Диференціальна діагностика та лікування дорсопатій

Хронічний біль істотно погіршує якість життя паці­єнтів, він може зумовлювати розвиток симптомів депресії, дратівливість, тривогу, порушень сну. Біль у спині (дорсопатія) — як один із найчастіших ­чинників звернення пацієнтів за медичною допомогою — виникає протягом життя у 70–90 % населення. ­Переважно саме остеохондроз хребта стає причиною больового синдро­му в спині та одним із найпоширеніших ­хронічних захворювань, що посідає провідне місце серед патологій, які призводять до тимчасової непрацездатності.

До диференціальних діагнозів больових синдромів у спині належать:

• дегенеративно-дистрофічні зміни у хребті (остео­хондроз, деформівний спондильоз, спондилоартроз);
• патологія м’яких тканин — міофасціальний синдром, перенапруження попереково-крижового відділу, ­тендиніти;
• травми;
• метаболічні захворювання — остеопороз, хвороба Педжета;
• запальні неінфекційні захворювання — хвороба Бехтє­рєва, реактивні артрити, хвороба Крона;
• інфекційні захворювання — остеомієліт хребта, ­туберкульоз хребта;
• пухлини й метастази.

Часто пацієнти з остеохондрозом описують свої ­скарги як «відкладення солей» або «защемлення сідничного ­нерва». Це, звичайно ж, хибні уявлення, оскільки вони не зовсім розуміють, що при цьому відбувається з ­хребтом. Насамперед пацієнтові слід пояснити, що остео­хондроз — це дегенеративно-дистрофічні зміни в хребті, які починаються з пульпозного ядра, поширюються на ­фіброзне кільце, а потім — на інші елементи ­хребтового рухового сегмента та нерідко зачіпають прилеглі ­нервові й ­судинні утворення.

До них належать:

1) дегенерація міжхребцевого диска;

2) протрузія, грижа, стоншення диска;

3) формування остеофітів.

Такі зміни нерідко починаються ще в молодому віці й прогресують протягом життя. Однак ступінь цього прогре­сування є неоднаковим у різних пацієнтів і ­залежить від низки чинників. Серед чинників ризику ­розвитку остео­хондрозу: неправильна постава (сколіоз); значні фізичні навантаження і певні види діяльності (спорт — ­важка атлетика та інші; професії — ­вантажники, працівники сільського господарства, водії тощо); ­тривале пере­бування в незручному робочому положенні; над­лишкова маса тіла; гіподинамія.

Особливості перебігу остеохондрозу

Міжхребцевий диск, функціями якого є амортизація, фіксація та забезпечення руху, являє собою ­найважливішу й найвразливішу ланку міжхребцевого суглоба. Про­тягом усього тривалого періоду розвитку остеохондрозу прогресивно наростають характерні для нього зміни: ­тріщини фіброзного кільця, переміщення пульпозної речовини, фібротизація.

Клінічна картина захворювання характеризується цик­лічністю перебігу зі зміною загострень і ремісій, виникненням і зникненням синдромів.

Серед стадій остеохондрозу виділяють такі:

I. Доклінічна:

• клінічних ознак немає або вони мінімальні.

II. Наростання змін (порушення обміну речовин) у драглистому ядрі:

• больові синдроми в ділянці уражених сегментів, м’язово-тонічні та іррадіювальні синдроми.

III. Повного руйнування фіброзного кільця (безліч розривів і тріщин):

• розвиваються протрузії дисків, спондилолістез, компресійні синдроми.

IV. Прогресування дегенеративних процесів реге­не­рації міжхребцевого диска з подальшим заміщенням їх рубцевою тканиною:

• поширення деструкції на структури, що оточують хребець (судини, зв’язки);
• може порушуватися кровообіг у спинному мозку та ­вертебробазилярній системі;
• найтяжче ускладнення — спінальний ішемічний інсульт.

Ускладнення остеохондрозу класифікують як рефлекторні та компресійні. До першої групи належать больові синдроми (люмбаго, люмбалгія, цервікалгія, торакалгія); ангіоспастичні рефлекси хребетних артерій (синдром хребетної артерії), що призводять до порушення мозкового кровообігу у вертебробазилярній системі; трофічні рефлекси (плечолопатковий періартрит — нейродистрофічні зміни в плечовому суглобі). Компресійні ускладнення розвиваються внаслідок протрузії міжхребцевого диска. Серед них: вертеброгенні радикулопатії, полірадикулопатії (слабкість та атрофії, порушення ­чутливості, рефлекторні випадіння); вертеброгенна мієлопатія (стискання спинного мозку грижею міжхребцевого диска і як наслідок — парези м’язів ніг, порушення функції тазо­вих органів); спінальний інсульт.

Для диференціального діагностування ­остеохондрозу необхідне клінічне обстеження, оскільки динаміку захворювання слід оцінювати передусім за клінічною картиною — наявністю больових відчуттів, розладів ­чутливості (гіпостезія, аналгезія або гіпералгезія в зоні іннервації ­корінців, зниження або випадіння підошовного/­ахілового рефлексу) та руху (порушення ходьби тощо).

Нині широко застосовують також методи нейровізуалі­за­­ції (магнітно-резонансна та комп’ютерна томографія, спонди­лографія, електронейрографія в разі потреби).

Роль порушення корінцевого кровопостачання в патогенезі остеохондрозу хребта

Найуразливішою структурою міжхребетного отвору є венозне сплетення, яке зазнає стискання вже на стадії відносного стенозу без ознак прямої компресії корінця. Венозний застій у корінці призводить до його ­хронічного набряку з локальною ішемією, а згодом — ­до демієлініза­ції. Такий набряк зберігається протягом тривалого ­періоду, а швидка компресія робить його тяжчим. Через рефлекторні або компресійні ішемії виникають трофічні порушен­ня нервових корінців певних спинномозкових сегментів і відповідних периферичних нервів.

Клінічно радикулоішемію поділяють на:

• минущі порушення корінцевого кровопостачання;
• гостре порушення кровообігу (із повною блокадою провідності корінцем);
• хронічне порушення кровообігу, тобто компресійно-­ішемічну радикулопатію.

Дегенеративні зміни хребта можуть викликати ­судинні ураження — як церебральні, так і периферичні:

1. Центральні судинні ураження  — у вигляді порушень кровообігу у вертебро­базилярному басейні, у структурах головного та ­спинного мозку, наслідком чого можуть бути енцефалопатії та інсульти.

2. Периферичні ураження — у вигляді недостатності кровопостачання м’яких тканин, що своєю чергою призводить до ішемії периферичних нервів і тканин та деге­не­ративних змін у хребтових утвореннях, ­прогресування захворювання.

Підходи до лікування пацієнтів з остеохондрозом

Немедикаментозні методи

Сьогодні серед немедикаментозних методів лікування остеохондрозу, які відіграють важливу роль на всіх ­стаді­ях захворювання, найдієвішим є лікувальна ­фізкультура, ­тобто спеціальні вправи для зміцнення ­паравертебральних м’язів, що є методом номер один у світі для гальмування прогресування патології. Однак нині цей ефективний ­метод, на жаль, є найменш популярним серед пацієнтів з остео­хондрозом, оскільки він вимагає регулярного вико­нання комплексу вправ принаймні п’ять разів на тиждень протягом усього життя.

Лікувальна фізкультура особливо ефективна на ранніх стадіях остеохондрозу, коли в пацієнта ще немає виражених больових відчуттів, розладів руху та чутливості. На пізніших стадіях, уже за наявності зазначених ­розладів, спеціальні вправи є вже менш ­дієвими. Комплекс лікувальних вправ можна замінити на заняття з плавання. Певних успіхів у лікуванні остеохондрозу допомагають досягти також й інші немедикаментозні методи, зокрема фізіо­терапія, рефлексотерапія, масаж. У разі ­неефективності консервативних методів застосовують нейрохірургічне лікування.

Фармакотерапія

Згідно з Наказом Міністерства охорони здоров’я Украї­ни № 487 від 17.08.2007, у Клінічному ­протоколі лікування дорсалгії вказані основні класи препаратів для медикаментозного лікування, а саме: нестероїдні проти­запальні препарати; аналгетики; міорелаксанти; анти­пароксизмальні препарати; транквілізатори; антидепресанти; препарати з хондропротекторною та метаболічною дією; лікувальні засоби, що поліпшують мікроциркуляцію, ­регіонарну та центральну гемодинаміку, зменшують венозний застій і гідратацію тканин.

Найчастіше для лікування остеохондрозу хребта призначають нестероїдні протизапальні препарати. Однак слід пам’ятати, що таке втручання має бути комплексним, оскільки в патогенезі згаданого захворювання відіграють роль різні складові.

Інфузійні прапарати для лікування мікроциркуляторних порушень сприяють відновленню мікроциркуляції та ефективного колатерального кровотоку, поліпшують реологічні властивості крові, завдяки чому пацієнт ­отримує стійку і тривалу ремісію.

Розчин для інфузій Реосорбілакт^® поліпшує мікроциркуляцію та гемодинаміку; покращує периферичний крово­обіг; чинить протинабряковий ефект, який дає ­змогу усунути компресію різних структур ­центральної та пери­феричної нервової системи; зменшує набряк навколо ­корінців, діючи на його зовнішньосудинні причини; ­сприяє відкриванню прекапілярних сфінктерів.

Показаннями для застосування препарату Реосорбілакт^® у неврології є:

• ішемія та набряк ­головного мозку;
• діабетична полінейро­патія;
• дорсопатії за ­остео­хондрозу­ хребта;
• різні порушення периферичного кровообігу (ендар­те­ріїти та тромбофлебіти, хвороба Рейно).

Препарат призначають також у ранній період посттравматичних порушень; за розладів мікроциркуляції, ­спричинених шоком будь-якого генезу (опіковий, травматичний, ­токсичний). Зазвичай паці­єнтам із дорсопа­тіями призначають по 200 мл Реосорбілакт^® внутрішньовенно краплинно в першій ­половині дня протягом 5 діб.

Не рекомендовано вико­ристовувати Реосорбілакт^® для першої допомоги в разі травм до остаточної зупинки крово­течі, за тяжких форм серцевої недостатності, за гострої нир­кової ­недостатності (якщо пацієнтові не проводиться гемодіаліз). Також препа­рат не можна використовувати як розчинник для інших лікарських засобів.

Ще один препарат для інфузійної терапії при порушеннях мікроциркуляції — Тівортін^® (аргініну гідро­хлорид). Цей препарат містить оригінальний лівообертальний ізомер аргініну — амінокислоти, яка належить до класу умовно незамінних, є активним і різнобічним клітинним регулятором численних життєво важливих функцій організму, чинить важливі в критичному стані ­протекторні ефекти.

Аргінін діє на судинні стінки, захищаючи їх, він ­сприяє відновленню функцій ендотелію судин: є потужним ­регулятором судинного тонусу, підтримує анатомічну ­будову судин, сприяє збереженню гемостазу. Він активує ендотелійзалежний механізм вазодилатації, має анти­гіпоксичну, мембраностабілізувальну, цитопротекторну, анти­оксидантну та дезінтоксикаційну дію, поліпшує пери­феричний кровообіг.

Показаннями для застосування препарату Тівортін^® є передусім атеросклероз судин серця і головного мозку, атеросклероз периферичних судин; діабетична ­ангіопатія; астенічні стани. Зазвичай повний курс терапії препа­ратом Тівортін^® становить 10 днів інфузійної терапії (по 100 мл на день) і 14 днів приймання перорального розчину (Тівортін^® аспартат) по 10 мл двічі на день.

Доповнює дію двох вищезгаданих інфузійних ­засобів препарат Латрен® (1 мл розчину містить 0,5 мг пентокси­філіну), який діє на внутрішньосудинні порушення мікро­циркуляції:

1) гальмує агрегацію тромбоцитів та еритроцитів; поліп­шує реологічні властивості крові, зменшуючи її ­в’язкість і збільшуючи плинність у мікросудинах;

2) чинить помірну міотропну судинорозширювальну дію, не призводячи до «синдрому обкрадання»;

3) знижує продукування прозапальних цитокінів.

Застосування препарату Латрен^® сприяє впливу на ­внутрішньосудинні причини набряку і його ­зменшенню навколо корінців нервів; активує ендотелійнезалежний механізм вазодилатації. Основними показаннями до застосування ­лікарського засобу є: атеросклеротична енцефалопатія; ішемічний церебральний інсульт; порушення периферичного крово­обігу, зумовлені атеросклерозом, цукровим діабетом, запаленням. Призначають Латрен^® також пацієнтам із трофічними розладами у тканинах, ­пов’язаними з ураженням вен або порушенням мікро­циркуляції; облі­теруючим ендартеріїтом; ангіонейро­патіями (хвороба Рейно); порушеннями кровообігу ока; порушеннями функції внутрішнього вуха судинного ­генезу, які супроводжуються зниженням слуху.

Латрен^® також використовують для лікування як захво­рювань центральної нервової системи (­атеросклеротич­ні енце­фалопатії), так і як засіб комплексної терапії патологій периферичної нервової системи (зокрема, дорсо­патій, пов’язаних з остеохондрозом хребта).

Призначають препарат після курсу застосування Рео­сор­­білакт^®, по 200 мл внутрішньовенно краплинно протя­гом 5 днів (введення 100 мл пентоксифіліну має ­тривати щонайменше 60 хвилин).

Висновки

Лікування остеохондрозу хребта та дорсопатій передбачає виключно комплексний підхід, оскільки моно­терапія не може забезпечити належної ефективності. ­Насамперед пацієнту необхідно рекомендувати ліку­вальну фізкультуру. За наявності загострень слід використовувати нестероїдні протизапальні препарати.

У складі комплексного лікування остеохондрозу ­хребта і дорсопатій необхідно коригувати мікроциркуляторні порушення за допомогою застосування тріади ­препаратів для інфузійної терапії, як-от: Реосорбілакт^®, Тівортін^® та Латрен^®.

Такі заходи сприяють:

• усуненню набряку завдяки гіпер­осмолярності, відкриванню прекапілярних сфінктерів і поліпшенню периферичного кровообігу;
• відновленню функції ендотелію, активації як ендотелійзалежного, так і ендотелійнезалежного механізмів вазодилатації; ­
• захисту судин, зменшенню агрегації форменних ­елементів крові, зниженню продукції прозапальних цито­кінів та поси­ленню мікроциркуляції.