Разделы:
Лекция
Эпилепсия: терминология, эпидемиология, классификация, этиология, патогенез
Термин «эпилепсия» (epilepsis, epilepsia) впервые встречается в трудах Гиппократа как обозначение особой болезни мозга, проявляющейся припадками. Эпилепсия представляет собой самостоятельную нозологическую единицу, существенно отличающуюся по этиологии и патогенезу от острой церебральной патологии и очаговых (многоочаговых) заболеваний головного мозга, протекающих с эпиприпадками.
Эпилепсия и различные эпилептические синдромы являются одним из наиболее частых заболеваний в клинической практике неврологов, психиатров и семейных врачей. Эпилепсия встречается в 10 раз чаще, чем рассеянный склероз, и в несколько десятков раз чаще, чем нервномышечные заболевания. Кроме того, эпилепсия нередко приводит к тяжелым медицинским последствиям, требует значительных затрат для диагностики и лечения, налагает ряд ограничений в социальной сфере, часто вызывает стигматизацию больных.
Эпилептические припадки наблюдаются в любом возрасте, от раннего младенческого до старческого, как у женщин, так и у мужчин. Около 5% людей в мире имеют в течение жизни хотя бы один припадок и около 10% вовлечены в проблемы эпилепсии.
Понятие «эпилепсия» включает в себя гетерогенную группу различных синдромов и заболеваний, имеющих различный прогноз и требующих различного лечения, как терапевтического так и нейрохирургического, поэтому необходимо правильное определение формы заболевания и типа эпилептических припадков.
По современному определению Международной противоэпилептической лиги и Международного бюро по эпилепсии 2005 г. (ILAE, IBE, 2005), «эпилепсия – это расстройство (заболевание) головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к генерации (развитию) эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния». Центральной концепцией этого определения является наличие стойких изменений головного мозга, которые повышают вероятность развития эпилептических припадков. Предыдущее определение эпилепсии основывалось только на наличии припадков: «эпилепсия – хроническое полиэтиологическое состояние, которое характеризуется повторными, неспровоцированными какимилибо причинами эпилептическими припадками».
В соответствии с требованиями ILAE, IBE (2005), диагноз «эпилепсия» требует наличия хотя бы одного эпилептического припадка. Недопустима постановка диагноза «эпилепсия» на основании только анамнестических данных, результатов электроэнцефалографического исследования и т. д.
По различным данным распространенность эпилепсии составляет 0,51,0% в популяции. Эпилептические припадки (непровоцированные и провоцированные) наблюдаются у взрослых – 12% в популяции, у 67% детей в развитых странах и у 714% детей в экономически неразвитых странах. Наиболее часто эпиприпадки манифестируют у детей в возрасте до 1 года (от 100 до 233 случаев на 100 тыс. населения) с максимальным пиком в первую неделю жизни, затем заболеваемость падает в раннем детстве до 60/100 тыс., у подростков и взрослых – до 3040/100 тыс., резко возрастая у пожилых лиц старше 65 лет до 100170 на 100 тыс. населения (рис. 1).
 |
| Рис. 1. Уровень заболеваемости эпилепсией в зависимости от возраста |
По современным данным в Европе насчитывается около 1 млн детей и подростков, страдающих эпилепсией, при этом регистрируется до 130 тыс. новых случаев ежегодно, в США – около 1,4 млн больных, при 210 тыс. новых случаев в год. Эпилепсия до сих пор приводит к значительному повышению инвалидности и высокому риску смертности. В мире проживает 4050 млн лиц с эпилепсией, в Украине – около 50 тыс. больных.
Средняя продолжительность эпилепсии – 10 лет, хотя значительное число больных (2030% от общего количества) страдают эпилепсией на протяжении всей жизни. Причина смерти приблизительно у трети пациентов непосредственно связана с эпиприпадками.
Основным клиническим проявлением заболевания является эпилептический припадок. Не следует при описании эпилептических припадков употреблять термин «приступ», так как это более широкое понятие, применяющееся для описания изменений состояния здоровья в различных областях медицины. Приступ (пароксизм) – внезапное ухудшение состояния здоровья, которое сопровождается эпизодом болезни, или резкое обострение хронического болезненного сотояния.
Эпилептический припадок («ictus» – иктус) – это внезапное появление одного или нескольких симптомов вследствие патологически чрезмерной или синхронной нейрональной активности головного мозга. Клинически припадок проявляется транзиторными патологическими феноменами, которые возникают внезапно в результате дисфункции отдельного участка и/или всего головного мозга. Патологическая симптоматика может проявляться изменением сознания, моторными, сенсорными, вегетативными изменениями. Однако, как следует из определения, эпилепсия – это не только эпилептические припадки, но и целый ряд неврологических, когнитивных, психологических перманентных нарушений, которые не только отягощают течение заболевания, но и нередко являются значимыми в формировании серьезных социальных последствий.
| Диагностическая схема для правильной верификации эпилептических припадков (ILAE, 2001)
Иктальная феноменология (из словаря иктальной терминологии) Тип припадка (ILAE, 1981) Синдром (из перечня эпилептических синдромов, ILAE, 1989) Этиологический диагноз Степень функциональных нарушений (в соответствии с ICIDH2 ВОЗ) |
За многовековую историю эпилептологии были предприняты многочисленные попытки создания классификаций эпилептических припадков и эпилепсий. Первые упоминания о классификации эпилепсии известны со II в. н. э., когда Гален выделил эпилептические приступы вследствие поражения мозга и приступы при поражении других органов. В 1981 г. ILAE была создана Международная классификация эпилептических приступов, которая является обновленной версией классификации, предложенной Gastaut в 1970 г.
Международная классификация эпилептических припадков (ILAE, 1981)
I. Парциальные (фокальные, локальные) эпилептические припадки A. Простые парциальные припадки (сознание не нарушено): 1. С моторными симптомами:
- a) фокальные моторные без марша;
- b) фокальные моторные с маршем (джексоновские);
- c) версивные;
- d) постуральные;
- e) фонаторные (вокализация или остановка речи).
- a) соматосенсорные;
- b) визуальные;
- c) аудиторные;
- d) ольфакторные;
- e) вкусовые;
- f) приступ головокружения.
- a) дисфазические;
- b) дисмнестические (dйjа vu);
- c) когнитивные (сновидные состояния, нарушения ощущения времени);
- d) аффективные (страх, злость);
- e) иллюзии (макро, микропсии);
- f) структурные галлюцинации (музыка, сцены).
- a) начало с простых парциальных приступов (от А1 до А4) с последующим нарушением сознания;
- b) с автоматизмами.
- a) только с нарушением сознания;
- b) с автоматизмами.
II.Генерализованные припадки (конвульсивные и неконвульсивные) А1. Абсансы: a) только нарушение сознания; b) с клоническим компонентом; c) с атоническим компонентом; d) с тоническим компонентом; e) с автоматизмами; f) с автономными (вегетативными) симптомами (bf могут присутствовать изолированно или в комбинациях). А2. Атипичные абсансы: a) изменения тонуса более значительные, чем при А1; b) начало и/или окончание постепенное (не внезапное). B. Миоклонические припадки (миоклонические подергивания единичные или множественные). С. Тонические припадки. D. Тонические припадки. Е. Тоникоклонические припадки. F. Атонические (астатические) припадки.
В международной практике принято использовать сокращенные обозначения припадков в соответствии с классификацией, например: простые парциальные припадки с моторными симптомами – IA 1.
Классификация эпилептических припадков сейчас активно пересматривается и перерабатывается Комиссией по классификации и терминологии ILAE.
Кроме того, в эпилептологии используется ряд специальных терминов и определений.
1. Тип эпилептического припадка определяется иктальными симптомами, которые обусловлены определенными патофизиологическими механизмами и анатомическим субстратом. Тип эпилептического припадка определяет этиологические, терапевтические и прогностические выводы.
2. Фокальные (парциальные) припадки – припадки, которые имеют начальную симптоматику, свидетельствующую об активации определенной части одной гемисферы головного мозга (рис. 2). Термины «фокальные» и «парциальные» являются синонимами, однако по современным требованиям термину «фокальные» эпилепсии отдается предпочтение.
3. Простые фокальные припадки – фокальные припадки без изменения или утраты сознания.
4. Комплексные фокальные припадки – фокальные припадки с изменением сознания. Изменение сознания может быть первым клиническим симптомом или простой парциальный припадок может трансформироваться в комплексный (рис. 3).
5. Генерализованные припадки – припадки, при которых инициальная клиническая симптоматика указывает на одновременное вовлечение в патологический процесс обоих гемисфер головного мозга (рис. 4).
6. Аура – субъективные (обычно стереотипные для данного больного, и о которых больной помнит после окончания приступа) иктальные симптомы, которые предшествуют эпилептическому припадку. При наличии изолированных субъективных приступообразных симптомов они описываются как сенсорные припадки.
7. Автоматизмы – стереотипное поведение во время приступа (при комплексных парциальных припадках). Обычно амнезируется больным после припадка.
8. Продром – предприступные клинические феномены, как объективные, так и субъективные (необычные ощущения, ажитация, головная боль и др.), которые предшествуют припадку, но не являются его частью.
9. Иктальный – период припадка или события вследствие припадка.
10. Интериктальный – интервал между припадками.
11. Постиктальный – транзиторные клинические нарушения функций ЦНС, которые появляются или усиливаются после окончания припадка.
Один из наиболее сложных вопросов в диагностике – определение формы эпилепсии и/или эпилептического синдрома.
Форма эпилепсии и/или эпилептический синдром верифицируются в соответствии с Международной классификацией эпилепсий и эпилептических синдромов (ILAE, 1989). Классификация построена на синдромальном принципе и основывается на:
• данных анамнеза;
• определении типа припадка(ков);
• результатах неврологического обследования;
• данных ЭЭГ и нейровизуализации.
В основу классификации положено два принципа: этиологический и локализационный.
Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов (1989)
1. Локализационнообусловленные (фокальные, парциальные) эпилепсии и синдромы 1.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом) (в настоящее время представлены следующие синдромы, однако новые синдромы могут быть определены в будущем):
- • доброкачественная эпилепсия детского возраста с центротемпоральными спайками;
- • детская эпилепсия с затылочными пароксизмами;
- • первичная эпилепсия чтения.
- a) соматосенсорные;
- • хроническая прогрессирующая epilepsia partialis continua детского возраста;
- • синдромы с приступами, провоцируемыми специфическими факторами;
- • височная эпилепсия;
- • лобная эпилепсия;
- • теменная эпилепсия;
- • затылочная эпилепсия.
2. Генерализованные эпилепсии и синдромы 2.1. Идиопатические с возрастзависимым началом:
- • доброкачественные семейные неонатальные судороги;
- • доброкачественные идиопатические неонатальные судороги;
- • доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста;
- • детская абсансная эпилепсия (пикнолепсия);
- • ювенильная абсансная эпилепсия;
- • ювенильная миоклоническая эпилепсия;
- • эпилепсия с приступами grand mal (генерализованные тоникоклонические приступы) при пробуждении;
- • другие идиопатические генерализованные эпилепсии;
- • эпилепсии с приступами, провоцируемыми специфическими факторами.
2.2. Криптогенные и/или симптоматические (возрастзависимые):
- • синдром Веста (инфантильные спазмы);
- • синдром Леннокса – Гасто;
- • эпилепсия с миоклоническиастатическими приступами;
- • эпилепсия с миоклоническими абсансами.
- 2.3.1. Неспецифической этиологии:
- • ранняя миоклоническая энцефалопатия;
- • ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия с комплексами «вспышка – угнетение» на ЭЭГ;
- •другие симптоматические генерализованные эпилепсии.
- 2.3.2.Специфические синдромы (эпилептические припадки, сопровождающие ряд других неврологических и соматических заболеваний и состояний).
3. Эпилепсии и синдромы, имеющие признаки фокальных и генерализованных 3.1. С наличием генерализованных и фокальных приступов:
- • неонатальные судороги;
- • тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста;
- • эпилепсия с продолжительными комплексами «спайк – волна» во время медленного сна
- • приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау – Клеффнера)
- • другие эпилепсии и синдромы, не обозначенные выше.
4. Специальные синдромы 4.1. Ситуационнообусловленные приступы:
- • фебрильные судороги;
- • изолированные припадки или изолированный эпилептический статус;
- • припадки, возникающие при острых метаболических или токсических нарушениях, таких как алкоголь, медикаменты, эклампсия, некетотическая гипергликемия.
По этиологии все эпилепсии и эпилептические синдромы делятся на:
• симптоматические;
• криптогенные;
• идиопатические.
Симптоматические эпилепсии и эпилептические синдромы – следствие или проявление заболеваний ЦНС, являются наиболее частыми формами эпилепсии у взрослых. Патологический субстрат может быть диффузным (аноксия), мультифокальным (энцефалит), фокальным (абсцесс).
Идиопатические эпилепсии и эпилептические синдромы характеризуются как заболевания, которые не вызваны очевидными причинами, за исключением наследственной предрасположенности.
Криптогенные эпилепсии и эпилептические синдромы – заболевания с неустановленной, скрытой причиной. В последнее время предлагается заменить термин на «возможно симптоматические», поскольку большинство форм можно отнести к симптоматическим эпилепсиям и эписиндромам. От идиопатических отличаются отсутствием определенных возрастных и электроклинических характеристик.
Эпилепсии и эпилептические синдромы по локализации разделяются на:
• локализационно обусловленные (фокальные, парциальные), которые характеризуются припадками, имеющими очаговое начало;
• генерализованные эпилепсии и синдромы, которые характеризуются припадками с диффузным двусторонним вовлечением полушарий мозга;
• эпилепсии и синдромы, которые невозможно определить как фокальные или генерализованные;
• специальные синдромы.
Понятие «эпилептический синдром» определяется как комплекс событий и клинических симптомов, проявляющихся в совокупности, включающих тип припадка(ков), этиологию, определенную анатомию поражения, предшествующие факторы, возраст начала заболевания, частоту припадков, хронизацию процесса, связь с циркадным ритмом, гендерные аспекты, нередко прогноз.
Этиология
Эпилепсия и эпилептические синдромы полиэтиологичны. Представление об этиологии эпилепсии базируется на знании целого ряда экзогенных и эндогенных факторов, которые играют определенную роль в происхождении заболевания. Значение известных сегодня этиологических факторов эпилепсии определяется в отечественной и зарубежной литературе как предрасположенность, поскольку каждый из них создает только предпосылки для развития эпилепсии и повышает риск ее возникновения. Выделяют три вида предрасположенности: приобретенную, врожденную и наследственную.
На протяжении многих веков эпилепсия считалась наследственным заболеванием. Эта точка зрения была многократно пересмотрена, однако не вызывает сомнений и в настоящее время важная роль генетической предрасположенности, а также то, что ряд форм эпилепсии являются наследственными заболеваниями. Роль различных этиологических факторов значимо изменяется с возрастом. Так, дебют генетически обусловленных форм характерен для детского возраста, а со временем наблюдается значительное превалирование симптоматических эпилепсий (до 70% у взрослых), в развитии которых генетические факторы не имеют решающего значения.
Наследственная предрасположенность к эпилепсии, скорее всего, связана с полигенным типом наследования. Частота семейных случаев среди родственников пробандов варьирует от 5 до 45%. В настоящее время картированы гены всего лишь при нескольких формах идиопатической эпилепсии. По видимому, наследуется не само заболевание, а различные особенности метаболизма, приводящие к наличию повышенной возбудимости нейронов головного мозга.
Ведущим этиологическим фактором эпилепсии у взрослых является приобретенная предрасположенность как следствие предшествовавших заболеваний головного мозга, после которых образуется эпилептогенный очаг – очаговое нейродеструктивное поражение.
Различные патологические воздействия во время беременности и при родах, которые приводят к очаговым или диффузным поражениям головного мозга (от морфологических дефектов до формирования повышенной возбудимости нейронов) относят к врожденной предрасположенности.
К основным этиологическим факторам относятся:
•генетические;
•дисгенезии мозга;
•мезиальный темпоральный склероз (склероз гиппокампа);
•сосудистые заболевания мозга;
•пре и перинатальные поражения нервной системы;
•черепномозговая травма;
•опухоли мозга;
•дегенеративные заболевания ЦНС;
•инфекции;
•метаболические нарушения, интоксикации.
Такая неоднородность этиологических факторов эпилепсии и обусловливает сложность и многогранность патогенетических механизмов эпилептогенеза.
Патогенез
В патогенезе эпилепсии выделяют четыре последовательные фазы нейрофизиологических и нейроморфологических изменений: образование эпилептогенного очага, первичного эпилептического очага, эпилептических систем и эпилептизацию головного мозга.
Эпилептогенный очаг является результатом воздействия различных факторов (приобретенной и врожденной предрасположенности). Морфологически он характеризуется гибелью нейронов, нарушением архитектоники на фоне разрежения нейронов. Так как эпилептогенный очаг представляет собой зону деструкции, то он не обладает повышенной нейронной активностью.
Чрезмерные нейронные разряды продуцируются эпилептическим очагом, то есть нейронами, расположенными после зоны деструкции и промежуточной области. Нейрофизиологически эпилептические нейроны отличаются от неэпилептических своей склонностью к спонтанному пароксизмальному деполяризационному сдвигу мембранного потенциала. Чрезмерный нейронный разряд генерируют нейроныпейсмекеры эпилептического очага, в результате в процесс деполяризации вовлекаются все новые нейроны за счет открытия потенциалзависимых и хемозависимых Na+каналов. Постепенно в эпилептический процесс включаются подкорковостволовые образования в результате вовлечения все новых групп нейронов и формирования устойчивых патологических связей.
Повторные эпилептические разряды, реализованные в виде припадков, приводят к глубоким изменениям метаболизма головного мозга и облегчают развитие очередного припадка. Формируется замкнутая патологическая система – эпилептический мозг. Специфическим свойством эпилептического процесса является агрессивность эпилептического очага по отношению к относительно сохранному субстрату мозга, позволяющая подчинять себе новые участки. Формируется многоуровневая эпилептическая система, в состав которой входят различные образования мозга. Завершение формирования эпилептической системы сопровождается нарушением обменных и нейромедиаторных процессов, микроциркуляции в головном мозге, нарастанием атрофии мозга и активации иммунных реакций мозгоспецифической направленности.
Общепризнано, что в основе возникновения патологических явлений в мозге лежат биохимические нарушения, среди которых особое место принадлежит метаболизму нейромедиаторов. В соответствии с характером проводимого импульса они делятся на два вида: возбуждающие и тормозные. Взаимодействие возбуждающих нейромедиаторов (наиболее значимый – глутамат) со своими рецепторами приводит к повышению проницаемости постсинаптической мембраны для ионов Na+ за счет открытия хемозависимых Na+каналов. Развиваются деполяризация постсинаптической мембраны и генерация возбуждающего постсинаптического потенциала. Тормозные нейромедиаторы (гаммааминомасляная кислота [ГАМК], глицин, серотонин), взаимодействуя со своими рецепторами, вызывают повышение проницаемости постсинаптической мембраны для ионов Сl и К+, в результате развиваются гиперполяризация постсинаптической мембраны и генерация тормозного постсинаптического потенциала (рис. 5). Расстройства нейромедиации (в первую очередь глутамат и ГАМКергической) могут быть первичным патогенетическим механизмом эпилепсии. При этом формирование эпилептического очага и генерализованной эпилептической активности с трансформацией в эпиприпадки связано с феноменом «дезингибирования» – растормаживания нейронов, который характеризуется склонностью этих нейронов к генерации и распространению возбуждающего постсинаптического потенциала. Это обусловлено нарушением равновесия между возбуждающей и тормозной нейромедиацией.
В основе такого феномена при эпилепсии могут лежать следующие процессы.
1.Нарушение синтеза нейромедиаторов – гиперпродукция возбуждающих или снижение синтеза тормозных медиаторов.
2.Неадекватное высвобождение нейромедиаторов в синаптическую щель.
3.Изменение чувствительности рецепторов – повышение чувствительности возбуждающих и снижение чувствительности у рецепторов тормозных медиаторов.
4.Повреждение рецепторов возбуждающих и тормозных медиаторов (глутаматных рецепторов не NMDAтипа).
5.Нарушение удаления нейромедиаторов из синаптической щели.
В результате в постсинаптической мембране нейронов открывается избыточное количество каналов Na+ и Ca2+, уменьшается число открытых каналов К+ и Сl, происходит деполяризация мембран, а сами нейроны приобретают способность к спонтанному пароксизмальному деполяризационному сдвигу и становятся гиперчувствительными к разрядам других нейронов.
Развитие нейромедиаторных расстройств при эпилепсии может быть обусловлено не только непосредственным нарушением функционирования нейромедиаторных систем, но и через нейромодуляторы (в большинстве нейропептиды).
Первичное влияние на различные фазы нейромедиации является ключевым механизмом действия ряда противоэпилептических препаратов.
Глутамат является наиболее распространенным и значимым нейромедиатором возбуждающего действия в головном мозге и играет фундаментальную роль при эпилепсии. Антагонисты рецепторов глутамата являются мощными антиконвульсантами.
ГАМК – наиболее значимый нейромедиатор тормозного действия. ГАМК выделяется в 50% всех нервных окончаний головного мозга. Тормозные эффекты обусловлены процессами пресинаптического или постсинаптического торможения. В настоящее время широко распространена «ГАМКтеория» эпилептогенеза – недостаточность ГАМКергического воздействия способствует перевозбуждению нейронов, а также формированию эпилептического очага и эпилептических систем.
Особого внимания заслуживает система биогенных моноаминов (норадреналин, дофамин, серотонин), которые являются не только важным фактором интегративной деятельности ЦНС, но и оказывают выраженное метаболическое действие. В основе повышения судорожной готовности может лежать дефицит серотонина и норадреналина при превалировании дофаминергических механизмов.
Нейрохимические процессы эпилептогенеза отнюдь не ограничиваются описанными расстройствами нейромедиации. В последнее время развитие эпилептического припадка связывают с избыточным выбросом других возбуждающих аминокислот (Даспартата) или вследствие нарушения синтеза и транспорта таурина – нейромодулятора тормозного действия. Определенное значение имеют нарушения обмена катехоламинов, ацетилхолина, глицина, гормонов щитовидной железы, половых гормонов, различные иммунопатологические процессы.
Важную роль в процессах эпилептогенеза играют оксидативный стресс и изменения энергетического обмена. Оксидативный стресс – это избыточное накопление интермедиантов кислорода и других свободнорадикальных элементов, которые оказывают токсическое действие на нервную ткань и запускают целый ряд патохимических процессов. Развитие оксидативного стресса при эпилепсии объясняется, прежде всего, тем, что на фоне локальной тканевой гипоксии в эпилептическом очаге возникает активация катаболизма аденозинтрифосфата и других соединений, что приводит к избыточному накоплению большого количества активных форм кислорода, происходит активация перекисного окисления липидов и ионов NH4+, которые вызывают и усиливают процессы деполяризации мембран. Оксидативный стресс существенно усугубляет перевозбуждение глутаматных рецепторов и может способствовать их повреждению.
Нарушения биоэнергетики и ионного гомеостаза приводят к значительным изменениям их нейромедиаторного обмена, повышению уровня возбуждающих медиаторов, обладающих эксайтотоксическим эффектом. Именно эксайтотоксический механизм действия возбуждающих медиаторов по мнению Г.Н. Крыжановского лежит в основе формирования генераторов патологически усиленного возбуждения и образования устойчивых патологических систем мозга.
Литература
1. Дзяк Л.А., Зенков Л.Р., Кириченко А.Г. Эпилепсия. – К.: Книгаплюс, 2001. – 168 с.
2. Зенков Л.Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства: руководство для врачей. – М.: МЕДпрессинформ, 2007. – 208 с.
3. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. – М.: АртБизнесЦентр, 2000. – 319 с.
4. RaspallChaure M. Практические и концептуальные подходы к лечению эпилепсии у детей (обзор) / пер. с англ. // НейроNews. – 2009. – № 5. – С. 1824.
5. Эпилепсия и судорожные синдромы у детей / Под ред. Темина П.А., Никаноровой М.Ю., 2е изд. – М.: Медицина, 1999. – 656 с.
6. Fisher R.S., van Emde Boas W., W. Elger C., Genton P., Lee Р. еt al. Epileptic seizures and epilepsy definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE) // Epilepsia. – 2005. – V. 46. – P. 470472.
7. Jallon P. Epidemiology of epilepsies / In Panayiotopoulos C.P., ed. V. 1: A practical guide to childhood epilepsies. – Oxford: Medicine, 2006. – P. 1720.
8. Wolf P. Basic principles of the ILAE syndrome classification // Epilepsy Res. – 2006. –Suppl 70. – P. 2026.
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
