Раздел:
- Обзор

Новое в психиатрии

С. И. Костюченко


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко – ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

За последние десятилетия в общей популяции развитых стран существенно вырос удельный вес лиц, которые принимают психотропные средства. Число назначений увеличилось в различных возрастных группах, включая детей и подростков. В конце XX века вызывало беспокойство частое использование взрослыми антидепрессантов, особенно после того как их стали назначать в системе первичной помощи.

С середины 90-х готов стали изучаться тенденции в назначении антипсихотиков. В это время антипсихотические препараты рекомендовали лишь лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами. Ситуация стала меняться после появления антипсихотиков II поколения, особенно, когда некоторые из этих препаратов были одобрены для использования не только для лечения психозов. Это вызвало интерес к изучению изменений тенденций в назначении антипсихотических средств.

Авторы из Франции H. Verdoux, M. Tournier и B. Begaud в работе «Antipsychotic prescribing trends: a review of pharmaco-epidemiological studies» (Acta Psychiatr Scand 2010; 121: 4-10) провели обзор 17 популяционных исследований, выполненных в Северной Америке и Западной Европе после 2000 г., в которых изучались назначения антипсихотиков. Во всех исследованиях, кроме одного, проведенного в Италии, сообщалось о росте числа назначений антипсихотических препаратов II поколения, в то время как количество прописанных антипсихотиков I поколения не изменилось. «Пики» назначений наблюдались среди лиц молодого и пожилого возраста. В шести исследованиях были доступны данные для диагнозов, при которых назначали антипсихотики. Эти препараты чаще всего рекомендовали при неаффективных психотических нарушениях. У взрослых пациентов следующими по частоте были диагнозы аффективных расстройств и деменции, у детей – аффективных расстройств, гиперактивного расстройства с дефицитом внимания и нарушения поведения.

Авторы попытались интерпретировать результаты своего обзора. Во-первых, современные руководства отдают предпочтение назначению антипсихотиков II поколения, а не I. Во-вторых, одна лишь указанная причина не может полностью объяснить рост назначений; эти препараты стали рекомендовать на более длительный срок, что было отмечено в одном исследовании, выполненном в Великобритании. Третьим фактором стало то, что в последнее десятилетие начали чаще ставить диагноз биполярного расстройства, а антипсихотики при этом заболевании рекомендовать в качестве стабилизаторов настроения. В-четвертых, эти препараты стали назначать при расстройствах, которые не указаны в инструкциях, в частности, в педиатрической практике при нарушениях поведения.

Выводы и рекомендации авторов состоят в следующем: антипсихотики II поколения по сравнению с таковыми I поколения назначают при многих состояниях, хотя для ряда расстройств доступны и другие методы лечения. Рост назначений антипсихотических средств настораживает относительно их побочных эффектов, в частности, метаболических нарушений, которые могут возникать при длительном применении. Также следует иметь в виду стигматизирующее влияние приема этих препаратов. Кроме того, заслуживает внимания изучение соотношения риск – польза при назначении антипсихотиков при расстройствах помимо психозов.

· · ·

M. Zimmerman et al. из госпиталя РодАйленда в работе «Psychiatrists` and nonpsychiatrist physicians` reported use of the DSMIV criteria for major depressive disorder» (J Clin Psychiatry 2010; 71 (1): 2631) описали исследование, которое указывает, что как психиатры, так и другие врачи часто не пользуются диагностическими критериями большого депрессивного расстройства (БДР) при постановке этого диагноза. Отмечалось, что врачи не всегда имеют достаточно знаний о том, как применять на практике операциональные диагностические критерии при диагностике БДР. В своем исследовании авторы поставили врачам шесть вопросов о предпочтениях в использовании диагностических критериев; один из вопросов анкеты, которую заполнили 291 психиатр и 40 врачей других специальностей, касался диагностики депрессии. Этот вопрос звучал следующим образом: «При постановке диагноза депрессии насколько часто Вы определяете, соответствует ли пациент диагностическим критериям БДР?» Из ответов необходимо было выбрать: а) менее чем в 25% случаев; б) в 2650% случаев; в) в 5175% случаев и г) более чем в 75% случаев.

Около 25% психиатров указали, что менее чем в половине случаев они используют критерии DSMIV для БДР. Что касается врачей других специальностей – при постановке диагноза депрессии более чем у половины пациентов они не применяют критерии. Эти отличия были значимыми.

Авторов такие результаты озадачили, – меньшинство психиатров и большинство врачей других специальностей не используют критерии БДР при постановке данного диагноза, хотя эти критерии практически не менялись в течение почти 30 лет. Особенно немолодые психиатры затруднялись ответить на этот вопрос. По мнению авторов, врачам, возможно, трудно вспомнить формулировки критериев, нежели короткое описание БДР, поэтому в новой редакции DSMV стоит упростить определения критериев, что могло бы способствовать их применению клиницистами.

Подобная практика может привести к тому, что диагноз БДР может быть поставлен пациентам, которые не соответствуют его критериям. Это важно, поскольку в таком случае антидепрессанты будут неэффективны, а их назначение не будет необходимо.

Более частое использование критериев молодыми психиатрами объясняется тем, что в процессе их обучения этому уделялось большое внимание. Хотя результаты следует интерпретировать осторожно, поскольку при опросе не выяснялось использование рекомендаций различных руководств для клинической практики, выборка врачей была случайной и, возможно, не была репрезентативной для всех практикующих врачей.

· · ·

Исследователи J. Glaescher, D. Rudrauf, R. Colom, L.K. Paul, D. Tranel, H. Damasio и R. Adolphs из Калифорнийского технологического института, Университета Айовы, Университета Южной Калифорнии и Мадридского независимого университета составили карты структур мозга, которые отвечают за интеллект. Результаты их исследования опубликованы в работе «Distributed neural system for general intelligence revealed by lesion mapping» (Proceedings of the National Academy of Sciences. February, 2010).

Человек выполняет широкий диапазон когнитивных заданий, которые коррелируют между собой: те, кто выполняет хорошо некоторые задания, скорее всего, будут хорошо выполнять все задания, и наоборот. Этот эффект был концептуализирован Spearman в 1904 г. в качестве психометрического аспекта выполнения различных тестов при исследовании интеллектуальных способностей, таких как вербальные навыки, пространственные взаимосвязи, память и др. Существуют весомые доказательства того, что это не просто абстракция, а постоянная закономерность познавательных способностей. Кроме того, количественный показатель общего интеллекта коррелирует с другими социальными показателями, характеризующими достижение успеха в жизни. Поэтому не кажется удивительным поиск биологического субстрата интеллектуальных способностей.

Авторы поставили перед собой цель определить участки мозга, которые ответственны за общий интеллект. Такого рода данные помогут лучше понять развитие мозга и изменения при психиатрических и неврологических заболеваниях.

Авторы обследовали 241 пациента, составив объемное картирование повреждений и симптомов в мозге, параллельно проведя интеллектуальный тест Векслера.

В исследовании было выявлено, что общий интеллект определяется не какойто одной структурой, а взаимосвязью между различными регионами в обоих полушариях мозга. Больше всего удивило исследователей то, что для интеллекта важными являются не столько несколько выявленных регионов, сколько взаимосвязи между ними. Возможно, что интеллект зависит не от определенных структур, а от функционирования мозга в целом. Эти результаты поддерживают существующую париетальнофронтальную интеграционную теорию, согласно которой интеллект определяется способностью мозга интегрировать различные виды процессов.

· · ·

Австралийские исследователи D.J. Jhaveri и E.W. Mackay et al. из Института мозга при Квинслендском университете в работе «Norepinephrine directly activates adult hippocampal precursors via b3adrenergic receptors», опубликованной в The Journal of Neuroscience, описали, как антидепрессанты стимулируют мозг, улучшая настроение человека (2010; 30 (7): 27952806).

Исследователи выявили, что этот класс препаратов повышает уровень нейротрансмиттера норадреналина, что приводит к развитию новых нейронов в гиппокампе. При блокаде процессов нейрогенеза в гиппокампе антидепрессанты перестают работать. Это указывает на то, что антидепрессанты должны возобновлять процессы нейрогенеза, чтобы действительно влиять на поведение.

Однако было установлено, что не все антидепрессанты действуют подобным образом, например, прозак повышает уровень серотонина и не стимулирует нейрогенез. Возможно, серотонин непосредственно не регулирует процессы в гиппокампе, однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения действия серотонина.

Норадреналин непосредственно влияет на прекурсоры, которые впоследствии инициируют сигналы, приводящие к процессам нейрогенеза; серотонин, наоборот, не регулирует активность прекурсоров, и, возможно, его влияние связано с другими регионами мозга. Авторы выявили, что прекурсоры нейрогенеза активируются через b3адренергические рецепторы.

Полученные данные могут способствовать поиску новых средств для лечения депрессии и деменции.