Минуле та сьогодення Української протиепілептичної ліги:
тридцять років складного та успішного шляху

На початку травня поточного року в мальовни­чому місті Кам’янець-Подільський ­Хмельницької області відбулася ХХІХ Наукова конференція Української протиепілептичної ліги (УПЕЛ) із між­народ­ною­ ­участю, яка проходила у гібридному форматі (офлайн і онлайн). Цей масштабний захід присвячений 30-­літтю створення українського відділення ­Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE), завдяки якому його учасники ­отримали чудову нагоду обмінятися досві­дом із провідними експертами, ­зокрема зарубіжними ­епілептологами, підвищити професійну квалі­фікацію та нала­годити професійні контакти.

До ­вашої ­уваги ­представлено короткі огляди деяких доповідей, які презентували в ­межах цього форуму. Як зазначив у своєму зверненні до учасників Конференції президент УПЕЛ, д.мед.н., провідний науковий ­співробітник Державної установи (ДУ) «Інститут неврології, психі­атрії та наркології НАМН України» (Харків), професор Андрій Дубенко, від заснування громадської орга­нізації 1995 року та оперативного й успішного ­вступу до ILAE пройдено складний шлях і ­досягнуто значних успіхів у ­поліпшенні медичної допомоги ­пацієнтам з епілепсією, розвінчано міфи про невиліков­ність епілепсії, ­налагоджено спілкування відповідних медичних працівників, вибудовано ­та розширено міжнародну діяльність, залу­чено провідних світових фахівців до роботи УПЕЛ.

Із початком повномасштабної війни було зроб­лено все можливе для надання допомоги пацієнтам, забезпечення їх відповідною інфор­мацією і медикаментами та продовження професійного спілкування. Попри те, що перші 30 років роботи УПЕЛ пройшли в доволі важких умовах, вони були дуже ­плідними і сприяли згуртуванню фахівців із проблем пароксизмальних розладів. Андрій Дубенко ­побажав учасникам Конференції плідної роботи і гарних ­результатів як у межах ­цього заходу, так і надалі.

Історія становлення Української протиепілептичної ліги

вгору

Попередній президент, а нині віцепрезидент УПЕЛ, к.мед.н. Сергій Харчук на початку своєї промови закликав учасників заходу віддати шану видатній ­організаторці охорони здоров’я, науковиці та лікарці, людині з великої букви Людмилі Едуардівні Музичук, яка на базі відділення № 19 Київської психоневрологічної лікарні імені І. П. Павлова організувала 1966 р. лікувально-діагностичний науко­вий центр «Епілепсія», де й продовжила та розвинула науковий і практичний підхід до ведення пацієнтів з епілепсією. Після кропіткої організаційної роботи групи енту­зіастів-епілептологів на чолі з Л. Е. Музи­чук до ­Києва прибули фахівці з різних куточків України і ­заснували Всеукраїнську громадську організацію «Україн­ська проти­епілептична ліга». Її організації ­передувала практична та наукова діяльність українських фахівців у ­галузі епілептології: психі­атрів, нейрохірургів, невропатологів, психо­логів, тера­певтів, спеціалістів функціональної ­діагностики, патофізіологів, науковців дотичних спеціальностей. Від першої конференції УПЕЛ було започатковано друк тез виступів і статей членів ліги, а з 2002 р. ­почав ­виходити журнал «Вісник епілептології».

Нині УПЕЛ успішно продовжує свою роботу і роз­ширює міжнародну співпрацю, попри виснаж­ливу ­війну. Доповідач продемонстрував низку фото, на яких було відображено процес становлення українського ­відділення ILAE та діяльність видат­них осіб, причетних до її ­створення, функціонування і розвитку.

Формування політики допомоги пацієнтам з епілепсією
(до 90-річчя з дня наро­дження Л. Е. Музичук)

вгору

Тридцятиріччя УПЕЛ співпало з 90-річчям із дня народження її засновниці Л. Е. Музичук. Її дочка, член правління УПЕЛ, лікар-психолог, кандидат психологічних наук Наталія Завязкіна присвятила свою доповідь життє­вому шляху фундаторки і напряму професійної ­допомоги пацієнтам з епілепсією в Україні. Вона зазначила, що Людмила Едуардівна все робила з любов’ю, її професійний і життєвий шлях завжди був пов’язаний із філософією вчинків, гідністю, повагою до людей, турботою про пацієнтів, любов’ю до своїх учнів та членів сім’ї. Те, що нині її справа продовжується, що на чолі УПЕЛ стоять люди, які були поруч із нею, свідчить, що її діяльність і ті принципи, які вона закладала, є надзвичайно важливими.

У багатьох інтерв’ю Людмила Музичук наголошувала на ­необхідності звертати увагу на проблеми пацієнтів, не ­просто надавати рутинну допомогу їм та їхнім родинам, а й сприяти формуванню в суспільстві належного ставлення до осіб з епілепсією, їхній підтримці, розширенню кола роботодавців тощо.

Людмила Едуардівна, вчена зі світовим ім’ям, була ученицею професора Я. П. Фрумкіна, під керівництвом ­якого вона захистила надзвичайно цікаву дисертацію, присвя­чену маячним синдромам за епілепсії. Ця праця не втрачає актуальності до сьогодні. Ті, хто застав консиліуми, які проводила Людмила Едуардівна, відзначали не лише високий ­рівень її професіоналізму, а й людяне ставлення до пацієнтів. До неї зверталися за життєвими порадами, ділилися важливими речами (не обов’язково пов’язаними з хворобою), а вона завжди намагалася дати щирі відповіді та приділити належну увагу. Для стимулювання учнів до розвитку вона намагалася створювати позитивне ­навчальне середовище, враховувати їхні інтереси, ставити ­реалістичні цілі та відзначати досягнення, хвалити за зусилля, а не лише за результат. Л. Е. Музичук ­завжди заохочувала, щоб її учні розвивалися, вдосконалювали професійні навички, захищали дисертації, публікували ­статті, долучалися до міжнародних конференцій і симпозіумів.

Завершивши роботу над дисертаційним дослі­дженням і успішно захистившись, Людмила Едуардівна 1966 р. отримала пропозицію створити і очолити відділення Київської психоневрологічної ­лікарні імені І. П. Павлова. Вона сформувала­ ­надзвичайно професійну і сильну команду лікарів, психологів, середнього медичного персоналу, та всіх, хто працював із паці­єнтами з епілепсією. Поступово це відділення стало унікальним, до нього приїздили фахівці з усіх куточків тодішнього СРСР, а команда професіоналів ділилася з ними власним досвідом.

А згодом Людмила Едуардівна почала шукати однодумців з усієї країни для створення Української протиепілептичної ліги. До першої установчої конференції УПЕЛ, яка стала надзвичайно вагомою подією, були долучені ­фахівці з інших галузей медицини. Українське ­відділення бук­вально за два роки увійшло до складу ILAE. ­Результати його роботи висвітлювали в засобах масової інфор­мації, до Києва приїж­джали фахівці з міжнародної світової спільноти, а саме президент ILAE Peter Wolf, ­колеги з Польщі, Грузії та інших країн. Відтоді конференції почали проводити щорічно, ­іноді додатково організову­вали семінари.

Усі, хто нині долучені до роботи УПЕЛ, наполягають, щоб ліга й надалі розширювалася, щоб до неї ­залучали моло­дих фахівців із різних напрямів: психі­атрів, невро­логів, психологів, нейрохірургів та інших. Нині створено спеціа­лізовані видання, де висвітлюють ­результати наукових дослі­джень з епілептології.

Минуле та сьогодення УПЕЛ — це спілкування фахівців із віт­чизняними та європейськими діячами в галузі епілепто­логії; це конференції, семінари та симпозіуми, ­диспути та теле­конференції, просто «кулуарні» розмови та бесіди; це конфронтація досвідів і світоглядів, відстоювання переконань, думок, теоретичних і практичних надбань. На жаль, Людмила ­Едуардівна прожила не так багато років, як сподівалися її колеги, ­друзі та члени родини. Але вона застала свою онуку, яка зараз є активним фахів­цем і наполегливо продовжує традиції, закладені її бабусею, у ­своєму ­ставленні до справи, розвиває науковий та практичний підхід у ­веденні пацієнтів з епілепсією.

Функціональні напади або роль травми в їх розвитку і травматичному ураженні головного мозку

вгору

Виступ зарубіжного учасника Конференції, почесного консультанта-невролога університетської клініки м. Шеффілд (Велика Британія), професора клінічної неврології Marcus Reuber був присвячений ролі травми в пацієнтів із функціональними або дисоціативними нападами. ­Спікер розповів про роль травми в моделях ­функціональних нападів (ФН), про природу травми в пацієнтів із ФН та її поши­реність, а також про ­можливі зв’язки між травмою та ФН і про вплив травмувальної події на природу ФН. Ідею, що травма може призвести до того, що тоді називалося істе­рією, або конверсійним розладом, ­висловили ще S. Freud and J. Breuer, які вважали, що на істерію страждають пере­важно через ­спогади, пояснюючи істеричні конверсійні ­реакції так званими моти­ваційними чинниками ­первинного та вторинного ефекту (первинний результат допомагає досягти вирішення внутрішнього ­психічного конф­лікту — тож це пере­творення емоційного ди­стресу на фізичний симптом; вторинний — накопичується як ідентифікована перевага розвитку конверсійного симптому). Ця думка досі лежить в основі сучасних біопсихосоціальних моделей ­функціонального невро­логічного ­розладу (ФНР), де вагомими чинниками є дитяча травма, насиль­ство та ­нехтування, які призводять до вразливого ­стану, спровокованого додатковими стресорами, ­зокрема в дорослому житті: дилемами, емоційними травмами, ­певними ­фізичними станами. Є також чинники хронізації, що перешко­джають поліпшенню стану після розвитку розладу , зокрема ті, що раніше описувалися як вторинний ­ефект. Проте наявність травми чи певного емоцій­ного три­гера для роз­витку симптомів ФНР була підставлена під сумнів. ­Нині вони не є необхідними для встановлення ­діагнозу ФНР згідно з Діагностичним і статистичним посібником із психічних розладів 5-го пере­гляду (DSM-5). Вказа­ний ­діагноз базується на підтвер­дженні функціонального роз­ладу (за позитивними критеріями), без жодних припущень щодо того, що могло його спричинити. Отже, не ­варто ­шукати ди­стрес чи емоційний тригер як ­причину ­розвитку розладу, щоб його діагностувати.

Травма ­прямо не фігурує в сучасних мережевих описах ФНР, які пояснюють його як пору­шення взаємодії різних ділянок головного мозку, що відповідають за концент­рацію уваги, рівень активності, самоконтроль, обробку емоцій (здатність ідентифікувати їх як у себе, так і в інших за допомогою міміки, мови тіла, інтонації) тощо. Є безліч доказів того, що травматичні події, які сприймаються як загроза ­життю або добробуту, дійсно можуть чинити вагомий вплив на емоцій­ний стан, поведінку та фізичне здоров’я ­пацієн­тів цієї ­групи.

Доповідач представив ­результати ­метааналізу ­даних про травми, спричинені стресовими життєвими подіями у паці­єнтів із ФНР або конверсійним розладом порівняно з учасниками контрольних груп (пацієнтів із психічними та неврологічними захворюваннями або здорових осіб).

Пацієнти з ФНР у вісім разів частіше повідомляли про несприятливі життєві події, ніж здорові особи. Навіть порівняно з представниками групи осіб із психічними розладами несприятливі життєві події більш ніж удвічі час­тіше траплялися в пацієнтів із ФНР.

Серед несприятливих подій було не лише сексуальне насильство в дитинстві (про яке повідомляли майже ­втричі час­тіше, ніж представники груп контролю), а й емоційне ­нехтування в дитинстві та в дорослому віці, сексуальне або фізичне насильство в дорослому віці (яке трап­лялися більш ніж удвічі частіше з пацієнтами із ФНР, ніж зі здоровими учасниками групи контролю). Частота осіб, які не ­повідомляли про жодні несприятливі життєві події, у групах пацієнтів із ФНР або конверсійним розладом була нижчою, ніж у контрольних групах (Ludwig etal., 2018). В інтегративній когнітивній моделі ­функціональних нападів немає прямої згадки про травму.

Ключові компоненти цієї моделі: чинники формування каркасу («програма», яка повідомляє мозку, що станеться під час нападу з точки зору досвіду, а також рухової активності); внутрішній (фізичне відчуття, втома, висока частота серцевих скорочень, емоції) або зовнішній тригер (страх, розчарування чи сором, флешбек, соціальна ситуа­ція), що зумовлюють сприйняття загрози, яке зазвичай не усвідомлюється; автоматична швидка реакція на тригер (Brown and Reuber, 2016).

Травма може відігравати важливу роль у цій моделі, впливаючи на всі її блоки, роблячи особу вразливою ­через флешбеки або сенсорні тригери, що призводить до стану постійного гіперзбу­дження, пригнічуючи здатність автоматичної стресової реакції. На підставі даних шведських загальнонаціональних реєстрів відомості про жорстоке пово­дження виявлено в медичних записах пацієнтів із ФН уп’ятеро частіше порівняно із загальною популяцією і втричі частіше, ніж у пацієнтів з ­епілепсією і вчетверо частіше, ніж в осіб із функціональними руховими розладами (Beghi etal., 2020).

Сексуальне насильство в дитинстві найчастіше асоціюють із ФН. За даними 32 дослі­джень, третина всіх пацієнтів із ФН мали сексуальне насильства в дитинстві (жінки втричі частіше за чоловіків); про сексуальне насильство втричі частіше повідомляли учасники з ­функціональними нападами, ніж із епілепсією (Sharpe and Faye, 2006).

Тоді як за даними іншого огляду, майже всі види насильства, про які повідомляли в різних дослі­дженнях, частіше траплялися в осіб із ФН, ніж із епілепсією (Jones and Rickards, 2021). Більшість пацієнтів із функціональними  / дисоціативними нападами мали міжособистісну травму як у дитинстві, так і в підлітковому / дорослому віці; дитяча травма може мати вплив на афект, здатність формувати стабільні стосунки та довіряти іншим особам (Levita etal., 2020). Пацієнти з ФН частіше повідомляли про сексуальне та фізичне насильство, ніж учасники з епілепсією та здорові особи групи контролю. Хоча не виявлено жодної різниці в тому, наскільки глибокий вплив мала ­травма, або хто скоїв насильство, проте лише пацієнти з ФН повідомляли про насильство із застосуванням зброї.

Тобто травми були пов’язані зі страхом смерті. Крім того, сексуальне насильство відбувалося із цими пацієнтами в більш ранньому віці. Отже, важкі травми та асоційовані зі страхом смерті, ймовірно, тісніше пов’язані з ФН, ніж інші травматичні події (Thaman etal., 2020).

У дослі­дженні впливу травми на хронічне збу­дження та переосмислене сприйняття варіабельність серцевого ритму (СР) була нижчою в групі пацієнток із ФН, ніж у контрольній. Низька варіабельність означає меншу ­зміну СР між вдихом і видихом, яку можливо усунути блокуванням блукаючого нерва. Вимірювання ­вагусного ­тонусу в жінок із ФН засвідчило, що він був зниженим у стані спокою, під час стресу та відновлення. Тобто вони ­постійно перебували в стані збу­дження. Переважно у жінок, які зазнали сексуального насильства, було виявлено (упередженість уваги, характерну для осіб із соціальними фобіями), що призводило до гіперзбу­дження, уповільнення когнітивної обробки та підви­щення рівня кортизолу. Імовірно, травматичні події не лише призводили до стану гіпер­збудження, а й позначалися на функціонуванні імунної системи (Bakvis etal., 2009).

Вплив травми на імунну систему як новий напрям дослі­джень переважно вивчали в осіб із депресією та посттравматичним стресовим розладом (ПТСР). У них було виявлено низку змін, пов’язаних зі ступенем пережитої раніше травми, як-от підвищений вміст прозапальних цитокінів, підвищений рівень пошко­дження ДНК, мітохондріальна дисфункція тощо. Це зумовлювало передчасне «старіння» імунної системи, її дисфункцію, а також порушення функціонування імунорегуляторних цитотоксичних Т-клітин

Професор M. Reuber представив дані здійсненого C. Hingray etal. (2022) кластерного аналізу даних пацієнтів із ФН, у межах якого виконували пошук додаткової інформації щодо біографії пацієнта, семіології та психопатології. Найсильнішим чинником був характер історії травми. Крім того, травма була пов’язана з іншими формами психічних захворювань. Так, у пацієнтів із ФН були поширеними додаткові проблеми з психічним здоров’ям.

За даними C. Gray etal. (2019), найпоширенішою супутньою патологією серед 430 пацієнтів із ФНР був ПТСР, що поєднувався з порушеннями соціальної функції, робочої та соціальної адаптації, вищим рівнем соматичних симптомів, тривожності й депресії, нижчою ­якістю життя, пов’язаною зі здоров’ям. Крім того, травма позначалася на фізичному здоров’ї: окрім уже згаданої імунної дисфункції, вона призводила до підвищеного ризику розвитку бронхіту, емфіземи, цукрового діабету (Liu Felitti etal., 1998). Подібну кореляцію було виявлено і в паці­єнтів із ФН, які набагато частіше хворіли на низку соматичних захворювань, як-от новоутворення, патології системи крово­обігу та дихальних шляхів; у них є вищим ризик перед­часної смерті (Jennum etal., 2019).

Отже, травма є важливим чинником ризику розвитку ФН, особливо в жінок; дитяча травма часто пов’язана з емоційним нехтуванням; сексуальні та насильницькі травми мають тяжчі наслідки і нерідко асоціюються із загрозою смерті. Травматичний досвід чинить вплив на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову вісь, регуляцію емоцій, когнітивну функцію та імунну систему; формує ­семіологію та загальний профіль ФН.

Клінічні особливості структурної скроневої епілепсії в дітей

вгору

Керівниця відділу дитячої психоневрології та паро­ксизмальних станів ДУ «Інститут неврології, психіат­рії та нарко­логії імені П. В. Волошина НАМИ України», д.мед.н. Людмила Танцура розпочала свою доповідь із визначення симптоматичної структурної фокальної епілеп­сії. Це локалізовано-обумовлена форма з верифікованим структурним дефектом у ділянках головного ­мозку (ГМ), коли доведено його роль у розвитку епілептичних ­нападів (Beniczky etal., 2022).

Втім, не всі субстрати, які визначають за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) є епілептогенними. Найчастіше до них належать мезіально-­темпоральний склероз (МТС), дисплазії, епілептогенні пухлини, енцефаліт Расмуссена; до умовно епілепто­генних — кісти, кортикальний гліом, каверноми й гемангі­оми; до анепілептогенних — кальцифікати, патології гіпофіза та мозочка, екстракортикальні ураження.

Частота скроневої епілепсії становить близько 25 % усіх форм епілепсій у дітей і дорослих, а серед симптоматичних (структурних) форм фокальних епілепсій — 44–60 %. Це одна з найрезистентніших до медикаментозного лікування форм епілепсії (> 33 % випадків нечуттєві до застосування протинападових препаратів [ПНП]).

Етіологія скроневої епілепсії мультифакторна, найзначущими причинами її розвитку є МТС, дисгенезії ­мозку, подвійна пато­логія (МТС + кортикальні дисплазії), пухлини, нейрошкірні синдроми, аутоімунні ура­ження (Anderman, 2002).

Для структурної скроневої епілепсії характерна спонтанна ремісія, що може тривати до 5–8 років, яка часто є причиною скасування застосування ПНП із подальшим розвитком афебрильних нападів.

Як зазначила пані спікерка, дебют структурної скроневої епілепсії може бути в різному віці, але пік припадає саме на підлітковий ­період. Розділяють медіальну або палеогіпокампальну, лате­ральну або неокортикальну форми структурної скроневої епілеп­сії. Ізольовані аури виникають у 75 % випадків; генераліза­ція — у 50 % випадків. ­Доволі характерною озна­кою є наявність автоматизмів (ороаліментарних і кістьо­вих), тоді як рутинне електро­енцефалографічне (ЕЕГ) дослі­дження не має діагностичної ваги. У понад 70 % осіб клінічні симптоми ­структурних скороневих епілепсій розвиваються у певній послідов­ності: аура / фокальний напад; припиняється ­рухова діяльність, виключається усвідомлення; приєднуються автоматизми; пацієнт оглядається довкола; фіксуються аутомоторні авто­матизми (порушення усвідомлення, спонтанні рухи, як-от топтання на місці, обертання навколо своєї осі, присідання тощо). Аура може тривати від декількох секунд до 1–2 хв, її локалізація залежить від типу нападів (версивні, моторні, зорові, сомато-­сенсорні, слухові, вести­булярні, нюхові, смакові тощо).

Психічні розлади часто можуть бути пов’язані з ураженнями ГМ і виникненням епілептичних розрядів, внаслідок чого можуть бути слухові й зорові галюцинації, вісцерально-­сенсорні або вегетативні симптоми, депресії й тривожні розлади, поведінка уникнення та реакція ­страху.

У разі епілеп­сії скроневої частки, за якої частіше виникають аури, ­високу діагностичну цінність мають: специфічне відчуття в епі­гастральній ділянці; страх або радість; стани дежавю та жамевю, вісцеральні або слухові ілюзії, складні слухові або ­зорові галюцинації. ­Меншою є діагностична цінність смакових / нюхових та елементарних слухових галюцинацій. Ці аури мають значення для локалізації, але не для латералізації (Wang etal., 2019).

Скроневим нападам притаманні автоматизми (ороаліментарні, кистьові, ­амбулаторні, вербальні). Якщо вони фіксуються, а потім зникають, це свідчить про форму­вання дзеркального вогнища.

Пані Танцура також продемонструвала відео пацієнта, у якого були наявні всі види автоматизмів, а також його томограми з ураженням скроневої частки та фото з ознаками нейрофіброматозу (специфічні зміни з боку шкіри, як-от гіперпігментація та нейрофіброми). Для латералізації скроневих параксизмів вагоме значення має дистонічна установка кисті, яка свідчить про залученість контр­латеральної частки та базальних гангліїв (специфічність сягає 90–100 %). У пацієнтів віком до трьох ­років за скроневих нападів найчастіше фіксують дисплазію кори ГМ, новоутворення і туберозний склероз; у віці трьох-­шести років — дисплазію кори ГМ і зрідка — склероз гіпокампа; після шести років –переважно склероз гіпокампа, а також дисплазію та судинну мальформацію. Крім того, у пацієнтів до трьох років аури взагалі не буває; у віці 3–6 років аури вже можуть бути наявні; після 6 років аури поши­рені, особливо черевна.

Спікерка навела результати дослі­джень щодо діагностичної цінності семіології, даних ЕЕГ і МРТ для латералізації / локалізації нападів. Щодо медикаментозного втручання, то скронева епілепсія є рефрактерною до ліку­вання формою. До ПНП першого ряду належать карбамезапін, фенітоїн і вальпроєва кислота, останніми роками з успіхом застосовують окскарбазепін, топірамат, левети­рацетам і лакосамід. Підсумовуючи, вона наголо­сила, що семіологія нападів має високу цінність для їх латералі­зації та локалізації, однаково з даними інтеріктальної / іктальної скальпової ЕЕГ та МРТ. За медіальної скроневої епілеп­сії може спостерігатися ремісія з відновленням нападів ­через певний термін. Перебіг латеральної скроневої епілепсії є тяжчим, без контролю нападів. У більшості ­випадків такі пацієнти є кандидатами для хірургічного ліку­вання, резуль­тати якого зазвичай мають успіх.

Використання препаратів нової генерації в лікуванні синдрома Драве

вгору

Як зазначив на початку доповіді дитячий психіатр, ­дитячий невролог, завідувач дитячого ­психоневрологічного відділення № 11 КНП «Клінічна лікарня «Психіатрія» (Київ), к.мед.н. Володимир Харитонов, синдром ­Драве належить до орфанних захворювань і спричиняє ­надзвичайно ­тяжку форму епілепсії, яка раніше мала ­назву «тяжка міоклонічна епілепсія немовлят». Це генетичне ­захворювання з ауто­сомно-домінантним типом успадкування являє ­собою розвиткову та епілептичну енцефалопатію з тривалими ­нападами. ­Навіть за контролю нападів у дітей може спостерігатися погіршення когнітивної функції, оскільки на розвиток впливає не тільки епілепсія, а гене­тичний механізм захворювання.

Для пацієнтів із синд­ромом Драве ­характерна знижена толерантність до високої температури (напади може провокувати не лише лихоманка, а й приймання гарячої ­ванни). У 80 % пацієнтів наявна мутація гена SCN1A, що регулює функцію натрієвих каналів у нейронах, але причиною розвитку ­захворювання можуть бути також мутації генів GABRG2, GABRA1, SCN1B, SCN2A, STXBP1, PCDH19 (мутації ­останнього спричиняють синдром виключно в дів­чат, причому напади в них мають кластерний характер) (Rosander, 2015). Для США частота захворюваності на синдром Драве становить 1 : 15,7 тис. ­населення, а його частка від усіх випадків епілепсії — 0,17 % (Wu, 2015).

У ­середньому такі напади дебютують у віці 5,2 місяця (від 1 до 18 місяців, переважно до 12 місяців). Перші ­напади час­тіше продовжені (тривають до 40 хв), генералізовані тоніко-кло­нічні або геміклонічні (спочатку з одного, а потім із другого боку, що важливо для встановлення діагнозу), можуть бути пов’язані з лихоманкою. Міоклонічні судоми виникають в осіб ­віком до двох років; фокальні — із порушенням ­усвідомлення та атипові абсанси — ­спостерігаються в ­пацієнтів після двох років (Wirrell, 2017).

Характерними ознаками є затримка розвитку, зокрема мовлення, ознаки розладів аутистичного спектра, нейро­патична хода (із прогином у спині), гіпотонія, порушення координації. Прогресування когнітивних порушень спосте­рі­­гається навіть у випадках, коли напади контрольовані.

Фармакотерапією першої лінії в пацієнтів із синдромом Драве є ­застосування вальпроату в моно­терапії або в комбінації зі стирипентолом і клобазамом, другої лінії — комбінація канабідіолу та ­клобазаму, фенфлурамін, а також кето­генної дієти, леве­тирацетаму, топірамату (NICE, 2025).

За результатами використання стирипентолу (10–15 мг на кілограм маси тіла на добу) для 12 пацієнтів із синдромом ­Драве віком 2–18 років, у двох осіб (17 %) спостерігалася тривала ремісія; у ­п’яти (42 %) — зниження ­частоти нападів на 30–40 %; в інших п’яти (42 %) — зниження частоти нападів на > 50 %. Крім того, значно зменшилася тривалість та інтенсивність нападів. У 41 % пацієнтів спостерігалося поліпшення когнітивної функції, препарат мав сприятливий вплив на ­поведінку. Три пацієнтки віком від 6 до 12 ­років отримували ­терапію кана­бідіолом (5–10 мг на кілограм маси тіла на добу) у двох із них частота нападів зменшилася на > 50 % і поліпшилася поведінка, в однієї — поліпшилася когнітивна функція.

Попри ­невелику кількість отриманих даних, було продемонстровано ­ефективність застосування обох препаратів для ­зниження ­частоти епілептичних нападів, а ­також позитивний вплив на когнітивну функцію та пове­дінку, причому стирипентол був дещо дієві­шим. Тож необхідні подальші дослі­дження щодо викорис­тання цих ­препаратів із більшими ­вибірками пацієнтів.

Епілепсія і сон: спільні механізми чи коморбідність?

вгору

Як зазначила у своїй доповіді д.мед.н., професорка, за­відувачка кафедри неврології та дитячої невро­логії ХНМУ Тетяна Літовченко, епілепсія сну може ­становити до 45 % випадків і у 80 % випадків напади мають вогнищевий початок. Ризик виникнення нападів під час неспання в цих пацієнтів становить близько 13 % протягом ­шести років і > 30 % упродовж 10 років після дебюту захворювання; предикторами їх є скасування застосування ліків, полі­терапія, ­високе судомне навантаження. Хоча «сонний ­напад» начебто менш небезпечний, ризик його рецидиву протягом наступних двох років спостереження є вищим, тобто терапія ПНП може бути призначена навіть після першого такого клінічного випадку.

Під егідою Європейської академії неврології (EAN), Євро­пейського товариства дослі­дження сну (ESRS) та Євро­пейського відділення ILAE було опубліковано консенсусний огляд «Стандартних процедур діагностичного шляху епілепсії, пов’язаної зі сном, та супутніх розладів сну» (СРС) (Nobili etal., 2020, 2021).

СРС класифікують на три групи:

1) епілепсії, пов’язані зі сном, як-от епілепсія із цент­рально-­скроневими спай­ками та синдром Панайотопулоса, напади виключно або майже виключно під час сну;

2) епілепсії, акцентовані уві сні, ­як-от епілепсія, пов’язана зі сном; синдром Леннокса–­Гасто, постійне ­екстремальне потенціювання епілептиформ­ної ­активності під час сну;

3) епілепсія пробу­дження, як-от ювенільна міоклонічна та з ­генералізованими тоніко-клоніч­ними судомами, ­напади, що зазвичай виникають ­після про­будження від сну.

У 84 % випадків за доопераційного ­оцінювання ­спайки, що виникають під час сну зі швидкими рухами очей і значнішою ­активністю мозку (REM-сну), ­вдавалося ­правильно ­локалізувати епілептогенну зону. REM-сон ­особливо корис­ний для ознак, що залежать від ефектів десинхронізації ЕЕГ, як-от ­підвищена точність локалізації спайків, тоді як сон із повільними рухами очей (NRЕМ-сон) має особ­ливу цінність для ­визначення впливу синхронізації. Депривація сну (за генералізовіної епілеп­сії) може провокувати напади та збільшувати ймовірність виявлення специ­фічних епілептиформних аномалій (за даними стандартної ЕЕГ), оскільки збудливість кори головного мозку зростає з часом неспання. За фокальної медика­ментозно-резистентної епілеп­сії ­збільшення тривалості сну на 1,6 години може ­знизити ­ризик виникнення напа­дів на 27 % упродовж наступних 48 ­годин. Вплив епілепсії на сон може бути пов’яза­ний із єдиним пато­фізіологічним механізмом, що зумовлює епілепсію та пору­шення сну; із дією епілептичних нападів, протинападової терапії та комбінації цих чинників.

У пацієнтів з епілеп­сією спостерігається: ­збільшення латентності ­початку засинання та часу пробу­джень після початку засинання; підвищена нестабільність стадій сну; збільшення стадій N1 і N2 NREM-сну (поверхневий сон); зниження щільності ­веретен сну та зменшення тривалості REM-сну. Важливими є ­циркадні ритми, а так ­звані «цир­кадні гени» позначаються на збудливості та порозі нападів. Персоналізовані режими дозування ПНП ­можуть сприяти ­поліпшенню рівня контролю нападів. Ціка­вим є ­питання складного взаємо­зв’язку епілеп­сії, сну, нейрональної пластичності та когнітивної функції. ­Епілептична транс­формація фізіо­логічних ­мереж, пов’язана зі сном, може лежати в основі пластичних змін, що призводять до ­епілептогенезу, а NREM-сон відіграє важливу роль у запам’ятовуванні та ­когнітивному функціонуванні. Епілеп­сія і сон тісно пов’язані, певні стадії ­сну можуть ­забезпечити гіперсинхронний стан, зумовлюючи напади. ­Деякі епілепсії ­також пов’язані зі сном чи його ­депривацією, ­зокрема інтер­іктальна епілепти­формна активність залежить від стадії сну, а деякі парасомнії імітують напади, тому для ­встановлення діагнозу може знадобитися полі­сомнографія з розширеним монтажем ЕЕГ.

Підготувала Наталія Купко

Продовження в наступному номері