробленої на підтримку Національної стратегії поліпшення психічного здоров’я та добробуту (ITMHW, 2023) Агенцією з питань ефективності надання медичної допомоги (ACE) Міністерства охорони здоров’я Сінгапуру в березні поточного року.

Великий депресивний розлад (ВДР) є виснажли­вим станом, знижуючи якість життя людини, її функціо­нальні можливості, як-от міжособистісні стосунки, навчання та трудова діяльність, що призводить до істотних економічних наслідків (Abdin etal., 2020; Bains etal., 2023; Marwaha etal., 2023; WHO, 2024; APA, 2022; Chodavadia etal., 2023). Численні негативні явища, зумовлені цим ­психічним розладом, ­як-от високий ризик суїциду, потребують ефективних методів лікування (Ganesh etal., 2016).

Мета настанови ACE (2025) — надати ліка­рям первинної ланки та загальної медичної практики орієнтири для клініч­ного ведення паці­єнтів із ВДР за багато­рівневою ­моделлю з акцентом на досягненні ремісії та зниженні ­ризику рецидиву цього захворювання. Основну ­увагу зосере­джено на лікуванні дорослих осіб (віком > 18 років) із ВДР.

Сфера застосування — немедикаментозне лікування і фармакотерапія дорослих пацієнтів із ВДР за гострої та підтримувальної фаз терапії.

Цільова аудиторія — фахівці з охорони здоров’я, які надають допомогу пацієнтам із діагностованим ВДР, зокрема для лікарів первинної ланки та загальної практики.

Гостра фаза ВДР триває щонайменше два тижні та ­майже щодня має ознаки пригніченого настрою та/або втрати ­інтересу чи задоволення від звичних видів діяльності. До цього стану можуть додаватися інші симптоми, як-от зміни маси тіла або апетиту, порушення режиму сну, психо­моторне збу­дження або загальмованість, втрата енергії, зниження здатності мислити чи концентрувати увагу, відчуття власної неповноцінності або надмірної вини, повто­рювані думки про смерть чи самогубство (WHO, 2024; APA, 2022). Внаслідок цього значно погіршується якість життя пацієнта з ВДР і його здатність до повсякденної діяль­ності (Bains etal., 2025).

Метою лікування осіб із ВДР є досягнення та ­підтримка стану ремісії, що передбачає як редукцію симптомів, так і відновлення здатності до нормального функціонування (Lam etal., 2024). Лікування осіб із діагностованим ВДР поєднує дві фази: гостру, спрямовану на терапію ­поточного епізоду, та підтримувальну, яка має на меті запобігти реци­диву захворювання (Lam etal., 2024). У деяких міжнародних настановах із лікування осіб із ВДР ­описано три ­етапи: гостра фаза, продовження лікування (після ­ремісії, коли можливим є розвиток рецидиву) та ­підтримувальна терапія (після одужання, коли можливе поновлення клініч­них ознак захворювання) (VA / DoD, 2022; Qaseem etal., 2023). Інші експерти поєднують останні дві фази, визнаючи відсутність емпіричного розмежування між рецидивом та повторною маніфестацією (CANMAT, 2023; MaHTAS, 2019). У настанові ACE (2025) описано двофазний підхід, зважаючи на тривалість підтримувальної терапії пацієнтів із ВДР, яка має бути індивідуальною (рис. 1). На рисунку 2 представлено графічний алгоритм ведення пацієнтів із ВДР, розроблений на основі клінічної настанови Департаменту в справах ветеранів і ­Департаменту оборони США щодо ведення осіб із ВДР (VA / DoD, 2022).

Оцінювання стану пацієнта

вгору

Першим кроком у веденні пацієнтів із діагностованим ВДР є визначення тяжкості стану для подальшого ­вибору відповідного лікувального підходу (VA / DoD, 2022; MaHTAS, 2019). Оцінювання симптомів та ступеня пору­шення функціонування дає комплексне уявлення про ­загальну тяжкість розладу (WHO, 2024; APA, 2022). ­Пацієнти із ВДР вразливіші щодо ризику суїцидальної ­поведінки, тому його визначення є критично важливим аспектом (Ganesh etal., 2021).

На рисунку 3 представлено показники за PHQ-9 для ­пацієнтів із діагностованим ВДР. Для визначення інтенсивності ­ознак депресії зазвичай використовують 9-пунктовий опитувальник про стан здоров’я (PHQ-9), який є ключовим інструмен­том характеристики загального профілю симптомів. Для вибору індивідуалізованого лікування в запланованому до видання ­Практичному посібнику з поетапної допомоги за психічних розладів у дорослих (ACE, 2025) рекомендовано скеровувати осіб із показником за PHQ-9 ≥ 10 балів до фахів­ців наступного рівня для подальшої діагностики та визначення тактики лікування.

Рекомендації ACE (2025) охоплює питання ­клінічного ведення пацієнтів із діагностованим ВДР у межах первинної ланки та загальної медичної допомоги. ­Зважаючи на це, у рекомендаціях запропоновано єдиний діапазон показників за PHQ-9 у межах до 14 балів для опису ­легкого та помірного ВДР, зважаючи на те, що в деяких пацієнтів, які спершу мали низький показник за PHQ-9, після клінічного оцінювання відповідним фахівцем може бути діагностований ВДР. У таких випадках показники 5–9 балів можуть свідчити про легкий перебіг розладу, а 10–14 балів — про ВДР середньої тяжкості.

Визначена тяжкість поточного епізоду ВДР допомагає встановити інтенсивність терапії. Загальний підхід до ліку­вання може залежати й від додаткових чинників:

1. Уподобання пацієнта: перевагу віддають фармако­логічному чи немедикаментозному лікуванню, що слід ­брати до уваги, приймаючи спільне рішення про вибір терапії.
2. Супутні захворювання та медикаментозна терапія: вибір препарату та його дози залежать від наявності супутніх захворювань і схеми поточного лікування. Наприклад, пацієнти з нирковою або печінковою недостатністю ­можуть потребувати нижчих доз антидепресантів (АД). У разі виборі АД важливо зважати на можливі міжлікарські взаємодії, які можуть підвищувати ризик побічних ефектів. Для додаткової інформації слід звертатися до інструк­цій або довідників із медичного застосування відповідних лікарських засобів.
3. Соціальні чинники та вплив довкілля: ­джерела ­стресу є важливою додатковою метою процесу лікування. Наприклад, пацієнти, які переживають домашні негаразди або мають фінансові труднощі, можуть бути скеровані до груп громадської підтримки чи соціальних служб допомоги.
4. Історія попередніх епізодів ВДР та лікування: терапев­тичні підходи, ефективні в минулому, можуть бути застосовані повторно (NICE guideline NG222, 2022).

Пацієнти з гострим епізодом великого депресивного розладу

вгору

Ефективність і співвідношення користі й ризику лікування

Основними напрямами лікування пацієнтів із ВДР на первинній ланці є фармакотерапія з використанням АД, методи психотерапії (підтримувальне консуль­тування) та їх поєднання. Психотерапев­тичне втручання спира­ється на визначену мету лікування; наприклад, когнітивно-­поведінкова терапія (КПТ) допомагає пацієнтам усвідомити вплив моделей мислення і поведінки на емоції та дії. Натомість підтримувальне ­консультування зазвичай є менш структурованим і зосере­джене на навич­ках слухання й формуванні міцного терапевтичного ­альянсу з паці­єнтом (VA / DoD, 2022).

За результатами мережевих метааналізів даних рандомізованих контрольованих дослі­джень (РКД), поєднання АД і психотерапії забезпечує вищі показники відповіді на лікування та досягнення ремісії за ВДР порівняно з використанням медикаментозного лікування та психо­терапії окремо (Furukawa etal., 2021; Cuijpers etal., 2020).

Комбінований підхід є найефективнішим для пацієнтів із ВДР (доказова база переконливіша за умови депресії ­середнього і тяжкого ступеня, ніж для розладів легкого чи помірного ступеня виразності) (Cuijpers etal., 2020). Призначення АД і психотерапії є однаково ефективним для досягненні стану ремісії (Cuijpers etal., 2020; Gartlehner etal., 2023; Cuijpers etal., 2021).

Водночас є окремі дані про те, що психотерапія може мати більшу довгострокову ефективність (Furukawa etal., 2021; Cuijpers etal., 2020). Зважаючи на однакову ефективність застосування психотерапії та АД, а також ризик побічних ефектів на тлі використання лікарських засобів, загальний баланс користі та ризику є сприят­ливішим для вибору психотерапії (MaHTAS, 2019; Gartlehner etal., 2023).

Ефективність ­лікування зростає, якщо АД та психо­терапія застосовують у поєднанні.

Пацієнти з легким і помірно тяжким перебігом великого депресивного розладу

Психотерапія (як-от підтримувальне консультування) вважається кращим вибором ­порівняно з використанням АД. Доведено, що підтримувальне консультування сприяє зменшенню ознак депресії, хоча може бути менш ефективним, ніж психотерапія (Cuijpers etal., 2024). Якщо такі підходи неприйнятні для пацієнта або складні в реалізації, може виникнути потреба в призначенні лікування АД:

• розпочати лікування раніше (ніж дозволяє час очіку­вання), або цього бажає сам пацієнт;
• досягти певного симптоматичного полегшення психічного стану пацієнта до того, як він зможе в належний спосіб долучитися до психотерапії;
• пацієнт відмовляється брати участь у заходах психо­терапії;
• пацієнт не може відвідувати або регулярно брати участь у сеансах терапії;
• пацієнт не може виконувати або розуміти ­поставлені перед ним терапевтичні завдання (зокрема, через ­наявні когнітивні порушення).

Оскільки тяжкість перебігу ВДР є варіабельною, АД рекомендовано призначати превентивно, як доповнення до психотерапії, якщо висновки клінічного огляду ­вказують на можливе швидке погіршення перебігу захворювання. У разі скерування пацієнта до іншого медич­ного ­фахівця для консультування чи психотерапії слід ­надавати інформацію про тяжкість ВДР та інші вияв­лені чинники (рекомендації 1 і 2). Вибір і виконання ­психотерапії з доведеною ефективністю мають ­відповідати ­терапевтичним потребам та вподобанням пацієнта.

Ефективною в лікуванні пацієнтів із ВДР може бути ­низка психотерапевтичних підходів, при цьому значущих від­мін­ностей між ними не виявлено:

• поведінково-активаційна терапія; когнітивно-поведін­­кова терапія;
• міжособистісна терапія;
• терапія, орієнтована на рішення;
• психо­динамічна терапія;
• схема-терапія;
• терапії третьої хвилі (когнітивна терапія на основі усвідомленості, терапія прийняття та відповідальності, пози­тивна психотерапія) (Cuijpers et al., 2021; Kopf-Beck et al., 2024; Seshadri et al., 2021).

Різні форми психотерапії є однаково ефективними, ­як-от: індивідуальна; групова; за телефоном; керована інтернет-ресурсами. Остання є доволі новим форматом ліку­вання осіб із ВДР, коли пацієнтові отримує ­матеріали для опрацювання під керівництвом фахівця (VA / DoD, 2022). Цей формат ефективний для ліку­вання пацієнтів із депресією, хоча ймовірність ­відмови від лікування може бути вищою порівняно з ­іншими варіантами. Ефективність некерованої інтернет-терапії для осіб із ­депресією не дове­дено (Cuijpers etal., 2019).

Пацієнти з великим депресивним розладом середньої тяжкості й тяжким перебігом

Пріоритетними напрямами лікування є поєднане призначення АД другого покоління з психотерапією або ­окреме застосування психотерапії, зокрема завдяки вищій ефективності і сприятливішому співвідношенню користі й ризику (рекомендація 4a). Як і за легкого, так і ­помірно тяжкого перебігу ВДР деякі пацієнти можуть відмовлятися від психотерапії або не мати можливості для її засто­сування. Прийнятною альтернативою є призначення АД другого покоління (рекомендація 4б). Особ­ливо для па­ці­єнтів із тяжким перебігом ВДР і залежно від досвіду ­фахівця, може бути необхідним спільне ведення або скеру­вання такого пацієнта до профільного спеціаліста.

Антидепресанти першого та другого покоління

вгору

Препарати першого покоління представлені трициклічними антидепресантами та інгібіторами моноаміноксидази, а лікарські засоби другого покоління об’єднують групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серо­тоніну (СІЗЗС), селективних інгібіторів зворотного захоп­лення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) та інші нові препарати. АД другого покоління рекомендовано до застосу­вання як засоби першої лінії терапії осіб із ВДР (VA / DoD, 2022; MaHTAS, 2019; NICE guideline NG222, 2022). Тоді як АД першого покоління не бажані для стандартного призначення, зокрема через їхній низький тера­певтичний ­індекс (вузький діапазон між ефективною і токсичною ­дозами), що підвищує ризик фармакотоксичності, а також через ­потенційно серйозні побічні ефекти (як-от судоми, аритмії, кома) (VA / DoD, 2022; Henry etal., 1995; McKenzie etal., 2007). Проте АД першого ­покоління можуть залишатися варіантом вибору у разі виняткових клінічних випад­ків, наприклад для пацієнтів із рецидивним пере­бігом ВДР і за умови задовільної попередньої переносимості й терапевтичної відповіді.

Призначення антидепресантів

вгору

У таблиці наведено зареєстровані АД другого ­покоління з доведеною ефективністю (порівняно з плацебо) для досягнення ремісії, із певними відмінностями в ефективності та переносимості (хоча здебільшого статистично незначущими) (Cipriani etal., 2018). Представлені лікарські засоби вирізняються за профілем побічних ефектів, протипоказаннями, міжлікар­ськими взаємодіями та вартістю, що свідчить про важливість спільного прийняття рішень із пацієнтом під час вибору фармакотерапії.

Зазвичай АД можуть одночасно застосовувати для ліку­вання пацієнтів із ВДР та за іншими ­зареєстрованими показаннями. Хоча подібні клінічні випадки є складнішими: дозування та стратегія лікування потребуватимуть індивідуальної адаптації та консультативної допомоги профільного спеціаліста. Наприклад, під час лікування АД, особливо в разі передозування або одночасного призначення АД з іншими серотонінергічними препаратами (зокрема, з іншим АД), може розвинутися серотоніновий синдром. Його причиною є надмірна стимуляція серотонінових рецепторів з ознаками різного ступеня виразності, як-от нейром’язові порушення, вегетативне збу­дження чи зміни психічного стану (Mikkelsen etal., 2023).

Як зазначають дослідники, ризик розвитку серотоніно­вого синдрому вважається низьким у разі ­застосування агомелатину (Sansone etal., 2011).

Рутинне призначення фармакогеномних тестів за вибору АД та його дози в пацієнтів із щойно діагностованим ВДР не рекомендовано, зокрема через недостатню та ­суперечливу доказову базу (Lam etal., 2024; Brown etal., 2022).

Для зменшення ризику розвитку побічних ефектів і поси­лення прихильності до терапії на початку ­лікування АД рекомендовано призначати найнижчі дози таких засо­бів (Qaseem etal., 2023). Перші місяці терапії та періоди зміни дозування потребують ретельного спостереження за пацієнтами, зважаючи на ймовірність ризику виник­нення суїцидальних думок і поведінки, особливо ­серед паці­єнтів віком до 25 років або за відповідно ­обтяженого анамнезу (Stone etal., 2009).

За даними спостережень, серед осіб із депресією ризик суїцидальної поведінки та самоушко­джень може бути найвищим упродовж перших трьох місяців від початку приймання АД та протягом місяця після їх скасування (Coupland etal., 2015). Тож згадані періоди потребують особливо ретельного нагляду за станом пацієнта.

Після встановлення діагнозу ВДР обговорення з па­цієнтом особливостей його захворювання та принципів ­лікування має бути зосере­джене на таких аспектах:

• Симптоми та біопсихосоціальні причини ВДР.
• Мета лікування — досягти та підтримувати стан ремісії, що передбачає усунення симптомів і відновлення функціонування.
• Доступні немедикаментозні та медикаментозні ­методи лікування, а також імовірні побічні ефекти.
• Перебіг фармакотерапії:
  • певне поліпшення стану може спостерігатися вже через два тижні від початку лікування АД, проте повний ефект зазвичай настає протягом 4–12 ­тижнів (Guo et al., 2015; Trivedi et al., 2006);
  • лікування має тривати після купірування стану загост­рення та передбачає підтримувальну терапію за досягнення ремісії для зниження ризику ­рецидиву.
• Важливість дотримання призначеного лікування; у разі рішення про припинення приймання АД необхідно ­поступово зменшувати дози для мінімізації розвитку синд­рому відміни (Qaseem et al., 2023; NICE guideline NG222, 2022).
• Необхідність повторного звернення за посилення симптомів, появи суїцидальних думок, патологічно піднесеного чи дратівливого настрою або непереносимості лікарських засобів;

Особливі групи пацієнтів із великим депресивним розладом

вгору

Літні пацієнти (віком від 65 років)

Ефективним методом лікування пацієнтів літнього віку з депресією вважається психотерапія (Werson etal., 2022). Натомість даних клінічних досліджень щодо ефективності застосування АД у цій віковій групі замало, особ­ливо щодо СІЗЗС (Mallery etal., 2019; Tham etal., 2016).

Для пацієнтів літнього віку з ВДР психотерапія є пріо­ритетним напрямом. Фармакотерапія може потребувати вибору нижчих дозувань АД та поступовішого ­титрування через вікові фізіологічні зміни. ­Застосування АД, особ­ливо СІЗЗС та СІЗЗСН, може бути пов’язане з ризиком розвитку гіпонатріємії, хоча такі випадки загалом є ­досить рідкісними (Gheysens etal., 2024). Крім того, слід ­брати до уваги потенційні міжлікарські взаємо­дії, ­оскільки ­літні особи зазвичай мають супутні захворювання, які потребу­ють фармакологічної корекції.

Супутня деменція

Зменшення виразності симптомів депресії під впливом психотерапії в пацієнтів із деменцією може бути незначним, хоча доведено користь інших немедикаментозних втручань (Orgeta etal., 2022; Watt etal., 2021). ­Ефективність АД для лікування таких пацієнтів із депресією не встановлено (Dudas etal., 2018; Lenouvel etal., 2024).

Супутня тривожність

Поєднання ВДР із тривожністю пов’язане з ­меншою ймовірністю досягнення ремісії основного розладу, що призводить до тяжчого перебігу захворювання (Fava etal., 2008; Ionescu etal., 2014).

Такі пацієнти можуть потребувати інтенсивніших втручань (поєднання лікування АД із психотерапією). Дані про анксіолітичний ефект АД у паці­єнтів із ВДР обмежені, але наявні свідчать, що ­СІЗЗС, ­СІЗЗСН, бупропіон і вортіо­ксетин ­здатні ­зменшувати виразність ознак підвищеної тривожності. Значущих ­відмінностей між ефективністю цих препаратів не виявлено (Papakostas etal., 2008; Fava etal., 2007; Sir etal., 2005; Baldwin etal., 2016).

Наявність коморбідної тривожності не має позначатись на виборі АД, але за діагностованого ­генералізованого тривожного розладу (ГТР) препаратами першого ­вибору є СІЗЗС або СІЗЗСН (Lam etal., 2024).

Порушення нейророзвитку

У пацієнтів із порушеннями нейророзвитку (­порушення інтелектуальних здібностей, розлади спектра аутизму або розлад із дефіцитом уваги та гіперактивністю) депресія може може мати нетиповий перебіг, що потребува­тиме залучення фахівців для спеціалізованої діагностики та визначення плану лікування. Такі втручання ­необхідно адаптувати до індивідуальних потреб ­пацієнта (наприклад, відповідно до рівня розвитку та комунікативних навичок).

Допоміжні засоби лікування

вгору

Фізичні вправи

Усім пацієнтам із ВДР рекомендовано збільшити фізичну активність та заняття фізичними вправами як допов­нення до фармакотерапії або психологічного ліку­вання, оскільки навіть звична ходьба чи біг підтюпцем, сприяють зменшенню проявів депресії (Noetel etal., 2024).

Препарати звіробою

Використання фітопрепаратів на основі звіробою ­здатне зменшувати ознаки депресії, проте можливість реко­мендувати ці засоби на рівні міжнародної ­настанови обмежена. Наприклад РКД, у яких аналізували описані ефекти, використовували оцінювання різних екстрактних препаратів (Apaydin etal., 2016; Qaseem etal., 2023).

Крім того, слід попере­джати пацієнтів про потенціал небажаних лікарських взаємодій згаданого фітозасобу. Також препарати на основі звіробою не слід приймати одночасно з АД через ризик розвитку серотонінового синдрому (Sarris etal., 2022).

Акупунктура

За результатами систематичних оглядів було підтверджено позитивний вплив акупунктури на зменшення ­виразності ознак депресії, однак якість наявних даних ­залишається недостатньою (Zhichao etal., 2021; Smith etal., 2018). Паці­єнтам, які цікавляться акупунктурою для ліку­вання ВДР, слід радити не припиняти основну терапію (АД і/або психо­терапія).

Соціальні програми на рівні спільноти

Власне, залучення осіб із ВДР до соціально-культурної активності та заходів у межах громад (участь у програ­мах музикотерапії, арт-терапії, фізичного тренування, ­занять садівництвом тощо) можуть сприяти зменшенню виразності ознак депресії. Однак, на думку експертів, підтвер­дження ефективності згаданих соціокультурних впливів мистецтва та активності в популяції осіб із ВДР потребує додаткових дослі­джень із застосуванням ­сучасних наукометричних інструментів (Aalbers etal., 2017; Buechner etal., 2023; Barnish etal., 2023).

Пацієнтам, які цікавляться участю в громадських програмах, слід рекомендувати їх як доповнення до основної терапії (АД і/або психотерапія).

Недостатня відповідь на початкову терапію

вгору

Певне поліпшення стану може спостерігатися вже за два тижні після початку лікування АД, хоча повного терапевтичного ефекту зазвичай пацієнти досягаються протягом 4–12 тижнів за умови застосування адекватного дозування (Guo etal., 2015; Trivedi etal., 2006).

Лікування АД потребує періодичного контролю динаміки симптомів хвороби (наприклад, за ­допомо­гою PHQ-9) і можливого розвитку побічних ефектів фармакотерапії. Отриманою інформацією слід керуватися, приймаючи рішення щодо подальшого лікування (щодо потреби в зміні дозування або вибору АД), оскільки підхід, ґрунтується на вимірюваннях, підвищує прихильність до лікування та можливість досягнення ремісії (Zhu etal., 2021).

Не завжди високі дози АД є необхідними для досягнення терапевтичного ефекту. Так, наприклад, баланс між ефективністю та переносимістю СІЗЗС зазвичай оптимальний за нижчих дозувань:

• флуоксетину –20–40 мг на добу;
• есциталопраму — 10–20 мг на добу;
• пароксетину — 20–30 мг на добу;
• сертраліну –50–100 мг на добу;
• флувоксаміну — ефективність залишається сталою за дозувань > 150 мг на добу (Furukawa et al.,2019; Zhou et al., 2024).

Субтерапевтична відповідь також може ­спостерігатися за немедикаментозного лікування. Зокрема, поліпшення стану пацієнта найшвидше можна очікувати після перших 8–9 сеансів психотерапії, а недостатність прогресу протягом цього періоду може вказувати на неефективність призначеного лікування (Klein etal., 2024).

Якщо редукція ознак депресії на < 50 % після адекватного підібраного плану лікування (близько 4–12 тижнів приймання АД у терапевтичній дозі та/або приблизно 8–9 сеансів психотерапії), слід переглянути можливі причини такого результату:

• Неперервний психосоціальний стрес і слабкість стратегій подолання. Зокрема, фінансовий тиск, між­особистісні конфлікти чи нещодавно встановлений ­діагноз тяжкого захворювання.
• Недостатня прихильність до лікування. Слід регулярно перевіряти дотримання режиму лікування, оскільки пацієнти можуть самостійно припиняти приймання ліків або зменшувати дозування через розвиток побічних ефектів чи відчуття неефективності терапії.
• Діагностична неточність чи наявність інших психічних розладів. Наприклад, недіагностована депресія в межах біполярного афективного розладу (на що можуть вказувати ознаки манії / гіпоманії) чи депре­сія з психотичними симптомами, адиктивний розлад або розлад особистості.
• Коморбідні стани, що можуть обмежувати відповідь на лікування або імітувати симптоми депресії (­як-от підвищена втомлюваність). До таких станів належать анемія, гіпотиреоз, зміни регуляції ­глікемічного профілю або гіпонатріємія на тлі призначення АД (VA / DoD, 2022; APA, 2022).

Зміна лікування за недостатньої терапевтичної відповіді

вгору

Якщо після оцінювання стану пацієнта та ­оптимального усунення причин неефективності лікування відповідь залишається субтерапевтичною, пацієнт може ­потребувати зміни стратегії ведення. За потреби зміни стратегії лікування ефективним і підтвер­дженим сучасними даними дослі­джень підходом є поєднання психо- і фармако­терапії (NICE NG222, 2022).

Рішення про зміну лікування за недостатньої терапев­тичної відповіді слід приймати спільно з пацієнтом, ­оскільки він може віддавати перевагу менш інтенсивним варіантам, наприклад, переходу на інший АД або інший вид психо­терапії.

Психотерапія

За початкового лікування на основі психотерапії:

• Додати АД, якщо на поточний момент вони не були призначені. Дані на підтримку цього підходу ­обмежені, проте загальна ефективність комбінованого ліку­вання загальновизнана (Dunlop et al., 2019; Furukawa et al., 2021; Cuijpers et al., 2020).
• Запропонувати альтернативний підхід психоло­гічного втручання. Наприклад, перехід від ­підтримувального консультування до психотерапії або від ­одного виду психотерапії до іншого. Відповідні дані клінічних ­досліджень на підтримку цього методу ­обмежені, ­проте така тактика може бути корисною для осіб, які не готові розпочати приймання АД (NICE guideline NG222, 2022).

Фармакотерапія

За початкового медикаментозного лікування:

• Додатково призначити психотерапевтичне втручання. Наявні натепер дані досліджень свідчать про суттєве підвищення показників досягнення ремісії ­порівняно з продовженням виключно фармакотерапії (NICE guideline NG222, 2022).
• Додати міртазапін до СІЗЗС або СІЗЗН. Такий ­підхід також підвищує показники досягнення ­ремісії, хоча й меншою мірою, ніж додаткове ­призначення психотерапії (NICE guideline NG222, 2022).
• Запропонувати пацієнту інший препарат групи АД. Дані досліджень на підтримку цього підходу ­обмежені; перехід на застосування нового ­препарату може ­потребувати періоду «вимивання», ­залежно від фармако­кінетики попереднього засобу.
• Перевести пацієнта на психотерапію. Бракує даних досліджень на підтримку такого підходу, але така тактика може бути корисною для пацієнтів, які не бажають продовжувати приймання АД.

Небажані стратегії зміни лікування

Не рекомендовано:

• На рівні первинної медичної допомоги без консуль­тації зі спеціалістом: додавання антипсихотичного пре­парату (наприклад, арипіпразолу, брекспіпразолу чи кветіапіну) до АД. Попри можливе підвищення показників досягнення ремісії, водночас зростає ­ризик припинення лікування через розвиток небажаних побічних реакцій (NICE guideline NG222, 2022).
• Через брак даних ефективності:
  • перехід з АД на антипсихотичний препарат, ­оскільки ефективність для зменшення виразності симптомів депресії не доведено, при цьому зростає ­ризик припинення лікування через розвиток побіч­них реакцій (NICE guideline NG222, 2022);
  • додавання літію або протисудомних ­препаратів (як-от ламотри­джину, вальпроату натрію чи топірамату) до приймання АД, оскільки вка­зані варі­анти розглядають не як зміну стратегії ліку­вання, а як засіб додаткової терапії, ефективність якої наразі не підтвер­джено (NICE guideline NG222, 2022).

Скерування до профільного фахівця

Оцінювання та усунення причин неефективності почат­кового лікування (зокрема, для виявлення супутнього психо­тичного стану та призначення відповідної терапії) може потребувати консультативної допомоги ­профільного спеціаліста. Якщо результатом наступної спроби тера­пії ­також є недостатня відповідь, пацієнт може бути скерова­ний до фахівців спеціалізованих служб для отримання профільної допомоги.

Зменшення ризику рецидиву

вгору

Пацієнти, які самостійно припиняють лікування, мають вищий ризик рецидиву порівняно з тими, хто продовжує терапію (Zhou etal., 2021; Zhou etal., 2022). Це свідчить про важливість забезпечення підтримувального ­лікування після настання ремісії.

Ефективними для зниження ризику рецидиву є заходи:

• продовження терапії АД;
• забезпечення психологічного втручання (­ефективне навіть за поступового зниження дози АД);
• індивідуально підібрана тривалість психотерапії, відповідно до потреб пацієнта;
• поєднання психотерапії та приймання АД (Zhou et al., 2021; Zhou et al., 2022; Krijnen-de Bruin et al., 2022).

Лікування АД рекомендовано продовжувати принаймні впродовж шести місяців після досягнення ремі­сії, оскільки протягом цього періоду найчастіше ­трап­ляються рецидиви (Zhou etal., 2022). Слід дотримуватися оптимальної дози АД, яка забезпечила настання ремісії за гос­трої фази, якщо немає підстав для її корекції, наприклад на тлі розвитку побіч­них ефектів (VA / DoD, 2022; NICE guideline NG222, 2022). Через шість місяців необхідно обговорити з ­пацієнтом ­питання щодо продовження фармакотерапії.

Припинення чи продовження фармакотерапії

Чинниками на користь продовження терапії є:

• Підвищений ризик рецидиву в разі скасування призначеного АД (Zhou et al., 2022).
• Наявність ключових аспектів, пов’язаних із ризиком рецидиву (залишкові симптоми після ­лікування, попередні епізоди депресії, травматичний досвід у дитин­стві) (Buckman et al., 2018). Згідно з ­між­­народними настановами, для пацієнтів із високим ризи­ком реци­диву рекомендовано продовжувати ліку­вання АД щонайменше впродовж двох років після досягнення ремісії (Lam et al., 2024; MaHTAS, 2019).

Клінічна невизначеність. Даних щодо користі та шкідливого впливу довготривалого застосування АД недостатньо, зокрема через брак РКД щодо призначення АД пацієнтам із ВДР та періодом спостереження понад рік(Zhou et al., 2022; DeRubeis et al., 2020). Результати спостережень потенційної шкоди для здоров’я на тлі три­ва­лого застосування АД є суперечливими й непереконли­вими (Bansal et al., 2022; Miidera et al., 2020).

Чинники щодо припинення терапії:

• Ризик рецидиву захворювання можливо контро­лювати, забезпечуючи пацієнту відповідний психо­логічний підхід до призначеного лікування за поступового ­зниження дози АД (Breedvelt et al., 2021; Zhou et al., 2021).
• Тривалість приймання АД прямо пропорційна складності їх скасування через підвищення ризику розвитку синдрому відміни (Horowitz et al., 2023).

Якщо прийнято рішення припинити фармакотерапію, насамперед слід мінімізувати можливість розвитку синд­рому відміни, поступово знижуючи дозу АД (Qaseem etal., 2023). Триваліше приймання АД пов’язане з більшою частотою розвитку синдрому відміни, що може потре­бувати повільнішого зниження дози (Horowitz etal., 2023). Лікарські засоби з коротким періодом напіввиведення також потребують повільнішого зниження дози (NICE guideline NG222, 2022). Ризик суїцидальної поведінки та самоушко­дження серед осіб із депресією може бути найвищим упродовж перших трьох місяців після початку приймання АД та протягом першого місяця ­після скасування (Coupland etal., 2015). Тож пацієнт потребує особливої уваги клініциста саме впродовж цих періодів.

Настання ремісії

За настання ремісії слід обговорити з пацієнтом:

• Потребу в підтримувальній терапії після настання ремісії для зниження ризику розвитку рецидиву (Zhou et al., 2021; Zhou et al., 2022).
• Варіанти продовження чи припинення приймання АД через шість місяців підтримувального лікування.
• Необхідність відстежування ймовірних симптомів відміни та суїцидальних моделей мислення під час припинення приймання АД. До можливих симптомів відміни АД належать FINISH:
  • F (Flu-like symptoms) — грипоподібні симптоми (млявість, втомлюваність, головний біль, больовий синдром, пітливість);
  • I (Insomnia) — безсоння (із яскравими сновидіннями чи кошмарами);
  • N (Nausea)— нудота (може супрово­джуватися блюванням);
  • I (Imbalance) — порушення рівноваги (запаморочення, відчуття легкості в голові);
  • S (Sensory disturbances) — сенсорні порушення (парестезії, «печіння» чи «поколювання»);
  • H (Hyperarousal) — надмірне збу­дження (­підвищена тривожність, дратівливість, збу­дження, агресивність, мані­акальний стан) (Gabriel et al., 2017).
• Стеження за можливими симптомами рецидиву для своєчасного отримання необхідного лікування.

Ведення пацієнток у перинатальному періоді

вгору

Оцінювання стану

Спеціалізованим інструментом для оцінювання симптомів депресії в період вагітності та після пологів є Единбур­зька шкала післяпологової депресії (EPDS) (Chen etal., 2023). Для встановлення діагнозу ВДР використовують критерії Діагностичного й статистичного посібника з психіч­них розладів 5-го перегляду (DSM-5) або Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ-11).

Під час вагітності сон, енергійність та апетит можуть бути порушені, що іноді сприймається як ознаки ВДР. ­Окрім стандартного оцінювання ­психічного стану па­цієнтки, необхідно звертати увагу на можливі порушення у формуванні зв’язку між матір’ю та дитиною.

Серед інших чинників, які необхідно брати до ­уваги за ­пла­нування лікування: акушерський статус, грудне виго­довування, досвід вагітності / материнства (зокрема, зі специ­фічними стресорами), соціальна або партнерська підтримка, обов’язки з догляду. За потреби можливо ­додати корек­цію порушень сну (NICE guideline CG192, 2020).

Первинна ланка надання допомоги

Основні принципи лікування пацієнтів із ВДР на ­рівні первинної ланки:

• Пріоритетним у веденні пацієнток із ВДР у перинатальному періоді є немедикаментозне лікування порів­няно з фармакотерапією:
  • пацієнтки цієї групи зазвичай надають перевагу немедикаментозному лікуванню; психотерапія, особливо КПТ, має доведену ефективність в ліку­ванні жінок із перинатальною депресією;
  • підтримувальне консультування є ефективним за післяпологової депресії (Dennis et al. 2006; Highet et al., 2023; VA / DoD, 2022, 2023; RNAO, 2018).
• Для пацієнток із тяжчим перебігом депресії доцільно оптимізувати процес прийняття рішень, обговорюючи всі варіанти лікування (­зокрема, з медика­ментозним), у разі потреби залучати спеціа­лі­зовану допомогу.
• Зважаючи на суттєвий вплив психічного розладу на показники материнської смертності, а також на те, що перинатальна депресія може призводити до негативних наслідків для здоров’я дитини, призначення АД є кращим за відмову від лікування (Felker et al., 2024; Ghimire et al., 2021; Slomian et al., 2019).

Застосування антидепресантів

Нині бракує даних клінічних досліджень щодо пере­ваг застосування АД під час вагітності (Vswanathan etal., 2021). Хоча вони доведені для дорослих у ­загальній популяції (Cipriani etal., 2018). Щодо ефективності ­застосування АД у пацієнток у після­пологовому ­періоді отримано ­обмежену кількість даних відповідних досліджень (Brown etal., 2021). Зокрема, для жінок, які вже приймають АД, припинення лікування під час ­вагітності може бути пов’язане з підвищеним ризиком ­рецидиву захво­рювання (Suzuki etal., 2017).

Дані стосовно можливих несприятливих наслідків зас­тосування АД під час вагітності є суперечливими; загалом такі ризики є рідкісними. Серед потенційних ускладнень: для матері — післяпологова кровотеча, пре­еклампсія; для дитини — ризик передчасних пологів і ­нижчі показники оцінювання за шкалою Апгар (Viswanathan etal., 2021; Dragioti etal., 2019; Kautzky etal., 2022).

Також дані щодо ризиків застосування АД у пацієнток у після­пологовий період є обмеженими та ­залишаються невизначеними (Brown etal., 2021; Smit etal., 2016).

Як засіб фармакотерапії вибору міжнародними настановами рекомендовані СІЗЗС, із-поміж яких препаратом із доведеною ефективністю в лікуванні пацієнток із після­пологовою депресією вважається сертралін. У більшості дослі­джень не виявлено негативних ефектів впливу сертра­ліну в немовлят, які перебували на грудному вигодову­ванні (ACOG, 2023; NICHD, 2025).

Завжди необхідно уточнювати, чи пацієнтка годує немовля грудним молоком, щоб призначити ліки, які безпечні під час лактації. Приймаючи рішення про початок лікування АД, варто проконсультуватися із фахівцем.

Ведення дітей і підлітків із великим депресивним розладом

Особливості лікування дітей і підлітків із ВДР перед­бачають виконання комплексної діагностики психічного ­стану (­зокрема, проведення консультації в спеціаліста з ­питань психічного здоров’я) та формування цілісного ­розуміння профілю паці­єнта дитячого (6–12 років) і підліткового (13–17 років) віку.

Насамперед слід зважати на:

• соціальний, сімейний та освітній статус пацієнта;
• рівень інтелектуального розвитку, комунікаційні ­потреби та наявність проблем із навчанням;
• наявні соматичні захворювання;
• зміни в настрої та функціонуванні порівняно з преморбідним фоном;
• будь-які зміни з боку психічного стану, про які можуть зазначати батьки, опікуни чи інші члени ­родини.

Особливо важливо оцінювати інформацію, отриману від батьків, опікунів і працівників навчальних закладів, ­оскільки діти й підлітки можуть не завжди адекватно вира­жати свій емоційний стан або симптоми.

Це допомагає визначити зв’язок симптомів із депресією чи затримками розвитку. Також для підлітків може бути корисною схема HEEADSSS, яка допомагає поетапно обго­ворити психосоціальний контекст і спланувати ­адекватне лікування (Doukrou etal., 2018).

Діагностичне оцінювання має бути детальним і здійснюватися протягом достатнього часу. Задля встановлення ­діагнозу ВДР послуговуються критеріями DSM-5 абоМКХ-11 (WHO, 2025; APA, 2022). Симптоми й перебіг депресії в дітей і підлітків може відрізнятись від таких у дорос­лих: наприклад, замість пригніченого ­настрою може спостері­гатися надмірна дратівливість. У ­дітей депресія також може супрово­джуватися ознаками тривожних розладів, спричиненим розлукою (APA, 2022).

Лікування на первинній ланці та в умовах загальної медичної практики

Ефективність застосування психотерапії в дітей і підлітків краще підтвер­джена даними клінічних дослі­джень порівняно з використанням АД у цій популяції осіб (Cuijpers etal., 2023; Dardas etal., 2023; Hetrick etal., 2021).

Через ризик розвитку побічних ефектів у разі застосування АД, психотерапія є пріоритетним ­вибором ­лікування дітей і підлітків із депресією. Одним із дієвих методів нині вважається підтримувальне консультування або психо­терапія, а як допоміжний — сімейна тера­пія (van Aswegen etal., 2023).

Призначення АД:

• Для підлітків, які не мають позитивних змін самопочуття на тлі застосування психологічних методів втручання або мають тяжчі ознаки перебігу ВДР, дода­вання до терапії флуоксетину може бути ефективним для зменшення виразності симптомів депресії та поліпшення функціонування (Viswanathan et al., 2020; Teng et al., 2022).
• Попри отримані дані щодо ефективності есцитало­праму для лікування підлітків із ВДР, його викорис­тання нині офіційно не визнано; вказаний препарат не реко­мендовано до застосування пацієнтам віком < 18 років (Viswanathan et al., 2020; Teng et al., 2022).
• Даних щодо застосування інших АД у ­дітей і підлітків із ВДР нині також недостатньо.
• Рішення про початок фармакотерапії в дітей і підлітків має бути спільним із профільним фахівцем.
• Особливо на початку лікування необхідно уважно стежити за станом пацієнта, зважаючи на можливість виникнення суїцидальних думок і відповідної поведінки (NICE guideline NG134, 2019).
• Доказова база даних клінічних досліджень щодо засто­сування АД у дітей із ВДР є недостатньо обґрунтованою (Viswanathan et al., 2020; Teng et al., 2022).

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.ace-hta.gov.sg