Эпилепсия у пожилых пациентов

 

 

 

Постарение населения является одной из наиболее актуальных медико-демографических проблем ХХІ века. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пожилой возраст условно трактуется как возраст 65 лет и старше, в целом относясь к периоду пребывания на пенсии и возможности получения соци­альных льгот в большинстве развитых стран мира. По данным ВОЗ, доля лиц старше 65 лет в Европе увеличилась с 8,7 % в 1950 г. до 13,3 % — в 1990 г. Особое значение данная проблема приобретает для Украины, где доля лиц пенсионного возраста в 2000 г. составила 23,4 % и постоянно увеличивается. В ­целом по численности лиц пожилого и старческого ­возраста Украина существенно опережает не только все ­другие государства СНГ, но и страны Восточной Европы, являясь, таким образом, одной из наиболее «старых» стран в Европе. Следствием этого является целый комплекс специфических проблем, связанных со спецификой патогенеза, клинической картины и ­лечения различных заболеваний в данной возрастной ­группе, что делает актуальным изучение особенностей течения и терапии различной пато­логии у людей пожилого возраста. В данной категории лиц есть целый ряд физио­логических особенностей, которые значительно меня­ют пато­морфоз заболевания и методы его лечения. Это относится к заболеваниям центральной нервной системы (ЦНС), поскольку она наи­более под­вержена процессам старения в силу специфики регенеративной функции нервных клеток. ­Также имеются существенные клинико-­невро­логические особенности моторики, координации, чувствитель­ности, высших психических функций и электро­генеза головного мозга. Изменения высшей нервной деятельности в виде ослабления ­тормозного и возбудительного процессов, нарушение их уравновешенности, ослабление коркового тонуса, ­изменения в эмоциональной ­сфере приводят к нарушению памяти и возникновению или усилению неадекватных речевых и поведенческих реакций, изменениям в локомоторной сфере.

Вышеописанные особенности определяют иное течение эпилептического процесса у лиц пожилого возраста в сравнении с молодыми пациентами, ­поскольку эпилептизация мозга тесно связана с процессами саморегуляции ЦНС. Следует отметить, что особенности физиологии функциониро­вания организма в пожилом возрасте определяют не только патоморфоз заболевания, но и ­качественно иное действие на организм лекарственных средств.

Множественная патология на фоне выражен­ных возрастных изменений обменных процессов и функ­ций организма существенно изменяет фармакокинетику и фармакодинамику препаратов — всасывание, распределение, биотрансформацию, выведение, терапевтическую активность; а также усиливает проявление отрицательных побочных действий — аллергии и лекарственной болезни.

Таким образом, терапия лиц пожилого возраста характеризуется рядом особенностей, требующих от врача не только глубокого знания своеобразия механизмов действия назначаемых препаратов в возрастном аспекте, но и возможных осложнений, побочных эффектов и противопоказаний. Обусловлены они изменением концентрации протеинов в плазме крови, снижением интенсивности печеночного кровотока, почечной функции, изменением желудочно-кишечного тракта, уменьшением мышечной массы и увеличением объема жировой ткани.

Особенности патогенеза эпилепсии у лиц пожилого возраста

Эпилепсия имеет два пика заболеваемости — в детском и пожилом возрастах. В настоящее время значимо растет население планеты, в том ­числе за счет увеличения продолжительности жизни, при этом возрастает и распространенность эпилеп­сии у лиц пожилого возраста.

После деменции и инсультов у лиц пожилого возраста эпилепсия является третьей по частоте неврологической проблемой. В этой возрастной группе частота случаев эпилепсии увеличивается примерно с пятидесяти лет, достигая 50 и 75 случаев на 100 тыс. населения в возрасте 60 и 75 лет соответственно. Некоторые исследователи считают эти данные несколько заниженными. Так, в недавно проведенном испытании, основанном на компьютеризованной базе данных, предоставлено более детальное распределение частоты возникновения эпилепсии: 76, 147 и 159 случаев для возрастных групп 60–69, 70–79, 80 лет и старше соответственно при среднем показателе 117 ­случаев на 100 тыс. населения в возрасте старше 60 лет. В Украине данные о реальной распространенности эпилепсии среди пожилых пациентов отсутствуют в силу явного недоучета воз­можности развития эпилепсии, особенно вновь выявленной.

Примерно у половины пожилых пациентов с эпилепсией заболевание начинается в раннем возрасте. Этиология эпилепсии в данной группе пациентов гетерогенна: генетичес­кие, идиопатические, симптоматические, связанные с перинатальной патологией, сосудистые заболевания и т. д., то есть все этиологические причины развития эпилепсии.

У лиц этой возрастной категории с эпилепсией, начавшейся в пожилом возрасте, наиболее частыми этиологическими факторами являются цереброваскулярные заболевания (около 50 %) и деменции (11–16 %), в том числе на фоне субкортикальной энцефалопатии Бинсвангера и сосудистых мальформаций. Обнаружено, что эпилептические приступы связаны не с тяжестью лакунарного инфаркта, а, в первую очередь, со степенью когнитивных нарушений, что может быть отражением нейродегенеративного процесса. По данным разных авторов, эпилептические приступы возникают у 2,3–14 % пациентов с инсультом, однако постинсультная эпилепсия развивается только у 2–4 % лиц после перенесенного инсульта.

Третьей причиной эпилепсии, начавшейся в ­пожилом возрасте, является нейрохирургическая патология, ­включая опухоли головного мозга (4 %), черепно-мозговые травмы (1–3 %), а также нейрохирургические вмешательства по поводу гематом, опухолей и внутримозговых ­кровоизлияний. Не исключено, что сосудистые проявления и черепно-­мозговые травмы могут вызывать развитие гипоксии головного мозга, способствующей выявлению «старых» скрытых эпилептических очагов, играющих в этих условиях роль пус­кового механизма — «пейсмекера» эпилептического приступа. Кроме того, причинами эпилептических припадков у пациентов пожилого возраста могут быть токсико-метаболические синдромы, как, например, гипогликемия и некетотическая гиперосмолярная кома; приступы, связанные с алкоголизмом и лекарственной зависимостью. Следует отметить, что у лиц пожилого возраста токсико-­метаболические изменения развиваются чаще не вследствие приема алкоголя и его отмены, что характерно для людей от 40 до 60 лет, а после длительного приема лекарственных средств, которые являются триггерами для развития эпилептической активности головного мозга. По некоторым данным, у пожилых пациентов 15 % эпилептических припадков имели дисметаболический характер, 14 % были обусловлены интоксикацией. К препаратам, способным спровоцировать эпилептический припадок у лиц пожилого возраста при применении в субтоксических дозах, относятся: анти­биотики пенициллинового и цефалоспаринового ряда, аминоглико­зидные антибиотики, противотуберкулезные препараты, кофеин, эфедрин, эрготамин, галоперидол, инсулин, изониазид, неселективные ингибиторы моноаминоксидазы, сульфаниламиды, три- и тетрациклические антидепрессанты, рентгенконт­растные вещества. Наличие такого количества препаратов, способных спровоцировать эпилептический приступ у лиц пожилого возраста, свидетельствует о существенной дисфункции антиэпилептической системы головного мозга у данной категории пациентов.

Около 25 % случаев впервые возникшей эпилепсии у пациентов пожилого возраста можно отнести к идиопатической эпилепсии. Припадки возникают без видимой причины; установить, является ли приступ генерализованным или наблюдается переход фокального припадка в билатеральный тонико-клонический, не представляется возможным; этиологический фактор развития эпилепсии установить не удается даже при тщательном обследовании пациента. Наличие этой «идиопатической» группы пациентов чаще всего объясняют дефицитарностью ингибиторных систем в префронтальной коре в пожилом возрасте в связи с ее прогрессирующей инволюцией.

Диагностика эпилепсии у лиц старших возрастных групп

Принципы постановки диагноза эпилепсии у лиц пожилого возраста существенно не отличаются от таковых у более молодых пациентов. Хотя следует отметить, что в структуре пароксизмальных состояний у пожилых пациентов эпилептические припадки имеют больший удельный вес, чем у молодых, и сопоставимы по частоте с таковыми у детей первых пяти лет жизни. Кроме того, необходимо учитывать, что у лиц старше 65 лет риск развития эпилепсии существенно возрастает пропорционально возрасту. Эти данные часто не учитываются. Дифференциальную диагностику эпилептических приступов у лиц пожилого возраста наиболее ­часто приходится проводить с синкопальными состояниями и транзиторными ишемическими атаками. В связи с этим у лиц пожилого возраста с впервые возникшим приступом необходимо проведение следующих диагностических тестов: электроэнцефалографии (ЭЭГ) — при необходимости видео-­ЭЭГ-мониторинга; электрокардиографии (ЭКГ), при необходимости — холтеровского мониторирования сердечного ритма и артериального давления; сканирования головного мозга — магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ­только при невозможности ее проведения — компьютерной томографии (КТ); детального соматического обследования.

Диагностировать эпилепсию у пожилых пациентов может быть труднее, чем у лиц более молодого возраста, что связано с рядом причин. Так, у лиц пожилого возраста чаще случаются приступы, не замеченные окружающими, поскольку они менее социально активны, чаще не работают и живут одни. Зачастую у данной категории пациентов припадки наблюдаются в ночное время, чем можно объяснить более длительный период без диагностирования эпилепсии и лечения. Необходимо помнить, что осознание проблемы и понимание симптомов пожилым пациентом может быть недостаточным, в связи с чем он не может аккуратно и точно сообщить о симптомах врачу. К тому же такие малозаметные симптомы, как кратковременное отключение сознания в виде застывшего взгляда, паузы во время разговора, расцениваются окружающими как обычные проявления старости.

Хотелось бы подчеркнуть сложности диагностики эпилепсии с поздним дебютом, поскольку в клинической картине преобладают фокальные приступы, автоматизмы, и унилатеральные приступы с развитием послеприступного паралича Тодда. Это может быть расценено практическими врачами как наличие состояния неэпилепти­ческого генеза, например психомоторного возбуждения или транзиторной ишемической атаки (ТИА).

Особенностью эпилептических приступов у лиц старших возрастных групп является частая госпитализация с ошибочным диагнозом инсульта или ТИА. Нередко эпилепсию у пациентов этой категории врачи принимают за неврологические нарушения, тремор или другие заболева­ния, например сосудистую патологию, обмороки, ТИА и т. д.

Следует заметить, что приступы без потери сознания и нарушения осознанности продолжительностью ­менее одной минуты, по всей видимости, являются специфической клинической особенностью, присущей пожилым ­пациентам с эпилепсией. Причины трудностей диагностики эпилепсии у пожилых пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины, обусловливающие трудности диагностирования эпилепсии у пожилых пациентов

 

Таблица 1. Причины, обусловливающие трудности диагностирования эпилепсии у пожилых пациентов

Но с другой стороны, у лиц пожилого возраста потери сознания неэпилептической этиологии встречаются чаще, чем у молодых, что затрудняет дифференциальную диагностику. ­Кардиоваскулярные события в виде вазо­вагальных обмороков, приступов бради­кардии или психо­генные приступы могут напоминать эпилептические ­припадки. Таким пациентам назначают противоэпилептические препараты (ПЭП), что при их ­неизбежной в этих ­случаях неэффективности ­приводит к ­ошибочному заключению о фармакорезистентности припадков на фоне противо­эпилептической терапии. К тому же среди лиц пожилого возраста по сравнению с более молодыми пациентами ­отмечается значительно большее количество случаев фокаль­ных припадков (более 90 %), которые часто ­переходят в билатеральные тонико-клонические приступы.

У пациентов с фокальными припадками нередко наблюдаются сочетания: фокальных припадков с/без нарушения осознания; фокальных припадков без нарушения осознания с таковыми, переходящими в билатеральные тонико-клони­ческие; фокальных припадков с нарушением осознания с таковыми, переходящими в билатеральные тонико-клони­ческие; комбинации всех видов фокальных припадков с/без перехода в билатеральные тонико-клонические.

Реже, чем у лиц молодого возраста, у пожилых ­пациентов встречаются билатеральные тонико-клонические ­припадки без фокального начала, в отдельных случаях — с преобладанием тонического или клонического компонента.

Последствия эпилептических припадков у пациентов пожилого возраста

Если у лиц молодого возраста эпилептические приступы имеют в основном негативные социальные последствия, то у пациентов старших возрастных групп ­эпилептический припадок может быть провокатором и причиной ­развития тех или иных соматических или неврологических расстройств. Постиктальный период у пожилых пациентов в подавляющем большинстве случаев более длителен и выражен, чем у молодых. Так, отмечается фокальный моторный дефицит (симптомы выпадения) в виде паралича Тодда (до нескольких суток), явления спутанности сознания (от нескольких часов до 1–2 недель), состояния психомоторного возбуждения (требует консультации психиатра для исключения психиатрической патологии); транзиторный амнестический синдром — в виде дезориентированности ретро- и антероградной амнезии. Как следствие, одной из особенностей эпилептических приступов у лиц пожилого возраста является частая госпитализация с ошибочным диагностированием инсульта.

Тяжелый постиктальный период наблюдался у 85 % паци­ентов пожилого и приблизительно у 15 % — молодого возраста. Длительное продромальное предиктальное состоя­ние, обычно ухудшающее самочувствие пациентов, ­которое дает возможность с высокой степенью вероятности предположить скорое развитие припадка, встречается у 25–30 % лиц пожилого и, крайне редко, у пациентов молодого возраста. Необходимо отметить, что наличие тяжелого пост­иктального периода и длительного продромального пред­иктального состояния практически у всех пациентов может быть расценено как показатель тяжелого клинического тече­ния эпилепсии даже при редких припадках.

У пациентов старших возрастных групп течение эпилепсии осложняется эпилептическим статусом в 3 раза чаще, чем у молодых, и в 2 раза чаще, чем у детей. Это опре­деляет необходимость назначения антиконвульсантов даже после единичных эпилептических приступов и в случаях наличия у пациентов редких фокальных приступов без потери осознания, что связано также с крайне высоким риском возникновения повторения припадков у лиц этой категории.

Особенности лечения эпилепсии у лиц старшего возраста

Важным в пользу необходимости раннего лечения эпилепсии у лиц пожилого возраста является тот аргумент, что в результате припадков с особенно тяжелым исходом у них нередко случаются переломы.

У лиц пожилого возраста с эпилепсией, помимо эпилептических приступов, нередко отмечается наличие других симптомов поражения нервной системы. Наиболее часто у таких пациентов наблюдаются клинические признаки ликворной гипертензии, которые в большинстве случаев ­подтверждаются не только клинически, но и по данным КТ и ядерной МРТ головного мозга. Причем степень выраженности ликворной гипертензии обычно выше у лиц с декомпенсацией эпилепсии. В частности, пирамидная симптоматика наблюдается более чем у половины пациентов. Кроме лиц с инсультами и опухолями, такие симптомы ­встречаются и у других пациентов с эпилепсией. Чаще всего они сопровождаются центральными сенсорными нарушениями. При сочетании моторных пирамидных и сенсорных симптомов в неврологическом статусе у данных пациентов нередко преобладают фокальные припадки с нарушением осознания.

У таких пациентов высока вероятность развития клинических признаков венозной дисгемии, которые чаще имеются у лиц с резистентными билатерально синхронными припадками. Нарушения статики и координации наблюдаются примерно у трети пациентов старших возрастных групп с эпилепсией. При этом какой-либо взаимосвязи между наличием и степенью выраженности ­вестибулоатактического синдрома, нарушениями координации и клиническими особенностями эпилепсии обычно не выявляется. Далеко не всегда имеющуюся у пациентов неврологическую симптоматику можно объяснить только наличием того или иного неврологического заболевания, которое привело к развитию эпилепсии. Видимо, сама по себе длительно текущая эпилепсия вызывает либо усиливает очаговую неврологи­ческую симптоматику у пациентов пожилого возраста.

Трудности фармакотерапии эпилепсии у лиц данной возрастной категории связаны с вызывающими ее заболе­ваниями; сопутствующей патологией; взаимодействием ПЭП с другими препаратами, которые пациенты принима­ют для лечения соматических расстройств; возрастными физиологическими изменениями. Лечение пациентов данной возрастной группы весьма затруднено вследствие недостаточного ­комплаенса, к сожалению, часто ­ятрогенного. Все это обусловлено специфической фармакокинетикой препаратов, частой и не­редко неоправданной полипрагмазией, изменением чувствительности к ПЭП у лиц пожи­лого возраста.

Кроме того, у пожилых пациентов с эпилепсией нередко наблюдается психиатрическая коморбидность. Аффективные расстройства в виде депрессии встречаются наиболее часто. Основными проявлениями при эпилепсии ­являются тревога, тоска, чувство бесцельности и ­бесперспективности существования, идеи малоценности, самообвинения, само­уничижения, суицидальные мысли. У большинства пациентов депрессивная симптоматика сопровождается выраженным астеническим синдромом. Зачастую депрессивные состояния носят психогенный характер в связи с осознанием пациентами наличия у них тяжелого заболева­ния, страхом перед возможным возникновением припадков на работе, в общественном месте, возможностью получения серьезного увечья и совершения немотивированного действия во время пароксизмального состояния. Сама постановка диагноза эпилепсии и необходимость ­постоянного медикаментозного лечения, неправильное представление об эпилепсии как о неизлечимой болезни, ощущение вины перед родственниками приводит к формированию у паци­ентов тяжелых депрессивных состояний с суицидальными тенденциями и действиями. Депрессивные расстройства наблюдаются у 11–62 % (по данным большинства исследо­ваний, до 30 %) пациентов пожилого возраста с эпилепсией; депрессивные расстройства с длительной, ­стойкой компенсацией эпилепсии — у 4–9 %.

При принятии решения о начале терапии всегда не­обходимо учитывать потенциальную опасность приема ПЭП, длительность проведения терапии которыми состав­ляет не менее 4–5 лет, а у пожилых пациентов ­лечение ­часто является пожизненным.

Назначение ПЭП нецелесообразно при наличии:

• рефлекторных (стимулзависимых) припадков, в ситуации, когда такого стимула можно избежать;
• приступов, причиной которых является употребление алкоголя или психоактивных веществ либо их отмена;
• лекарственно-индуцируемых припадков;
• острых симптоматических (посттравматических, пост­инсультных или связанных с другим острым состоя­нием) приступов;
• единичного припадка либо серии таковых на протяжении суток, которые приравниваются к единичному;
• крайне редко повторяющихся припадков (олиго­эпилепсия) без тяжелого постиктального периода.

Показаниями к лечению ПЭП при эпилепсии у лиц пожилого возраста при подтвержденном эпилептическом характере пароксизмального события являются:

• повторяющиеся (два раза и более) ничем не провоцируемые приступы;
• начало эпилепсии с эпилептического статуса;
• четкие повторяющиеся эпилептиформные ­изменения по результатам ЭЭГ;
• симптоматическая эпилепсия с парциальными припадками на фоне структурных изменений ЦНС, ­таких как артериовенозная мальформация, инфаркт мозга, тяжелая черепно-мозговая травма в ­анамнезе, опухоль головного мозга и т. д.;
• эпилепсия в семейном анамнезе.

Начало терапии включает устранение таких провоцирующих факторов, как депривация сна, прием алкоголя, исключение специфического стимула при рефлекторных эпилеп­сиях. Основные критерии выбора ПЭП, приме­нительно к его предполагаемой эффективности, не отличаются от критериев в других возрастных группах, но в ­большей степени опре­деляются типом эпилепти­ческого при­падка, чем формой эпилепсии. Выбор ПЭП у пациентов пожилого ­возраста обусловлен не только высо­кой эффективностью, но и целым рядом требований:

1. Высокая эффективность в отношении фокальных припадков, включая переходящие в билатеральные ­тонико-клонические.
2. Минимальное воздействие на цитохромную ­систему печени.
3. Отсутствие влияния на когнитивные функции.
4. Отсутствие негативного влияния на течение сопутствующих заболеваний.
5. Возможность назначения препаратов для приема не более 2 раз в сутки во избежание нерегулярности приема.
6. Отсутствие существенного влияния на другие меди­ка­­менты, применяемые пациентами.
7. Лекарственные взаимодействия препарата должны быть хорошо изучены.
8. Высокая информированность о наличии специфи­ческих побочных действий у лиц пожилого возраста.

Изложенное выше предполагает более дифференцированный подход к выбору ПЭП у пациентов пожилого возраста, чем у таковых молодого возраста. Особую роль необходимо отводить учету взаимодействия препаратов в силу вынужденной полипрагмазии у этой категории пациентов. Принципы фармакотерапии, позволяющие избежать побочных эффектов и осложнений при приеме лекарственных средств у лиц пожилого возраста с эпилепсией, являются такими же, как и для лечения любых пожилых пациентов, которым необходимы полипрагматические назначения.

Таблица 2. Препараты выбора в зависимости от типов эпилептических припадков

 

Таблица 2. Препараты выбора в зависимости от типов эпилептических припадков

В таблице 2 представлены препараты выбора в ­зависимости от типов эпилептических припадков. У лиц пожилого возраста метаболизм ряда ПЭП может отли­чаться от такового у молодых пациентов, прием ­аналогичных доз этих препаратов сопровождается иной их концентрацией в крови. Это обусловливает необходимость конт­роля плаз­менной концентрации даже на начальных стадиях лече­ния ­пожилых, а также более тщательного их титрования. Принципы ­фармакотерапии эпилепсии у пожилых пациентов:

• Точный диагноз.
• Точный анамнез принимаемых ранее препаратов.
• При назначении новых препаратов дозировка принимаемых ранее должна быть изменена с учетом их взаимодействия.
• При развитии побочных эффектов ­предпочтительней отменить медикамент или скорректировать его дозу, чем пытаться их купировать.
• Начинать лечение следует с малых доз, постепенно увеличивая их до достижения эффекта.
• Конт­роль побочных эффектов, особенно нарушения сна, настроения, памяти и других психических и невро­логических функций.
• Конт­роль концентрации в плазме.
• Учет возможности влияния на ЦНС препаратов, при­нимаемых пациентом в связи с соматическими заболеваниями.
• Отмена медикаментов (кроме витальных показаний) при предположении об их выраженном побочном влиянии на ЦНС с повторной оценкой ­психического и неврологического статуса.
• Периодический конт­роль принимаемых пациентом препаратов с отменой непоказанных.
• Учет возможности провокации неврологических и психических расстройств лекарственными средства­ми, а не возрастными особенностями.
• Назначение с учетом наличия психиатрической комор­бидности.

При назначении ПЭП необходимо учитывать наличие побочных эффектов и противопоказаний к назначению ­данных лекарственных средств, что особенно важно для лиц пожилого возраста, поскольку риск развития побочных неблаго­приятных реакций у пациентов этой возрастной группы на введенные лекарственные средства по сравнению с 30–40-летними увеличивается в 1,5–2 раза. В частности, при хорошей переносимости ПЭП рекомендован прием ­ретардных (пролонгированных) форм препаратов, которые принимаются 1–2 раза в сутки, что у пациентов пожилого возраста в связи с удобством использования в ряде случаев позволяет обеспечить лучшее соблюдение режима лечения.

Препараты первой и второй линии выбора для пациентов с фокальными припадками

Поскольку у лиц пожилого возраста преобладают различные фокальные припадки с/без перехода в двух­сторонние тонико-клонические, необходимо коротко остано­виться на анализе препаратов первой и второй линии выбора для терапии этого типа приступов.

До сих пор распространено мнение, что единственным препаратом для лечения таких приступов является карбамазепин, который доказал свою высокую эффективность.

Эффективность терапии данным препаратом у лиц пожилого возраста сопоставима с таковой у молодых людей, однако ряд побочных эффектов ограничивает его применение у пожилых пациентов. Негативное влияние на когнитивные функции у карбамазепина выражено в меньшей степени, чем у фенитоина и фенобарбитала, однако у паци­ентов пожилого возраста даже это минимальное действие нередко ограничивает его использование.

Кроме этого, карбамазепин влияет на сердечную проводимость, что делает невозможным его применение при атриовентрикулярной блокаде и ограничивает употреб­ление при других нарушениях ритма. Также данный препарат вызывает седацию, головокружение и атактические проявления, что увеличивает вероятность падений у лиц ­пожилого возраста. Прием карбамазепина, за счет того, что препарат связывается с белками плазмы крови и явля­ется индуктором печеночных ферментов, ­сопровождается ­значительными фармакокинетическими взаимодейст­виями с препаратами других лекарственных групп, что ­существенно для пожилых пациентов, у которых неиз­бежна полипрагмазия. Вызываемая данным лекарст­венным средством гипонатриемия также нежелательна для лиц старших возрастных групп. Это ограничивает применение карбамазепина у пожилых пациентов.

Однако по сей день клиницисты делят ПЭП на «старые» и «новые», вследствие чего терапию начинают со «старых» ПЭП и, к сожалению, не всегда с препаратов первой линии выбора. Кроме того, применение препаратов второй линии выбора — фенитоина и фенобарбитала — весьма нежелательно из-за их крайне плохой переносимости у пациентов пожилого возраста. Такие побочные эффекты, как голово­кружение, атаксия, нистагм, тремор, двоение, дизартрия, ступор, возбуждение, дыхательные нарушения; снижение внимания, памяти, интеллекта; ­гемотоксические нару­шения, гипергликемия, гипокальциемия, гирсутизм, мегалобластная анемия, гиперплазия десен и тканей лица, пятнистая пигментация лица, аллергические реакции, делают их применение затруднительным у лиц старше 65 лет, особенно с той или иной коморбидной патологией.

Таблица 3. Возраст-зависимые физиологические изменения, влияющие на фармакокинетику и фармакодинамику ПЭП

 

Таблица 3. Возраст-зависимые физиологические изменения, влияющие на фармакокинетику и фармакодинамику ПЭП

Предпочтение среди ПЭП необходимо отдавать всем препаратам первой линии выбора, а не делить их на «старые» и «новые». Особенно это актуально для выбора препарата для первой монотерапии, поскольку ее адекватность и успешность определяют дальнейший терапевтический успех. Результативность адекватной первой монотерапии составляет около 45–60 %, а именно эффективность и хорошая переносимость определяют комплаентность пациента, что позволяет уменьшить количество пациентов с фармакорезистентностью к ПЭП и с инвалидностью. Условия успешности первой монотерапии эпилепсии у пожилых лиц те же, что и у молодых пациентов. К ним относятся: соответствие ПЭП типу припадка и форме эпилепсии; при невозможности установить тип припадка — назначение ПЭП, эффективных при всех типах приступов; учет возможности аггравации припадков под влиянием ПЭП; назначение адекватных доз ПЭП; учет возможных побочных эффектов ПЭП; регулярность приема ПЭП; необходимость длительного непрерывного приема эффективного ПЭП. Решение вопроса об отмене эффективной терапии возможно не менее чем через 3 года ­после достижения конт­роля припадков, и принятие этого решения допустимо только в высокоспециализированных лечебно-­профилактических учреждениях (третий уровень оказания помощи).

К тому же при назначении ПЭП пожилым пациентам следует помнить о терапевтических, ­фармакодинамических и фармакокинетических особенностях этой возрастной группы. Они представлены в таблице 3.

Терапия депрессии у пожилых пациентов с эпилепсией

Униполярная депрессия затрагивает 7 % всех пожилых людей, а на ее долю приходится 5,7 % общей инвалид­ности (годы жизни, скорректированные на инвалидность, — DALY) среди людей старше 60 лет. Депрессия недостаточно диагностируется, и не все пациенты получают лечение. ­Пожилые лица с симптомами депрессии нередко не получают должного внимания и лечения, поскольку эти симптомы совпадают с другими проблемами пожилого возраста. Такие проявления депрессии у пожилых людей, как перемены настроения, нарушение сна, нарушение аппетита, плохое самочувствие, повышенная тревожность и беспокойство за себя и близких людей, угнетенное состояние, сопровождающееся печалью и унынием, тоска и безразличие к окружающему миру, рассеянность, нарушение памяти, вспышки агрессии и плаксивость, апатия и безнадежность, ощущения собственной ненужности нередко принимаются за проявления старости и не привлекают внимание клинициста.

При этом необходимо помнить, что депрессивные расстройства развиваются у 11–62 % пациентов с эпилепсией (по данным большинства исследований, около 30 %), даже у лиц с длительной стойкой компенсацией эпилепсии депрессивные расстройства встречаются в 4–9 % случаев. У пациентов с вновь выявленной эпилепсией депрессия в анамнезе отмечалась в 7 раз чаще, чем у здоро­вых лиц, а у пациентов с фокальной эпилепсией — в 17 раз чаще. При этом результаты рандомизированного анкетирования, проведенного среди 135 неврологов, выявили, что 82 % врачей не интересовались вопросом наличия депрессии у пациентов, страдающих эпилепсией. Таким образом, проблема коморбидности депрессии и эпилепсии у пожилых пациентов приобретает особую актуальность.

Сочетание эпилепсии с соматической патологией

Чрезвычайно важной и значительной особенностью эпилепсии у пожилых пациентов является ее сочетание с соматической патологией и, зачастую, не с одной нозологической формой. Это обусловливает, с одной стороны, потребность учета взаимовлияния патогенетических звеньев эпилепсии и других патологических состояний, а с другой — необходимость полипрагмазии с учетом взаимо­влияний лекарственных средств. Проблема сопутствующей соматической патологии у лиц с эпилепсией особенно актуальна в силу того, что эпилептический ­процесс у пациентов тянется всю жизнь, и даже в случаях успешного прекращения лечения остается высокий риск возобновления припадков, особенно из-за влияния какого-­либо фактора, который может оказаться соматическим ­заболеванием или терапевтическим комплексом, проводимым для него.

Острая соматическая патология у пациентов с эпилепсией, безусловно, оказывает влияние на эпилептогенез, как и наличие сопутствующей хронической пато­логии, особенно той, которая прямо или косвенно влияет на метаболизм головного мозга. Помимо ­взаимовлияния двух патологических процессов, следует учитывать взаимо­действие антиконвульсантов с препаратами, приме­няемыми для лечения сопутствующей патологии.

Лишь детальный учет вышеперечисленных факторов позволит сделать лечение эпилепсии у пациентов пожилого возраста не только эффективным, но и безопасным, и не ухудшить при этом клиническое течение эпилепсии и другой сопутствующей патологии. При возникновении комбинации эпилепсии с другой нозологической формой клиницист должен ответить на следующие вопросы:

• Как резвившаяся патология может повлиять на тече­ние эпилепсии у пациента?
• Как дополнительное медикаментозное лечение сопут­ствующей патологии повлияет на ­клиническую картину эпилепсии?
• Какова будет оптимальная тактика для ­клинического течения эпилепсии при необходимости назначения оперативного или интенсивного ­немедикаментозного лечения возникшей соматической патологии?
• Как развившаяся соматическая патология влияет на фармакокинетику и фармакодинамику прини­маемых антиконвульсантов?
• Необходим ли учет взаимодействия лекарственных средств, применяемых для лечения той или иной пато­логии, с ПЭП?

Помимо влияния на процесс эпилептогенеза сопут­ствующего заболевания, в клинической практике не мень­шее значение имеет и вопрос воздействия эпилепсии на клини­ческое течение той или иной острой и, ­особенно, хронической соматической патологии, а также вопрос воздействия ПЭП, которые принимает пациент, на ­клиническое течение той или иной болезни. И на все эти вопросы вынужден отвечать именно врач-­эпилептолог, который наблюдает пациента с эпилепсией, а не клиницисты других специальностей, занимающиеся лечением сопутствующей патологии.

Эта ситуация несколько меняется при развитии у пациента хронического заболевания, требующего постоянного наблюдения другим специалистом. Например, пациента, страдающего сахарным диабетом, гипертони­ческой болезнью или тяжелой формой стенокардии в ­идеале должны наблюдать два специалиста, которые ­тесно взаимо­действуют между собой, хотя такая ­ситуация, к сожалению, возможна далеко не всегда. Вопрос лечения эпилепсии при наличии ­сопутствующей ­патологии ­крайне сложен и во многом остается от­крытым, но некоторые приведенные ниже положения помогут решить эту непростую клиническую задачу:

1. Применение ПЭП, имеющих линейную фармако­кинетику и минимально взаимодействующих с другими лекарственными средствами.
2. Применение ПЭП, которые не влияют на функциональное состояние органов и систем организма (сердечный ритм, обмен гормонов, обмен липидов, другие виды обмена, функции печени, женскую половую сферу и т. д.).
3. Применение ПЭП, оказывающих минимальное негативное воздействие на ЦНС, поскольку развившаяся соматическая патология может усугубить побочные ­эффекты антиконвульсантов (особенно на когнитивные функции).

Использование леветирацитама у пожилых пациентов видится перспективным в силу его высокой эффективности и хорошего спектра безопасности, даже по сравнению с ПЭП, которые были синтезированы после 1980 г. (рисунок).

Рисунок. Сравнение побочных эффектов новых противоэпилептических препаратов

 

Рисунок. Сравнение побочных эффектов новых противоэпилептических препаратов

У пожилых пациентов в качестве препарата первой ­линии выбора так же следует выделить ламотриджин, особенно у лиц с депрессивными симптомами. Для ламо­триджина накоплена наиболее мощная доказательная база относительно эффективности и безопасности ­данной терапии пациентов пожилого возраста, и лишь необходимость длительной титрации создает трудности его применения у этой категории пациентов.

Выводы

Таким образом, эпилепсия в пожилом возрасте имеет ряд особенностей, к которым можно отнести ­преобладание фокальных приступов с/без перехода в билатеральные ­тонико-клонические, сочетание эпилепсии с другими нозо­логическими формами практически у всех пациентов, что определяет необходимость полипрагмазии. При выборе методов лечения у этих лиц необходимо достижение достаточной эффективности первой монотерапии и хорошей переносимости лечения. Следует забыть про деление ПЭП на «старые» и «новые» и применять препараты, наиболее адекватные для данной категории пациентов. В силу эффективности и переносимости основными ­лекарственными средствами выбора для лечения эпилепсии в пожилом возрасте можно считать ламотриджин и леветирацетам.