Лечение когнитивных нарушений у пациентов с гипертонической энцефалопатией

Н.К. Мурашко, Ю.Д. Залесная, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

В последние годы все большее внимание исследователей привлекает концепция «легких когнитивных нарушений» (ЛКН), что обусловлено как практическими, так и теоретическими аспектами данной проблемы [13]. Наличие ЛКН является фактором риска последующего возникновения деменции. Следует подчеркнуть, что данные нарушения являются не диагнозом или четко очерченной нозологической формой, а концепцией, для которой предложены соответствующие диагностические критерии, модифицируемые время от времени [2]. При этом четкая граница между нормальным старением и ЛКН отсутствует. С теоретической точки зрения понятие «легкие когнитивные нарушения» представляется перспективным, поскольку исследования в этой области помогают понять патогенетические особенности процессов, приводящих в конечном итоге к возникновению клинической картины деменции.

Для диагностики ЛКН наиболее часто используются критерии, предложенные R. Petersen et al., акцентирующие внимание на нарушениях памяти при сохранности других когнитивных функций. Эти критерии включают:

• наличие жалоб на нарушения памяти;

• нормальное общее состояние когнитивных функций;

• наличие нормальной активности в повседневной жизни;

• проявление объективно выявляемых нарушений памяти с учетом возраста и уровня образования больного; •

отсутствие деменции.

Принципиально важным является то, что эта категория больных (несмотря на выявляемые при нейропсихологическом тестировании нарушения памяти и других когнитивных функций) не удовлетворяет критериям диагностики возможной болезни Альцгеймера. При нейропсихологическом тестировании у пациентов с ЛКН могут быть выявлены расстройства и в других сферах помимо таковой памяти, однако эти нарушения не должны быть скольлибо значимы в клиническом плане. Учитывая недостаточную чувствительность для диагностики ЛКН шкалы краткой оценки психических функций, используются специальные тесты для оценки мнестической сферы [2]. При нейропсихологическом тестировании степень нарушения мнестических функций может достигать величины в 1,5 стандартного отклонения от нормативных значений для данной возрастной группы с учетом уровня образования. Однако основой диагностики остаются клинические данные. Позднее R. Petersen et al. пересмотрели эти критерии и назвали легкие когнитивные нарушения амнестическими, что подразумевает возможность существования и иных, не связанных только с нарушениями памяти, ЛКН [3]. С внедрением в клиническую практику методов радионуклидной диагностики значительно расширились возможности оценки состояния не только структурных характеристик головного мозга у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения, но и состояния церебральной гемодинамики и метаболизма. Именно однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) дает возможность получения информации относительно разных аспектов функционирования головного мозга, в частности, метаболической активности клеток, перфузии мозговой ткани, васкуляризации, экспрессии рецепторов и др. [1, 3]. Неинвазивность исследования и адекватная оценка изменений кровоснабжения сделали этот метод наиболее информативным для разной церебральной патологии, а обеспечение достоверного прогноза результатов лечения – необходимым в клинической практике [4]. Место снижения перфузии является главной мишенью терапевтического влияния и может оцениваться с помощью ОФЭКТ для выбора наиболее эффективного лечения.

Материалы и методы исследования

С целью изучения особенностей диагностики и лечения когнитивных нарушений у больных с гипертонической энцефалопатией при применении ОФЭКТ с перфузионными радиофармацевтическими препаратами (РФП) обследовано 11 пациентов. Для верификации диагноза у всех проводили клиниконеврологические, психодиагностические и инструментальные обследования. Эмиссионную томографию осуществляли на двухдетекторном однофотонном эмиссионном томографе E.CAM (Siemens), в качестве РФП было применено 99мТсЕЦД производства «POLATOM» (Польша). Каждому больному вводили в локтевую вену РФП активностью 555740 МБк в 35 мл физраствора. Через пять минут проводили ОФЭКТ. Каждое исследование включало сбор 64 или 120 проекций при матрице сбора 64 ґ 64 или 128 ґ 128. Анализ срезов осуществляли в аксиальной, фронтальной и сагитальной проекциях с применением фильтра LowPass Cosine. Проводили визуальную оценку полученных томограмм каждого больного с определением зон или очагов сниженной радиоактивности, обусловленных снижением перфузии. В случае наличия таких очагов рассчитывали коэффициент асимметрии, который вычисляли по общепринятым методикам, по отношению радиоактивности в зоне интереса (очаги сниженной радиоактивности) к радиоактивности контралатерального участка. Кроме этого, у всех пациентов оценивали объемный мозговой кровоток (ОМК) в полушариях головного мозга математическим способом по методике N. Lassen [4], результаты которой могут быть представлены в абсолютных величинах уравнения: ОМК = А ґ (Ci/Cref) : [l + А (Ci/Cref)] ґ ОMKref, где ОМК – объемный мозговой кровоток в зоне интереса (мл/100г/мин); А – эмпирический коэффициент (равняется 1,5), который характеризует процесс перехода радиоиндикатора из крови в мозговую ткань, скорость обратной перфузии в кровь и конверсию РФП с липофильной в гидроксильную форму непосредственно в мозговой ткани; Сi – значение интенсивности изображения зоны интереса на мониторе (имп/пиксель); Cref – показатель интенсивности изображения референтной зоны (мозжечка) на мониторе (имп/пиксель), OMKref – объемный кровоток в референтной зоне (мозжечок), который равняется 55 мл/100г/мин. Такое математическое вычисление ОМК было применено N. Lassen лишь при исследовании с 99мТсГМПАО, однако испытания, проведенные А. Pupi et al. [4], свидетельствуют о высокой корреляции кинетики 99мТсГМПАО и 99мТсЕЦД, что позволило применить эту методику при изучении церебральной перфузии с 99мТсЕЦД.

Результаты исследования

Была проведена оценка данных ОФЭКТ у 11 больных в возрасте от 37 до 50 лет. Уровень гипоперфузии головного мозга у пациентов до лечения был снижен до 87,8% в проекции височных долей полушарий головного мозга. Оценка выраженности оперативной памяти также была значительно ниже. При анализе тестов определения когнитивных нарушений количество правильных ответов было меньше у 60% лиц с очагами гипоперфузии в левой височной доле, а у таковых с очагами гипоперфузии в правой височной доле – у 78%. Клинические наблюдения с локальными поражениями левой височной доли показали, что у таких больных часто возникают депрессивные состояния в виде тревоги, страха. Выявленная межполушарная ассиметрия должна, несомненно, включать весь спектр лекарственных средств, которые будут корректировать выявленную дисфункцию. Было доказано эффективное влияние препарата ницериум 30 УНО в дозе 30 мг один раз в сутки в течение 3 месяцев. Улучшение показателей диагностических тестов и данных ОФЭКТ позволяют рекомендовать данное средство для лечения когнитивных нарушений у пациентов с гипертонической энцефалопатией.

Выводы

В проведенном исследовании впервые с помощью ОФЭКТ описана специфичность левого и правого полушарий головного мозга по отношению к выраженности когнитивных нарушений на фоне развития гипертонической энцефалопатии. Эффективное влияние препарата ницериум 30 УНО в дозе 30 мг один раз в сутки в течение 3 месяцев позволяет рекомендовать его для лечения данной патологии.

Литература

1. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине / Под ред. Ю.Л. Шевченко. – М.: ГэотарМед, 2004. – С. 1213.

2. Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. – Томск, 2004. – 394 с.

3. Суслина З.А., Варакин Ю. Я. Артериальная гипертензия и профилактика цереброваскулярных заболеваний. Позиция невролога // Атмосфера. Нервные болезни. – 2007. – № 4. – С. 28.

4. Lassen N.F., Andersen A.R., Friberg L., Paulson O.B. // II J Cerebr Blood Flow Metab. – 1998. – Vol. 5. – P. S13S22.

* * *