Бічний аміотрофічний склероз

Бічний аміотрофічний склероз (хвороба моторних нейронів, хвороба Шарко, хвороба Лу Геріга) — це нейро­дегенеративне захворювання із характерним ураженням верхніх мотонейронів кори головного ­мозку, ­нижніх мотонейронів спинного мозку та стовбура ­головного мозку; дегенеративними змінами кортико-­спінальних і кортико-­нуклеарних провідних шляхів, що при­зводять до розвитку паралічу чи парезу м’язів із подальшими атрофічними зміна­ми [1].

Захворюванню при­таманне неухильне ­прогресування та фатальне завершення. Уперше бічний аміотрофічний склероз (БАС) описав 1869 р. французький невролог Жан-Мартен Шарко [1, 2]. Це захворювання у США ­діагностували 1939 р. у бейс­боліста Лу Геріга [3]. Тому БАС інколи називають хворобою Шарко чи хворобою Лу Геріга. Є дві її форми: найпоширеніша — спорадична, частота якої сягає до 90-95 % випадків; вона не має досто­вірно доведеного спадкового чинника схильності. Решта 5-10 % захворювання припадають на сімейну форму БАС, яка має ­генетичну природу [4]. ­Спадкову форму хвороби пов’язують із виник­ненням мутацій гена, що відповідає за синтез ферменту супер­оксиддисмутази-1, розта­шованого в 21-й хромосомі [8].

Вважають, що вказана мутація має аутосомно-домінантний тип успадкування. Дефект гена своєю чергою зумовлює розвиток ексайтотоксичності внаслідок підвищеної активації глутамінергічної системи, а надлишок глутамінової кислоти викликає загибель нейронів.

Нейрони, які залишаються живими, можуть мати спонтанну деполяризацію, що клінічно проявляється фас­цикуля­ціями. БАС є доволі рідкісною хворобою, нині її поширеність становить близько 1,5-2,7 випадку на 100 тис. насе­лення [5, 6]. Серед­ній вік ­початку захворювання припадає на 50-65 років, і лише 5 % усіх випадків БАС почина­ються в осіб віком до 30 років [5, 7].

Діагностика бічного аміотрофічного склерозу

вгору

Для діагностики бічного аміотрофічного склерозу використовують Ель-Ескоріальські діагностичні критерії 1994 р., з урахуванням їх перегляду 2015 р. (таблиця).

При БАС здебільшого відбувається ураження як центрального, так і периферичного мотонейрона у вигляді розвитку як центрального, так і пери­феричного парезів ­окремих груп м’язів; причому для одного м’яза типовим є поєднання парезу центрального та периферичного типу. Найчастіше уражаються м’язи верхніх та нижніх кінцівок, тулуба, а також глотки і ­язика.

Ознаки ураження центрального рухового нейрона (верх­ній мотонейрон):

1) м’язова слабкість;

2) підвищення тонусу м’язів за спастичним типом;

3) підвищення глибоких (сухожилкових і періостальних) рефлексів та зниження/випадіння поверхневих рефлексів;

4) поява патологічних рефлексів.

Ознаки ураження периферичного рухового нейрона (нижній мотонейрон):

1) м’язова слабкість;

2) зниження тонусу м’язів, глибоких і поверхневих реф­лексів;

3) атрофія м’язів;

4) фасцикуляції в м’язах.

Ознаки бічного аміотрофічного склерозу при магнітно-резонансній томографії

вгору

Для БАС характерні двобічна гіперінтенсивність ­сигналу від волокон кортикоспінального шляху, починаючи від прецентральних звивин, через семіовальні центри, уздовж стовбура головного мозку (рис. 1, 2, 3, 4, 5 А) та ­формування типового симптому (у вигляді літери «V»), який можна спостерігати за магнітно-резонансної томографії (МРТ) у режимі Т2-зважених зображень (Т2-ЗЗ) (рис. 5 Б).

МРТ-ознаки БАС є досить достовірними, але не ­завжди специфічним симптомом, адже можлива вікова чи фізіо­логічна гіпер­інтенсивність волокон кортикоспінальних шляхів без жодних клінічних ознак. Тому дуже важливо не пере­оцінювати цей радіологічний симптом, особливо за браком клінічної картини БАС. За наявності характерної картини бічного аміотрофічного склерозу такі зміни на МРТ є доволі специфічними.

Є ще один радіоло­гічний симптом БАС — зниження інтен­сивності магнітно-резо­нан­сного сигналу від кори прецентральних ­звивин на зобра­женнях головного мозку, виконаних із використанням ­імпульсної послідовності SWI, пов’язане з відкладанням надлишку заліза (рис. 6).

Цей симптом не є специфічним для БАС, оскільки він може виникати також за хворо­би Альцгеймера, тому має лише додаткове діагностичне значення.

Електроміографічні ознаки бічного аміотрофічного склерозу

вгору

Основним інструментальним методом діагностики БАС є голкова міографія, яка реєструє активність м’язів у спокої та під час скорочення (рис. 7, 8).

Характерні ознаки БАС за голкової міографії:

1. Наявність спонтанної рухової активності — ­потенціа­лів фібриляцій і фасцикуляцій. Потенціали ­фібриляцій виникають внаслідок обриву зв’язку між ­периферичним руховим нейроном і м’язовим волокном, внаслідок чого ­волокно м’яза починає спонтанно скорочуватися, генеруючи згаданий потенціал. Потенціали фасцикуляцій пов’язані зі спонтанною деполяризацією самих периферичних ­мотонейронів спинного мозку, які генерують цей тип активності.

2. Зменшення кількості потенціалів рухових одиниць — збільшення їх амплітуди та поліфазності. Ці зміни ­свідчать про зменшення кількості периферичних ­рухових ­нейронів у передніх рогах спинного мозку, що спричинює ­зменшення кількості потенціалів рухових одиниць, а збільшення їх амплітуди та поліфазність зумовлена сумацією електрич­ної активності інтактних периферичних мотонейронів.

3. Наявність позитивних гострих хвиль — ознака незворотності денерваційного процесу в м’язах і формування стійких атрофічних змін внаслідок загибелі м’язових волокон.

На практиці можна використовувати критерії Айрлі Хаус.Електроміографічні критерії Айрлі Хаус:

• Поєднання гострої чи хронічної денервації в ­клінічно уражених і/або неуражених м’язах (потенціали фібри­ляцій і фасцикуляцій, позитивні гострі хвилі, збільшення амплітуди й тривалості та поліфазії потенціалів рухових одиниць) і розрід­жен­ня патерну рекрутування; якщо на одному рівні є такі ознаки, а на іншому — лише ізольовані потенціали фасцикуляцій, то їх теж вважають ­інструментальним підтверд­жен­ням БАС.
• Зниження швидкостей проведення по моторних волок­нах у межах 10 %.
• Відсутність нехарактерних для БАС електроміографічних ознак (блоки проведення, декремент, зміни чутливих волокон).

Клінічний випадок

вгору

Анамнез та скарги

Чоловік віком 52 роки скаржиться на: порушення мовлення (гугнявість); утруднене ковтання внаслідок частих поперхувань (дисфагія), особливо під час вживання ­рідкої їжі чи пиття; слабкість у кінцівках, вираженішу в руках; утруднення під час ходьби, зумовлене слабкістю м’язів ніг через значне зниження м’язової маси протягом останніх шести місяців. Зі слів пацієнта, скарги ­почалися ­близько восьми місяців тому з легкої гугнявості та періодичних поперхувань під час вживання їжі та пиття. Уже за три ­місяці чоловік відчув незначне зниження сили в ­м’язах рук, а ще за місяць додалася слабкість у м’язах ніг, що зумо­вило незначне утруднення під час ходьби. ­Вказані симптоми неухильно прогресували. Пацієнт ­неодноразово ­звертався до невролога за місцем проживання, проте призначене ­лікування не мало ефекту. Спадковий анамнез не обтяжений. Алергій і супутньої патології немає. Шкідливі звички пацієнт заперечує. Почувався здоровим до ­появи вищезгаданих симптомів.

Неврологічний статус

Свідомість ясна, за шкалою ком Глазго 15 балів. Очні ­щілини симетричні (D = S), зіниці округлі, відносно симет­ричні (D = S), пряма та співдружня реакція зіниць на ­світло збережена повною мірою. Рухи очних яблук у повному ­об’ємі в усіх площинах, ністагм відсутній. Обличчя симет­ричне, рухи мімічних м’язів збережені в повному об’ємі з обох боків. Мигальний та надбрівний рефлекси ­збережені, симетричні (D = S). Язик розташований за серединною ­лінією. Візуалізується помірна атрофія м’язів язика з обох боків, множинні фасцикулярні посмикування. Глотко­вий і піднебінний рефлекси знижені з обох боків. Наявні позитивні рефлекси орального автоматизму з обох боків (хобітковий, рефлекс Марінеску—Радовичі). ­Активні рухи в кінцівках збережені з обох боків, сила м’язів знижена у верхніх кінцівках до 3 балів, у нижніх — до 4 балів. Тонус м’язів мінімально підвищений за спастичним типом у верхніх і нижніх кінцівках з обох боків. Глибокі ­рефлекси з верхніх і нижніх кінцівок високі, симетричні (D = S), наявні клонуси колінних чашечок і стоп з обох боків. ­Черевні рефлекси відсутні з обох боків. Спостерігаються ­патологічні ­кистьові рефлекси в обох кінцівках (рефлекси Россолімо–Вендеровича, Гофмана, ­Вартенберга; верхній рефлекс ­Бехтерєва–Менделя) та патологічні стопні рефлекси з обох боків (рефлекси Бабінського, Россолімо, Гордона, Опенгейма, нижній рефлекс Бехтерєва–Менделя). При огляді кінцівок виявлено помірну, ­відносно ­симетричну атрофію м’язів плечового пояса, кистей і передньої групи стегна, формування характерної форми кистей за типом «кігтистої лапи».

За ретельного огляду вище­згаданих груп м’язів спостерігаються множинні фасцикулярні посмикування, найвираженіші в дельтоподібних м’язах і чотири­голових м’язах стегна з обох боків. У позі Ромберга стійкий. Пальце-­носову та колінно-п’яткову проби пацієнт виконує задовільно. ­Поверхнева та глибока чутливість не ­порушені. ­Тазові ­розлади відсутні. ­Менінгеальні знаки негативні.

Психічний статус

Чоловік добре орієнтується в часі, просторі та власній особистості. Критичне мислення збережене повною ­мірою; він усвідомлює свій стан, симптоми ­захворювання не заперечує. Демонструє під час виконання проб на інте­лект максимально високий результат. Отримав під час тестування за короткою шкалою оцінювання психічного статусу (MMSE) результат 30 балів із 30; виконання ­завдань із тесту батареї лобної дисфункції (FAB) — 18 ­балів із 18; тесту малювання годинника — 10 балів із ­десяти можливих.

Настрій пацієнта дещо знижений, наявна помірна ­апатія, мінімальний рівень тривоги. Результат ­тестування за шкалою депресії Гамільтона становив 8 балів, що свідчить про легкий ­депресивний розлад. Галюцинації та мая­чіння відсутні.

Інструментальні та лабораторні дослід­жен­ня

Пацієнту виконано голкову та стимуляційну електро­міографію. За результатами голкової ­електроміографії з дельто­подібних м’язів обох кінцівок і тильних між­кіст­кових м’язів на рівні першого міжкісткового ­проміжку обох кистей, а також із латеральної головки чотири­голового ­м’яза стегна, переднього великогомілкового ­м’яза та литко­вих м’язів з обох боків виявлено ­спонтанну ­активність у вигляді потенціалів фібриляцій, ­потенціалів фасцикуляцій і позитивних гострих хвиль (рис. 7), а ­також зафіксо­вано типові високоамплітудні широкополі ­фазні ­потенціали рухових одиниць (рис. 8). ­Зокрема, під час проведення стимуляційної електроміографії з верхніх і ­нижніх кінцівок не отримано блоків моторного ­проведення, а ­також змін швидкості й амплітуди сенсорної відповіді із чутливих волокон нервів, що є досить типовим міографічним патерном для БАС. Це підтверджує клінічна картина та результати інших методів дослід­жен­ня. ­Відповідно до даних МРТ головного мозку в пацієнта встанов­лено типову, характерну для БАС картину гіпер­інтенсивності кортикоспінальних трактів на Т2- та Т2/Flair-зважених зображеннях (рис. 1-5). А за МРТ шийного, грудного та попереково-крижового відділів хребта виявлено помірні дегенеративно-дистрофічні зміни, без видимих ознак ураження спинного мозку та нервових корінців.

Загальний аналіз крові та сечі, визначення глікемії та рівня гормонів цитоподібної залози, біохімічне обстеження крові, аналіз крові на ВІЛ, вірусні гепатити В і С, кліщовий бореліоз відповідає нормі — без патологій. Вміст електролітів крові (Na, K, Ca, P) у межах норми. Наявне помірне підвищення вмісту ­креатинфосфокінази до 295 Од/л (норма для чоловіків — 24-195 Од/л).

При виконанні люмбальної пунції та загального ­аналізу ліквору патологічних змін не ­виявлено. Аналіз ліквора із застосуванням полімеразної ланцюгової реакції на ­наявність вірусів герпесу 1, 2, 6 та 7-го типів, цито­мегаловірусу, ­вірусу Епштейна–Барр, а також борелій дав негативні результати.

Обґрунтування діагнозу

Діагноз бічного аміотрофічного склерозу пацієнту встановлено на підставі анамнезу, клінічної картини, ­результатів інструментального та лабораторного досліджень, а також шляхом виключення інших захворювань, які можуть імітувати БАС. Результати неврологічного огляду дають типову картину ураження верхнього та нижнього мотонейронів кортико­спінальних трактів у вигляді поєднання центрального та периферичного парезу м’язів кінцівок з обох боків.

Крім того, наявні поєднані ознаки як бульбарного, так і псевдобульбарного синдромів. Характерною ознакою для БАС є відсутність тазових і сенсорних розладів у пацієнта.

Висновки

вгору

Результати голкової та стимуляційної міографії демонструють типові ознаки, притаманні БАС. У разі МРТ голов­ного мозку наявні типові для цього захворювання зміни. Зокрема, дані МРТ шийного, грудного та попереково-­крижового відділів хребта виключають вертеброгенну пато­логію, а саме компресійну мієлопатію на рівні ­шийного відділу хребта, яка в окремих випадках може імітувати клінічну картину БАС. Також виключено основні інфекційні, метаболічні та електролітні порушення, які певною мірою можуть супроводжуватися схожими симптомами.

Для БАС характерне неухильне прогресування, що спостерігали у представленому клінічному випадку. Отже, згідно з Ель-Ескоріальськими критеріями, можна діагнос­тувати в пацієнта клінічно достовірний бічний аміотро­фічний склероз.

Література

1. Rowland LP, Shneider NA. Amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med. 2001. Vol. 344. P. 1688-700.

2. Talbot K. Motor neurone disease. Postgrad Med J. 2002. Vol. 78. Р. 513-9.

3. Leigh P. N., Ray-Chaudhuri K. Motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994. Vol. 57. P. 886-96.

4. Valdmanis P. N., Rouleau G. A. Genetics of familial amyotrophic lateral sclerosis. Neurology. 2008. Vol. 70. P. 144-52.

5. Logroscino G., Traynor B. J., Hardiman O., Chio’ A., ­Mitchell D., Swingler R. J. et al. Incidence of amyotrophic lateral sclerosis in Euro­pe. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010. Vol. 81. P. 385-90.

6. Worms P.M. The epidemiology of motor neuron diseases: A ­review of recent studies. J Neurol Sci. 2001. Vol. 191. P. 3-9.

7. Logroscino G., Traynor B. J., Hardiman O., Chiò A., ­Couratier P., Mitchell J. D. et al. Descriptive epidemiology of amyotrophic late­ral sclerosis: New evidence and unsolved issues. J Neurol Neurosurg ­Psychiatry. 2008. Vol. 79. P. 6-11.

8. Al-Chalabi A., Leigh P. N. Recent advances in amyotrophic late­ral sclerosis Current Opinion in Neurology (англ.)русск. Lippincott Williams & Wilkins (англ.)русск., 2000. August. Vol. 13, № 4. P. 397-405.

9. Авакян Г. Н., Никонов А. А., Катунина Е. А., Авакян В. Н., Нико­нова А. А., Гусев Е. И. Дифференциально-диагности­ческие критерии болезни и синдрома бокового амиотрофического склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2002. Вып. 102, № 1. С. 22-25.

10. Скворцова В. И., Лимборская В. И., Левицкий Г. Н. Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении болезни двигательного нейрона. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005. Вып.105, № 1. С. 4-12.