Раздел:
- Обзор

Новое в эпилептологии

В. И. Харитонов


	Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов — невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

В журнале Epilepsia (2010, 51 (2): 198205) опубликована интригующая статья Барбары Дворецки (Barbara A. Dworetzky), посвященная влиянию таких факторов риска, как курение, употребление кофеина и алкоголя, на появление эпилептических припадков и развитие эпилепсии у женщин молодого возраста.

Авторы провели ретроспективное исследование, в котором приняли участие 116 363 женщин в возрасте от 25 до 42 лет. За время проведения исследования (19892005 гг.) в данной группе было зарегистрировано 95 случаев появления припадка, и в 151 случае установлен диагноз эпилепсии. Вследствие проведенного математического анализа при сравнении курящих и некурящих женщин было выявлено, что курение связано с повышенным риском возникновения припадка (за счет снижения судорожного порога). У пациенток, куривших в прошлом, риск появления припадка отсутствовал, однако риск развития эпилепсии был несколько повышен. У тех, кто длительно принимал кофеин и умеренно употреблял алкоголь, риск возникновения припадка или развития эпилепсии отсутствовал.

· · ·

В журнале Epilepsia (2010, 51 (2): 18) опубликована статья Мати Силанпаа (Matti Sillanpaa), в которой рассказывается о возможности сохранения трудоспособности взрослых, больных эпилепсией, начало которой приходится на детский возраст. Целью исследования было определение факторов прогнозирования этой трудоспособности. В исследовании приняли участие 144 ребенка с эпилепсий, начавшейся в возрасте до 16 лет, которых наблюдали до 48 лет. При среднем значении возраста 23 лет (от 18 до 35 лет) 85 пациентов (71%) из 119 были трудоустроены. К факторам, прогнозирующим позитивный результат в этой возрастной категории, относятся нормальный уровень интеллекта, наличие профессионального образования и возраст начала эпилепсии позже 6 лет. В возрасте 48 лет (от 43 до 59 лет) 45 (59%) больных из 76 были трудоустроены; контрольная группа лиц без эпилепсии – 63 (78%) из 81 пациента. У 40 (53%) из 76 больных, трудоустроенных в возрасте 2348 лет, четыре фактора давали возможность предопределять нормальное трудоустройство: нормальный уровень интеллекта, наличие детей, длительность ремиссии не менее 5 лет и отсутствие эпистатусов.

· · ·

Также в журнале Epilepsia (2010, 51(2): 268273) размещена статья Альберто Веротти (Alberto Verrotti), посвященная особенностям метаболического синдрома у лиц с эпилепсией с избыточным весом, которые принимают вальпроевую кислоту. С целью оценки наличия и развития этого синдрома в исследование были включены 114 пациентов (54 мужчины и 60 женщин). Все больные находились под наблюдением с начала терапии и на протяжении не менее 24 месяцев. По окончании периода наблюдения у 46 пациентов (40,4%) отмечали значительное увеличение массы тела, в то время как у остальных 59,6% вес не изменялся. Метаболический синдром устанавливали только в том случае, если у пациента находили три критерия из следующей группы: ожирение, дислипидемия, снижение толерантности к глюкозе и гипертензия.

В результате проведенного исследования установлено, что у 46 больных было выявлено ожирение, у 20 (43,5%) из которых развился метаболический синдром. Патологию обмена глюкозы определили у 45% пациентов. Высокую концентрацию холестерола обнаружили у 10 (50%) больных, высокий уровень триглицеридов – у 7 (35%), низкое содержание высокоплотного липопротеина – у 15 (75%) из 20 лиц с метаболическим синдромом.

В исследовании не удалось определить разницу между показателями метаболического синдрома у мальчиков и девочек. Таким образом, у пациентов, принимающих вальпроаты, может развиться метаболический синдром с повышенным риском возникновения заболеваний сердечнососудистой системы.

· · ·

На мой взгляд, один из наиболее интересных материалов – статья Хелен Кросс (Helen Cross) «Влияние антиконвульсантов на нейророзвитие», опубликованная в журнале Epilepsy Research (2010, 88: 110).

Влияние на развитие нервной системы ребенка антиконвульсанты оказывают еще во время его нахождения в утробе матери. В этом случае риск возникновения мальформации головного мозга нерожденного ребенка всегда балансирует на одних весах с риском неконтролированной, недолеченной эпилепсии у матери. Кроме того, риск мальформаций выше у тех, кто принимает медикаменты, и, особенно, у тех, кто находится на высоких дозах антиконвульсантов либо на политерапии.

Вероятность появления мальформации также зависит от вида антиконвульсанта, который принимает беременная женщина. Проведенные исследования указывают на то, что риск возникновения аномалий нервной системы при приеме фенитоина, фенобарбитала и карбамазепина приблизительно одинаковый, в то время как риск развития аномалий при приеме вальпроевой кислоты – значительно выше, что подтверждено рядом клинических испытаний. Карбамазепин и вальпроаты связаны с появлением такого дефекта, как незарощение нервной трубки. Прием фолатов может хотя бы частично предупреждать развитие данного дефекта.

Использование фолатов перед беременностью и во время нее снижает риск незарощения нервной трубки у женщин, у которых уже были случаи рождения детей с данной патологией. Однако подобных сведений, касающихся женщин, принимавших антиконвульсанты, на сегодняшний день нет. Поэтому нельзя достоверно утверждать, что фолаты эффективны при приеме антиконвульсантов. При этом установлен повышенный риск задержки интеллектуального развития у детей, рожденных матерями с эпилепсией, принимавших антиконвульсанты во время беременности.

Помимо антиконвульсантов на плод влияют и другие факторы, такие как тип материнских эпиприпадков, их количество. Также к факторам риска относятся уровень интеллекта и образование родителей.

В проведенном исследовании при участии детей в возрасте старше 6 лет, матери которых принимали вальпроаты либо карбамазепин во время беременности в виде моно или политерапии, сравнивали их уровень интеллектуального развития с таковым у детей, не подверженных действию антиконвульсантов внутриутробно. Анализ полученных данных показал, что у детей, матерям которых назначали вальпроаты в виде моно либо политерапии, показатели вербального IQ существенно ниже, чем у детей, подверженных действию карбамазепина, либо вовсе не подверженных действию антиконвульсантов внутриутробно. Другое исследование показало, что у детей, попавших под влияние вальпроатов внутриутробно, IQ на 9 пунктов ниже, чем после действия ламотриджина.

В период новорожденности существует проблема, что, несмотря на возрастающее количество новых антиконвульсантов, выбор препаратов существенно ограничен в этот возрастной период. Кроме ограничения медикаментов, используемых в этом возрасте, существует проблема наличия парентеральной формы. Фенобарбитал и фенитоин остаются наиболее применяемыми препаратами. Однако данные об эффективности фенобарбитала являются контроверсивными. Исследование Бойлана (Boylan, 2002) показало, что из 14 детей с неонатальными судорогами при назначении фенобарбитала позитивный эффект был получен у 4 детей, а усиление припадков – у 10. Сложность представляет в этом возрасте выявить судороги, поскольку большинство детей, у которых появляются судороги, находятся на вентиляции, под действием миорелаксантов, парализованы либо само проявление припадков малозаметно, и в данном случае решающее значение играет проведение ЭЭГвидеомониторинга.

Необходимо отметить, что в неонатальный период антиконвульсанты могут оказывать совсем другое действие на организм ребенка, поскольку система гаммааминомасляной кислоты еще не развита. Это происходит к 3 годам, а в неонатальный период гаммааминомасляная кислота является возбуждающим медиатором.

Учитывая отсутствие убедительной доказательной базы по эффективности антиконвульсантов в неонатальный период, подбор препарата на сегодняшний день осуществляется при помощи разработки индивидуальных протоколов, а также ощущений и предпочтений лечащего доктора. В грудничковый период часто наблюдают состояния, когда эпилептические припадки существенно снижают или замедляют психомоторное развитие (эпилептические энцефалопатии), и в данном случае контроль припадков является первостепенной необходимостью. Проблема состоит в том, что только несколько препаратов опробованы в качестве лечения в этой возрастной группе.

К сожалению, не известен механизм воздействия антиконвульсантов на психомоторное развитие. Стероиды при лечении синдрома Веста являются эффективным средством, снижая частоту спазмов на 4287%. Инъекционные стероиды показали большую эффективность в сравнении с оральными. Вигабатрин был более эффективным в контроле эпилептических спазмов при туберозном склерозе. При сравнении влияния обоих препаратов на интеллект существенной разницы между ними не выявлено. В группе неизвестной этиологии синдрома Веста группа гормональной терапии показала более высокий уровень интеллекта. При лечении синдрома Драве стирипентол в комбинации с клобазамом и вальпроатом показал хорошую эффективность в контроле припадков. В вопросе позитивного влияния на интеллект до сих пор не ясно, является ли этот эффект следствием контроля припадков (синдром Драве – энцефалопатическая форма эпилепсии) либо влиянием препарата на метаболические механизмы заболевания. В группе детей, принимавших фенобарбитал в течение 2 лет, спустя год исследования наблюдалось значительное снижение IQ по сравнению с контрольной группой. Новые антиконвульсанты, такие как ламотриджин, леветирацетам, похоже, имеют меньший риск негативного воздействия на психомоторное развитие, однако, как считают авторы данной публикации, необходимы дополнительные исследования для более точной оценки этого влияния.