Надання допомоги пацієнтам зі спінальною м’язовою атрофією в умовах пандемії COVID‑19

Пандемія коронавірусної хвороби суттєво позначається на наданні медичної допомоги пацієнтам зі спінальною м’язовою атрофією. Також є занепокоєння, що пацієнти зі спадковими генетично-детермінованими захворюваннями можуть мати підвищений ризик тяжкого перебігу COVID-19. Схвалені нині лікарські засоби для лікування спінальної м’язової атрофії поліпшують виживаність і рухову функцію таких пацієнтів, проте їх застосування потребує посиленого використання ресурсів системи охорони здоров’я та залучення висококваліфікованих медпрацівників. До вашої уваги представлено огляд статті A. Veerapandiyan et al. «Spinal muscular atrophy care in the COVID-19 pandemic era», опублікованої у виданні Muscle and Nerve (2020 Apr. 24), де група провідних фахівців у галузі дитячої неврології з американських та європейських університетів, зокрема із Центру експериментальних досліджень у галузі лікування неврологічних захворювань на базі Дитячої дослідницької лікарні cв. Юди (Experimental Neurotherapeutics, St. Jude Children’s Research Hospital, USA), розробила рекомендації з надання допомоги пацієнтам зі спінальною м’язовою атрофією під час пандемії.

Коронавірусна хвороба 2019 р. (COVID-19), викликана вірусом SARS-CoV-2, призвела до пан­де­мії та надзвичайної ситуації у сфері охорони ­громадського здоров’я. Цей вірус є висококонта­гіозним і швидко передається від людини до людини ­краплинним та контактним шляхами. Симптоми COVID-19: висока температура, кашель, ­втома, задишка, біль у горлі, головний біль, ­діарея та послаблення здатності відчувати ­за­­­па­хи та ­смаки. Тяжкі наслідки цієї хвороби, зокрема ­пнев­мо­­нія, гострий респіра­торний дистрес-синдром і смерть, ­частіше виникають в осіб літнього віку та пацієнтів із супут­німи ­патологіями (Ludwig and Zarbock, 2020; Wan etal., 2020; Zheng etal., 2020). Хоча було зареєстровано декілька неспо­діваних смертей раніше цілком здорових молодих ­людей і підлітків (Duet al., 2020; Jeng, 2020).

У нещодавньому щотижневому звіті Центрів конт­ролю та профілактики захворювань США (CDC) ­зазначається, що більшість дітей, госпіталізованих із COVID-19 у США (медична інформація щодо яких була доступною), мали одну або декілька супутніх патологій, як-от хронічне за­хво­рювання легень, серцево-судинні хвороби та ­супресія імунної відповіді (CDC COVID-19 Respsonse Team, 2020).

Автори зауважують, що наразі немає специфічної проти­вірусної терапії, тому лікування коронавірусної хвороби є лише симптоматичним. Водночас вони ­наголошують, що фізичне дистанціювання, як один із найважливіших нині заходів для обмеження поширення COVID-19, призвело до нагальних змін у реорганізації системи охоро­ни здоров’я (CDC COVID-19 Respsonse Team, 2020; Hoehl etal., 2020; Wei etal., 2020). Якщо екстрену та ­невідкладну допомогу сьогодні надають пацієнтам у медичних ­закладах, як і раніше, то планові та неекстрені послуги ­забезпечує тільки служба телемедицини або взагалі відстрочуються (Cohen etal., 2020).

Підстави для створення настанов

Спінальні м’язові атрофії — це група тяжких спадкових генетично-детермінованих захворювань, для яких ­характерна прогресуюча дегенерація мотонейронів перед­ніх рогів спинного мозку, що призводять до ­прогресивного розвитку слабкості м’язів та їх атрофії. Загалом ­пацієнтам із цією патологією притаманний підвищений ризик респі­раторних інфекцій і, можливо, вони можуть мати і підви­щений ­ризик розвитку тяжких симптомів COVID-19.

Як зазначають експерти, нині бракує відомостей, як саме ­надзвичайна ситуація в галузі охорони громадського здоров’я, викликана коронавірусною хворобою, та ­перебудова системи охорони здоров’я можуть позначитися на якості ­надання медичної допомоги ­пацієнтам зі спінальною м’язовою атрофією. Поки що також недостатньо даних доказової медицини щодо перебігу COVID-19 у таких пацієнтів.

На фармацевтичному ринку нині доступні та схвалені Управлінням із конт­ролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) препарати для ліку­вання спінальної м’язової атрофії, нусінерсен і онасемно­ген абепарвовек-ксайой, які змінюють якість життя та ­природний перебіг захворювання, сприяючи поліп­шен­ню рухової функції таких пацієнтів і підвищенню їхньої ­виживаності (FDA, 2018, 2020; Ramdas and Servais, 2020).

Але зазначені препарати не дають змоги повністю подолати ­хворобу, тому пацієнти (особливо ті, у кого ­ознаки спінальної аміо­трофії з’явилися відразу після народ­жен­ня) продовжують жити із серйозними супутніми пато­ло­гіями. Вони можуть мати тяжкі ураження легень і потребувати щоденної підтримувальної терапії, а також ретельного дотримання відповідних схем лікування (Veera­pandiyan, 2019).

Як зауважують експерти, застосування обох схвалених препаратів також потребує посиленого використання ­ресурсів системи охорони здоров’я. Для розроблення рекомендацій щодо надання ­медичної допомоги пацієнтам зі спінальною м’язовою ­атрофією під час нинішньої надзвичайної ситуації в галузі ­охорони здоров’я група авторів створила експертну комісію, до якої було залучено фахівців у галузі нервово-м’язових захворювань. ­Провідні експерти з лікування неврологічних захворювань із США та Європи отримали ­запрошення доєднатися до цієї комі­сії. Основним ­способом їхнього спілкування була електронна пошта. Автори ретельно, крок за кроком, розглядали важливі питання з надання допомоги пацієнтам зі спінальною м’язовою атрофією під час пандемії та намагалися досягти консенсусу у вироб­ленні відповідних рішень. Тож настанови, що відображають консенсусну точку зору всіх учасників цього процесу, були ­схвалені одноголосно.

Медична допомога пацієнтам зі спінальною м’язовою атрофією в умовах пандемії COVID-19

Передусім в умовах пандемії, пацієнти зі спінальною м’язовою атрофією та члени їхніх сімей, як зазначають експерти, мають дотри­муватися національних і місцевих рекомендацій, а також усіх додаткових настанов для осіб, які мають підвищений ризик розвитку тяжкого перебігу COVID-19 (CDC, 2020; ECDC; 2020). Зокрема, ­необхідно виконувати клінічні поради щодо лікування коронавірус­ної хвороби, які діють у медичних закладах, де такі пацієнти отримують медичну допомогу.

Як зауважують автори, зростання захворюваності на COVID-19 створює величезне навантаження на систему охорони здоров’я та медичних працівників, що призводить до тимчасового призупинення надання ­планових і/або неекстрених послуг і процедур. У деяких випадках ці обставини можуть перешкоджати ­плановому обслуговуванню пацієнтів зі спінальною м’язовою атрофією. Ліку­вання згаданого нервово-м’язового захворювання є критично важливим для здоров’я та ­нормального самопочуття пацієнтів, які потерпають від нього, а тому воно не може розцінюватися як необов’язкове чи неекстрене. Особливо це стосується дітей дошкільного віку з інфантильною формою спінальної м’язової атрофії.

Нусінерсен вводиться інтратекально. Рекомендована схема лікування: чотири навантажувальні дози протягом перших двох місяців, далі — підтримувальні дози ­що чотири місяці. В інструкції для медичного застосування ­лікарського засобу на території США зазначено інформа­цію щодо пропуску введення нусінерсену: якщо ­отримання навантажувальної дози було відстрочено або пропущено з певної причини, слід ввести її якнайшвидше, дотри­муючись мінімального інтервалу 14 днів між ­дозуваннями препарату, і надалі продовжувати лікування за призна­ченою схемою. Отже, якщо отримання підтримувальної ­дози було відстрочено або пропущено, необхідно ­якомога швидше ­ввести її та продовжувати ­застосування ­препарату що чотири місяці (FDA, 2018).

У відповідь на запит про додаткову інформацію щодо цього питання компанія Біоген (Biogen, США) надала дані моделювання фармакокінетики лікарського засобу, ­отримані на ­підставі аналізу зразків цереброспінальної рідини та плазми 370 пацієнтів, які брали участь у прог­рамі клінічних досліджень (неопубліковані дані ­компанії Біоген; особисте спілкування за допомогою електронної пошти і телефонних дзвінків). Так, вищі концентрації ­нусінерсену в цереброспінальній рідині корелюють з ефектив­нішим поліпшенням рухової функції пацієнтів і зниженням рівня нейрофіламентів. Щоб підтримувати такий вміст нусі­нер­сену в цереброспінальній рідині, ­треба вводити препарат що чотири місяці (Finkel etal., 2017; Luu etal., 2017; Mercuri etal., 2018).

За даними моделювання фармакокінетики на ­етапі підтримувальної терапії, одна затримка введення вказаного препарату на місяць призводить до зниження ­концентрації нусінерсену в цереброспінальній рідині приблизно на 10 %. Якщо пацієнт продовжить ­дотримуватися стандартної схеми введення підтримувальних дозувань лікарського засобу, то рівноважна концентрація нусінерсену в цереброспінальній рідині відновиться. У разі, якщо пацієнт пропустить введення дози препарату ­через ­чотири місяці, а замість цього отримає її через пів року, то наступну дозу нусінерсену слід призначити через два місяці, як було заплановано ­спочатку. Тобто в ­такий спосіб рівноважна концентрація ­лікарського засобу в церебро­спінальній рідині вирівняється. Проте, якщо  змінити стандартну схему введення препарату і ввести наступну дозу препарату через чотири місяці після затри­маної ­процедури, то період відновлення ­рівноважної концентрації нусінерсену в цереброспінальній рідині буде занадто довгим.

A. Veerapandiyan etal. наголошують, що необхідно докладати всіх зусиль, щоб якнайшвидше ввести ­пацієнтові пропущену дозу нусінерсену та надалі ретельно дотриму­ватися початкової схеми застосування препарату для отримання максимального ефекту такого ­медикаментозного втручання.

Генотерапевтичний препарат онасемноген абепар­во­век-ксайой слід вводити одноразово у вигляді внутрішньо­венної інфузії протягом 60 хвилин із подальшим спостереженням упродовж кількох годин в умовах ­медичного закладу. Після цього декілька тижнів під час імуно­супресивного лікування кортикостероїдами має ­тривати ретельний амбулаторний нагляд і лабораторний моні­торинг стану пацієнта. Хворі на спінальну м’язову атрофію, які отримують інфузію препарату онасемногену абепарвовек-ксайой, потребують застосування пероральних кортикостероїдів принаймні протягом двох місяців.

Експерти наголошують, що пацієнтам, які приймають кортико­стероїди, слід рекомендувати самостійно не припиняти таку терапію, якщо тільки це не буде ­обговорено та схвалено неврологом, який їх спостерігає. ­Особам, які отримують терапію кортикостероїдами, та ­членам їхніх ­сімей в умовах пандемії COVID-19 необхідно ­особливо ретельно дотримуватися ­фізичного дистанціювання та інших рекомендованих запобіжних заходів.

Генна терапія також потребує частого ­лабораторного конт­ролю для вчасного виявлення порушень функції ­печінки, підвищеного рівня тропоніну та ­тромбоцитопенії. Вносити зміни до стандартного графіка ­моніторингу ­можливо лише після обговорення цього питання з лікарем-­неврологом. Для мінімізації ризиків, якщо це клінічно доцільно, варто розглянути такі альтерна­тивні ­варіанти, як забір зразків крові пацієнта вдома та спілкування з лікарем за допомогою телемедицини.

Лікування спінальної м’язової атрофії, як правило, ­передбачає участь спеціальної команди медичних пра­цівників і безпечні умови, а під час пандемії це може бути складно. ­За таких умов автори рекомендують медичним працівникам співпрацювати з такими пацієнтами, щоб уникнути відстрочення лікування. Рання та безперервна терапія дає змогу досягати кращих результатів, які допоможуть уповільнити прогресування хвороби та розвиток ускладнень, ­особливо в дітей з інфантильною формою спінальної м’язової атрофії (Finkel etal., 2017; Mercuri etal., 2018; Dangouloff and Servais, 2019; Mendell etal., 2017).

Як зазначають A. Veerapandiyan etal., рішення щодо такого лікування має бути індивідуалізованим та узгоджуватися як із пацієнтом, так і членами його родини та ліка­рем, зважаючи на місцеві умови, політику конкретного медич­ного закладу та заходи профілактики COVID-19. Страхові компанії зазвичай вимагають проведення стандар­тизованих фізикальних обстежень перед курсом такої терапії та в обов’язковому порядку — після або під час лікування — для забезпечення документального під­тверд­жен­ня його впливу на стан пацієнта.

На думку науковців, в умовах пандемії коронавірусної хвороби такі обстеження бажано відкласти, щоб міні­мізувати ризики ­інфікування ослаблених пацієнтів. У ­деяких ситуаціях можна зробити часткове ­оцінювання їхнього функціонального стану за допомогою засобів теле­медицини.

Автори наполегливо рекомендують забезпечити безперервне лікування пацієнтів зі спінальною м’язовою атрофією препаратами нусінерсен і онасемноген абепар­вовек-ксайой навіть за браку можливості проведення повного формального клінічного та фізикального ­оцінювання ефективності терапії. Невро­логи можуть обговорювати ці потреби з організаціями, які оплачують таким ­пацієнтам відповідну медичну допомогу.

Клінічну необхідність проведення постійних фізіо­терапевтичних, реабілітаційних і логопедичних ­процедур треба оцінювати в кожному конкретному випадку та припиняти або продовжувати їх лише після досягнення ­згоди між лікарем і пацієнтом.

Виявлення спінальної м’язової атрофії та ранній початок терапії

Упровадження Програми первинного обстеження ново­народжених дає змогу виявляти пацієнтів зі спінальною м’язовою атрофією та розпочинати лікування ще до по­яви симптомів захворювання, що значно поліпшує ­результати терапії (Deet al., 2019).

Скринінг новонароджених для діаг­ностики спінальної м’язової атрофії нині проводять у понад 30 штатах США (Newborn Screening for SMA, 2020).

Нині загальний вплив пандемії COVID-19 на ­програми скринінгу новонароджених для діагностики спадкових генетично-детермінованих захворювань не з’ясовано. Проте автори вважають, що це може ­асоціюватися із затримкою впровад­жен­ня системи первинного ­обстеження ново­народжених у певних штатах через спрямованість ­ресурсів системи охорони здоров’я на боротьбу з корона­вірусною хворобою. Власне, можуть бути обмежені можливості проведення обстежень осіб під час візитів і забору зразків крові для аналізу, адже багато медичних ­закладів в умовах пандемії COVID-19 суттєво звужують візити пацієнтів для обстежень або переходять на засоби теле­медицини (Cohen etal., 2020).

А. Veerapandiyan etal. акцентують на тому, що для забезпечення максимальної безпеки пацієнтів і їхніх опікунів в умовах пандемії необхідно проводити термінове обстеження немовлят зі спінальною м’язовою атрофією, виявленою під час скринінгу новонароджених, а також якомога ­швидше розпочинати лікування з дотриманням усіх ­регіональних реко­мендацій і правил медичного закладу, зумовлених надзвичайною ситуацією в галузі охорони здоров’я.

Висновки

Пандемія COVID-19 створює величезні виклики для всієї медичної галузі, тому рекомендації щодо ­конкретних захворювань швидко змінюються. Основні положення, на дотриманні яких наполягають автори, є такими:

• лікування спінальної м’язової атрофії необхідно вважати обов’язковим і не відстрочувати або ­переривати, якщо це можливо;
• важливо продовжувати дотримуватися початкової схеми застосування препарату нусінерсен після затримки введення однієї дози;
• стандартизовані фізикальні обстеження для оцінювання ефективності терапії, які потрібні для збереження страхового покриття вартості лікування паці­єнтів зі спінальною м’язовою атрофією, мають бути адаптовані до поточної ситуації.

Експерти рекомендують медичним працівникам суворо дотримуватися встановлених правил боротьби з COVID-19 і тісно співпрацювати з місцевими ­органами влади й керівництвом лікувальних закладів для забезпечення своєчасної та безперервної медичної допомоги паці­єнтам зі спінальною м’язовою атрофією з ­урахуванням потенційних ризиків коронавірусної хвороби.

Підготувала Наталія Купко