Разделы:
Зарубежный опыт
Диагностика и лечение хронической бессонницы
Бессонница – это расстройство, характеризующееся неспособностью уснуть или общей недостаточностью сна. Несмотря на высокую распространенность бессонницы (1015% в общей популяции), диагностика и терапия данного заболевания оставляют желать лучшего. В статье S. Saddichha «Diagnosis and treatment of chronic insomnia», опубликованной в журнале Annals of Indian Academy of Neurology (2010; 13 (2): 94102), представлен обзор операциональных определений хронической бессонницы и подходов к ее лечению.
Инсомния (в пер. с лат. in – нет, somnus – сон), или бессонница, впервые описана J. Heinroth в 1818 г. Клинически это психосоматическое расстройство проявляется как субъективно воспринимаемая пациентом неудовлетворенность количеством и/или качеством сна. Наиболее частые жалобы при этом: трудности при засыпании, даже при нахождении в постели, частые просыпания ночью с беспокойством не уснуть вновь, слишком раннее пробуждение по утрам или отсутствие чувства отдыха после сна.
Распространенность бессонницы в общей популяции составляет 1015%, более высокий уровень ее наблюдается среди разведенных, вдов/вдовцов, женщин, представителей белой расы, в пожилом возрасте, а также при наличии сопутствующих соматических или психиатрических заболеваний. Около 30% взрослых жалуются на бессонницу иногда, 10% – на хроническую, 40% из них страдают психическим расстройством. Несмотря на такой высокий уровень распространенности, данные указывают, что в большинстве случаев бессонница не выявляется, не диагностируется и не лечится, в катамнестических исследованиях с интервалами от одного до нескольких лет это состояние продолжает оставаться хроническим у 5085% лиц.
Хроническая бессонница представляет собой более сложное состояние, чем острая преходящая инсомния. В дневное время она обычно сопровождается познавательными, аффективными или моторными нарушениями, что влияет не только на пациента и его семью, но и на друзей, коллег по работе и тех, кто осуществляет уход за больным. Пациенты, страдающие бессонницей, чаще обращаются к врачам, не могут посещать общественные мероприятия, попадают в ДТП. Они также подвержены высокому риску развития депрессии, тревоги, злоупотребления психоактивными веществами, у них возможны иммунные дисфункции. Оценка и снижение этих потенциальных рисков – главная задача клиницистов.
Материалы и методы исследования
В данном обзоре обобщены результаты проведенного компьютеризированного поиска публикаций в PubMed с 1980 по январь 2009 гг. В качестве первичной стратегии проверен последовательный поиск библиографии отобранных 422 статей, посвященных хронической бессоннице. Из них с помощью указанных стратегий были отобраны 282 статьи. Идентификация статей основана на доказательствах в соответствии с руководствами Национального института здоровья и качества медицинской помощи (Великобритания). Затем их оценили неколичественным образом, рассмотрев критически и обобщив результаты.
Результаты и их обсуждение
Определение хронической бессонницы
Существуют разнообразные определения хронической бессонницы, наиболее приемлемое таково. Хроническая бессонница – это неадекватное количество сна, характеризующееся субъективным сообщением о трудностях засыпания, продолжительности, глубины или качества сна; эти трудности случаются в адекватных условиях для сна, в результате чего в дневное время, в некоторой степени, постоянно на протяжении, по крайней мере, одного месяца, присутствует ухудшение функционирования сна.
Причин бессонницы много, наиболее важными являются прием медикаментов, злоупотребление алкоголем или наркотиками, психические расстройства (депрессия, тревога, болезнь Паркинсона), соматические заболевания (артрит, астма, гипертиреоз, гипертрофия предстательной железы, дегенеративные неврологические расстройства, заболевания почек, сердечная недостаточность, ринит), плохая гигиена сна и другие патологии (например, апноэ, периодические непроизвольные движения конечностей во сне, расстройство циркадианных ритмов или синдром ускоренной/замедленной фаз сна).
Трудности засыпания могут быть обусловлены поведенческими или познавательными факторами, например, необоснованными переживаниями по поводу ожидаемой продолжительности сна, разговором по телефону ночью, просмотром телепрограмм, работой за компьютером, физическими упражнениями, приемом пищи, курением, «наблюдением за часами».
Оценка пациента, страдающего бессонницей
Поскольку бессонница сама по себе и симптом, и расстройство при постановке диагноза необходимо провести тщательную оценку. Лечащий врач должен быть особо насторожен при проявлениях бессонницы или трудностей со сном, если у пациента присутствуют следующие симптомы: усталость, чрезмерная сонливость в дневное время, большие и/или малые депрессивные эпизоды, генерализованное тревожное расстройство, жалобы на ухудшение памяти/внимания, боли.
Оценка сна обязательно включает следующие пункты. Анамнез сна – первый шаг в оценке первичной бессонницы, он предоставляет клиницисту структурированный подход для постановки диагноза и при правильном проведении позволяет описать продолжительность, тяжесть, вариации расстройства и последствия в дневное время.
Необходимо выяснить, какие медикаменты принимает пациент. Различные препараты могут вызывать хроническую бессонницу, к ним относят противосудорожные средства (фенитоин, ламотриджин), блокаторы (ацебутол, атенолол, метопролол, окспренолол, пропранолол и сотадол), антипсихотики (сульпирид), антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы моноаминоксидазы), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак, напроксен, сулиндак).
Следует рекомендовать пациенту вести дневник сна. Это поможет оценить тяжесть проблемы, вариативность бессонницы каждую ночь, наличие вредных привычек, например, дремоты или излишнего проведения времени в постели (более 8 часов). Дневник сна также поддерживает комплайенс поведенческих интервенций и повышает ответ на лечение.
Диагностируя бессонницу, применяют специализированные методики. С помощью шкалы оценки сонливости Эпворта (ESS) определяют возникновение сонливости в следующих ситуациях: во время чтения, просмотра телевизора, в общественных местах, сидя без активности в транспорте на месте пассажира, после работы без часового перерыва, во время отдыха, лежа во второй половине дня, во время разговора с кемлибо, при отдыхе после обеда, в отсутствие приема алкоголя, во время ожидания сигнала светофора в автомобиле.
В ESS используется 4балльная система для каждого из указанных факторов:
• 0 баллов – сонливость не возникает;
• 1 балл – слабая вероятность сонливости;
• 2 балла – умеренная вероятность сонливости;
• 3 балла – высокая вероятность сонливости.
Оценка более 16 баллов указывает на сомнолентность в дневное время, в то время как 11 баллов – часто на возможное расстройство, с которым связана чрезмерная сонливость.
Общий физикальный осмотр поможет в оценке определенных соматических патологий, которые могут нарушать сон, например, хронические обструктивные заболевания легких, астма или синдром беспокойных ног.
Лабораторные исследования способствуют исключению проявлений заболеваний щитовидной железы, железодифицитной анемии, дефицита витамина B12 (синдром беспокойных ног).
Так, полисомнография рассматривается в качестве золотого стандарта при количественной оценке сна. Такие методы, как электроэнцефалограмма, электроокулография, электромиография, электрокардиография, пульсоксиметрия и измерение частоты дыхания, используют для того, чтобы выявить такие нарушения, как периодические непроизвольные движения конечностей во сне, апноэ и нарколепсия.
Постановка диагноза
DSMIVTR представляет перечень критериев первичной бессонницы. Термин «первичная» указывает на то, что бессонница не зависит от какоголибо известного соматического или психического расстройства.
1. Основными жалобами являются трудность засыпать или поддерживать сон, отсутствие чувства отдыха после сна, по крайней мере, на протяжении одного месяца.
2. Нарушения сна (или связанная с ними усталость в дневное время) вызывают клинически значимый дистресс, ухудшение в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования.
3. Нарушения сна не происходят исключительно во время нарколепсии, расстройств сна, связанных с дыханием, расстройств циркадианного ритма сна или парасомнии.
4. Нарушения сна не случаются определенным образом во время других психических патологий (например, большого депрессивного, генерализованного тревожного расстройств, делирия).
5. Нарушения не обусловлены прямыми физиологическими эффектами некоторых веществ (наркотиками, медикаментами) или общим соматическим состоянием.
Международная классификация расстройств сна кодирует бессонницу в большой рубрике диссомний (расстройств, присущих сну и его проявлениям).
Лечение хронической бессонницы
Терапия хронической бессонницы после постановки диагноза состоит из купирования соматических и психологических проблем, которые ее вызывают.
Комбинация поведенческих интервенций и фармакологических препаратов может быть более эффективным подходом, чем каждый из этих видов лечения, взятый отдельно.
Легкая бессонница
Жалобы на недостаточное количество сна почти каждую ночь или отсутствие чувства отдыха после привычного сна, сопровождается незначительным ухудшением социального или профессионального функционирования или без такового. Часто сопряжена с чувством беспокойства, раздражительности, легкой тревоги, слабости и усталости в дневное время.
Умеренная бессонница
Недостаточное количество сна или отсутствие чувства отдыха после привычного сна каждую ночь, сопровождается легким или умеренным ухудшением в социальном или профессиональном функционировании. Всегда ассоциируется с чувством беспокойства, раздражительности, тревоги, слабости и усталости в дневное время.
Тяжелая бессонница
Недостаточное количество сна или отсутствие чувства отдыха после привычного сна каждую ночь, сопровождается тяжелым ухудшением в социальном или профессиональном функционировании. Тяжелая бессонница связана с чувством беспокойства, раздражительности, тревоги, слабости и усталости в дневное время.
Типы бессонницы в соответствии с тяжестью
Легкая бессонница
Жалобы на недостаточное количество сна почти каждую ночь или отсутствие чувства отдыха после привычного сна, сопровождается незначительным ухудшением социального или профессионального функционирования или без такового. Часто сопряжена с чувством беспокойства, раздражительности, легкой тревоги, слабости и усталости в дневное время.
Умеренная бессонница
Недостаточное количество сна или отсутствие чувства отдыха после привычного сна каждую ночь, сопровождается легким или умеренным ухудшением в социальном или профессиональном функционировании. Всегда ассоциируется с чувством беспокойства, раздражительности, тревоги, слабости и усталости в дневное время.
Тяжелая бессонница
Недостаточное количество сна или отсутствие чувства отдыха после привычного сна каждую ночь, сопровождается тяжелым ухудшением в социальном или профессиональном функционировании. Тяжелая бессонница связана с чувством беспокойства, раздражительности, тревоги, слабости и усталости в дневное время.
Нефармакологические стратегии лечения бессонницы
Терапия контроля над стимулами
Терапия контроля над стимулами основана на мнении о том, что бессонница – это условный рефлекс на временные (время для сна) и средовые (постель/спальня) стимулы, которые обычно ассоциируются со сном. Основной задачей терапии контроля над стимулами является тренинг пациента, чтобы вновь связать кровать и спальню с быстрым наступлением сна посредством сокращения деятельности, неприемлемой для сна (очевидной и неявной), которая служит стимулом для бодрствования.
Доказательства указывают, что терапия контроля над стимулами эффективна и клинически подходит при лечении бессонницы у лиц пожилого возраста с силой эффекта в диапазоне 0,811,16 для времени наступления сна, 0,410,38 – для общего времени сна и 0,7 – для пробуждений после засыпания.
Ограничение сна
Терапия ограничением сна состоит в сокращении времени, проводимого в постели до такого количества, которое соответствует субъективному количеству времени, проводимого во сне. Например, если человек сообщает, что спит 5 часов за ночь, а в постели проводит 8 часов, первоначально назначаемое ему «окно для сна» (то есть от времени лечь спать до подъема) составит 5 часов. В последующем время, которое позволено быть в постели, увеличивают на 1520 минут в неделю, пока эффективность сна (определяемая как отношение общие сон/время, проводимые в постели Ч 100%) не достигнет 90%. Время для сна уменьшают, если действенность сна меньше 80%, поддерживают стабильным, пока она не повысится до 8090%.
Доказательства свидетельствуют, что терапия ограничением сна умеренно эффективна: 0,850,98 – для времени наступления сна, 1,060,37 – для общего времени сна и 0,76 – для пробуждений после засыпания.
Релаксационные виды терапии
Релаксационные техники основаны на наблюдениях, что бессонница у пациентов представляет высокие уровни физиологической и познавательной возбудимости, как в ночное, так и в дневное время. Методы релаксации используют для того, чтобы деактивировать высокую возбудимость систем и подобрать определенные техники, которые варьируют в зависимости от того, физиологическая или познавательная возбудимость является целью лечения.
Релаксационные техники имеют слабую или умеренную силу эффекта в диапазоне 0,810,83 для времени наступления сна, 0,250,52 – общего времени сна и 0,06 – пробуждений после засыпания.
Когнитивная терапия
Когнитивная терапия направлена на изменение ошибочных убеждений и отношений, касающихся сна. Например, лица, страдающие бессонницей, часто имеют проблемы с представлениями о времени для сна и беспокойно пытаются контролировать процесс засыпания, некоторые полны катастрофических мыслей о последствиях бессонницы, что может быть аффективным ответом на плохой сон. Задача когнитивной терапии – разорвать порочный круг бессонницы, дистресса, дисфункциональных установок, а в дальнейшем – и нарушений сна.
Доказательства этого вида интервенций самые сильные: 0,931,20 – для времени наступления сна, 0,280,57 – для общего времени сна и 0,28 – для пробуждений после засыпания.
Парадоксальные намерения
Парадоксальные намерения – метод, который состоит в том, что пациента убеждают совершать то, чего он боится, например, бодрствовать. Основным предположением является то, что беспокойство препятствует засыпанию. Таким образом, если пациент прекращает совершать попытки уснуть, продолжает бодрствовать, то беспокойство будет уменьшаться, а сон наступать легче. Эту процедуру можно рассматривать как форму техник познавательной реструктуризации, смягчающих беспокойство.
Сообщается об умеренной силе эффекта в диапазоне 0,630,73 для времени наступления сна, 0,10,46 – общего времени сна и 0,81 – для пробуждений после засыпания.
Обучение гигиене сна
Цели обучения гигиене сна – это образ жизни (диета, физические упражнения, употребление психоактивных веществ) и факторы среды (освещение, шум, температура), которые могут либо ухудшать, либо улучшать сон. Хотя этих факторов недостаточно, чтобы быть ведущей причиной хронической бессонницы, они могут усугублять существующие проблемы со сном и препятствовать прогрессу лечения.
При метаанализе гигиены сна наблюдаемая сила эффекта была умеренной по всем параметрам.
Поведенческие интервенции
Поведенческая терапия сосредоточена на том, чтобы поощрять пациента к устранению поведения, не подходящего для сна, например, если больной беспокоится, лежа в постели, ему рекомендуют оставлять спальню. Пациенты могут сами обусловливать бессонницу, и тогда фокусом лечения будет разрыв условнорефлекторной связи между спальней и местом для беспокойства.
Резюме нефармакологических стратегий
Недавно опубликованы три метаанализа, в которых установлена эффективность психологических и поведенческих методов. Pallesen et al. оценили поведенческие и психологические интервенции в популяции лиц пожилого возраста, страдающих бессонницей (средний возраст > 60 лет). При психологических/поведенческих видах лечения наблюдалась значимая сила эффекта для времени наступления сна (0,64), пробуждений после засыпания (0,59) и общего времени сна (0,37). Подобная оценка эффективности когнитивноповеденческих интервенций, проведенная Irwin et al. у лиц пожилого возраста старше 55 лет, выявила значимую силу эффекта для времени наступления сна (0,5), пробуждений после засыпания (0,69) и общего времени сна (0,17). Montgomery & Dennis провели обзор психологических/поведенческих и других нефармакологических стратегий в схожей популяции и наблюдали минимальные (средние) изменения времени наступления сна (уменьшение на 3 минуты), умеренный эффект на пробуждения после засыпания (уменьшение на 22 минуты) и общего времени сна (увеличение на 14,6 минут).
Стратегии фармакологического лечения
Лекарственное лечение показано пациентам в качестве кратковременного смягчения бессонницы, но этого недостаточно для терапии пациентов, страдающих хронической инсомнией. Хотя считается, что комбинация с поведенческой терапией дает более продолжительное улучшение паттернов сна, клинические испытания фармакотерапевтических средств, одобренных FDA, продемонстрировали их эффективность и безопасность. В клинической практике распространен диктат пяти принципов фармакотерапии бессонницы, характеризующих рациональную фармакотерапию инсомнии, особенно хронической, как у лиц молодого, так и пожилого возраста: использование наименьших эффективных доз, перемежающихся доз (24 раза в неделю), медикаментов для кратковременного приема (регулярный прием не более 34 недель), постепенная отмена препарата и устранение эффекта отдачи бессонницы после отмены.
Первая линия фармакотерапии
Эти препараты имеют наивысший уровень доказательности эффективности и безопасности при лечении инсомнии.
Бензодиазепины. Данные препараты часто назначают для лечения бессонницы, они уменьшают время наступления сна и количество пробуждений ночью, увеличивают общую продолжительность сна. Бензодиазепины усиливают действие тормозного нейротрансмиттера гаммааминомасляной кислоты (ГАМК), повышая сродство ее к своему рецептору. Препараты неселективно связываются с аллостерическим участком и влияют на комплекс ГАМКАрецептора, что позволяет большему числу ионов хлора проникать в клетку при взаимодействии рецептора с ГАМК, следовательно, усиливать тормозное действие ГАМК. Этим обусловлены седативные, анксиолитические, миорелаксирующие и противосудорожные свойства бензодиазепинов. Пять бензодиазепинов – эстазолам, флуразепам, квазепам, темазепам и триазолам – одобрены FDA для лечения бессонницы. При выборе соответствующего препарата следует учитывать дозу, различия фармакокинетических свойств (уровень абсорбции, распределение, период полувыведения) и соотношение польза/риск. Для минимизации побочных эффектов необходимо использовать наименьшую эффективную дозу, а у лиц пожилого возраста – избегать назначения длительно действующих бензодиазепинов с активными метаболитами.
Серьезные побочные реакции бензодиазепинов короткого действия включают эффект отдачи бессонницы и антероградную амнезию. Бензодиазепины умеренного и продолжительного действия менее эффективны для того, чтобы вызывать наступление сна, но они показаны для поддержания сна и снижения частоты ночных пробуждений. Препараты длительного действия назначают лицам, бессонница у которых сопровождается тревогой в дневное время. Аккумуляция активных метаболитов – проблема лиц пожилого возраста с нарушениями функций печени, поскольку может вызывать спутанность и познавательные дисфункции. Бензодиазепины противопоказаны пациентам с острой алкогольной интоксикацией при угнетении витальных проявлений, лицам, у которых в анамнезе было злоупотребление психоактивными веществами, а также во время беременности.
Бензодиазепины с осторожностью применяют у пациентов с хронической легочной недостаточностью или апноэ. Эти препараты часто используют при расстройствах настроения, но они ухудшают симптомы дисфории и способствуют суицидам при депрессии, что также может относиться к гипомании или развернутой мании и состояниям чрезмерного возбуждения. Длительное назначение бензодиазепинов (более 4 недель) ассоциируется с зависимостью, синдромом отмены, трудностью усвоения нового и сглаженностью эмоций.
Небензодиазепиновые снотворные. Они включают зопиклон, золпидем и залеплон. Зопиклон – небензодиазепиновое снотворное средство из класса циклопирролона, он эффективен в снижении времени наступления сна и частоты ночных пробуждений, увеличении общей продолжительности сна. Зопиклон задерживает начало сна с быстрым движением глаз (REM), но, в свою очередь, не снижает продолжительность REMпериодов. Сообщалось о минимальном эффекте отдачи бессонницы, при назначении в низких дозах (3,757,5 мг) побочные явления возникают редко.
Золпидем – небензодиазепиновое снотворное средство из класса имидазопиридина. Он обладает снотворным действием и минимальными миорелаксирующим, противосудорожным и противотревожным свойствами, поскольку предпочтительно связывается с комплексами ГАМКAрецептора подтипа 1. Золпидем эффективен для снижения времени наступления сна и частоты ночных пробуждений, увеличения общей продолжительности сна. Эффект отдачи минимален. Частые побочные реакции включают сонливость, головокружение и головную боль.
Залеплон, как и золпидем, относится к небензодиазепиновым снотворным класса имидазопиридина. Фармакология этих двух препаратов схожа, однако залеплон имеет ультракороткую продолжительность действия. Препарат эффективен в уменьшении времени наступления сна, но не снижает частоту ночных пробуждений и не увеличивает общую продолжительность сна. При использовании рекомендуемых доз (510 мг) не отмечались седация на следующий день после приема и эффект отдачи бессонницы.
Эсзопиклон – активный стереоизомер зопиклона, действует как агонист рецепторов бензодиазепина. Хорошо абсорбируется при пероральном приеме, 3 мг эсзопиклона эквивалентны 10 мг диазепама. Хотя FDA одобрила препарат для лечения хронической бессонницы, есть несколько сообщений о таких побочных реакциях, как головная боль, сонливость в дневное время, нарушения координации, действие на желудочнокишечный тракт, снижение сексуального влечения, болезненные менструации, увеличение грудных желез у мужчин. В обзорах при рассмотрении соотношения риск/польза медикамента указывают на его взвешенность по причине таких возможных последствий, как рак, инфекции и смерть.
Рамелтон – агонист мелатонина, действует путем селективного связывания с рецепторами мелатонина (MT1, MT2) в супрахиазматических ядрах. Препарат одобрен для терапии первичной бессонницы и является единственным безрецептурным снотворным средством для лечения хронической бессонницы в США, особенно у лиц пожилого возраста.
Таким образом, в группе небензодиазепиновых снотворных нет лекарственного средства, которое более предпочтительно по сравнению с другими; каждый препарат в контролируемых плацебо испытаниях показал положительное действие на снижение времени наступления сна и/или пробуждения после засыпания.
Вторая линия фармакотерапии
Препараты второй линии фармакотерапии имеют умеренный уровень доказательности эффективности и переносимости.
Трициклические антидепрессанты. Препараты данной группы (амитриптилин, доксепин, нортриптилин) эффективны для улучшения засыпания и продолжительности сна. Эти медикаменты следует назначать в наименьших эффективных дозировках, чтобы минимизировать антихолинергические реакции и влияние на сердечную проводимость, особенно у пациентов пожилого возраста. Вероятность передозировки у трициклических антидепрессантов выше, чем у других снотворных средств, сонливость в дневное время может быть значительной.
Доказательства эффективности препаратов данной группы слабы, в этой группе нет медикамента, который можно рекомендовать с большей предпочтительностью по сравнению с другими.
Антигистаминные средства. Данные препараты продают как безрецептурные снотворные средства, они эффективны при легкой бессоннице, однако сонливость на следующий день после приема может оказаться серьезной проблемой. Антигистаминные препараты часто вызывают психомоторную заторможенность и антихолинергические реакции. При повторном употреблении может развиться толерантность. Доказательства, касающиеся эффективности и безопасности этих медикаментов, очень ограниченны.
Альтернативные медикаменты
Существует ряд препаратов с противоречивой доказательной базой, однако в отдельных случаях они могут быть эффективны.
Валериана – многолетнее растение, которое в исследованиях на животных показало увеличение концентрации ГАМК, но точный механизм ее действия неизвестен. Валериану не следует использовать в острой фазе лечения бессонницы, поскольку ее снотворный эффект наступает через 24 недели. Повидимому, валериана хорошо переносится, однако может вызывать головную боль, седацию в дневное время. В настоящее время ее изучение продолжается.
В числе других трав, улучшающих сон, – мята, страстоцвет, калифорнийский мак и мелисса.
Мелатонин и lтриптофан – вещества для лечения хронической бессонницы, находящиеся в процессе оценки, сегодня очень мало доказательств для их использования.
Индиплон – новейший препарат, потенцирующий ГАМК, его исследования оставлены по причине токсичности.
Подготовил Станислав Костюченко
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
