Разделы:
Клинические исследования
Восстановление дневной активности и социального функционирования пациента с депрессией – новая цель терапии? Результаты национального многоцентрового исследования МИЛЛЕНИУМ
Взаимосвязь профессиональной деятельности и психиатрических аспектов достаточно сложна: нередко нам приходится наблюдать пациентов с развившимся депрессивным эпизодом после выхода на пенсию, и абсолютно очевидно, что депрессия значительно ухудшает качество жизни таких больных – как напрямую, так и косвенно – через ассоциацию с коморбидными состояниями, такими как инфаркт миокарда, инсульт или онкопатология. Развитие такой депрессии и ее влияние на качество жизни пациента обусловлено, прежде всего, десинхронизацией внутренних ритмов организма. Это – следствие внезапного прекращения действия неких социальных факторов – «синхронизаторов» (zeitgebers), какими являлись время выхода на работу и возвращения домой, определенный режим рабочего дня, особый уклад жизни, связанный с профессиональной деятельностью.
Другим аспектом, демонстрирующим четкую взаимосвязь трудовой активности человека и психиатрии, является «синдром выгорания» – процесс нарастающей демотивации, приводящий в итоге к истощению. Как следствие этого синдрома, работа не воспринимается больше как интересный, развивающий и обогащающий процесс, а скорее как тягостная обязанность, что приводит, в последствии, к депрессии, которая проявляется «абсентеизмом» (стиль поведения, характеризующийся намеренным игнорированием посещения какоголибо мероприятия, заведения и т. д.), сниженной продуктивностью, существенным снижением работоспособности, проблемами в коммуникации с коллегами и т. д.
Депрессивное расстройство – тяжелая и широко распространенная психиатрическая патология, которая является одной из ведущих причин нетрудоспособности и даже смертности во всем мире.
Достаточно часто пациенты с депрессией – это высококвалифицированные сотрудники с высоким уровнем ответственности, которые демонстрируют перфекционизм в работе и привыкли успешно справляться с профессиональными обязанностями.
Однажды появившись, депрессия усугубляет влияние стрессогенных факторов через ухудшение когнитивных, социальных и физических навыков пациента.
Каждый год в США прямые потери от депрессии (медицинские затраты, утрата работоспособности населения, смертность) составляет от 30 до 44 млрд долларов. Более того, в последнее время все больше доказательных данных демонстрируют непосредственное влияние депрессии на качество выполняемой работы, продуктивность на рабочем месте, ее наличие значительно увеличивает количество дней нетрудоспособности. У пациентов с депрессией достоверно повышается уровень «абсентеизма» на рабочем месте и для них характерна частая смена места работы [1]. Более того, уровень безработицы достоверно в 5 раз выше среди пациентов с депрессией, нежели среди больных с тяжелой соматической патологией [2].
Доказанным является факт, что адекватная терапия депрессии не только позволяет пациенту вернуться к активной социальной жизни, но и экономически выгодна благодаря своевременному восстановлению эффективности и продуктивности человека на рабочем месте [3, 4].
Опубликованы данные, свидетельствующие о том, что терапия депрессии даже прибыльна для работодателей, поскольку прямые затраты на лечение меньше, чем затраты на оплату листов нетрудоспособности и потери, связанные с низким качеством работы и утраченной продуктивностью [5].
Таким образом, концептуально диагностика психического расстройства предполагает как наличие психопатологических явлений, так и нарушение функционирования пациента. Сама по себе асимптоматичность, какой бы продолжительной она не была, не может стать основанием для декларирования наступления ремиссии в динамике болезни. Иначе говоря, недостаточность восстановления повседневного функционирования пациента является весомым фактором продолжения заболевания. В руководстве Всемирной психиатрической ассоциации указывается, что в антидепрессивной терапии основными «симптомамимишенями» являются: депрессивный аффект, тревога, недостаточная «витальность» и снижение возможности социального функционирования [6]. Последнее, в буквальном переводе, – «уменьшение социальной способности», понимается как ограничение трудоспособности и утраты интереса к повседневным делам.
Недавно в очень интересном проекте MIDAS (Rhode Island Methods to Improve Diagnostic Assessment and Services) проводилась оценка представлений больных о целях и задачах антидепрессивной терапии [7]. Пациенты считали, что терапия должна быть направлена как на устранение симптомов страдания, так и повышение качества функционирования. Более того, критерием выхода из депрессивного состояния они предпочитали называть восстановление повседневного функционирования до доболезненного уровня.
В дополнение к общему влиянию депрессии некоторые ее симптомы имеют особые негативные последствия для работоспособности и дневного функционирования пациента.
В контексте подготовки новых классификаций в психиатрии, осознания возможностей современной терапии и формулирования критериев оценки ее результативности классический термин «витальность» становится вновь актуальным.
Под «витальностью» в классической психиатрии понимались такие субъективные ощущения депрессивного больного, как усталость и повышенная истощаемость, слабость, вялость, безволие и субъективное ощущение «утраты энергии».
В объективном статусе пациента они проявляются синдромологически типичными признаками:
• снижением интересов и удовлетворения от привычной деятельности, обычно приятной для больного;
• отсутствием реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают;
• ранним утренним пробуждением (за два часа или более до обычного времени);
• утяжелением состояния в утренние часы;
• объективными признаками психомоторной заторможенности или ажитации (объективно регистрируемые врачом или описываемые другими лицами);
• заметным снижением аппетита, уменьшением массы тела (объективным критерием принято считать потерю на 5% от общего веса);
• стойким и выраженным снижением сексуальных потребностей.
В классической психиатрической литературе подчеркивалось дифференциальнодиагностическое значение «парадоксальной суточной цикличности», которая или отражалась в этих симптомах, или влияла на тяжесть их проявления – «витальные симптомы» становятся более выраженными в первой половине дня.
Позднее, в ХХ веке эти симптомы были названы вегетативными (также принятым является термин «соматовегетативные») признаками депрессии и признаны стержневыми симптомами меланхолического синдрома.
Диагностические критерии меланхолии (наличие всех признаков обязательно):
1. Эпизод болезни в сочетании со снижением функционирования, характеризующийся постоянным чувством печали и мрачного предчувствия, которые нарушают повседневную деятельность на протяжении не менее двух недель.
2. Психомоторные нарушения в виде беспокойства и/или заторможенности (включая ступор и кататонию).
3. Вегетативные признаки (как минимум 2).
4. Как минимум один из биологических маркеров: извращенный дексаметазоновый тест или высокий уровень концентрации кортизола в ночное время, сокращение латентного периода БДГфазы сна или другие регистрируемые инструментально нарушения показателей сна.
Витальные субъективные ощущения больных – усталость, потеря энергичности и снижение мотивации и инициативы – являются стержнем депрессивного синдрома, но часто не расцениваются медицинскими специалистами первичного звена как психопатологические признаки, что приводит к продолжительным и безрезультативным поискам «причинного» соматического расстройства.
На самом деле сочетание приведенных биологических маркеров и вегетативных признаков является достаточным для понимания «биологичности» депрессии и роли нарушения «циркадности» в формировании психического расстройства.
В вышеприведенном определении меланхолии мы видим взаимосвязь между биологическими, «витальными», соматовегетативными признаками и нарушением «социальной способности». Влияя на первые, можно купировать вторые. К сожалению, до недавнего времени слишком мало внимания уделялось витальным признакам и их «патологической циркадности» в выборе антидепрессивной терапии и разработке критериев ее результативности.
На сегодняшний день на мировом фармацевтическом рынке антидепрессантов существует только один препарат, способный восстанавливать вышеупомянутую «патологическую циркадность» и тем самым обеспечивать эффективную редукцию, в том числе и витальных симптомов депрессии.
Мелитор® – первый мелатонинергический антидепрессант, влияющий одновременно на три вида рецепторов: как агонист – на МТ1 и МТ2рецепторы и как антагонист – на серотониновые рецепторы 2Сподтипа.
На данный момент в международных многоцентровых исследованиях и по результатам метаанализов, мелитор® продемонстрировал достоверно более высокую антидепрессивную эффективность в сравнении с известными представителями классов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), в том числе у пациентов с тяжелой депрессией.
Целью украинского национального исследования МИЛЛЕНИУМ было оценить антидепрессивную эффективность первого мелатонинергического антидепрессанта мелитор®, его влияние на суточную активность и социальное функционирование пациента с депрессией в реальной ежедневной практике.
Материалы и методы исследования
МИЛЛЕНИУМ – независимое проспективное открытое многоцентровое исследование, в котором участвовало 12 центров разных регионов Украины.
В исследование МИЛЛЕНИУМ включали пациентов независимо от пола в возрасте от 18 до 65 лет, находящихся на амбулаторном лечении и соответствующих следующим критериям:
• депрессивное расстройство по критериям DSMIV для отдельного эпизода или рецидива (с или без меланхолических проявлений);
• наличие балла по шкале MADRS 20;
• нуждающиеся в лечении антидепрессантами;
• не принимавшие антидепрессантов или электросудорожной терапии во время текущего эпизода.
 |
| Рис. 1. Дизайн исследования МИЛЛЕНИУМ |
Для пациентов, которые на момент включения в исследование принимали любую психотропную терапию, перед неделей 0 (включением в исследование) был организован «вводный период» от 2 до 4 недель, в течение которого прием всех психотропных препаратов был полностью прекращен.
Всем пациентам, включенным в исследование, назначали мелитор® однократно вечером в дозе 25 мг. Через 2 недели терапии, в случае необходимости, по решению исследователя доза препарата мелитор® могла быть увеличена до максимальной – 50 мг однократно вечером. Использование какойлибо сопутствующей психотропной терапии не допускалось.
Период наблюдения за пациентами составил 8 недель, мониторинг их состояния осуществлялся на 5 визитах (на неделе 0, неделе 1, неделе 2, неделе 4 и неделе 8) (рис. 1).
| Таблица. Программа оценки эффективности проводимой терапии препаратом мелитор® (2550 мг) в рамках исследования МИЛЛЕНИУМ |
||||
| График обследования | Оценка исследователем | Оценка больным | ||
| MADRS | CGI | шкала CIRCSCREEN |
шкала нетрудоспособности Шихана |
|
| Неделя 0 = включение | + | + | + | + |
| Неделя 1 | + | + | + | + |
| Неделя 2 | + | + | + | + |
| Неделя 4 | + | + | + | + |
| Неделя 8 | + | + | + | + |
Оценка тяжести состояния пациента и эффективности проводимого лечения осуществлялась как врачом, так и самим пациентом с использованием различных шкал (таблица).
Первичной конечной точкой исследования считали процент пациентов, достигших ответа на терапию препаратом мелитор® (уменьшение баллов по шкале MADRS на 50% и более). Вторичными конечными точками считали процент пациентов, достигших ремиссии (балл по шкале MADRS 12), динамику баллов по шкалам CGI, CIRCSCREEN и шкале нетрудоспособности Шихана.
Исходные характеристики пациентов
Всего в исследование МИЛЛЕНИУМ были включены 239 пациентов с первым или рекуррентным депрессивным эпизодом.
В ходе наблюдения из исследования по разным причинам выбыли 29 пациентов: 25 из них по причине отзыва информированного согласия и утери связи с больным. Эти пациенты не включались в анализ эффективности терапии.
По причине побочных явлений выбыли 3 пациента и по причине недостаточной эффективности терапии – 1. Эти пациенты были включены в анализ эффективности терапии по принципу «переноса данных последнего визита на последующие визиты» (Last Observation Carried Forward). В анализ переносимости терапии включались все пациенты, хотя бы 1 раз принявшие препарат.
Из включенных пациентов женщин было 78% и мужчин – 22%, что соответствует данным эпидемиологических исследований о более высокой распространенности депрессивных расстройств в женской популяции. Средний возраст пациентов составил 43,8 ± 12,5 лет. У 43,4% (n = 93) пациентов текущий эпизод был рекуррентным, у 56,5% (n = 121) – текущий эпизод был первым. Средний балл по шкале MADRS на момент включения в исследование составил 26,97 ± 3,5. По тяжести депрессивного эпизода, оцененной по шкале MADRS (< 22 баллов – легкая депрессия; 2227 баллов – умеренная депрессия; 28 баллов – тяжелая депрессия), пациенты распределились следующим образом: более 95% имели умеренную и тяжелую депрессию и только 4 – легкую (рис. 2).
 |
| Рис. 2. Распределение пациентов по степени тяжести депрессии (по шкале MADRS) на момент включения в исследование МИЛЛЕНИУМ |
Результаты исследования
Как упоминалось ранее, первичным критерием эффективности в исследовании МИЛЛЕНИУМ считали уровень достижения ответа на терапию препаратом мелитор® (уменьшение балла по шкале MADRS на 50% и более). Как видно из рисунка 3, к 8й неделе терапии более 84% пациентов достигли ответа на терапию препаратом мелитор®.
 |
| Рис. 3. Высокий уровень ответа на терапию препаратом мелитор® (2550 мг) в исследовании МИЛЛЕНИУМ |
Это абсолютно соответствует данным международных многоцентровых рандомизированных исследований. В частности, подобные результаты были продемонстрированы в метаанализе, включившем 3 международных мультицентровых рандомизированных двойных слепых исследования [8]. Всего в данном метаанализе проанализирована эффективность терапии 1 162 пациентов с первым или рекуррентным депрессивным эпизодом, 572 из которых принимали мелитор® (2550 мг), 263 пациента принимали флуоксетин (2040 мг) [9], 159 – сертралин (50100 мг) [10] и 168 – венлафаксин (75150 мг) [11].
Так же, как и в исследовании МИЛЛЕНИУМ, по данным упомянутого выше метаанализа, терапия препаратом мелитор® обеспечивала достаточно высокий уровень ответа у пациентов с первым или рекуррентным эпизодом, что, согласно международным исследованиям, было достоверно выше по сравнению с группами СИОЗС и СИОЗСН после 68 недель терапии: по шкале HAMD17 72,6% пациентов ответили на терапию препаратом мелитор® и 61,5% – на терапию препаратами сравнения (р = 0,007), по шкале CGII уровень ответа составил 82,2% и 73,6% соответственно (р < 0,001) (рис. 4).
 |
| Рис. 4. Достоверно более высокий уровень ответа на терапию препаратом мелитор® независимо от препарата сравнения и оценочной шкалы [8] |
Анализируя результаты исследования МИЛЛЕНИУМ, посчитали целесообразным оценить редукцию каждого оцениваемого симптома депрессии по шкале MADRS. Как известно, шкала MADRS предполагает оценку 10 симптомов:
1. Наблюдаемая печаль.
2. Высказываемая печаль.
3. Внутреннее напряжение.
4. Ухудшение сна.
5. Снижение аппетита.
6. Трудности концентрации.
7. Усталость.
8. Неспособность испытывать какиелибо чувства.
9. Пессимистические мысли.
10. Суицидальные мысли.
Как видно из рисунка 5, на фоне терапии препаратом мелитор® (2550 мг) была отмечена достоверная (р < 0,05) по сравнению с исходным редукция всех симптомов по шкале MADRS уже на визите Н1 (то есть после 1й недели терапии). Также обращает на себя внимание некая «синхронность» снижения всего «пучка» линий, отражающих динамику основных симптомов депрессии по шкале MADRS, что, повидимому, является свидетельством влияния препарата мелитор® на весь широкий спектр симптомов депрессии, включая тревогу, критическое снижение возможности начать активную деятельность утром (lassitude), нарушение сна и т. д.
В контексте новых представлений о целях терапии пациентов с депрессией, которые заключаются, прежде всего, в восстановлении их социального функционирования, был проведен дополнительный анализ динамики тех симптомов, которые являются отражением влияния терапии на дневную активность и работоспособность.
К таким симптомам отнесли: трудности концентрации, неспособность начать активную деятельность утром (lassitude) и неспособность испытывать какиелибо чувства.
 |
| Рис. 5. Достоверное влияние препарата мелитор® (2550 мг) на весь спектр симптомов депрессии |
Оказалось, что терапия препаратом мелитор® (2550 мг) в исследовании МИЛЛЕНИУМ обеспечила достоверное снижение вышеуказанных симптомов уже на визите Н1 по сравнению с Н0 (р < 0,001), что может быть рассмотрено как основа быстрого восстановления дневной активности пациента с депрессией, его вовлеченность в повседневную деятельность в семье или на работе. Более того, как видно из рисунка 5, показатели, отражающие витальность и способность функционировать (концентрация, lassitude, нарушение сна, напряжение), имеют тенденцию опережать другие показатели в своей положительной динамике.
В описании пациентов можно было также отметить парадоксальное, на первый взгляд, утверждение. Признание больными признаков восстановления их дневного функционирования опережало оценку положительной динамики фона настроения и критику в плане депрессии как болезни.
Известно, что в практике с наибольшими трудностями приходится сталкиваться при терапии пациентов с тяжелой депрессией, именно поэтому анализ эффективности терапии препаратом мелитор® в подгруппе пациентов с тяжелым депрессивным эпизодом представляется особенно актуальным.
В исследование МИЛЛЕНИУМ были включены 87 пациентов с тяжелой депрессией (критерием тяжести считали 28 баллов по шкале MADRS), при этом средний балл в этой подгруппе на визите Н0 составил 30,8.
Динамика общей суммы баллов по шкале MADRS в подгруппе пациентов с тяжелой депрессией представлена на рисунке 6.
 |
| Рис. 6. Достоверное уменьшение баллов по MADRS на фоне терапии препаратом мелитор® независимо от тяжести депрессии |
Важно отметить, что разница общего балла по MADRS в подгруппе пациентов с тяжелой депрессией достигла статистической достоверности уже к концу первой недели терапии (визит Н1) D2,08 (Н1 vs H0) (р < 0,05), что свидетельствует о высоком и быстром антидепрессивном эффекте препарата мелитор®, подтвержденном в том числе у пациентов с тяжелой депрессией.
Уровень достижения ответа на терапию препаратом мелитор® (уменьшение MADRS на 50% и более) в подгруппе пациентов с тяжелой депрессией составил 79,3% пациентов к 8й неделе терапии, что подтверждает данные международных исследований.
Так, в специальном исследовании, включавшем более 500 пациентов только с тяжелой депрессией (критериями включения были уровень HAMD17 25 при одновременном CGIS 4) эффективность терапии препаратом мелитор® (2550 мг) сравнивали с терапией флуоксетином (2040 мг), период наблюдения составил 8 недель, аналогично таковому в исследовании МИЛЛЕНИУМ.
В результате 8недельного наблюдения достоверно большее количество пациентов с тяжелым депрессивным эпизодом ответили на терапию препаратом мелитор®, чем на лечение флуоксетином (77,7% в сравнении с 68,8% соответственно, р < 0,023) (рис. 7) [9].
 |
| Рис. 7. Достоверно более высокий уровень ответа на терапию препаратом мелитор® у пациентов с тяжелой депрессией, в отличие от СИОЗС (флуоксетин 2040 мг) [9] |
Оценка эффективности терапии пациентом
Оценка эффективности терапии препаратом мелитор® (2550 мг) в исследовании МИЛЛЕНИУМ осуществлялась не только исследователем, но и самим пациентом с использованием шкал CIRCSCREEN и нетрудоспособности Шихана.
Так, наиболее важными критериями для оценки восстановления дневного функционирования пациента, его работоспособности и активности, качества сна были использованы вопросы шкалы CIRCSCREEN:
1. Испытываете ли Вы трудности засыпания?
2. Просыпаетесь ли Вы несколько раз в течение ночи?
3. Испытываете ли Вы затруднения перехода в состояние бодрствования утром?
4. Возникает ли у Вас сонливость в течение дня?
В качестве вариантов ответа пациентам были предложены следующие: «очень редко», «редко», «иногда», «часто», «очень часто».
Как видно из рисунка 8, на момент включения в исследование в среднем 2/3 пациентов отвечали «часто» и «очень часто» при описании трудностей при засыпании, частых ночных пробуждений, затруднения в переходе в состояние бодрствования утром и наличия сонливости днем. Тогда как к 8й неделе терапии препаратом мелитор® доля пациентов, которые испытывали подобные симптомы «редко» и «очень редко», прогрессивно росла, достигнув более 80%. Клинически это значит, что практически 8 из 10 пациентов, включенных в исследование МИЛЛЕНИУМ и принимавших мелитор®, уже к 8й неделе терапии отмечали легкий переход в состояние бодрствования утром, восстановление активности в течение дня, отсутствие дневной сонливости, восстановление качества и длительности сна.
 |
| Рис. 8. Эффективное восстановление дневной активности и качества сна пациентов с депрессией на фоне терапии препаратом мелитор® (2550 мг) по шкале CIRCSCREEN |
Подобное восстановление дневной активности пациентов на фоне терапии препаратом мелитор® привело к восстановлению их работоспособности и достоверному снижению количества дней пропуска работы по причине депрессии.
Так, при оценке пациентами эффективности проводимой терапии по шкале нетрудоспособности Шихана выяснилось, что на момент включения в исследование МИЛЛЕНИУМ в среднем 2,3 дня в неделю пациенты не ходили на работу по причине обострений симптомов депрессии, а практически каждый день (4,3 дня из 5 рабочих) – трудоспособность и продуктивность их была значительно снижена.
По окончании 8недельного периода наблюдения на фоне терапии препаратом мелитор® в среднем количество пропущенных дней работы по причине симптомов депрессии уменьшилось до 0,2, а число дней со сниженной работоспособностью – до 1. Очевидно, такие результаты свидетельствуют о том, что терапия первого или рекуррентного депрессивного эпизода препаратом мелитор® (2550 мг) обеспечила возвращение на работу и восстановление продуктивности на рабочем месте практически каждому пациенту, включенному в исследование МИЛЛЕНИУМ.
Выводы
1. Витальные симптомы депрессии и их «патологическая циркадность» являются важной мишенью терапевтического воздействия для восстановления дневной активности и социального функционирования пациента.
2. В национальном независимом проспективном многоцентровом исследовании МИЛЛЕНИУМ терапия препаратом мелитор® (2550 мг) обеспечила:
• достижение ответа у 84,6% пациентов с первым или рекуррентным депрессивным эпизодом;
• быстрый антидепрессивный эффект и достоверное снижение балла по шкале MADRS на D2,24 (р < 0,001) уже на визите Н1 (то есть после 1й недели терапии);
• достоверное синхронное снижение выраженности всех симптомов депрессии, оцененных по шкале MADRS, включая тревогу, с достижением статистической достоверности уже на визите Н1;
• достижение достоверного снижения балла MADRS (D2,08, p < 0,05) в подгруппе пациентов с тяжелой депрессией (MADRS 28) уже на визите H1 vs H0;
• высокий уровень ответа на терапию (79,3%) в подгруппе пациентов с тяжелой депрессией;
• по оценке пациентов (шкала CIRCSCREEN и шкала нетрудоспособности Шихана) терапия препаратом мелитор® обеспечивает восстановление дневной активности, их социального функционирования, повышает уровень работоспособности и продуктивности на рабочем месте.
Литература
1. Elinson L. et al. Psychiatry serv. – 2004. – Vol. 55. – Р. 2934.
2. Lerner D. PSYCHIATRIC SERVICES, December. – 2004. – Vol. 55, № 12.
3. Rice D.P. et al. // Br J Psychiatry. – 1998. – Vol. 34. – Р. 49.
4. Simon G. et al. // Am J Psychiatry. – 2001. – Vol. 158. – Р. 16381644.
5. Klerman G. et al. // Arch Gen Psychiatry. – 1992. – Vol. 49. – Р. 831834.
6. Bech P. Pharmacological treatment of depressive disorders: a review. In May M, Sartorius N, editors. Depressive disorders (WPA series evidence and experience in psychiatry). 2nd ed., Chichester. John Wiley & Sons, 2002: 89128.)
7. Zimmerman M., McGlinchey J., Posternak M. et al. How should remission from depression be defined? The depressed patient’s perspective // American Journal of Psychiatry. – 2006a. – Vol. 163. – Р. 14850.
8. Kasper S., Hale A., Lemoine P. // The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology. – Vol. 19 (Suppl. 3). – P. S412.
9. Hale A., Corral R. et al. 22nd ECNP congress, P.2.c.016, Istanbul, Turkey.
10. Kasper S. et al. // Eur Neuropsychopharmacol. – 2008. – Vol. 18 (Suppl. 4). Abstract p. 2.c. 022.
11. Lemoine P., Guilleminault C. // J Clin Psychiatry. – 2007. – Vol. 68. – Р. 11.
2 Независимый эксперт по статистической обработке данных.
Коллектив авторов выносит благодарность всем руководителям исследовательских центров и исследователям,
без активного участия которых выполнение подобного исследования было бы невозможным:
Марута Н.А., Юрьева Л.Н., Логановский К.Н., Демченко В.А., Чубко О.Б., Мороз С.М., Дукельский А.А., Подкорытов В.С.,
Фильц А.О., Беро М.П., Мельников В.А., Чумак С.А., Бомко М.А., Логановская Т.К., Здоренко Л.Л., Харамбура И.Н.,
Василенко З.Л., Зданевич Н.А., Диденко Л.Г., Хаяров А.В., Каплина Л.Ю., Москаленко Е.В., Полшкова С.Г., Степанченко И.И.,
Бенесько Ю.О., Лихтанский П.Г., Семеникина В.Е., Бутенко М.В., Мамчур А.И., Гура Э.И., Панько Т.В., Семикина Е.Е.,
Скрынник О.В., Созонов С.А., Богута К.Р., Рышковская О.В., Доценко М.Б., Дубровин М.О., Никифорова Е.Г., Малик Н.В.,
Воеводина В.С., Шинкарчук В.Е., Геляновская Л.М., Завгородняя Н.Б
без активного участия которых выполнение подобного исследования было бы невозможным:
Марута Н.А., Юрьева Л.Н., Логановский К.Н., Демченко В.А., Чубко О.Б., Мороз С.М., Дукельский А.А., Подкорытов В.С.,
Фильц А.О., Беро М.П., Мельников В.А., Чумак С.А., Бомко М.А., Логановская Т.К., Здоренко Л.Л., Харамбура И.Н.,
Василенко З.Л., Зданевич Н.А., Диденко Л.Г., Хаяров А.В., Каплина Л.Ю., Москаленко Е.В., Полшкова С.Г., Степанченко И.И.,
Бенесько Ю.О., Лихтанский П.Г., Семеникина В.Е., Бутенко М.В., Мамчур А.И., Гура Э.И., Панько Т.В., Семикина Е.Е.,
Скрынник О.В., Созонов С.А., Богута К.Р., Рышковская О.В., Доценко М.Б., Дубровин М.О., Никифорова Е.Г., Малик Н.В.,
Воеводина В.С., Шинкарчук В.Е., Геляновская Л.М., Завгородняя Н.Б
1 Национальные координаторы исследования.
2 Независимый эксперт по статистической обработке данных.
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
