скрыть меню

Можливості комбінованої нейропротекції у відновлювальному періоді інсульту


страницы: 24-29

С. Г. Бурчинський, ДУ «Інститут геронтології імені Д. Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ


Судинні захворювання головного мозку, або цереб­роваскулярна патологія, є нині важливим чинником інвалідизації та смертності ­населення розвинутих країн. Як одна з провідних форм так званих «хвороб цивілізації» (поряд із психосоматикою та невро­зами), цереброваскулярна патологія посідає одне із чільних місць у структурі захворюваності та смертності. Поширеність інсультів становить, за різними даними, у середньому від 150 до 200 на 100 тис. населення, причому останніми роками зазначений показник має чітку тенденцію до зростання [3, 15, 27].

Так, в Україні щорічно реєструють близько 100 тис. випадків інсульту, при цьому показники летальності за згаданої патології перевищують аналогічні ­показники в країнах Заходу в 2-2,5 раза і сягають приблизно 80 ви­пад­ків на 100 тис. населення, зокрема ішемічний ­інсульт на першому місці в структурі смертності від церебровас­кулярної патології [15].

Питанням своєчасної діагностики та адекватного ­лікування хворих у гострій стадії ішемічного інсульту присвячена значна кількість публікацій. Розроблено чіткі алгоритми терапії, що включають застосування тромбо­лізису та — зі змінним успіхом — спрямованої нейро­протекції.

Водночас фармакотерапія ішемічного інсульту у відновлювальному періоді провадиться, як правило, більш рутинно і традиційно, нерідко без урахування ­домінуючої клінічної симптоматики, особливостей і темпів відновлення неврологічних функцій, а головне — без ­знання меха­нізмів дії, специфіки клініко-фармакологічних ­ефектів і рівня безпеки препаратів, які застосовують при ­цьому.

На сьогодні основними напрямами медикаментозної терапії у відновлювальному періоді ішемічного інсульту слід вважати:

  1. корекцію артеріального тиску;
  2. корекцію реологічних властивостей крові;
  3. стабілізацію тонусу мозкових судин;
  4. нормалізацію неврологічного і когнітивного де­фіциту;
  5. загальнозміцнювальну терапію та стимуляцію адаптаційних можливостей організму [11, 12, 14].

Хоча найдискусійнішим моментом сьогодні залишається вибір відповідного лікарського засобу для коригу­вання неврологічних і когнітивних порушень, що передбачає застосування адекватної стратегії нейро­протекції.

Однак, попри те, що нейропротекція нині є одним із провідних напрямів фармакотерапії в ангіоневро­логічній практиці, важко назвати іншу стратегію, навколо якої точилося б стільки дискусій. Нерідко вони характеризуються взаємовиключними висловлюваннями, активною полемікою, підкріпленою різно­маніттям клінічних аргументів різного рівня ­доказовості (або бездоказовості).

Багато в чому це пов’язано з тим, що наразі бракує пере­конливих і незаперечних доказів ­ефективності нейро­протекторної фармакотерапії в гострій стадії ­ішемічного інсульту [7, 21, 29].

Аналогічно, у більшості випадків ускладнене й оцінювання ефективності нейропротекції у ­відновлювальному періоді ішемічного інсульту. Це зумовлено як труднощами та різночитаннями щодо вибору критеріїв ефектив­ності, так і значними розбіжностями методологій та форматів досліджень.

Власне, при виборі належного інструменту (або комплексу засобів) фармакотерапевтичного впливу нейро­протекція може бути реальним і дієвим шляхом корекції залишкової неврологічної симптоматики та когнітивних порушень судинного генезу у відновлювальному періоді інсульту [16].

У зв’язку з цим необхідно торкнутися однієї з найважливіших проблем, тісно пов’язаної з нейропротекцією, про яку досить часто забувають у клінічній практиці.

Механізми, задіяні в «ішемічному каскаді»

вгору

Не секрет, що під час пошуку ефективних інструментів корекції різних порушень функцій центральної нерво­вої системи (ЦНС) у період реабілітації при ішемічному інсульту нерідко випускають з уваги або не повною мірою враховують той факт, що сама собою ішемія головного мозку є лише пусковим чинником розвитку надзвичайно різноманітного комплексу ­патобіохімічних реакцій. Часто вони досить опосередковано пов’язані безпосередньо з гіпоксією і водночас є фатальними з огляду їхньої ролі в процесах дегенерації та ­загибелі нейро­нів внаслідок порушень мозкового кровообігу.

Отже, надважливий у практичному плані висновок: фармакотерапевтичний вплив за будь-якої форми ішемічного ураження мозку (як гострої, так і хронічної) має бути максимально комплексним і спрямованим не тільки на відновлення кровотоку в ураженій ділянці, але і на усунення (або послаблення) «ішемічного каскаду».

Власне, останній являє собою комплекс нейрометаболічних, нейромедіаторних, нейротрофічних та інших реакцій, що безпосередньо визначають розвиток дегенеративно-деструктивних змін у нейронах і, зрештою, формують неврологічний і когнітивний дефіцит [5].

З огляду на це, слід вважати доцільним виділення провідних ланок «ішемічного каскаду», передусім відповідальних за клінічну симптоматику в післяінсультному періоді:

  • порушення функціонування нейрональних мембран;
  • порушення енергозабезпечення нейронів.

Саме на цих механізмах варто було б зупинитися з погляду оцінювання можливостей їхньої ­фармакологічної корекції.

Пошкод­жен­ня нейрональних мембран є найбільш ранньою патологічною реакцією головного мозку на виникнення ішемії [28].

Нейрональні мембрани — як ­зовнішні, так і внутрішні (мітохондріальні) — надзвичайно ­чутливі навіть до мінімального дефіциту кисню і тканинної ­гіпоксії, що розвивається. Тому саме ушкод­жен­ня нейро­нальних мембран є ключовим чинником патологічного впливу «­ішемічного каскаду», замикаючи на собі всі основні патофізіологічні процеси, які пов’язані з ­ішемією і безпосередньо визначають тяжкість ­нейронального ураження [20, 26].

Це стосується передусім реакцій глутаматергічної ексайтотоксичності, вільнорадикального окиснення, нейро­запалення, механізмів реалізації апоптозу нейро­нів тощо, які відповідають за розвиток когнітивного дефіциту та неврологічної симптоматики.

А тому саме мембранопротекція — це провідний компонент стратегії нейропротекції загалом і в після­інсультному періоді зокрема. Без застосування лікарських засобів зі спрямованою мембранопротекторною дією призначення, наприклад, тільки ­антиоксидантів або препаратів нейротрофічного типу, не дасть належ­ного ефекту.

Щодо ролі енергетичного потенціалу клітин мозку в пато­генезі післяінсультної неврологічної та когнітивної симптоматики, то тут слід згадати, що основним біоенергетичним субстратом в організмі (зокрема, і в ЦНС) є молекули аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ).

Фундаментом біосинтезу АТФ слугують реакції гліколізу. У загальному підсумку процеси вироблення енергії в тканинах мозку залежать від каталізованих ензимами окиснювальних реакцій, для яких абсолютно необхідним компонентом є молекулярний кисень. Зазначені про­цеси відбуваються в мітохондріях, що визначає як найваж­ливішу роль цих клітинних структур у процесах тканин­ного дихання, так і дуже високу їхню вразливість навіть до незначного ступеня гіпоксії внаслідок ішемії ­головного мозку.

Головну роль у забезпеченні тканинного дихання і, відповідно, в утворенні АТФ відіграють системи переносу електронів у дихальному ланцюгу: флавопротеїди, кофер­мент Q, цитохроми, цитохромоксидаза. Виділення основ­ної кількості енергії через функціонування згаданого ланцюга реалізується за допомогою одного з провідних метаболічних шляхів організму — цик­лу лимонної кислоти, або циклу Кребса.

Зрештою, слід наголосити, що процеси транспортування кисню в нейронах можуть бути повноцінними тільки в умовах збереження іонного гомеостазу, а саме нормального співвідношення іонів К+, Na+ і Са2+ зовні та всере­дині клітин, що можливо лише за нормальної ­структури та функції нейрональних мембран.

Як підсумок, ішемія головного мозку призводить до своєрідного «хибного кола» — результатом деструкції нейрональних мембран, особливо мітохондріальних, є ­неповноцінне забезпечення нейронів енергоємними ­сполуками (перш за все АТФ).

Це своєю чергу порушує процес біосинтезу основного компонента нейрональних мембран — фосфоліпідів. ­Тобто одномоментний спрямований позитивний вплив на структурно-функціональні характеристики мембран клітин мозку і забезпечення їх енергопотенціалом — це базове завдання стратегії нейропротекції у відновлювальному періоді інсульту.

Стратегії нейропротекції

вгору

Варто також зауважити, що жоден з існуючих ­сьогодні препаратів-нейропротекторів не чинить рівною мірою потужну і спрямовану мембраностабілізувальну та енерге­тичну дію.

Тому найефективнішою стратегією в ­післяінсультному періоді можна вважати саме комбіновану нейропро­текцію з використанням принаймні двох лікарських засобів, яким притаманні різні (хоча, можливо, й такі, що збігаються в окремих ланках) механізми впливу на структурно-­функціональні характеристики нейрональних мембран, енергетику нейронів і ­нейромедіаторні процеси в мозку [1, 2, 5].

Саме застосування обґрунтованої у ­фармакологічному і клінічному плані комбінованої нейропротекції дає ­змогу оптимізувати можливості цієї стратегії та підвищити її клінічну значущість в ангіоневрології.

Цитиколін — мембранопротектор і активатор процесів холінергічної нейротрансмісії

Що стосується безпосередньо мембранопротекції, то єдиним на сьогодні препаратом зі спрямованою ­специфічною мембранопротекторною дією і до того ж безпосереднім активуючим впливом на процеси холін­ергічної нейротрансмісії в ЦНС, що лежать в основі ког­ні­тивного функціонування мозку, є цитиколін.

Водночас нині цитиколін можна певною мірою назвати «знайомим незнайомцем», оскільки його фармако­логічні властивості та клінічні можливості інтенсивно вивчають і досі, наприклад, останніми роками вдалося розкрити нові аспекти реалізації його клініко-фармакологічних ефектів.

Як відомо, цитиколін є природним метаболітом біо­хімічних процесів в організмі, тобто не являє собою чужорідну для нього хімічну сполуку-ксенобіотик, як більшість лікарських засобів — нейропротекторів. За структурою — це мононуклеотид — холінцитидинфосфат, який містить дві біологічно активні речовини. Це природні метаболіти — цитидин і холін, тому його хімічна назва — CDP-холін. В організмі він розпадається на цитидин і холін — фізіологічні сполуки, із яких у ЦНС ресинтезується цитиколін-5-дифосфохолін. Крім того, він є одним із найважливіших компонентів біологічних реак­цій в організмі, зокрема:

  1. синтезу фосфоліпідів нейрональних мембран;
  2. синтезу ацетилхоліну;
  3. окиснення бетаїну — провідного донатора ­метильних груп в енергетичних реакціях у ЦНС.

Фосфоліпіди — головний структурний і функціональний компонент «кістяку» нейрональної мембрани, який значною мірою визначає її фізіологічні функції — транс­портування іонів, активність мембранозв’язаних ензимів, рецептор-ефекторні реакції тощо. За ішемії головного мозку виникає зниження вмісту фосфоліпідів у мозку, причому лімітуючими ланками в цьому ­процесі слугують як ослаблення біосинтезу, так і загалом посилення деградації фосфатидилхоліну через активацію провідного ензиму катаболізму фосфоліпідів — фосфо­ліпази А2 [23].

Як результат, підвищується мікров’язкість мембрани, вона стає менш гнучкою, втрачає здатність адекватно реагувати на іонний градієнт зовні та всередині ­клітини, стає набагато чутливішою до пошкоджувального ­впливу вільних радикалів і чинників нейрозапалення. Тобто ­активуються реакції апоптозу, які призводять до загибелі нейрона. Саме ці реакції лежать в основі виникнення вогнищевої неврологічної симптоматики за ­гострого ішемічного інсульту і потребують, за можливості, корек­ції в післяінсультному періоді.

Цитиколін ефективно запобігає розвиткові зазна­чених реакцій за допомогою активації біосинтезу фосфати­дилхоліну та ослаблення активності фосфо­ліпази А2, що своє чергою сприяє нормалізації активності Nа+-К+-АТФ-ази та активації енергетичних процесів у нейронах [4, 18, 23].

Нещодавно виявленим компонентом механізму дії ­цитиколіну є профілактика розвитку феномена ексайтотоксичності, зокрема блокада зумовленої ішемією ак­тивації викиду глутамату, що відіграє провідну роль у деструкції нейрональних мембран і розвитку процесів апоптозу [23].

До того ж цитиколін стимулює зворотне захоплення глутамату, тобто чинить комплексну різнобічну дію, ­спрямовану на зниження активної синаптичної концент­рації згаданого нейромедіатора.

Оскільки добре відома роль зазначеного феномену в пато­генезі когнітивного дефіциту (а саме когнітивні порушення можливо ефективно коригувати за допомогою фармако­терапії в процесі реабілітації після ішемічного інсульту), цей механізм дії цитиколіну заслуговує на особ­ливу увагу, оскільки він не властивий багатьом іншим нейропротекторам. Також унікальною характеристикою цитиколіну як мембранопротектора є стабілізація вмісту кардіоліпіну — основного компонента внут­рішніх мітохондріальних мембран, на який не чинять вплив будь-які інші нейропротектори [33].

Завдяки згаданому ефекту досягається нормалізація енергетичного потенціалу нейронів, оскільки мітохонд­рії є надзвичайно чутливими навіть до мінімального дефі­циту кисню, що залишається і після завершення ­гострого періоду ішемічного інсульту [32].

Отже, властивості цитиколіну як специфічного мембранопротектора не характерні для жодного з лікарських засобів, що використовують у комплексній терапії наслідків ішемічного інсульту, а тому заслуговують на особ­ливу увагу.

Не менш значущими є і такі нейромедіаторні механізми дії вказаного препарату, як холін- та ­дофамінергічні. Сьогодні вважають доведеним, що зниження інтенсивності процесів біосинтезу, вивільнення та рецепторного зв’язування ацетилхоліну, яке спостерігають навіть за нетривалої ішемії, є одним із провідних механізмів порушення пам’яті та когнітивних функцій [31].

Власне, зниження концентрації ацетилхоліну за ішемії відбувається в багатьох регіонах ЦНС, особливо воно виражене в гіпокампі — ключовому регіоні ЦНС щодо реалі­зації когнітивних функцій. Зважаючи на наявність молекули холіну в складі цитиколіну та дефіциту ­цього попередника ацетилхоліну за ішемічного інсульту, ­логічно виглядає сприятливий вплив цитиколіну на когнітивне функціонування саме завдяки активації холінергічної системи через ­збільшення синтезу ацетилхоліну.

Також виявлено здатність цитиколіну активувати біосинтез ензиму тирозингідроксилази — головного чинника біосинтезу дофаміну [34].

Мембранна локалізація ­цього ензиму в ЦНС, з одного боку, і роль дофаміну в реалізації когнітивних функцій, з іншого, уможливлюють доповнення «портрету» мульти­модальних ефектів цитиколіну щодо когнітивної сфери, який притаманний тільки вказаному препарату[6].

Загалом цитиколін щодо клініко-фармакологічних ефектів являє собою цінний компонент комплексної ­терапії наслідків ішемічного інсульту. Особливо актуальним у цій ситуації є доведений виражений вплив цитиколіну на когнітивне функціонування за наявності як ­судинного, так і нейродегенеративного механізмів ­патологічного процесу, що розвивається у більшості ­пацієнтів з ішемічним інсультом, особливо похилого і старечого віку [30].

Підтверджено у масштабних мультицентрових дослі­джен­нях переважну ефективність цитиколіну за:

  1. тяжких і середньої тяжкості формах ішемічного ­інсульту;
  2. в осіб віком від 70 років [24, 25].

Хоча найвиразнішою в реабілітаційному періоді ішемічного інсульту була саме когнітивна дія цитиколіну і дещо меншою мірою — вплив на неврологічну симпто­матику. Крім того, дуже важливою характеристикою цитиколіну за ішемічного інсульту слід зазначити його довгострокову ефективність (зменшення показників смерт­ності та інвалідизації в період спостереження тривалістю до року) [33].

Цитиколін продемонстрував високу результативність при лікуванні судинних когнітивних порушень, а також судинної та змішаної форми деменції.

У згаданого препарату виявлено властивості:

  • поліпшувати пам’ять (особ­ливо короткотермінову), орієнтацію, здатність до навчання;
  • підвищувати рівень спілкування та самооцінку, ­тобто сприятливо діяти на інтегральний показник якості життя, що відображається на показниках геріатричної шкали клінічної оцінки Sandoz (SCAG) та короткої шкали оцінки психічного статусу (MMSE) при згаданих формах патології [30, 33].

Наприклад, показники за SСAG у пацієнтів, які застосовували цитиколін, поліпшилися на 80 %, а в ­групі, де отримували стандартну терапію — на 73 % (різниця достовірна) [34].

При цьому ефективні дози цитиколіну становили 500-1000 мг/добу, а курс лікування тривав від 20 днів до двох місяців. Тож невипадково саме цитиколін включено сьогодні до міжнародних рекомендацій, зокрема канадських рекомендацій із найкращої практики при постінсультних емоційних і когнітивних порушеннях та стомлюваності (CSBPR, 2019), як препарат вибору для лікування судинних когнітивних порушень у після­інсультному періоді [17].

Серед суттєвих переваг цитиколіну слід назвати його високий рівень безпеки та можливості поєднання практично з усіма препаратами нейро- та вазотропного типу дії. Цитиколін не викликає будь-яких системних холінергічних реакцій навіть за тривалого ­застосування у великих дозах. Із побічних ефектів зрідка (у межах 3-5 %) виявляли незначні диспепсичні розлади, слабкість, легку гіпотензію [35].

У межах широкого клінічного досвіду ­використання цитиколіну не зафіксовано випадків відмови від лікування через непереносимість або розвиток серйозних побічних реакцій, що свідчить про високий ступінь ­комплаєнсу за терапії цим препаратом.

Зокрема, за призначення цитиколіну в умовах виму­шеної поліпрагмазії, яка є невідворотною при ішеміч­ному інсульту, важливою перевагою необхідно визнати той факт, що вказаний препарат не є ксенобіотиком, а містить природні фізіо­логічні актив­ні сполуки, які слугують компонентами природних метаболічних процесів в організмі.

Отже, цитиколін за багатьма параметрами є «золотим стандартом» у стратегії нейропротекції. Проте, як уже зазначалося, «ідеальних» нейро­протекторів у природі не існує.

Щодо цитиколіну це стосується ймовірної недостатності його здатності безпосередньо впливати на реакції енергетичного мета­болізму в нейронах і активації біо­синтезу АТФ, ослаб­лення яких є провідним ­компонентом формування вище­згаданого «хибного кола» порушень функцій ЦНС при ішемічному інсульту.

А тому для забезпечення максимально широкої та ефективної нейропротекції доцільно застосовувати комбінацію цитиколіну з іншим засобом цито- та нейро­протекторної дії — мельдонієм.

Нейрометаболічні та антиоксидантні властивості мельдонію

Мельдоній — це препарат із дуже своєрідним комплекс­ним механізмом дії, не властивим іншим представникам нейропротекторів, а також ноотропним чи вазотропним засобам.

Він являє собою структурний аналог γ-бутиробетаїну і має мультимодальні ефекти щодо біохімічних процесів, які передусім порушуються при ішемії. З огляду дії на головний мозок особливої уваги заслуговує вплив мельдонію на:

  1. реакції аеробного гліколізу;
  2. активацію утворення вільних радикалів;
  3. регуляцію судинного тонусу [13].

Якщо основою застосування мельдонію в кардіо­логічній практиці є, насамперед, його вплив на окис­нення жирних кислот і пригнічення карнітин-залежних процесів у міокардіоцитах за ішемії міокарду, то в невро­логії провідну роль відіграють його інші фармако­логічні ефекти.

До того ж мельдоній має здатність безпосередньо підвищувати активність основних ензимів циклу Кребса — гексокінази та піруватдегідрогенази, концентрація яких суттєво знижується в умовах ішемії [8, 13].

Активність цих ензимів забезпечує (завдяки нормалізації гліколізу) наявність повноцінного субстрату для діяльності мітохондрій і біосинтезу АТФ.

При ­цьому, до речі, досягається можливість зменшення ­патологічного впливу процесів анаеробного гліко­лізу ­через ­зниження концентрації лактату (молочної кислоти) — суттєвого чинника ушкод­жен­ня нейронів при ішемії.

Крім того, важливим компонентом дії мельдонію в ­межах раннього відновлювального періоду ішемічного інсульту, що вигідно доповнює його нейрометаболічні ефекти, є антиоксидантна дія.

Як відомо, підвищена продукція вільних радикалів — одна із суттєвих причин тривалого спазму церебральних судин, прогресування післяішемічного набряку та дегенерації нейронів через порушення цілісності мембран за різних форм цереброваскулярної патології [18].

Саме тому антиоксидантна фармакотерапія є одним із провідних напрямів розвитку стратегії нейропротекції, а розроблення препаратів зі спрямованою антиоксидантною дією належить до основних завдань експериментальної та клінічної нейрофармакології.

Варто також зауважити, що спектр антиоксидантних ефектів мельдонію суттєво відрізняється від дії інших подіб­них засобів широтою та фізіологічністю і охоплює:

  1. активацію природної антиоксидантної системи орга­нізму (ензими супероксиддисмутаза і каталаза);
  2. стимулювання утворення оксиду азоту (NO) — ­через підвищення концентрації γ-бутиробетаїну і NO-­залежного зв’язування вільних радикалів [8, 9].

Тож мельдоній діє і як «блокатор», і як «пастка» для вільних радикалів, забезпечуючи у такий спосіб максимальну повноту реалізації його антиоксидантної дії.

Завдяки своєму активуючому впливу на ацетилхолінові рецептори мельдоній стимулює індукцію ­біосинтезу NO, що є ацетилхолін-залежним процесом. Наразі ­відомо, що NO, окрім уже згаданих антиоксидатних ­властивостей, має потужну вазодилатувальну дію, яка сприяє послаб­ленню ознак судинного спазму, зменшенню ішемії та периваскулярного набряку тощо [13, 22].

Як результат, мельдоній виявляє селективну дію саме на ішемізовану зону мозку, практично не впливаючи на інтактні ділянки, що є важливою характеристикою препарату щодо запобігання розвиткові «феномену обкрадання».

Мельдоній завдяки своїй комплексній дії має й інші цінні з клінічного погляду характеристики, а саме: зменшує периферичний судинний опір; поліпшує капілярний кровообіг і мікроциркуляцію; гальмує агрегацію тромбоцитів; підвищує еластичність мембрани еритроцитів. Тобто вказаний препарат чинить поєднані вазо­тропні та реологічні ефекти, дуже важливі в плані ­впливу на основні ланки пато­генезу цереброваскулярної патології. Ці ефекти також не мають аналогів серед препаратів як нейрометаболічного, так і вазо­тропного типу дії [13].

Головними клінічними ефектами мельдонію у реабілі­таційному періоді ішемічного інсульту є:

  1. зменшення неврологічної симптоматики (­порушення ходи, вираженість геміпарезу);
  2. активація когнітивної сфери (короткотермінової пам’яті, здатності до навчання, уваги, концентрації);
  3. поліпшення загального стану пацієнтів (зменшення головного болю, підвищення розумової та фізичної праце­спроможності) [10, 19].

Зазначені ефекти були підтверджені як клінічними та нейропсихологічними обстеженнями, так і за допомогою методів візуалізації — комп’ютерної та магнітно-резо­нансної томографії (МРТ). Так, завдяки отриманим даним було виявлено поси­лення перфузії у корі та в білій речовині мозку обох півкуль.

Лікування мельдонієм також має вельми ­сприятливі характеристики щодо безпеки та хорошу переносимість. Із побічних ефектів зрідка фіксували алергічні реакції (шкірні висипи, еритема, набряки), збуд­жен­ня, тахі­кардію, диспепсичні прояви. Серйозні побічні ефекти не описано. Мінімальний потенціал міжлікарської ­взаємодії цього препарату дає змогу безпечно поєднувати лікування мельдонієм як з іншими нейропротекто­рами, так із засобами кардіо- та вазотропного типу дії, які зазвичай призначають таким пацієнтам (антигіпертензивні препарати, коронаролітики, β-блокатори, антикоагулянти тощо).

Комбінована нейропротекція

Отже, мельдоній і цитиколін оптимально доповнюють один одного як щодо реалізації механізмів нейропротекторної дії, так і щодо клініко-фармакологічних ефектів, а тому можуть розглядатися як засоби вибору в реалізації стратегії комбінованої нейропротекції.

Щодо принципів їхнього призначення важливим є те, що в разі поєднаного використання і цитиколін, і мельдоній можуть застосовуватися в однакових дозах, як і при монотерапії. Це суттєво спрощує режим лікування і поліпшує комплаєнс.

При рекомендованому одномісячному курсі лікування в межах реабілітаційних програм за ішемічного ­ін­сульту цитиколін призначають внутрішньовенно (в/в) по 1000 мг двічі на добу протягом 14 днів із переходом на внутрішньом’язовий шлях введення в такій самій дозі або на застосування пероральної форми (розчину) протягом наступних 14 днів. Надалі можливо використову­вати періодичні профілактичні курси цитиколіну в пероральній формі протягом 1-1,5 міс. (500 мг двічі на добу).


У ранньому відновлювальному періоді ішемічного інсульту мельдоній призначають у дозуванні 500 мг (5 мл) в/в раз на добу (окремо від цитиколіну) або розділяють дозу на два прийоми протягом 14 днів, потім пере­ходять на пероральну форму (капсули) протягом наступних двох тижнів.

Профілактичні курси приймання мельдонію: перорально (500-1000 мг/добу) протягом 1-1,5 міс. із можливим повторенням двічі–тричі на рік.

Впродовж лікування бажане розведення в часі ін’єкцій обох препаратів для визначення особливостей дії ­кожного з них і реакції на них пацієнта щодо можливої ­доцільності коригування дози того чи іншого засобу.

Так, при застосуванні стратегії комбінованої нейропротекції доцільно використовувати засоби одного виробника, що має давні традиції у виробництві препаратів для неврологічної практики, які відповідають усім сучасним світовим вимогам якості.

Це гарантуватиме відповідний стандарт лікування, наявність фармакологічної та клінічної сумісності засобів і водночас значно поліпшуватиме безпеку і прог­нозованість терапії.

Одним із таких вітчизняних виробників сьогодні є ПАТ «­Фармак» (Київ), що випускає цитиколін (Ліра®) та мельдоній (Вазопро®) як у парен­теральній, так і в перо­ральній формах.

Ліра® — у формі ампул для парентерального введення по 4 мл розчину, що містять 500 мг або 1000 мг цити­коліну, у формі флаконів із розчином для орального застосування по 30 мл, що містить 100 мг/мл, а також у таблетках, що містять 500 мг цитиколіну.

Вазопро® — у формі капсул, що містять 500 мг мель­до­нію, і розчину для ін’єкцій (ампули по 5 мл; 1 мл  = 100 мг мельдонію).

Зазначене різноманіття дозових і лікарських форм уможливлює максимально ефективно застосовувати ­різні режими комбінованої нейропротекції у відновлювальному періоді інсульту залежно від анамнезу, клінічної картини, наявності коморбідної патології та супутньої фармакотерапії, і, як результат, значно підвищити комплаєнс у процесі лікування.

Висновки

вгору

Підсумовуючи, варто додати, що саме комбінована нейропротекція у пацієнтів, які страждають як на судинну, так і на нейродегенеративну патологію, із використанням максимально обґрунтованого поєднання ­різних лікарських засобів може сприяти підвищенню інтересу лікарів-неврологів до цієї стратегії.

Її можна вважати безальтернативною у відновлю­вальному ­періо­ді ішемічного інсульту за різних форм хронічної ­ішемії головного мозку, судинної та змішаної форм ­деменцій тощо.

Комбінування цитиколіну і мельдонію наразі є одним із найперспективніших інструментів зазначеної ­стратегії терапії різних форм неврологічної патології.

Список літератури знаходиться в редакції.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски текущего года

8 (119)

Содержание выпуска 8 (119), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Т. Скрипник

  3. Л. О. Герасименко

  4. Я. Є. Саноцький, Т. М. Слободін, Л. В. Федоришин, В. В. Білошицький, І. Р. Гаврилів, А. В. Гребенюк, І. Б. Третяк, С. В. Фєдосєєв

  5. Г. М. Науменко

  6. С. А. Мацкевич, М. И. Бельская

7 (118)
6 (117)
5 (116)
4 (115)
3 (114)
1
2 (113)
1 (112)