Діагностична цінність клінічного оцінювання когнітивних функцій

Патологічні процеси, що лежать в основі нейродегенеративних та судинних розладів із порушенням когнітивних функцій, починаються задовго до дебюту клінічних симптомів. Оскільки лікування найефективніше на ранніх стадіях захворювання, особливо важливим є раннє встановлення правильного діагнозу. До вашої уваги представлено огляд статті L. M. Wise and V. M. Aga «Diagnostic Considerations in Clinical Cognitive Assessment», опублікованої у виданні Psychiatric Times (2025 April 14; 42 [4]: 20–23), у якій автори здійснили комплексний аналіз підходів до клінічного оцінювання когнітивних функцій.

Раннє встановлення порушення когнітивних функцій є важливим етапом у визначенні причин, що лежать в основі нейродегенеративних і судин­них розладів, допомагаючи розробленню індивіду­ального плану лікування та реабілітації для пацієнтів із цим захворюванням. Критерії, термінологія когнітивних розладів та підходи до діагностування невпинно розвиваються. Зокрема, у Діагностичному та статистичному посібнику з психічних розладів 5-го перегляду (DSM-5) було запрова­джено термін «нейрокогнітивний розлад» для опису станів, за яких набуті порушення ­когнітивних функцій є основним дефіцитом, характерним для легких нейрокогнітивних розладів, неамнестичних синдромів, розладів з ураженням одного когнітивного домену та потенційно оборотних когнітивних розладів у ­пацієн­тів ­молодого віку (APA, 2013).

Втім, клініцисти й дослідники досі продовжують ­широко використовувати на практиці більш ранні ­терміни «легкі ­когнітивні порушення» та «деменція», зазначені в DSM-5 (APA, 2013).

Особи з деменцією та тяжкими нейрокогнітивними розладами втрачають здатність до компенсації функціонального спаду, що спочатку позначається на інструментальній активності в повсякденному житті, а надалі — на елементарній здатності до самообслуговування. Хоча в переглянутих діагностичних критеріях хвороби Альцгеймера (ХА) 2024 року зауважено, що пацієнти з ­легкими нейрокогнітивними розладами (стадія 3 відповідно до ­ознак для визначення та класифікації хвороби) зберіга­ють функціональну незалежність із можливим «очевидним функціональним впливом на складні дії з само­обслуговування», тоді як з легкими нейрокогнітивними розладами залишаються незалежними з «докладанням більших зусиль, компенсаторними стратегіями або акомо­дацією» згідно з DSM-5, який є суворішим стандартом (APA, 2013; Jack etal., 2024).

На думку L. M. Wise and V. M. Aga, за когнітивних розладів украй важливим є підтвер­дження того, що функціо­нальний дефіцит зумовлений саме когнітивними порушен­нями, а не сенсорним чи моторним дефіцитом, як-от тремор за хвороби Паркінсона (ХП) (APA, 2013).

Патологічні процеси, що лежать в основі нейродегене­ративних і судинних когнітивних розладів, розвива­ються за роки до початку зниження когнітивних функцій. ­А ­завдяки доступності до сучасних методів ­лікування, найефективніших на ранніх стадіях такого зниження, вкрай важливе раннє встановлення діагнозу. Метою ­такої діагностики є виявлення наявності та ступеня ­пору­шень цих функцій, що може вказувати на певні захворювання або патологічні стани мозку. Суб’єк­тивні та/або об’єк­тивні занепокоєння щодо когнітивних функцій ­мають бути основою для будь-якого їх оцінювання (­згідно з DSM-5, мають бути наявними і ті, і інші), ­оскільки ­натепер недостатньо відповідних даних для обґрунтування оцінки когнітивних функцій у безсимптомних осіб літнього віку (Owens etal., 2020).

Компетентне оцінювання когнітивних функцій має забезпечувати обґрунтовану ймовірність наявності основ­ної патології на підставі анамнезу когнітивних порушень і нейропсихічних захворювань, а також даних повного невро­логічного й психіатричного обстеження. ­Важливими також є питання щодо дебюту та прогресування симптомів, із особливим акцентом на початкові ­ураження когнітивної та поведінкової сфер, наявність небезпеки та вплив на доглядальників. Оцінювання когнітивних функцій варто відкласти за наявності супутніх чинників, що можуть мати вплив на результати, як-от: стан делірію, інтоксикація або абстинентний синдром у разі припи­нення вживання алкоголю чи інших психоактивних речо­вин; неконтрольований больовий синдром; недосипання або надмірна седація, спричинена ліками; гострий стрес і тяжкі нейропсихічні симптоми.

Деменція є основним чинником ризику розвитку делірію, наявність якого унеможливлює подальший скринінг на порушення когнітивних функцій, оскільки збере­жена увага, критично важлива для визначення когнітивних функцій вищого рівня, значно порушується за деліріозного синдрому.

Нейрокогнітивні розлади та деменція

Скринінг на порушення когнітивних функцій регу­лярно використовують у клінічній практиці, оскільки він є практичною та ефективною альтернативою ­детальному нейро­психологічному тестуванню. Якісним скринінговим ­інструментам для оцінювання когнітивних функцій притаманна висока чутливість. Доступні нині когнітивні ­тести можна класифікувати як дуже короткі (тривалістю до 5 хв), короткі (6–15 хв) або комплексні. Оцінювання може бути здійснювати клініцист, інформант або сам ­пацієнт. У таблиці представлено перелік деяких тестів для скринінгу на порушення когнітивних функцій.

Таблиця. Інструменти, які найчастіше застосовують у клінічній практиці для скринінгу на порушення когнітивних функцій

До скринінгових інструментів для здійснення ­коротких когнітивних тестів, які найчастіше використовують у рутин­ній клінічній практиці, належать:

• Коротка шкала для оцінювання психічного статусу (MMSE) (Folstein et al., 1976).
• Монреальська шкала оцінювання когнітивних функцій (MoCA) (Nasreddine et al., 2005).
• Скринінговий тест для оцінювання психічного статусу Університету Сент-Луїса (SLUMS) (Cum­mings-Vaughn et al., 2014).

MMSE є відносно нечутливою щодо легких нейрокогні­тивних розладів і порушень виконавчої функції, тому реко­мендовано її використовувати лише тоді, коли порів­няння з попереднім показником оцінювання за MMSE становить клінічний інтерес (Devenney and Hodges, 2017).

Валідність тесту SLUMS порівнянна зі шкалою MoCA, із діагностичною точністю в діапазоні 74–77 % для ­легких нейрокогнітивних розладів і 96–98 % для деменції (Cummings-Vaughn etal., 2014).

Проте MoCA нині використовують більш широко в клінічній практиці, оскільки вона перекладена понад 100 мовами, має кілька скорочених форм і версії. Крім того, придатна для застосування особами з вадами зору або слуху, а ­також певні версії, валідовані для телефонного та теле­медичного адміністрування (доступні за ­посиланням: www.mocacognition.com).

Інструмент(и) скринінгу слід вибирати, зважаючи на порушення когнітивної сфери, які можуть бути притаманні певному типу деменції. Клініцистам слід бути готовими до вибору альтернативних методів ­оцінювання або використання додаткових інструментів для допов­нення первинного скринінгу та підвищення його чутливості. На практиці це може охоплювати вибір методу оцінювання, який зробить MoCA чутливішою до аналізу виконавчої функції та функції просторового зору, зазвичай порушених у пацієнтів із ХП, або доповнення MoCA 1-хвилинним тестом на семантичну швидкість для осіб із підозрою на ХП, оскільки різниця між семантичною та фонематичною швидкістю може допомогти диференці­ювати ХП від лобово-скроневої деменції (Aarsland etal., 2007; Fengler etal., 2016; Rascovsky etal., 2007).

Як відомо, інструменти MoCA або SLUMS рекомендовано для використання в умовах первинної медичної ­допомоги, ­проте часто фахівці цього рівня ­обслуговування віддають пере­вагу дуже коротким когнітивним тестам, зокрема завдяки їхній стислості та простоті засто­су­вання (Borson etal., 2000).

Mini-cog — дуже короткий скринінговий тест, який містить завдання на запам’ятовування трьох слів і малю­вання годинника з використанням попередньо намальованого кола, що слугує відволікаючим елементом між фіксацією та вільним пригадуванням (Borson etal., 2000).

Однак доказів на підтвер­дження його корисності для виявлення деменції в умовах первинної медичної ­допомоги недостатньо, а перелік із трьох слів, ­коротка ­пауза перед тестуванням на затримку ­пригадування без сигнального пригадування роблять його досить нечутливим щодо визначення легких нейрокогнітивних роз­ладів за ХА (Seitz etal., 2021; Rabin etal., 2009). Він ­також не має пунктів, які зробили б його корисним для оцінювання клінічних симптомів, пов’язаних із лобово-­скроневою лобарною дегенерацією.

Інші патологічні стани

Як зазначають L. M. Wise and V. M. Aga, ­обговорення проблеми було б неповним без згадки про скринінг на пору­шення когнітивних функцій у пацієнтів, для яких ці ознаки не є основними. Когнітивні дефіцити значно поширені за тяжких психічних захворювань. ­Основна патологія часто має нейродегенеративну та судинну природу, проте особи, когнітивні дефіцити яких краще пояс­нюються іншим психічним розладом, не відповідають критеріям DSM-5 для встановлення діагнозу «нейро­когнітивний розлад», незалежно від тяжкості ­когнітивних порушень(Liu etal., 2024).

Скринінгові інструменти для оцінювання когнітивних функцій, як-от MoCA, завжди можливо ­використовувати для пацієнтів із тяжкими психічними захворюваннями, але перевагою рутинного використання спеціалізованих тестів є їхня додаткова діагностична чутливість (Belvederi Murri etal., 2020).

Короткий тест для скринінгу стану пацієнта на порушення когнітивних функцій у психіатричній практиці (SCIP) розроблено для оцінювання когнітивних функцій у пацієнтів із психотичними та афективними роз­ладами. Він дає змогу оцінити п’ять когнітивних ­доменів: негайне та відстрочене пригадування, короткострокову пам’ять, швидкість мовлення та швидкість ­психомоторних реакцій (Purdon, 2005).

Тест для оцінювання когнітивних функцій у пацієнтів, що отримують терапію проти онкологічних захворювань (FACT-Cog), допомагає оцінити суб’єктивно сприймані порушення когнітивних функцій та когнітивні здібності, виразність їхніх змін і якість життя (Wagner etal., 2009).

За когнітивних порушень, спричинених хіміотерапією, FACT-Cog для самооцінювання пацієнтами відіграє важливу роль без зв’язку між суб’єктивно сприйманими та об’єктивно підтвер­дженими когнітивними порушеннями (Hutchinson etal., 2012). Власне, недоліком використання спеціалізованих тестів є те, що вони потребують від клініцистів ознайомлення з більш ніж одним скринінговим інструментом, деякі з яких містять доволі складні схеми оцінювання (як-от система зворотного оцінювання у FACT-Cog). Тому їх доцільно використовувати лише в спеціалізованих клінічних установах.

Скринінг на порушення когнітивних функцій

Порівняно з нейропсихологічним тестуванням, скринінг на порушення когнітивних функцій має обмежену діагностичну точність, що найбільш очевидно за оцінювання клінічних ознак, пов’язаних із лобово-скроневою лобарною дегенерацією (рисунок).

Рисунок. Схема визначення первинного типу деменції за характером початкових когнітивних та/або нейропсихічних симптомів

Шкала MoCA не дає змоги оцінити ступінь ­соціального пізнання, проте порушення в цій сфері є характерним симптомом для поведінкової лобово-скроневої ­деменції. Синдроми первинно прогресуючої афазії, які також ­часто пов’язані з лобово-скроневою лобарною дегенерацією, є нетиповими ознаками, пов’язаними з мовленням, що зазвичай не виникають за інших форм деменцій:

• Аграматизм (порушення граматичної ­структури письмового або розмовного мовлення незалежно від вербальної швидкості).
• Поверхнева дислексія (проблемами із зоровою та лексичною обробкою інформації, неправильною вимовою слів із фонемо-графемною ­дискордантністю, помилками регуляризації).
• Апраксія мовлення (проблемами з моторним програмуванням мовлення, що призводять до неправильної та непослідовної артикуляції).
• Порушення знань про об’єкти (нездатність зістав­ляти об’єкт із відповідним іменником незалежно від використаної сенсорної модальності).
• Втрата знань про певних осіб (нездатність іден­тифіку­вати відомих пацієнтові людей ­незалежно від викорис­таної сенсорної модальності).

Такі порушення мовлення зазвичай не визначають за допомогою загальновживаних скринінгових тестів, за винятком шкали оцінювання когнітивних функцій ­Адденбрука, 3-тя редакція (ACE-III) (таблиця). Навіть повне нейропсихологічне тестування може бути ­відносно нечутливим щодо цих розладів.

Якщо за клінічними ознаками підозрюється лобово-­скронева лобарна дегенерація, рекомендовано використовувати інструменти скринінгу з доведеною чутливістю до пов’язаних клінічних ознак, як-от включені до відповідного модулю, розробленого Національним координаційним центром із питань хвороби Альцгеймера у США (NACC) (Gefen etal., 2020).

Основні захворювання

Визначення характеру порушень у різних когнітивних доменах може підтвердити або спростувати підозрювану патофізіологію, тож ознайомлення із цими закономірностями є дуже важливим (рисунок).

DSM-5 містить два «нові» когнітивні домени — комплексну увагу та соціальне пізнання. Крім того, у ньому перейменовано кілька ­інших доменів: навчання та пам’ять (раніше «пам’ять»); мовлення (раніше «афазія»), перцептивно-моторна здатність, зокрема зорове сприйняття, праксис і гнозис (­раніше «апраксія та агнозія») (APA, 2013). Домен виконавчих функцій також був перевизначе­ний, до нього ­додано планування, прийняття рішень, ­робочу пам’ять, зворотний зв’язок, гальмування та розумову гнучкість.

Шкала MoCA охоплює шість когнітивних доменів — візуально-просторову, виконавчу функцію (абстракцію), мовлення (повторення, швидкість розпізнавання букв, називання), увагу та робочу пам’ять, відкладене ­вільне та контрольоване відтворення, а також орієнтацію — лише із частковим перекриттям із доменами в DSM-5 (Nasred­dine etal., 2005).

Створення відносно «чистих» тестів для оцінювання будь-якої когнітивної сфери — це складний процес, і ­навіть узго­дженість між окремими завданнями в ­складі MoCA та їхніми передбачуваними когнітивними ­сферами не є надійною, принаймні частково, оскільки деякі тес­тові ­завдання охоплюють більше ніж одну сферу (як-от швидкість розпізнавання букв охоплює як мовну, так і ­виконавчу функцію) (Coen etal., 2016; Freitas etal., 2012).

Порядок проведення тестування та оцінювання результатів також можуть мати вплив на чутливість. Зокрема, тести з кількома спробами запам’ятовування слів, відтворенням за підказками та пригадуванням після тривалої паузи допомагають найкраще класифікувати осіб похилого віку як таких, що мають легкі нейрокогнітивні розлади, пов’язані з ХА, або є здоровими представниками контрольної групи (Rabin etal., 2009).

Тоді як за застосування MoCA є лише дві спроби запам’ятовування та коротка пауза перед тестуванням на відстрочене відтворення. Порушення вільного відтворення, яке мінімально поліпшується за допомогою підказок («амнестичний синдром гіпокампального типу»), вважається характерною типовою ознакою ХА із пізнім початком (Dubois and Albert, 2004).

Систему визначення відтворення за підказками ­додано до версії MoCA 8.1 у формі показника оціню­вання ­пам’яті (MIS). У поєднанні із загальною оцінкою за MoCA показник MIS допомагає з більшою ймовірністю про­гнозувати швидке прогресування легких ­нейрокогнітивних розладів, пов’язаних із ХА, до розвитку деменції (Jula­yanont etal., 2014). Навіть за точної ідентифікації ура­жених когнітивних сфер залишаються певні труднощі з ­діагностуванням основного захворювання. Поширеною є коморбідність кількох патологій, частота якої зростає з віком пацієнтів (McAleese etal., 2021).

Без чіткої кореляції клініко-патологічних даних ще складніше визначати та класифікувати певний стан чи захворювання. Кожна патологія може зумовлювати ­декілька клінічних фенотипів. І навпаки, певний когнітивний дефіцит може бути пов’язаний із кількома різ­ними етіологіями. Типові симптоми ХА з пізнім почат­ком пов’язані з амнес­тичним синдромом. Проте ХА ­також може мати переважно зорові (задня кортикальна атрофія), дизексективні (порушення виконавчої ­функції), вербальні (­логопенічна афазія), поведінкові або ­рухові (кортикобазальний синдром) ознаки (рисунок).

Зокрема, клінічним симптомам, спричиненим лобово-­скроневою лобарною дегенерацією, притаманна слабка клініко-­патологічна кореляція (Olfati etal., 2022).

Якщо основна етіологія залишається невизначеною ­після комплексного обстеження, що передбачає дослідження крові для виключення оборотних причин, або якщо клінічний анамнез і результати скринінгу на порушення когнітивних функцій є суперечливими, наступними кроками діагностичного алгоритму мають бути нейропсихологічне тестування та/або дослі­дження біо­маркерів. Тож нейропсихологічне тестування є «золотим стандартом» для оцінювання когнітивних функцій, але воно не завжди доступне та є необхідним. Крім того, ­пацієнти з порушеннями когнітивних функцій не ­завжди легко переносять його.

Нейровізуалізаційні методи та тестування біологічних біомаркерів можуть бути корисними навіть за високого ступеня впевненості в клінічному діагнозі. За даними дослі­дження, у межах якого було отримано патологоанатомічні дані 179 осіб із клінічно діагностованою деменцією, імовірно пов’язаною з ХА, майже у 45 % виявлено одну або декілька коморбідних патологій, окрім нейропатології, характерної для ХА (лише за наявності амілоїдних бляшок і нейрофібрилярних клубків), а у 12 % узагалі не встановлено ХА (Schneider etal., 2009).

Висновки

Підсумовуючи, L. M. Wise and V. M. Aga наголошують, що діагностика когнітивних функцій є важливим етапом для визначення причин та ступеня їх порушень, що дає змогу розробити індивідуальний план лікування та реабілітації таких пацієнтів.

Оцінювання когнітивних функцій передбачає збір ­детального анамнезу (від пацієнта та обізнаного інформанта), психіатричне та невро­логічне обстеження, відповідний скринінг на порушення когнітивних функцій і спеціалізоване тестування.

Клініцисту бажано вибрати один або два скринінгові тести для рутинного використання, залежно від умов повсякденної практики. А кінцевою метою процесу оцінювання психічних процесів завжди має бути ­встановлення діагнозу та, за можливості, з’ясування етіології захворювання, що допоможе призначити ефективне лікування.

Підготувала Наталія Купко