Раздел:
- Обзор

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко – ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Одной из серьезных проблем в лечении многих пациентов, страдающих тяжелыми и хроническими психическими расстройствами, является плохое соблюдение применения назначенных препаратов. Среди факторов, которые способствуют несоблюдению назначенного режима приема медикаментов, выделяют такие, как недостаточная эффективность доступных средств у некоторых пациентов, непереносимость нежелательных явлений, наличие бредовой симптоматики, недостаточная критика к заболеванию, сопутствующее злоупотребление алкоголем или наркотиками и плохой терапевтический альянс. Подходы, предложенные для преодоления указанных факторов, заключаются в обсуждении с пациентом различных аспектов лечения, как положительных, так и отрицательных, другими словами, в информировании больного о терапии. При соматических заболеваниях хорошо зарекомендовало себя выяснение лекарственных предпочтений пациента, особенно в случаях, когда требуется длительный прием медикаментов. Сравнительно недавно в психиатрических клиниках США стали использовать практику заполнения документации, где указываются виды лечения и препараты, которые больной предпочитал бы принимать, а также те, которые он не хочет принимать во время лечения. Эта документация, названная «психиатрические предварительные директивы», служит для того чтобы учесть предпочтения пациента при назначении терапии в кризисных ситуациях, когда у них снижена или утрачена способность принимать самостоятельные решения.

Так, исследователи из Университета Дьюка (Северная Каролина, США) C.M. Wilder, E.B. Elbogen, L.L. Moser, J.W. Swanson и M.S. Swartz провели исследование, пытаясь выяснить, насколько назначаемые амбулаторным пациентам медикаменты отличались от указанных в предварительных директивах, и как учет предпочтений способствовал соблюдению предписанного режима приема препаратов. Их статья «Medication preferences and adherence among individuals with severe mental illness and psychiatric advance directives» (2010, 61 (4): 380385) опубликована в одном из номеров журнала Psychiatric Services. Авторы проанализировали лечение на протяжении одного года у 123 лиц с различными психотическими расстройствами в возрасте от 18 до 65 лет, заполнивших психиатрические предварительные директивы. С помощью логистической регрессии авторы определили факторы, которые способствовали лучшему приему медикаментов у больных на протяжении 12 месяцев при прохождении амбулаторного лечения. Эту группу пациентов сравнивали с 230 амбулаторными пациентами, которые не заполняли предварительных директив. Результаты продемонстрировали, что в группе предварительных директив прием медикаментов в катамнестический период был лучше, несмотря на назначения других препаратов помимо указанных в директивах, если рекомендовали хотя бы один препарат, входивший в перечень предпочитаемых пациентом.

Данное исследование было небольшим, чтобы однозначно утверждать исключительную пользу практики психиатрических предварительных директив, и в нем обратились лишь к одному из аспектов очень важной клинической проблемы – улучшению восприятия медикаментозного лечения, поскольку данный фактор является ключевым в профилактике рецидивов у лиц с психотическими расстройствами. В ходе исследования не выявлены предпочтения пациентами определенных препаратов. Кроме того, заполнение документации предварительных директив подразумевало более тщательные обсуждение и разъяснение больному необходимости приема медикаментов, поэтому исследуемую группу могли составить пациенты, более мотивированные на лечение. На это может указывать тот факт, что лишь половина больных, которым предлагалось заполнение форм предварительных директив, согласились это сделать, а к окончанию исследования из первоначальных 239 пациентов осталось лишь 123, данные которых и анализировали авторы публикации. Однако авторы указывают, что практика предварительных директив может быть успешно использована для улучшения приема препаратов лицами с психотическими расстройствами.

· · ·

Ангедония – недостаточный интерес или утрата способности получать удовлетворение от всех видов обычной деятельности. Различают физическую ангедонию, то есть неспособность ощущать физическое удовлетворение, например, при приеме пищи, и социальную ангедонию – отсутствие способности получать удовлетворение от межличностных контактов и взаимодействия с другими людьми. Считается, что она является проявлением депрессии и шизофрении, но ряд исследователей считают, что проявления данного симптома при этих двух расстройствах имеют существенные различия. В случае шизофрении есть данные о наследственной природе ангедонии, поскольку она отмечается не только у пациентов, но и у их родственников первой линии. Индийские исследователи S. Sarkar, S.K. Praharaj, S. Chaudhury и B. Das опубликовали результаты своего небольшого исследования в журнале African Journal of Psychiatry «Anhedonia in acute schizophrenia» (2010;13: 226227), которое касалось изучения ангедонии у стационарных пациентов с шизофренией (согласно критериям МКБ10). Авторы использовали ряд методик и шкал для определения тяжести психотических симптомов, депрессии и побочных действий антипсихотических препаратов, а также две шкалы для оценки физической и социальной ангедонии. Согласно полученным результатам, выявлена стойкая положительная корреляция между симптомами депрессии, негативными симптомами шизофрении и социальной ангедонией. Для физической ангедонии подобная взаимосвязь не обнаружена. Основываясь на этих данных, авторы предполагают, что физическая ангедония может являться одним из кардинальных симптомов шизофрении, поскольку она не была связана с симптомами депрессии и побочным действием антипсихотиков. Также отмечено, что о подобных результатах сообщалось и в других исследованиях, что обосновывает необходимость дальнейшего изучения ангедонии при шизофрении.

· · ·

Большинство из того что нам известно о течении алкоголизма, основано на результатах исследований пациентов клиник и программ лечения данной патологии. И хотя принято считать, что лечение таких больных может быть вполне успешным, о проблемном пьянстве и алкоголизме в общей популяции, то есть среди тех, кто не получал лечения в рамках существующей модели оказания помощи лицам с алкогольной зависимостью, известно гораздо меньше. В одном из прошлых выпусков журнала НейроNews (2009; 4 (15): 1112) сообщалось об эпидемиологическом исследовании, результаты которого подвергли сомнению клиницисты с устоявшимися взглядами относительно факторов риска и течения алкоголизма в американской популяции. Далее речь пойдет о другом эпидемиологическом испытании, результаты которого удивили самих авторов. Так, психиатры из Клифорнийского университета K.L. Delucchi и L.A. Kaskutas в статье «Following problem drinkers over eleven years: understanding changes in alcohol consumption» (2010; 71: 831836) в журнале Journal of Studies on Alcohol and Drugs опубликовали результаты исследования, в котором изучали изменения при употреблении алкоголя на протяжении 11 лет в когорте лиц с проблемами алкоголизации. Следует отметить, что это – фактически первое популяционное исследование проблемного пьянства подобного рода, поскольку обычно при изучении проблем алкоголизма влючают лиц, имеющих проблемы вследствие употребления алкоголя (например, аресты полицией, взыскания на работе), что может повышать интерес в получении помощи. Первоначальную выборку составили 13 394 респондента, в которой по результатам скрининга алкогольных проблем было отобрано 672 человека. С ними периодически проводили катамнестические интервью, и уровень ответов к 11 году наблюдения составил 81%. Авторы исследовали потребление алкоголя респондентами, факторы, которые могли на него влиять (пол, раса, история алкоголизма в семье, тяжесть алкогольных проблем), и факторы, которые могли способствовать или препятствовать обращению за помощью.

Результаты показали, что в изучаемой группе за 11 лет употребление алкоголя снизилось, но оставалось выше, чем средние показатели такового в США в этот период. Уровень воздержания от приема алкоголя не превышал 10%, тогда как в американской популяции он составил приблизительно одну треть. Предикторами употребления большего количества алкоголя являлись женский пол, больший уровень доходов и принадлежность к небелой расе. Кроме того, большему приему спиртных напитков способствовали отсутствие зависимости и большая тяжесть социальных проблем, ним вызванных. Самих авторов удивил тот факт, что обращение за лечением по поводу алкоголизма в специализированные клиники приводило к значительному употреблению алкоголя, тогда как обращение за медицинской помощью по поводу соматических заболеваний и в социальные службы, наоборот, снижало его употребление. Меньшее количество принимаемого алкоголя было связано также с посещением собраний анонимных алкоголиков, а наличие в непосредственном социальном окружении других лиц с проблемным пьянством и настоятельные рекомендации обратиться за профессиональной помощью способствовали усугублению проблем алкоголизации.

Выводы, к которым пришли авторы, состоят в следующем: проблемное пьянство является достаточно стойким феноменом на протяжении более 10 лет (в отличие от рецидивов и ремиссий при алкоголизме); снижению употребления алкоголя в данной популяции способствуют контакты с медицинскими и социальными службами на коммунальном уровне, но не со специализированными программами лечения алкоголизма. Также сокращению употребления алкоголя способствует более благоприятное микросоциальное окружение.