Разделы:
Практика
Эпилепсия: практические аспекты
Эпилепсия – актуальная медицинская и социальная проблема. В последние годы появилось много публикаций и руководств по практическому ведению пациентов, страдающих эпилепсией. Несмотря на это, клиницисты испытывают ряд затруднений, сталкиваясь с определенными нюансами в диагностике и лечении, которые плохо освещены в современной литературе. На некоторых практических аспектах хотелось бы остановиться.
Когда начинать лечение?
По статистике, единичный судорожный припадок испытывают в своей жизни до 10% лиц, эпилепсией страдает лишь 1% в популяции. Эти данные являются основой проблемы, с которой сталкиваются многие практические неврологи: следует ли назначать противоэпилептический препарат (ПЭП) после первого и единственного неспровоцированного эпиприпадка [1]?
В такой ситуации следует рассматривать следующие вопросы: что это – эпилепсия или единичный судорожный приступ, есть ли предпосылки для повторений припадка, каковы риск его повтора и долгосрочный прогноз эпилепсии, а также соотношение риск/преимущество при назначении фармакологического лечения?
Согласно статистическим данным, частота неправильной постановки диагноза «эпилепсия» после первого и единственного эпиприпадка в развитых странах составляет 30%. Вследствие различных эпидемиологических исследований выявлено, что риск повтора эпиприпадка (после первого) варьирует от 27 до 71%. Около 50% из всех развившихся повторных приступов регистрируют в течение 6 месяцев после первого случая, 80% – на протяжении 2 лет. Риск развития рецидива эпиприпадка выше при наличии специфических изменений на электроэнцефалографии (ЭЭГ) [13].
По данным клинических исследований, показан положительный эффект назначения ПЭП после первого неспровоцированного приступа: риск развития повторного припадка уменьшался до 20% в сравнении с таковым у пациентов, не принимавших ПЭП. В то же время положительное влияние раннего применения ПЭП (после первого приступа) на долгосрочный прогноз эпилепсии не установлено [4].
Таким образом, единого мнения о целесообразности назначения ПЭП после единственного неспровоцированного эпиприпадка нет. Положительное влияние раннего применения ПЭП (уменьшение риска рецидива приступа) отмечается только на протяжении первых 2 лет после первого приступа, позже риск рецидива сопоставим с таковым у пациентов, лечение которых начато позже (после второго или третьего припадка) [5].
Эпилепсия или нет? Диагностика
Диагностические мероприятия, которые следует выполнить пациенту с подозрением на эпилепсию можно условно разбить на три шага [6].
Шаг I: подтверждение эпилептической природы припадка
Для того чтобы подтвердить эпилептическую природу припадка, в первую очередь, необходима дифференциальная диагностика эпиприступа с другими пароксизмальными состояниями (табл. 1).
 |
Нередко при дифференцировании психогенных и эпилептических припадков возникают затруднения.
| Симптомы, характерные для психогенных неэпилептических приступов и нехарактерные для эпиприпадков (по A. GilNagel, 2009) |
| Закрытые глаза Изменение семиологии припадка (при повторении) Длительность припадка более двух минут Прикус кончика языка Флуктуирующая интенсивность припадка Плач или всхлипывание во время припадка Асинхронность движений конечностей Опистотонус |
После исключения неэпилептической природы приступа необходимо установить его тип (фокальный или генерализованный) и подтип (простой, сложный, вторично генерализованный – при фокальных; тонический, клонический, тоникоклонический, миоклонический, абсанс, атонический – при генерализованных).
На следующем этапе диагностики следует учитывать этиологические факторы: посттравматические, метаболические изменения, дефекты развития, сосудистые изменения, опухоли, дегенеративные заболевания.
Информация о классификации (типе) припадка, возрасте дебюта, наследственности пациента (генетической предрасположенности) является основанием для диагностики эпилептического синдрома (эпилепсии).
Шаг II: оценка общего состояния пациента
Оценка общего состояния пациента играет огромную роль при выборе адекватного лечения, поскольку очень важно определить сопутствующую патологию, изучить образ жизни больного, детородный потенциал (для женщин), социальные аспекты, и принять эти данные во внимание.
Шаг III: профиль врача
Врач должен иметь достаточный клинический опыт для диагностики эпилепсии, учитывать индивидуальные предпочтения пациента, а также данные доказательной медицины. При сомнениях, затруднениях в диагностике больных всегда необходимо применять право на «второе мнение» – направить пациента на консультацию в специализированные медицинские центры.
 |
ЭЭГ
В настоящее время рекомендуется использовать 16канальный электроэнцефалограф, при записи ЭЭГ обязательно проводят пробы на гипервентиляцию и фотостимуляцию.
При отсутствии специфических изменений на рутинной ЭЭГ целесообразно провести исследование после депривации сна, если нет характерных изменений – записать ЭЭГ после припадка (в течение 24 часов при его повторении) и во сне (с/без депривации сна).
Если после проведения всех указанных способов записи ЭЭГ не выявлено специфических изменений, и пациент имеет как минимум один припадок в неделю, можно рассмотреть возможность проведения ЭЭГвидеомониторирования (при наличии технической возможности) [7].
МРТ
Для оценки структурноморфологических изменений мозга у больных эпилепсией предпочтительно назначать магнитнорезонансную томографию (МРТ) [6]. Диагностический алгоритм эпилепсии представлен на рисунке.
Лечение эпилепсии: моно или битерапия?
В настоящее время имеются указания на некоторое преимущество монотерапии в сравнении с использованием двух ПЭП (битерапии). В основе этого преимущества лежит, главным образом, меньший риск побочных эффектов и проявлений взаимодействия препаратов. В то же время при использовании медикаментов с различным метаболизмом, а также когда главной целью является полный контроль над припадками, указанные негативные черты битерапии нивелируются.
Лечение обычно начинают с монотерапии, при неэффективности первого препарата добавляют второй, постепенно наращивая дозу, дозу первого при этом не уменьшают. Кроме того, следует прагматично оценить эффективность и переносимость битерапии, и только после этого рассмотреть целесообразность дальнейшего использования двух ПЭП или переход на монотерапию (путем постепенной отмены первого ПЭП после достижения эффективной среднетерапевтической дозы второго) с учетом профиля переносимости, спектра побочных действий лекарственных средств, клинической картины, предпочтений самого пациента [8].
Факторы, влияющие на выбор терапии, представлены ниже.
1. Эффективность первого ПЭП. Если первый ПЭП не дает никакого эффекта, препарат следует отменить. При частичной эффективности (улучшении контроля припадков, уменьшении их выраженности) в случае достижения полного контроля над припадками и хорошей переносимости можно продолжать битерапию.
2. Побочные эффекты. Если при добавлении второго ПЭП появились новые побочные явления, имеет смысл уменьшить дозу или отменить (постепенно) первый ПЭП.
3. Влияние на частоту припадков. Всегда есть риск учащения (возврата) приступов после отмены ПЭП. При условии полного достижения контроля над припадками и отсутствии значительных побочных эффектов решение о продолжении битерапии или отмене первого препарата должно обсуждаться с пациентом (с учетом специфики его работы, планов на ближайшее будущее, психосоциальных проблем).
4. Беременность. При назначении более одного ПЭП значительно повышается риск тератогенных эффектов. Вопросы планирования беременности следует обсуждать со всеми пациентками детородного возраста заранее.
5. Возраст. Риск снижения когнитивных функций как побочного действия ПЭП выше у детей и лиц пожилого возраста, поэтому в этих возрастных группах предпочтительнее использовать первый ПЭП.
6. При назначении большого количества фармакологических средств для лечения сопутствующей соматической патологии применяют первый ПЭП, учитывая высокий риск взаимодействия препаратов.
Выбор препарата
Различия в эффективности современных ПЭП не слишком велики [8]. При битерапии вероятность улучшения контроля припадков выше при использовании препаратов с разными механизмами действия.
Вследствие проведения ряда экспериментальных исследований на животных и некоторых ретроспективных популяционных анализов установлено, что некоторые ПЭП при их совместном назначении могут проявлять синергизм. Клинические рекомендации по применению ПЭП в монотерапии и при комбинации основаны на анализе механизма действия, толерантности и взаимодействия лекарственных средств.
Также следует принимать во внимание тот факт, что при добавлении второго препарата к первому велика вероятность возврата к монотерапии, когда второй медикамент станет основным (в результате отмены первого). Поэтому в качестве дополнения стараются использовать лекарственные средства, которые можно назначать как основные при монотерапии [8].
Фармакологические препараты для использования в монотерапии и комбинации для битерапии представлены в таблице 2.
 |
Выводы
Следует помнить, что эпилепсия является потенциально курируемым заболеванием. Выполнение полной диагностической программы, использование в сомнительных случаях «второго мнения» позволяет значительно уменьшить риск ошибок при установке диагноза.
Лечение должно быть всегда индивидуальным с учетом как клинических особенностей течения заболевания у конкретного пациента, так и индивидуальных – образа жизни, характера работы, планов на ближайшее будущее. Варианты и альтернативы лечения необходимо всегда оговаривать с больным.
Особого внимания заслуживают пациентки детородного возраста, при беседе с ними следует подчеркивать необходимость планирования беременности. При планировании беременности приходится часто прибегать к смене ПЭП для минимизации возможных тератогенных эффектов.
Кооперация с пациентом позволяет существенно повысить эффективность лечения, а значит, и качество его жизни.
Литература
1. Beghi E., Ciccone A. Recurrence after a first unprovoked seizure. Is it a still a controversial issue: First Seizure Trial Group Seizure. – 1993. – 2. – Р. 510.
2. Beghi E., De Maria G., Gobbi G., Vaneselli E. Diagnosis and treatment of the first epileptic seizure: Guidelines of the Italian League against Epilepsy // Epilepsia. – 2006. – 47 (5). – Р. 28.
3. Berg A.T., Shinnar S., The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a quantitative review // Neurology. – 1991. – 41. – Р. 965972.
4. Beghi E., Musicco M. Viani F., Bordo B. et al. a randomized trial on the treatment of the first epileptic seizure. Scientific background, rationale study design and protocol. First Seizure Study Group // Ital J Neurol Sci. – 1993. – 14. – Р. 295301.
5. Marson A., Jacoby A., Johnson A. et al. Immediate versus deferred antiepileptic drug treatment for early epilepsy and single seizures: a randomized controlled trial // Lancet. – 2005. – 365. – Р. 20072013.
6. Stefan H. Which diagnosis is useful and adequate? In: 13th Congress of the European Federation of Neurological Societies: Florence, Italy, September 1215, 2009 – Teaching Course. – 8. – Р. 111.
7. Van Donselaar C.A., Schimsheimer R.J. et al. Value of the electroencephalogram in adult patients with untreated idiopathic first seizures // Arch Neurol. – 1992. – 49. – Р. 231364.
8. GilNagel A. If the first drug has failed: alternative monotheray and combinations. In: 19th meeting of the European Neurological Society: Milan, Italy, June 2024, 2009 – Teaching Course «Epilepsy». – Р. 1521.
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
