Можливості комбінованої нейропротекції у відновлювальному періоді інсульту


Судинні захворювання головного мозку, або цереб­роваскулярна патологія, є нині важливим чинником інвалідизації та смертності ­населення розвинутих країн. Як одна з провідних форм так званих «хвороб цивілізації» (поряд із психосоматикою та невро­зами), цереброваскулярна патологія посідає одне із чільних місць у структурі захворюваності та смертності. Поширеність інсультів становить, за різними даними, у середньому від 150 до 200 на 100 тис. населення, причому останніми роками зазначений показник має чітку тенденцію до зростання [3, 15, 27].

Так, в Україні щорічно реєструють близько 100 тис. випадків інсульту, при цьому показники летальності за згаданої патології перевищують аналогічні ­показники в країнах Заходу в 2-2,5 раза і сягають приблизно 80 ви­пад­ків на 100 тис. населення, зокрема ішемічний ­інсульт на першому місці в структурі смертності від церебровас­кулярної патології [15].

Питанням своєчасної діагностики та адекватного ­лікування хворих у гострій стадії ішемічного інсульту присвячена значна кількість публікацій. Розроблено чіткі алгоритми терапії, що включають застосування тромбо­лізису та — зі змінним успіхом — спрямованої нейро­протекції.

Водночас фармакотерапія ішемічного інсульту у відновлювальному періоді провадиться, як правило, більш рутинно і традиційно, нерідко без урахування ­домінуючої клінічної симптоматики, особливостей і темпів відновлення неврологічних функцій, а головне — без ­знання меха­нізмів дії, специфіки клініко-фармакологічних ­ефектів і рівня безпеки препаратів, які застосовують при ­цьому.

На сьогодні основними напрямами медикаментозної терапії у відновлювальному періоді ішемічного інсульту слід вважати:

1. корекцію артеріального тиску;
2. корекцію реологічних властивостей крові;
3. стабілізацію тонусу мозкових судин;
4. нормалізацію неврологічного і когнітивного де­фіциту;
5. загальнозміцнювальну терапію та стимуляцію адаптаційних можливостей організму [11, 12, 14].

Хоча найдискусійнішим моментом сьогодні залишається вибір відповідного лікарського засобу для коригу­вання неврологічних і когнітивних порушень, що передбачає застосування адекватної стратегії нейро­протекції.

Однак, попри те, що нейропротекція нині є одним із провідних напрямів фармакотерапії в ангіоневро­логічній практиці, важко назвати іншу стратегію, навколо якої точилося б стільки дискусій. Нерідко вони характеризуються взаємовиключними висловлюваннями, активною полемікою, підкріпленою різно­маніттям клінічних аргументів різного рівня ­доказовості (або бездоказовості).

Багато в чому це пов’язано з тим, що наразі бракує пере­конливих і незаперечних доказів ­ефективності нейро­протекторної фармакотерапії в гострій стадії ­ішемічного інсульту [7, 21, 29].

Аналогічно, у більшості випадків ускладнене й оцінювання ефективності нейропротекції у ­відновлювальному періоді ішемічного інсульту. Це зумовлено як труднощами та різночитаннями щодо вибору критеріїв ефектив­ності, так і значними розбіжностями методологій та форматів досліджень.

Власне, при виборі належного інструменту (або комплексу засобів) фармакотерапевтичного впливу нейро­протекція може бути реальним і дієвим шляхом корекції залишкової неврологічної симптоматики та когнітивних порушень судинного генезу у відновлювальному періоді інсульту [16].

У зв’язку з цим необхідно торкнутися однієї з найважливіших проблем, тісно пов’язаної з нейропротекцією, про яку досить часто забувають у клінічній практиці.

Механізми, задіяні в «ішемічному каскаді»

Не секрет, що під час пошуку ефективних інструментів корекції різних порушень функцій центральної нерво­вої системи (ЦНС) у період реабілітації при ішемічному інсульту нерідко випускають з уваги або не повною мірою враховують той факт, що сама собою ішемія головного мозку є лише пусковим чинником розвитку надзвичайно різноманітного комплексу ­патобіохімічних реакцій. Часто вони досить опосередковано пов’язані безпосередньо з гіпоксією і водночас є фатальними з огляду їхньої ролі в процесах дегенерації та ­загибелі нейро­нів внаслідок порушень мозкового кровообігу.

Отже, надважливий у практичному плані висновок: фармакотерапевтичний вплив за будь-якої форми ішемічного ураження мозку (як гострої, так і хронічної) має бути максимально комплексним і спрямованим не тільки на відновлення кровотоку в ураженій ділянці, але і на усунення (або послаблення) «ішемічного каскаду».

Власне, останній являє собою комплекс нейрометаболічних, нейромедіаторних, нейротрофічних та інших реакцій, що безпосередньо визначають розвиток дегенеративно-деструктивних змін у нейронах і, зрештою, формують неврологічний і когнітивний дефіцит [5].

З огляду на це, слід вважати доцільним виділення провідних ланок «ішемічного каскаду», передусім відповідальних за клінічну симптоматику в післяінсультному періоді:

• порушення функціонування нейрональних мембран;
• порушення енергозабезпечення нейронів.

Саме на цих механізмах варто було б зупинитися з погляду оцінювання можливостей їхньої ­фармакологічної корекції.

Пошкод­жен­ня нейрональних мембран є найбільш ранньою патологічною реакцією головного мозку на виникнення ішемії [28].

Нейрональні мембрани — як ­зовнішні, так і внутрішні (мітохондріальні) — надзвичайно ­чутливі навіть до мінімального дефіциту кисню і тканинної ­гіпоксії, що розвивається. Тому саме ушкод­жен­ня нейро­нальних мембран є ключовим чинником патологічного впливу «­ішемічного каскаду», замикаючи на собі всі основні патофізіологічні процеси, які пов’язані з ­ішемією і безпосередньо визначають тяжкість ­нейронального ураження [20, 26].

Це стосується передусім реакцій глутаматергічної ексайтотоксичності, вільнорадикального окиснення, нейро­запалення, механізмів реалізації апоптозу нейро­нів тощо, які відповідають за розвиток когнітивного дефіциту та неврологічної симптоматики.

А тому саме мембранопротекція — це провідний компонент стратегії нейропротекції загалом і в після­інсультному періоді зокрема. Без застосування лікарських засобів зі спрямованою мембранопротекторною дією призначення, наприклад, тільки ­антиоксидантів або препаратів нейротрофічного типу, не дасть належ­ного ефекту.

Щодо ролі енергетичного потенціалу клітин мозку в пато­генезі післяінсультної неврологічної та когнітивної симптоматики, то тут слід згадати, що основним біоенергетичним субстратом в організмі (зокрема, і в ЦНС) є молекули аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ).

Фундаментом біосинтезу АТФ слугують реакції гліколізу. У загальному підсумку процеси вироблення енергії в тканинах мозку залежать від каталізованих ензимами окиснювальних реакцій, для яких абсолютно необхідним компонентом є молекулярний кисень. Зазначені про­цеси відбуваються в мітохондріях, що визначає як найваж­ливішу роль цих клітинних структур у процесах тканин­ного дихання, так і дуже високу їхню вразливість навіть до незначного ступеня гіпоксії внаслідок ішемії ­головного мозку.

Головну роль у забезпеченні тканинного дихання і, відповідно, в утворенні АТФ відіграють системи переносу електронів у дихальному ланцюгу: флавопротеїди, кофер­мент Q, цитохроми, цитохромоксидаза. Виділення основ­ної кількості енергії через функціонування згаданого ланцюга реалізується за допомогою одного з провідних метаболічних шляхів організму — цик­лу лимонної кислоти, або циклу Кребса.

Зрештою, слід наголосити, що процеси транспортування кисню в нейронах можуть бути повноцінними тільки в умовах збереження іонного гомеостазу, а саме нормального співвідношення іонів К+, Na+ і Са2+ зовні та всере­дині клітин, що можливо лише за нормальної ­структури та функції нейрональних мембран.

Як підсумок, ішемія головного мозку призводить до своєрідного «хибного кола» — результатом деструкції нейрональних мембран, особливо мітохондріальних, є ­неповноцінне забезпечення нейронів енергоємними ­сполуками (перш за все АТФ).

Це своєю чергу порушує процес біосинтезу основного компонента нейрональних мембран — фосфоліпідів. ­Тобто одномоментний спрямований позитивний вплив на структурно-функціональні характеристики мембран клітин мозку і забезпечення їх енергопотенціалом — це базове завдання стратегії нейропротекції у відновлювальному періоді інсульту.

Стратегії нейропротекції

Варто також зауважити, що жоден з існуючих ­сьогодні препаратів-нейропротекторів не чинить рівною мірою потужну і спрямовану мембраностабілізувальну та енерге­тичну дію.

Тому найефективнішою стратегією в ­післяінсультному періоді можна вважати саме комбіновану нейропро­текцію з використанням принаймні двох лікарських засобів, яким притаманні різні (хоча, можливо, й такі, що збігаються в окремих ланках) механізми впливу на структурно-­функціональні характеристики нейрональних мембран, енергетику нейронів і ­нейромедіаторні процеси в мозку [1, 2, 5].

Саме застосування обґрунтованої у ­фармакологічному і клінічному плані комбінованої нейропротекції дає ­змогу оптимізувати можливості цієї стратегії та підвищити її клінічну значущість в ангіоневрології.

Цитиколін — мембранопротектор і активатор процесів холінергічної нейротрансмісії

Що стосується безпосередньо мембранопротекції, то єдиним на сьогодні препаратом зі спрямованою ­специфічною мембранопротекторною дією і до того ж безпосереднім активуючим впливом на процеси холін­ергічної нейротрансмісії в ЦНС, що лежать в основі ког­ні­тивного функціонування мозку, є цитиколін.

Водночас нині цитиколін можна певною мірою назвати «знайомим незнайомцем», оскільки його фармако­логічні властивості та клінічні можливості інтенсивно вивчають і досі, наприклад, останніми роками вдалося розкрити нові аспекти реалізації його клініко-фармакологічних ефектів.

Як відомо, цитиколін є природним метаболітом біо­хімічних процесів в організмі, тобто не являє собою чужорідну для нього хімічну сполуку-ксенобіотик, як більшість лікарських засобів — нейропротекторів. За структурою — це мононуклеотид — холінцитидинфосфат, який містить дві біологічно активні речовини. Це природні метаболіти — цитидин і холін, тому його хімічна назва — CDP-холін. В організмі він розпадається на цитидин і холін — фізіологічні сполуки, із яких у ЦНС ресинтезується цитиколін-5-дифосфохолін. Крім того, він є одним із найважливіших компонентів біологічних реак­цій в організмі, зокрема:

1. синтезу фосфоліпідів нейрональних мембран;
2. синтезу ацетилхоліну;
3. окиснення бетаїну — провідного донатора ­метильних груп в енергетичних реакціях у ЦНС.

Фосфоліпіди — головний структурний і функціональний компонент «кістяку» нейрональної мембрани, який значною мірою визначає її фізіологічні функції — транс­портування іонів, активність мембранозв’язаних ензимів, рецептор-ефекторні реакції тощо. За ішемії головного мозку виникає зниження вмісту фосфоліпідів у мозку, причому лімітуючими ланками в цьому ­процесі слугують як ослаблення біосинтезу, так і загалом посилення деградації фосфатидилхоліну через активацію провідного ензиму катаболізму фосфоліпідів — фосфо­ліпази А2 [23].

Як результат, підвищується мікров’язкість мембрани, вона стає менш гнучкою, втрачає здатність адекватно реагувати на іонний градієнт зовні та всередині ­клітини, стає набагато чутливішою до пошкоджувального ­впливу вільних радикалів і чинників нейрозапалення. Тобто ­активуються реакції апоптозу, які призводять до загибелі нейрона. Саме ці реакції лежать в основі виникнення вогнищевої неврологічної симптоматики за ­гострого ішемічного інсульту і потребують, за можливості, корек­ції в післяінсультному періоді.

Цитиколін ефективно запобігає розвиткові зазна­чених реакцій за допомогою активації біосинтезу фосфати­дилхоліну та ослаблення активності фосфо­ліпази А2, що своє чергою сприяє нормалізації активності Nа+-К+-АТФ-ази та активації енергетичних процесів у нейронах [4, 18, 23].

Нещодавно виявленим компонентом механізму дії ­цитиколіну є профілактика розвитку феномена ексайтотоксичності, зокрема блокада зумовленої ішемією ак­тивації викиду глутамату, що відіграє провідну роль у деструкції нейрональних мембран і розвитку процесів апоптозу [23].

До того ж цитиколін стимулює зворотне захоплення глутамату, тобто чинить комплексну різнобічну дію, ­спрямовану на зниження активної синаптичної концент­рації згаданого нейромедіатора.

Оскільки добре відома роль зазначеного феномену в пато­генезі когнітивного дефіциту (а саме когнітивні порушення можливо ефективно коригувати за допомогою фармако­терапії в процесі реабілітації після ішемічного інсульту), цей механізм дії цитиколіну заслуговує на особ­ливу увагу, оскільки він не властивий багатьом іншим нейропротекторам. Також унікальною характеристикою цитиколіну як мембранопротектора є стабілізація вмісту кардіоліпіну — основного компонента внут­рішніх мітохондріальних мембран, на який не чинять вплив будь-які інші нейропротектори [33].

Завдяки згаданому ефекту досягається нормалізація енергетичного потенціалу нейронів, оскільки мітохонд­рії є надзвичайно чутливими навіть до мінімального дефі­циту кисню, що залишається і після завершення ­гострого періоду ішемічного інсульту [32].

Отже, властивості цитиколіну як специфічного мембранопротектора не характерні для жодного з лікарських засобів, що використовують у комплексній терапії наслідків ішемічного інсульту, а тому заслуговують на особ­ливу увагу.

Не менш значущими є і такі нейромедіаторні механізми дії вказаного препарату, як холін- та ­дофамінергічні. Сьогодні вважають доведеним, що зниження інтенсивності процесів біосинтезу, вивільнення та рецепторного зв’язування ацетилхоліну, яке спостерігають навіть за нетривалої ішемії, є одним із провідних механізмів порушення пам’яті та когнітивних функцій [31].

Власне, зниження концентрації ацетилхоліну за ішемії відбувається в багатьох регіонах ЦНС, особливо воно виражене в гіпокампі — ключовому регіоні ЦНС щодо реалі­зації когнітивних функцій. Зважаючи на наявність молекули холіну в складі цитиколіну та дефіциту ­цього попередника ацетилхоліну за ішемічного інсульту, ­логічно виглядає сприятливий вплив цитиколіну на когнітивне функціонування саме завдяки активації холінергічної системи через ­збільшення синтезу ацетилхоліну.

Також виявлено здатність цитиколіну активувати біосинтез ензиму тирозингідроксилази — головного чинника біосинтезу дофаміну [34].

Мембранна локалізація ­цього ензиму в ЦНС, з одного боку, і роль дофаміну в реалізації когнітивних функцій, з іншого, уможливлюють доповнення «портрету» мульти­модальних ефектів цитиколіну щодо когнітивної сфери, який притаманний тільки вказаному препарату[6].

Загалом цитиколін щодо клініко-фармакологічних ефектів являє собою цінний компонент комплексної ­терапії наслідків ішемічного інсульту. Особливо актуальним у цій ситуації є доведений виражений вплив цитиколіну на когнітивне функціонування за наявності як ­судинного, так і нейродегенеративного механізмів ­патологічного процесу, що розвивається у більшості ­пацієнтів з ішемічним інсультом, особливо похилого і старечого віку [30].

Підтверджено у масштабних мультицентрових дослі­джен­нях переважну ефективність цитиколіну за:

1. тяжких і середньої тяжкості формах ішемічного ­інсульту;
2. в осіб віком від 70 років [24, 25].

Хоча найвиразнішою в реабілітаційному періоді ішемічного інсульту була саме когнітивна дія цитиколіну і дещо меншою мірою — вплив на неврологічну симпто­матику. Крім того, дуже важливою характеристикою цитиколіну за ішемічного інсульту слід зазначити його довгострокову ефективність (зменшення показників смерт­ності та інвалідизації в період спостереження тривалістю до року) [33].

Цитиколін продемонстрував високу результативність при лікуванні судинних когнітивних порушень, а також судинної та змішаної форми деменції.

У згаданого препарату виявлено властивості:

• поліпшувати пам’ять (особ­ливо короткотермінову), орієнтацію, здатність до навчання;
• підвищувати рівень спілкування та самооцінку, ­тобто сприятливо діяти на інтегральний показник якості життя, що відображається на показниках геріатричної шкали клінічної оцінки Sandoz (SCAG) та короткої шкали оцінки психічного статусу (MMSE) при згаданих формах патології [30, 33].

Наприклад, показники за SСAG у пацієнтів, які застосовували цитиколін, поліпшилися на 80 %, а в ­групі, де отримували стандартну терапію — на 73 % (різниця достовірна) [34].

При цьому ефективні дози цитиколіну становили 500-1000 мг/добу, а курс лікування тривав від 20 днів до двох місяців. Тож невипадково саме цитиколін включено сьогодні до міжнародних рекомендацій, зокрема канадських рекомендацій із найкращої практики при постінсультних емоційних і когнітивних порушеннях та стомлюваності (CSBPR, 2019), як препарат вибору для лікування судинних когнітивних порушень у після­інсультному періоді [17].

Серед суттєвих переваг цитиколіну слід назвати його високий рівень безпеки та можливості поєднання практично з усіма препаратами нейро- та вазотропного типу дії. Цитиколін не викликає будь-яких системних холінергічних реакцій навіть за тривалого ­застосування у великих дозах. Із побічних ефектів зрідка (у межах 3-5 %) виявляли незначні диспепсичні розлади, слабкість, легку гіпотензію [35].

У межах широкого клінічного досвіду ­використання цитиколіну не зафіксовано випадків відмови від лікування через непереносимість або розвиток серйозних побічних реакцій, що свідчить про високий ступінь ­комплаєнсу за терапії цим препаратом.

Зокрема, за призначення цитиколіну в умовах виму­шеної поліпрагмазії, яка є невідворотною при ішеміч­ному інсульту, важливою перевагою необхідно визнати той факт, що вказаний препарат не є ксенобіотиком, а містить природні фізіо­логічні актив­ні сполуки, які слугують компонентами природних метаболічних процесів в організмі.

Отже, цитиколін за багатьма параметрами є «золотим стандартом» у стратегії нейропротекції. Проте, як уже зазначалося, «ідеальних» нейро­протекторів у природі не існує.

Щодо цитиколіну це стосується ймовірної недостатності його здатності безпосередньо впливати на реакції енергетичного мета­болізму в нейронах і активації біо­синтезу АТФ, ослаб­лення яких є провідним ­компонентом формування вище­згаданого «хибного кола» порушень функцій ЦНС при ішемічному інсульту.

А тому для забезпечення максимально широкої та ефективної нейропротекції доцільно застосовувати комбінацію цитиколіну з іншим засобом цито- та нейро­протекторної дії — мельдонієм.

Нейрометаболічні та антиоксидантні властивості мельдонію

Мельдоній — це препарат із дуже своєрідним комплекс­ним механізмом дії, не властивим іншим представникам нейропротекторів, а також ноотропним чи вазотропним засобам.

Він являє собою структурний аналог γ-бутиробетаїну і має мультимодальні ефекти щодо біохімічних процесів, які передусім порушуються при ішемії. З огляду дії на головний мозок особливої уваги заслуговує вплив мельдонію на:

1. реакції аеробного гліколізу;
2. активацію утворення вільних радикалів;
3. регуляцію судинного тонусу [13].

Якщо основою застосування мельдонію в кардіо­логічній практиці є, насамперед, його вплив на окис­нення жирних кислот і пригнічення карнітин-залежних процесів у міокардіоцитах за ішемії міокарду, то в невро­логії провідну роль відіграють його інші фармако­логічні ефекти.

До того ж мельдоній має здатність безпосередньо підвищувати активність основних ензимів циклу Кребса — гексокінази та піруватдегідрогенази, концентрація яких суттєво знижується в умовах ішемії [8, 13].

Активність цих ензимів забезпечує (завдяки нормалізації гліколізу) наявність повноцінного субстрату для діяльності мітохондрій і біосинтезу АТФ.

При ­цьому, до речі, досягається можливість зменшення ­патологічного впливу процесів анаеробного гліко­лізу ­через ­зниження концентрації лактату (молочної кислоти) — суттєвого чинника ушкод­жен­ня нейронів при ішемії.

Крім того, важливим компонентом дії мельдонію в ­межах раннього відновлювального періоду ішемічного інсульту, що вигідно доповнює його нейрометаболічні ефекти, є антиоксидантна дія.

Як відомо, підвищена продукція вільних радикалів — одна із суттєвих причин тривалого спазму церебральних судин, прогресування післяішемічного набряку та дегенерації нейронів через порушення цілісності мембран за різних форм цереброваскулярної патології [18].

Саме тому антиоксидантна фармакотерапія є одним із провідних напрямів розвитку стратегії нейропротекції, а розроблення препаратів зі спрямованою антиоксидантною дією належить до основних завдань експериментальної та клінічної нейрофармакології.

Варто також зауважити, що спектр антиоксидантних ефектів мельдонію суттєво відрізняється від дії інших подіб­них засобів широтою та фізіологічністю і охоплює:

1. активацію природної антиоксидантної системи орга­нізму (ензими супероксиддисмутаза і каталаза);
2. стимулювання утворення оксиду азоту (NO) — ­через підвищення концентрації γ-бутиробетаїну і NO-­залежного зв’язування вільних радикалів [8, 9].

Тож мельдоній діє і як «блокатор», і як «пастка» для вільних радикалів, забезпечуючи у такий спосіб максимальну повноту реалізації його антиоксидантної дії.

Завдяки своєму активуючому впливу на ацетилхолінові рецептори мельдоній стимулює індукцію ­біосинтезу NO, що є ацетилхолін-залежним процесом. Наразі ­відомо, що NO, окрім уже згаданих антиоксидатних ­властивостей, має потужну вазодилатувальну дію, яка сприяє послаб­ленню ознак судинного спазму, зменшенню ішемії та периваскулярного набряку тощо [13, 22].

Як результат, мельдоній виявляє селективну дію саме на ішемізовану зону мозку, практично не впливаючи на інтактні ділянки, що є важливою характеристикою препарату щодо запобігання розвиткові «феномену обкрадання».

Мельдоній завдяки своїй комплексній дії має й інші цінні з клінічного погляду характеристики, а саме: зменшує периферичний судинний опір; поліпшує капілярний кровообіг і мікроциркуляцію; гальмує агрегацію тромбоцитів; підвищує еластичність мембрани еритроцитів. Тобто вказаний препарат чинить поєднані вазо­тропні та реологічні ефекти, дуже важливі в плані ­впливу на основні ланки пато­генезу цереброваскулярної патології. Ці ефекти також не мають аналогів серед препаратів як нейрометаболічного, так і вазо­тропного типу дії [13].

Головними клінічними ефектами мельдонію у реабілі­таційному періоді ішемічного інсульту є:

1. зменшення неврологічної симптоматики (­порушення ходи, вираженість геміпарезу);
2. активація когнітивної сфери (короткотермінової пам’яті, здатності до навчання, уваги, концентрації);
3. поліпшення загального стану пацієнтів (зменшення головного болю, підвищення розумової та фізичної праце­спроможності) [10, 19].

Зазначені ефекти були підтверджені як клінічними та нейропсихологічними обстеженнями, так і за допомогою методів візуалізації — комп’ютерної та магнітно-резо­нансної томографії (МРТ). Так, завдяки отриманим даним було виявлено поси­лення перфузії у корі та в білій речовині мозку обох півкуль.

Лікування мельдонієм також має вельми ­сприятливі характеристики щодо безпеки та хорошу переносимість. Із побічних ефектів зрідка фіксували алергічні реакції (шкірні висипи, еритема, набряки), збуд­жен­ня, тахі­кардію, диспепсичні прояви. Серйозні побічні ефекти не описано. Мінімальний потенціал міжлікарської ­взаємодії цього препарату дає змогу безпечно поєднувати лікування мельдонієм як з іншими нейропротекто­рами, так із засобами кардіо- та вазотропного типу дії, які зазвичай призначають таким пацієнтам (антигіпертензивні препарати, коронаролітики, β-блокатори, антикоагулянти тощо).

Комбінована нейропротекція

Отже, мельдоній і цитиколін оптимально доповнюють один одного як щодо реалізації механізмів нейропротекторної дії, так і щодо клініко-фармакологічних ефектів, а тому можуть розглядатися як засоби вибору в реалізації стратегії комбінованої нейропротекції.

Щодо принципів їхнього призначення важливим є те, що в разі поєднаного використання і цитиколін, і мельдоній можуть застосовуватися в однакових дозах, як і при монотерапії. Це суттєво спрощує режим лікування і поліпшує комплаєнс.

При рекомендованому одномісячному курсі лікування в межах реабілітаційних програм за ішемічного ­ін­сульту цитиколін призначають внутрішньовенно (в/в) по 1000 мг двічі на добу протягом 14 днів із переходом на внутрішньом’язовий шлях введення в такій самій дозі або на застосування пероральної форми (розчину) протягом наступних 14 днів. Надалі можливо використову­вати періодичні профілактичні курси цитиколіну в пероральній формі протягом 1-1,5 міс. (500 мг двічі на добу).


У ранньому відновлювальному періоді ішемічного інсульту мельдоній призначають у дозуванні 500 мг (5 мл) в/в раз на добу (окремо від цитиколіну) або розділяють дозу на два прийоми протягом 14 днів, потім пере­ходять на пероральну форму (капсули) протягом наступних двох тижнів.

Профілактичні курси приймання мельдонію: перорально (500-1000 мг/добу) протягом 1-1,5 міс. із можливим повторенням двічі–тричі на рік.

Впродовж лікування бажане розведення в часі ін’єкцій обох препаратів для визначення особливостей дії ­кожного з них і реакції на них пацієнта щодо можливої ­доцільності коригування дози того чи іншого засобу.

Так, при застосуванні стратегії комбінованої нейропротекції доцільно використовувати засоби одного виробника, що має давні традиції у виробництві препаратів для неврологічної практики, які відповідають усім сучасним світовим вимогам якості.

Це гарантуватиме відповідний стандарт лікування, наявність фармакологічної та клінічної сумісності засобів і водночас значно поліпшуватиме безпеку і прог­нозованість терапії.

Одним із таких вітчизняних виробників сьогодні є ПАТ «­Фармак» (Київ), що випускає цитиколін (Ліра®) та мельдоній (Вазопро®) як у парен­теральній, так і в перо­ральній формах.

Ліра® — у формі ампул для парентерального введення по 4 мл розчину, що містять 500 мг або 1000 мг цити­коліну, у формі флаконів із розчином для орального застосування по 30 мл, що містить 100 мг/мл, а також у таблетках, що містять 500 мг цитиколіну.

Вазопро® — у формі капсул, що містять 500 мг мель­до­нію, і розчину для ін’єкцій (ампули по 5 мл; 1 мл  = 100 мг мельдонію).

Зазначене різноманіття дозових і лікарських форм уможливлює максимально ефективно застосовувати ­різні режими комбінованої нейропротекції у відновлювальному періоді інсульту залежно від анамнезу, клінічної картини, наявності коморбідної патології та супутньої фармакотерапії, і, як результат, значно підвищити комплаєнс у процесі лікування.

Висновки

Підсумовуючи, варто додати, що саме комбінована нейропротекція у пацієнтів, які страждають як на судинну, так і на нейродегенеративну патологію, із використанням максимально обґрунтованого поєднання ­різних лікарських засобів може сприяти підвищенню інтересу лікарів-неврологів до цієї стратегії.

Її можна вважати безальтернативною у відновлю­вальному ­періо­ді ішемічного інсульту за різних форм хронічної ­ішемії головного мозку, судинної та змішаної форм ­деменцій тощо.

Комбінування цитиколіну і мельдонію наразі є одним із найперспективніших інструментів зазначеної ­стратегії терапії різних форм неврологічної патології.

Список літератури знаходиться в редакції.