Особенности расстройств личности в пожилом возрасте

Общемировая тенденция старения населения обусловливает рост актуальности проблемы расстройств личности у паци­ентов ­пожилого возраста. Представляем вашему вниманию обзор статьи K.A.P. Penders etal. «Personality Disorders inOlder Adults: a Review of Epidemiology, Assessment, and Treatment», опубликованной в журнале Current Psychiatry Reports (2020; 22(3): 14), которая ­включена в тематическую подборку «Расстройства личности».

Расстройства личности (РЛ) представляют собой устойчивые модели восприятия, реагирования и поведения, которые доставляют пациентам значи­тельные страдания или обусловливают функциональные нарушения. Среди лиц пожилого возраста эти расстройства значительно распространены, поэтому, с учетом тенденции к увеличению доли предста­­­­ви­те­­лей старших возрастных групп в общемировой попу­ляции, возрастает клиническая потребность в адекватной оценке и поиске вариантов лечения РЛ у данной категории населения.

Материалы и методы исследования

Отслеживая последние разработки и инициативы, которые могут быть полезны в клинической практике, ученые провели обзор работ, опубликованных с июля 2014 г. по апрель 2019 г., с описанием эпидемиологических данных, оценки клинических проявлений и лечения РЛ у пожилых пациентов (≥ 60 лет).

Результаты исследования

Эпидемиологические данные

В публикациях о результатах пяти исследований сообщалось о распространенности РЛ у пожилых лиц, в одной из них была рассмотрена связь с ког­ни­тив­ными расстройствами, в другой — проведен анализ влияния патологий личности на качество ­жиз­ни, связанное со здоровьем. Данные ис­следований о рас­пространенности РЛ ­среди ­пациентов пожилого возраста приведены в таблице. По результатам, полученные в рамках крупнейшего Национального эпидемиологического исследования влияния алкоголя и связанных с ним состояний (NESARC) с ис­пользованием данных 1-й волны, у 10,7 % пациентов в наличии было хоть одно РЛ (Holzer and Huang, 2018). Наиболее часто встречались обсессивно-компульсивное и параноидальное РЛ, а зависимое и истерическое были наименее рас­пространены. Чаще фиксировали РЛ у мужчин с высшим образованием. Также выявлено клинически значимое ухудшение показателя качества жизни, связанного с физическим здоровьем, при наличии зависимого РЛ. Согласно данным 2-й волны NESARC (охватывали все десять РЛ), наиболее распрос­траненные — обсессивно-компульсивное и нарцисси­ческое, реже всего диагности­ровали зависимое и истерическое расстройства (Reynolds et al., 2015). ­РЛ среди лиц пожилого возраста чаще встречались у мужчин (16,8 %), чем у женщин (12,7 %), за исключением пара­ноидального, тревож­ного и зависимого расстройств, которые в большинстве случаев обнаруживали у женщин.­

Таблица. Распространенность расстройств личности среди лиц пожилого возраста по данным исследований

Исследование T. F. Oltmanns et al. (2014) ­выявило, что 9,3 % участников не соответствовали одному из критериев диагноза, поэтому могли быть классифицированы субклинические «подпороговые» РЛ.

S. Pilleron et al. (2015) обнаружили значительную частоту зависимого РЛ у пациентов в Центральной Африке, корреляцию частоты патологий личности и когнитивного статуса, а также связь между зависимым РЛ и когнитивными расстройствами. Так, после учета социодемографических, сосудистых и психо­логических особенностей у лиц пожилого возраста с зависимым РЛ вероятность развития ­мягких когнитивных нарушений была в 2,18 раза выше, чем у пожилых пациентов без патологий личности (связь с деменцией после поправки на социально-­демографические факторы не подтвердилась).

По данным R. Courtois et al. (2014), все РЛ были ­более распространены среди мужчин, за ­исключением шизотипического, которое большей частью наблюдалось у женщин (1,7 против 0,0 %).

Клинические аспекты

Результаты исследований доказывают, что РЛ довольно распространены у пожилых людей и ­оказывают серьезное влияние на качество ­их жизни, обусловливая высокий уровень страданий и снижение функций. Наличие РЛ препятствует ­продуктивному контакту врач-пациент, осложняет распознавание сопутствующих расстройств и негативно влия­ет на лечение; может привести к несоблюдению медицинских рекомендаций и ухудшению/отсутствию результатов терапии (Stevenson etal., 2011). Очень важно иметь надежные инструменты для облегче­ния «раннего» выявления РЛ у лиц пожилого возраста, чтобы, принимая во внимание функ­ционирование ­личности, оптимизировать соблюдение ими режи­ма ­лечения, адаптиро­вать способы вмешательства и повысить ­шансы поло­жи­тельного ответа на терапевти­ческие мероприятия (­Rossi etal., 2014; Penders etal., 2016).

Диагностика РЛ является сложной задачей из-за многогранной природы этих расстройств. У пожилых пациентов чаще всего наблюдается мульти­морбидность, скрывающая клиническую картину, и доступные инструменты, в ­основном предназначенные для лиц молодого возраста, не применимы автоматически к пожилым людям (Rossi etal., 2014).

В восьми исследованиях (с 2015 г.) рассматривались ­различные методики оценки РЛ у пожилых лиц: Шкала геронто­логических расстройств личности (GPS, 2006); Структурированное интервью по оценке расстройства личности для руководства по диагностике и статистике психи­ческих расстройств Американской ассоциации психи­атров (АРА) 4-го издания (DSM-IV) (SIDP-IV; Pfohl etal., 1997); Опросник по личностным чертам (QTP/VKP-4; Duijsens etal., 1996); Опросник для ­оценки патологии личности из нескольких источников (MAPP; Oltmanns and Turkheimer, 2006); Опросник по оценке лич­­­ностных расстройств DSM-IV (ADP-IV; Schotte and deDoncker, 1994).

Для преодоления проблем, связанных с ­особенностями опросников и схем интервью, использовались соизмеримые аналоги для исследований с участием пожилых пациентов. Была предложена краткая форма опросника тяжести личностных нарушений (SIPP-118) — SIPP-SF, включающая критерий А для уровня функционирования личности, краткую форму личностного опросника для DSM-5 и базовый опросник для оценки масштабов патологии личности (DAPP-BQ), позволяющий измерять параметры неадаптивных признаков (Verheul et al., 2008; APA, 2013). В последние годы рассматривались три показателя оценки личности, которые ­считаются конструктивными для пожилых людей. Их получали при ­использовании относительно коротких опросников, осно­ванных на само­отчете: SIPP-SF, личностный опросник для DSM-5 (­краткая форма, PID-5-BF) и GPS (Debast etal., 2017, 2018; ­Rossi etal., 2017; Penders etal., 2018).

Указанные короткие тесты оказались полезными для оценки функционирования и неадаптивных черт личности, ­кото­рые в совокупности составляют основу альтернативной модели расстройств личности DSM-5 (APA, 2013).

По данным текущих исследований, ­SIPP-SF, PID-5-BF, DAPP-BQ и GPS являются ­адекватными инструментами для оценки PЛ у лиц пожилого ­возраста. Однако авторы отмечают, что поскольку исследования проводились как в общей популяции, так и в высокоспецифичных и ­относительно небольших клинических популяциях, обобщаемость этих результатов может быть весьма ограничена. Полученные сведения продемонстрировали, что выраженность функционирования личности (критерий А) более надежно сравнивать и оценивать по возрастным группам, чем не­адаптивные черты личности (критерий В). Функционирование ­личности и патологические черты сильнее коррелируют у ­пожилых, чем у молодых пациентов. Это позволяет предположить, что у лиц пожилого возраста определенные области функциони­ро­­­вания личности могут быть более пока­зательными в ­плане наличия неадаптивных черт.

Лечение

С 2015 г. опубликованы результаты только одного иссле­дования, посвященного эффективности лечения РЛ в пожилом возрасте. В нем ­использовался неконкурентный множественный базовый дизайн для изучения ценности схемной терапии у восьми пожилых амбулаторных паци­ентов (62–76 лет) с первичным диагнозом РЛ кластера С (тревога, зависимость, обсессивно-компульсивное расстройство) или смешанное РЛ с признаками кластера С, согласно оценке по ­голландской версии структурированного клинического интервью для РЛ DSМ-IV (SCID-II; Weertman etal., 2000).

По данным A. C. Videler etal. (2017), использованная схемная терапия снижала степень серьезности дисфункциональных убеждений, способствовала уменьшению проявлений симптомов и жалоб, улучшала качество жизни. А при дальнейшем наблюдении пациенты больше не соответствовали общим или специфическим для кластера С критериям РЛ. Более того, эффект у этой группы пациентов ­соответствовал результатам лечения у лиц в возрасте до 50 лет (Bamelis etal., 2014). Несмотря на то, что схемная терапия показала воз­можную эффективность при РЛ в более позднем возрасте, исследователи считают, что, с учетом небольшого размера выборки и ее ориентации только на РЛ кластера С, получен­ные результаты не могут быть просто обобщены для других популяций или других патологий личности.

Лечение РЛ у пожи­лых пациентов на сегодня, по ­мнению K.A.P. Penders etal., остается крайне ­недостаточно изученной темой, вероятно, это обусловлено терапев­ти­ческим нигилизмом. В соответствии с данными A. C. Vide­ler etal. (2017), лечение патологий личности у пожилых ­пациентов ­может быть эффективным и выполнимым, как и результаты нескольких исследований типа случай-конт­роль, что ука­зывает на неоправданность скептицизма (Lynch etal., 2007; ­Videler etal., 2014; van Alphen, 2011).

При выборе наиболее подходящего метода лечения для пожилого пациента с патологией личности важно не ­только оценить его потребности, уровень мотивации и сотруд­ни­чества, тип и степень тяжести РЛ, но также принять во внимание степень функциональных ограничений, отражающих соматическую и когнитивную комор­бидность (van Alphen, 2012; Rosowsky etal., 2018). ­Кроме того, в процессе лечения необходимо учитывать специфические геронтологические проблемы, такие как причины и последствия сома­тических заболеваний, изменение жизненных перспектив, когортные и социокультурные убеждения в контексте от­но­шений между поколениями и утрата социальных ролей (Vide­ler etal., 2014).

Эксперты полагают, что методы лечения РЛ у пожилых людей можно рассматривать как распределенные по непре­рывному спектру, от поддерживающе-организующего подхода к лечению (психообразование, поведенческое консуль­тирование) до вмешательств, нацеленных на адаптацию (обучение социальным навыкам) и ­внутриличностные изменения (схемная, диалектическая ­поведенческая терапия), для каждого из которых сформулированы критерии включе­ния и исключения (van Alphen, 2012; Rosowsky etal., 2018). Первоначальные результаты ­показывают, что применение методов, соответствующих клиническому проявлению пато­логий личности, может улучшить результаты лечения и способствовать раннему выявлению РЛ (Hutsebaut and Hessels, 2017; Hutsebaut etal., 2019).

Обсуждение

При рассмотрении приемлемости статей, посвященных эпидемиологическим, оценочным и лечебным аспектам РЛ у пожилых пациентов, авторы обнаружили несоответствие терми­нологии, из-за чего значительное количество материалов не было включено в обзор. Несоответствие в терминологии может указывать на важность изучения всего спектра функциониро­вания и черт личности, поскольку их изменения важны для прог­нозирования проблем физического здоровья и других психи­ческих расстройств (Powers etal., 2012; Agrawal etal., 2013; Galione and Oltmanns, 2013).

С учетом распространенности РЛ у пожилых людей, старения населения и роли этих аспектов для здраво­охранения, врачи общей практики (семейные врачи) ­часто являются первыми и, вероятнее всего, теми ­специалистами, с ­которыми пожилые пациенты с патологией личности контак­тируют наиболее часто (хотя эти расстройства ­обычно не являются основной причиной для консультации). ­Врачи общей практики могут играть ключевую роль в выявлении личностных расстройств у пожилых лиц. Раннее их диагностирование важно для определения возможных последствий РЛ и снижения затрат благодаря направлению пациента в специа­лизированную психиатрическую службу для ­дальнейшей ­оценки и лечения. Это способствует предотвращению госпитализации, позволяет учитывать индивидуальные особенности и адаптировать процедуры, сводя к минимуму не­соблюдение назначений и негативные результаты терапии.

В сложившихся условиях ресурсы для распознавания и лечения РЛ у пожилых людей ограничены, как и возможности исследования эффективности интервенций и необходимости проведения когнитивной терапии для лиц с выраженным когнитивным дефицитом либо в ­случае отказа от лечения, что усложняет работу врача общей практики. Учитывая центральную его роль на догос­питальном этапе оказания медицинской помощи таким пациентам, крайне необходимы дальнейшие ­исследования в данной области.