скрыть меню
Разделы: Лекция

Место амисульпридa в современной психофармакологии

С.Г. Бурчинский, Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев
Психофармакология сегодня представляет одну из наиболее интенсивно и динамично развивающихся областей медицины. Это определяется, прежде всего, тем обстоятельством, что психическая патология является одной из ведущих причин заболеваемости и инвалидизации населения во всем мире. По данным ВОЗ, около 30% популяции развитых стран регулярно принимает различные нейро­ и психотропные средства [10]. Еще выше – до 45­50% – этот показатель у лиц пожилого и старческого возраста, чей удельный вес в современном обществе неуклонно возрастает. Поэтому вполне объясним повышенный интерес фармакологов и клиницистов к разработке и внедрению в практику новых препаратов для лечения различных форм психических расстройств.
Нейролептики – одна из основных групп современных психофармакологических средств. Откры­тие эффективности при психозах первого из известных нейролептиков, хлорпромазина (аминазина), в 1952 г. фактически ознаменовало собой начало эры направленной фармакотерапии наиболее тяжелых психических заболеваний, в том числе различных форм шизофрении.
За прошедшие полвека психофармакология нейро­лептиков прошла путь интенсивного развития – начиная от классических представителей фенотиазинового и бутирофенонового рядов и заканчивая последними препаратами нового поколения. Соз­дание и внедрение в клиническую практику нейролептиков (антипсихотиков) в середине ХХ столетия стало подлинной революцией в психиатрии и психофармакологии, позволившей впервые разработать принципы и методы рациональной фармакотерапии шизофрении и других форм психической патологии, и привело к радикальным изменениям в лечении и содержании больных шизофренией.
В то же время многолетний опыт применения классических (конвенционных) нейролептиков – производных фенотиазина, тиоксантена, бутирофенона – засвидетельствовал и негативные тенденции в данном процессе, в частности, учащение показателей резистентности к проводимой терапии нейролептиками, по различным данным, составляет 30­40% [11, 24].
Конвенционные нейролептики оказались малоэффективны в коррекции негативной симптоматики, когнитивных и аффективных нарушений при шизофрении. Наконец, и это, пожалуй, главное, упомянутые препараты вызывали развитие целого ряда серьезных побочных эффектов, отрицательные последствия которых во многих случаях существенно перевешивали их положительное клиническое дейс­твие (экстрапирамидные побочные явления, злокачественный нейролептический синдром, кардиотоксичность и др.)
В итоге, одной из важнейших задач нового этапа развития психофармакологии стала разработка нейролептиков, не уступающих по эффективности конвенционным средствам, но превосходящих их по широте терапевтического действия и критериям бе­зопасности. Появившиеся препараты нового поколения получили общее наименование атипичных нейролептиков, к которым в настоящее время относят клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, зипразидон, амисульприд, арипипразол и некоторые другие.
Упомянутые средства, в целом, по своей эффективности сопоставимы с конвенционными антипсихотиками, однако отличаются от них большей широтой действия, в частности, влиянием на негативную, аффективную и когнитивную симптоматику, а также более благоприятными характеристиками безопасности [4, 12, 16, 17].
Сегодня атипичные нейролептики широко применяются в клинической психиатрии. Вместе с тем, выбор оптимального препарата данной группы в зависимости от фармакотерапевтической стратегии, доминирования того или иного клинического синдрома, а также особенностей побочного действия представляет собой достаточно сложную задачу и предполагает знание врачом современного спектра упомянутых средств и особенностей каждого из них.
Среди атипичных нейролептиков особое внимание заслуживает амисульприд, как в силу уникальности своего механизма действия, так и в связи с широтой и многообразием клинико­фармакологических эффектов и, соответственно, перспективами его применения в клинической практике.
Амисульприд относится к производным замещенных бензамидов. В отличие от остальных атипиков, он демонстрирует высокую селективность связывания с рецепторными структурами, а именно – только с дофаминовыми рецепторами D2/D3­типа, обладая минимальным сродством как к другим типам дофаминовых рецепторов, так и к прочим рецепторным структурам (серотониновым, ­адренергическим, М­холинергическим, гистаминовым и т. д.) [3, 25, 27]. При этом важной особенностью данного препарата является кратковременность блокады D2­рецепторов, то есть амисульприд быстро высвобождается из связи с рецепторными структурами, что играет существенную роль в его клинических эффектах (регулирующее влияние на дофаминергическую нейромедиацию в мезолимбической и мезокортикальной системах) и характеристиках безопасности (уменьшение риска развития побочных явлений со стороны нигростриатной системы).
Уникальность рецепторного профиля связывания амисульприда сочетается с его структурно­региональным своеобразием. Так, амисульприд пре­иму­щественно блокирует D2/D3­рецепторы в мезолимбической системе, меньше – в нигростриатной [3, 5]. Кроме того, связываясь с D3­ауторецепто­рами в мезокортикальном тракте, амисульприд избирательно активирует дофаминергические процессы в конкретных проводящих путях головного мозга, связанных с развитием когнитивных нарушений.
С клинической точки зрения, описанные механизмы действия амисульприда определяют следующие особенности его клинико­фармакологического спектра:
• блокада дофаминовых D2­рецепторов в мезолимбической системе определяет высокую эффективность в отношении подавления продуктивной психотической симптоматики;
• активация дофаминовых D3­ауторецепторов в мезокортикальном тракте определяет эффективность в отношении купирования негативной симптоматики – как первичной, так и вторичной;
• слабое связывание с D2­рецепторами в нигростриатной системе определяет высокую степень безопасности амисульприда в отношении риска развития экстрапирамидных побочных эффектов [3, 5, 7, 8, 13, 26].
Также следует подчеркнуть наличие благоприятных фармакокинетических параметров амисульприда. Препарат быстро всасывается и выводится (в основном, в течение 24 часов) из организма преимущественно почками. В процессе биотрансформации он образует два неактивных метаболита и имеет низкий потенциал межлекарственного взаимодействия в связи с минимальным связыванием с цитохромом Р450 и белками плазмы, что априори повышает прогнозируемость и безопасность лечения, в том числе, в условиях полипрагмазии [18].
В ходе многочисленных клинических исследований амисульприда были выявлены главные преимущества данного препарата в ряду атипичных нейролептиков: исключительная широта клинико­фармакологических эффектов, а также благоприятное воздействие на позитивную, негативную, аффективную и когнитивную симптоматику.
Амисульприд оказался эффективен как при купировании острого психотического эпизода, так и в рамках стабилизирующей и поддерживающей терапии при оценке по краткой психиатрической шкале, шкале оценки позитивных и негативных симптомов и шкале общего клинического впечатления [1, 7­9, 20, 23]. Согласно некоторым данным, в более высоких дозах (до 800 мг/сут) препарат эффективнее влияет на позитивную симптоматику, а в более низких (до 200 мг/сут) – на негативную, что позволяет дифференцированно воздействовать на клиническую симптоматику в зависимости от доминирования того или иного синдрома [21]. Особо важно отметить действие амисульприда в отношении как первичной, так и вторичной негативной симптоматики [3, 7, 15].
В рамках сравнительных исследований амисульприд продемонстрировал более выраженную эффективность (при оценке по числу респондеров после 6­месячного курса лечения) по сравнению с галоперидолом [23] и рисперидоном [28]. Кроме того, амисульприд начинал действовать быстрее галоперидола, и был предпочтительнее, чем рисперидон, по субъективной оценке пациентов. Также амисульприд существенно превосходил галоперидол по выраженности влияния на негативную [30] и аффективную [22] симптоматику.
Помимо антипсихотического действия, амисульприд обладает активирующими и антидепрессивными свойствами. В низких дозах (50 мг/сут) его можно эффективно применять у пациентов с дистимией и депрессией, в то время как высокие (нейролептические) дозы (400­800 мг/сут) не оказывают значимого клинического действия на депрессивную симптоматику [3, 19, 29]. Антидепрессивный эффект препарата сопоставим с таковым конвенционных антидепрессантов – трициклических (имипрамин) [19] и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин) [29]. Амисульприд также уменьшает выраженность смешанных депрессивно­бредовых расстройств [1].
Наконец, нельзя не упомянуть благоприятное влияние амисульприда на когнитивные нарушения у пациентов с шизофренией с выраженной дефицитарной симптоматикой, что выгодно отличает данный препарат не только от конвенционных, но и от некоторых атипичных нейролептиков [31].
Амисульприд сегодня рассматривается как один из наиболее безопасных атипиков. Для него не характерны такие клинически значимые побочные эффекты антипсихотической терапии, как метаболические и сердечно­сосудистые осложнения, прибавка в весе, антихолинергическое действие. Среди возможных побочных явлений амисульприда – риск разви­тия экстрапирамидных осложнений в виде синдрома паркинсонизма и поздней дискинезии, но только в верхнем диапазоне доз (600­1000 мг/сут). Профилактикой их развития может быть применение максимально низких эффективных дозировок, а также стратегия плавного титрования дозы [2, 6, 14]. Кроме того, при приеме амисульприда возможно развитие гиперпролактинемии, однако риск в данном случае ниже, чем при использовании рисперидона или оланзапина [2, 16]. Достаточно часто при приеме амисульприда возникают явления возбуждения ЦНС (бессонница, возбуждение, тревожность), реже отмечается парадоксальное седативное действие, однако в большинстве случаев они не являются клинически значимыми и не требуют отмены препарата.
Выбор дозового режима при назначении амисульприда не представляет трудностей. При коррекции преимущественно негативной симптоматики целесообразно применять дозу 100­300 мг/сут; при обострениях средней тяжести с наличием сочетанной позитивной и негативной симптоматики – 400­800 мг/сут, начиная с 400 мг/сут и повышая до эффективной терапевтической дозы на 200 мг/сут каждые двое суток, снижая до 400 мг/сут на этапе стабилизирующей терапии. При острых психотических эпизодах возможно увеличение дозировки до 1200 мг/сут. При нарушениях функции почек необходимо уменьшение дозы препарата на 50­60% [1, 7].
В итоге на сегодняшний день амисульприд можно рассматривать в качестве препарата для лечения шизофрении с преобладанием как позитивной, так и негативной симптоматики, а также шизо­аффективных расстройств в рамках всех форм лечебной стратегии, таких как купирование острого психотического эпизода, стабилизирующая и поддерживающая терапия. Многообразие клинико­фармакологических преимуществ, высокая эффективность и достаточная безопасность амисульприда позволяют широко применять его в современной психиатрической практике.
Из препаратов амисульприда, представленных в Украине, особого упоминания заслуживает солерон (Фармастарт, Украина) – первое отечественное средство и, одновременно, первый генерический препарат амисульприда в виде таблеток по 100 и 200 мг. Солерон производится в полном соответствии со всеми требованиями надлежащей производственной практики и европейскими критериями качества и, в то же время, является существенно более доступным по цене по сравнению с оригинальным препаратом амисульприда. Это существенно расширяет его перспективы в отечественной психиатрии.
В заключение следует отметить, что дальнейшая разработка стратегий фармакотерапии атипичными нейролептиками, а также выявление их новых свойств и возможностей являются предметом интенсивных исследований в мире. В этом плане амисульприд представляется одним из наиболее перспективных препаратов данной группы, заслуживающим дальнейшего изучения.

Литература
1. Абрамов В.А., Денисов В.М., Ряполова Т.Л. Атипичный антипсихотик Cолиан (амисульприд): результаты исследования STAR // Арх. Психіат. – 2007. – Т. 13, № 3­4. – С. 137­143.
2. Бурчинский С.Г. Проблема безопасности в стратегии фармакотерапии атипичными нейролептиками // НейроNews. – 2010. – № 5. – С. 37­41.
3. Григорьева Е.А., Рицков А.С. Особенности действия атипичного нейролептика амисульприда // Журн. Неврол. Психиат. – 2004. – Т.104, № 6. – С. 59­64.
4. Данилов Д.С. Дифференцированное применение современных антипсихотических средств при лечении шизофрении // Журн. Неврол. Психиат. – 2009. – Т. 109, № 4. – С. 89­94.
5. Маляров С.А. Где мы спустя полстолетия? // Здоров’я України. – 2005. – № 23­24. – С. 5­11.
6. Маляров С.А. Переносимость антпсихотических средств // НейроNews. – 2010. – № 2. – С. 43­45.
7. Мангуби В.А. Особенности терапии больных с первыми психотическим эпизодом // НейроNews. – 2010. – № 1. – С. 11­13.
8. Марута Н.А. Проблемы оказания помощи больным с первым психотическим эпизодом // НейроNews. – 2009. ­ № 2. – С. 13­15.
9. Мортимер А.М. Как мы выбираем между атипичными антипсихотиками? Преимущества амисульприда // Психічне Здоров’я. – 2004. – № 2. – С. 47­51.
10. Мосолов С.Н. Современные тенденции развития психофармакологии // Журн. Неврол. Психиат. – 1998. – Т. 98, № 5. – С. 12­19.
11. Мосолов С.Н. Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении // Рус. Мед. Журн. – 2004. – Т. 12, № 10. – С. 23­28.
12. Мосолов С.Н. Некоторые актуальные теоретические проблемы диагностики, классификации, нейробиологии и терапии шизофрении: сравнение зарубежного и отечественного подходов // Журн. Неврол. Психиат. – 2010. – Т. 110, № 6. – С. 4­11.
13. Balestrieri M., Vampini C., Bellantuono C. Efficacy and safety of novel antipsychotics: a critical review // Human Psychopharmacol. – 2000. – V. 15. – P. 499­512.
14. Coulouvrat C., Dondey­Nouvel L. Safety of amisulpride (solian): a review of 11 clinical studies // Int Clin Psychopharmacol. – 1999. – V. 14. – P. 209­218.
15. Danion J.­M., Rein W., Fleurot O. Improvement of schizophrenics patients with primary negative symptoms treated with amisulpride // Amer. J. Psychiat. – 1999. – v. 156. – P. 610­616.
16. Gardner D.M., Baldessarini R.J., Waraich P. Novel neuroleptics. A critical review // Can. Med. Ass. J. – 2005. – v. 172. – P. 1703­1711.
17. Geddes J., Freemantle M., Harrison P. et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and regression analysis // Brit. Med. J. – 2000. – v. 321. – P. 1371­1376.
18. Gillet G., Dormerque M., Canal M. et al. Amisulpride does not inhibit cytochrome P450 isozymes // Eur. Neuropsychopharmacol. – 2000. – V. 10, suppl. 3. – P. 331.
19. Lecrubier Y., Boyer P., Tutjanski S. et al. Amisulpride versus imipramine and placebo in dysthymia and major depression // J Affect Dis. – 1997. – V. 43. – P. 95­103.
20. Paillere­Martinot M.­L., Lecrubier Y. et al. Improvement of some schizophrenic deficit symptoms with low doses of amisulpride // Amer J Psychiat. – 1994. – V. 152. – P. 130­133.
21. Perrault G.H., Depoonere R., Morel E. et al. Psychopharmacological profile of amisulpride: an antipsychotic drug with pre­synaptic D2/D3 dopamine receptor antagonist activity and limbic selectivity // J Pharmacol Exp Ther. – 1997. – V. 280. – P. 73­82.
22. Peuskens J., Moller H.­J., Puech A. et al. Amisulpride improves affective symptoms in acute schizophrenia // World J Biol Psychiat. – 2001. – V. 2, suppl. 1. – P. 21­28.
23. Puech A., Fleurot O., Rein W. Amisulpride, an atypical antipsychotic, in the treatment of acute episodes of schizophrenia: a dose­ranging study vs haloperidol // Acta Psychiat Scand. – 1998. – V. 98. – P. 65­72.
24. Reinstein M., Sirotovskaya L., Jones L. et al. Effect of clozapine­quetiapine combination therapy on weight and glycaemic control // Clin Drug Invest. – 1999. – V. 18. – P. 99­104.
25. Scatton B., Perrault G., Sanger D.J. et al. Pharmacological profile of amisulpride, an atypical neuroleptic which preferentially blocks presynaptic D2/D3 receptors // Neuropsychopharmacology. – 1994. – V. 10, suppl. 1. – P. 242S.
26. Scatton B., Claustre Y., Cudennec A. et al. Amisulpride: from animal pharmacology to therapeutic action // Int. Clin. Psychopharmacol. – 1997. – V. 12, suppl. 2. – P. 29­36.
27. Schoemaker H., Claustre Y., Page D. et al. Neurochemical characteristics of amisulpride, an atypical D2/D3 receptor antagonist with both presynaptic and limbic selectivity // J Pharmacol Exp Ther. – 1997. – V. 280. – P. 83­97.
28. Sechter D., Peuskens J., Fleurot O. et al. Amisulpride vs risperidone in chronic schizophrenia: results of a 6­month double­blind study // Neuropsychopharmacology. – 2002. – V. 27. – P. 1071­1081.
29. Smeraldi E. Amisulpride versus fluoxetine in patients with dysthymia and major depression in partial remission: a double­blind, comparative study // J Affect Dis. – 1998. – V. 48. – P. 47­56.
30. Speller J.C., Barnes T.R.E., Curson D.A. et al. One­year, low­dose neuroleptic study of in­patients with chronic schizophrenia characterised by persistent negative symptoms. Amisulpride v. haloperidol // Brit J Psychiat. – 1997. – V. 171. – P. 564­568.
31. Vaiva G., Thomas P., Llorca P. et al. SPECT imaging, clinical features, and cognition before and after low doses of amisulpride in schizophrenic patients with the deficit syndrome // Psychiat Res. – 2002. – V. 115. – P. 37.

* * *

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2010 Год

Содержание выпуска 5-2, 2010

Содержание выпуска 2-1, 2010

Содержание выпуска 8 (27), 2010

Содержание выпуска 7 (26), 2010

Содержание выпуска 6 (25), 2010

Содержание выпуска 5 (24), 2010

Содержание выпуска 4 (23), 2010

Содержание выпуска 3 (22), 2010

Содержание выпуска 2 (21), 2010

Содержание выпуска 1 (20), 2010

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.