Раздел:
- Обзор

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко – ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Врачипсихиатры из Австралии D. Kecmanovic и D. HadziPavlovic в статье «Psychiatric journals as the mirror of the dominant psychiatric model», опубликованной в Бюллетене Королевского колледжа психиатров Великобритании «The Psychiatrist» (2010, 34: 172136), проанализировали тенденции, которые доминировали в психиатрических публикациях последние 60 лет. Авторы рассмотрели, какие из трех существующих в настоящее время теоретических моделей понимания природы психических расстройств (биомедицинской, психологической и социальной) зачастую упоминались в публикациях The American Journal of Psychiatry и The British Journal of Psychiatry в периоды 19471951, 19671971 и 20022006 гг.

Биомедицинская и психологическая модели зародились «внутри» психиатрии. Биомедицинская модель доминировала в психиатрии с начала XIX века. В первой половине ХХ века в США биомедицинская и психологическая модели сосуществовали практически независимо друг от друга – у каждой были свои пациенты, терминология, взгляды, принципы и точки приложения лечения. Психологическая модель эволюционировала от психодинамических концепций в начале прошлого века до познавательноповеденческих – в настоящее время. Биологическая психиатрия в последние десятилетия «упрочила» свои позиции благодаря успехам психофармакологии и нейробиологии. Социальная модель стала развиваться в 60е гг. прошлого столетия, на что повлияли обстоятельства внутри и вне психиатрии. Она способствовала деинституциализации психиатрии и развитию новых форм лечения пациентов в обществе.

Выбор авторами именно этих двух журналов был неслучайным, поскольку они являются официальными журналами двух крупнейших психиатрических сообществ, их публикации пытаются отражать достижения в различных областях психиатрии и имеют наивысшие показатели факторов влияния среди других психиатрических изданий.

В The American Journal of Psychiatry в 19471951 гг. доминировали публикации биомедицинской и психологической моделей, их удельный вес составил 46,5 и 43,5% статей соответственно. На долю публикаций, в основе которых лежали социальные концепции, приходилось лишь 10%.

В период 19671971 гг. 35,9% статей были биомедицинской направленности, 13,4% – психологической и 50,8% – социальной, то есть социальную модель можно считать доминирующей.

В 20022006 гг. 73,3% статей относились к биомедицинской модели, которая явно доминировала, на долю психологической и социальной моделей приходилось 12,6 и 14,1% публикаций соответственно.

Доминирование в публикациях The British Journal of Psychiatry одной из трех моделей не было столь заметным. В 19471951 гг. биомедицинскими были 53,8% публикаций, 29,8% – психологическими и 16,3% – социальными; в 19671971 гг. – 44,0, 27,3 и 29,5% соответственно; в 20022006 гг. – 32,1, 26,3 и 41,5% соответственно.

По мнению авторов, более заметное доминирование того или иного из направлений в американской психиатрии можно объяснить большей восприимчивостью к современным научным, общественным и коммерческим тенденциям. Причины предпочтения биомедицинской модели в американской психиатрии последних лет могут быть следующие: современные исследования в рамках биомедицинской модели очень дорогостоящие, и для психиатрии в США финансовые средства от лабораторий, различных технологических и фармацевтических фирм более доступны; более широкая читательская аудитория The American Journal of Psychiatry способствует тому, что фармацевтические фирмы предпочитают публиковать результаты III фазы клинических испытаний в этом журнале. Авторы даже привели в пример шутку, бытующую среди американских психиатров: если еще недавно говорилось о важности биопсихосоциальной модели для понимания и лечения психических расстройств, то сегодня в силу причин коммерческого характера в американской психиатрии доминирует «биобиобио» модель.

· · ·

Статья английских психиатров D. Yeomans, M. Taylor et al. «Resolution and remission in schizophrenia: getting well and staying well», опубликованная в Advances in psychiatric treatment (2010, vol. 16: 8695), посвящена проблеме оценки результата лечения шизофрении. Авторы провели обзор литературы, касающейся ремиссии при шизофрении, с целью выявить возможные клинические стандарты в определении функционального улучшения и выздоровления. Достижение симптоматического улучшения, то есть минимизация проявлений до порогового уровня, зачастую является первичной целью интервенций, которые проводятся в острый период – стационарного лечения и медикаментозной терапии.

Международная группа экспертов под руководством N. Andreason в 2005 г. предложила следующий исследовательский стандарт для определения ремиссии, состоящий из двух компонентов. Первый компонент отражает изменение тяжести симптомов, что измеряется с помощью шкалы позитивных и негативных симптомов при шизофрении и требует, чтобы значения тяжести симптомов по каждому из разделов шкалы не превышали 3 баллов. Вторым компонентом является временной компонент, согласно которому такое улучшение тяжести симптомов должно продолжаться не менее 6 месяцев. Обзор литературы выявил, что ремиссии можно достичь у 2060% пациентов. Данные других исследований указывают, что у 7580% достигается стабильное улучшение, которое не переходит в ремиссию.

Опираясь только на указанные критерии, оценку нельзя считать всесторонней, поскольку важным будет являться и мониторинг функционального восстановления пациента. Однако достижение ремиссии также не является окончательной целью. В последние несколько лет популярным стало понятие выздоровления, но оно еще не заявлено в качестве стандарта и поразному воспринимается клиницистами и пользователями служб. Если первые считают выздоровлением симптоматическое улучшение или ремиссию симптомов с функциональным восстановлением, то для последних это – индивидуальный процесс жизни после перенесенного психического расстройства, или несмотря на наличие психического расстройства (то есть ремиссия симптомов не является обязательной).

Авторы в работе психиатрических служб в качестве возможной цели лечения рекомендуют учитывать достижение одного из результатов – улучшения, ремиссии или выздоровления. Первые два уже хорошо определены и имеют методики для оценки, которые не требуют много времени в практической работе. Однако необходимы исследования, которые представят доказательную базу для каждой из этих возможных целей оказания помощи пациенту, страдающему шизофренией.

· · ·

В нескольких публикациях уже упоминалось о достоверно установленном риске регулярного употребления марихуаны в развитии некоторых психических расстройств. В частных беседах иностранные коллеги говорят о том, что редакторы многих научных изданий не проявляют интерес к публикации исследований о распространенности регулярного приема марихуаны и его последствий, поэтому при изучении употребления марихуаны приходится обращать внимание на другие аспекты этого явления. Австралийские врачипсихиатры L. Degenhardt et al. в статье «Outcomes of occasional cannabis use in adolescence: 10year followup study in Victoria» опубликовали результаты исследования (The British Journal of Psychiatry 2010, 196: 290295), в котором они изучали психосоциальные последствия и риск эпизодического приема марихуаны подростками. Исследования же, проведенные в разных странах, демонстрируют, что эпизодическое употребление марихуаны среди подростков является довольно распространенным, а в ряде стран стало практически нормативным. У одних подростков это является самовыражением, данью моде и поиском новых ощущений, у других отражает непрочные семейные узы, низкую успеваемость в школе и недостаток общения со сверстниками.

На протяжении 10 лет авторы наблюдали за подростками, начиная с возраста 1314 лет. Первое интервью было проведено с 1943 учениками школ Мельбурна и его окрестностей в 19921993 гг. В последующем проводили три интервью каждые полгода, два интервью – в возрасте 2021 года и последнее – 2425 лет (среди 1520 человек).

Об употреблении марихуаны за последние полгода сообщала приблизительно треть участников на различных этапах исследования, из них об эпизодическом – 64% в подростковый период, 60% – в возрасте 2021 года и 77% – 2425 лет.

При сравнении социальнодемографических показателей заметным отличием в трех группах (не употреблявших марихуану, редко и чаще одного раза в неделю) был пол, – подростки мужского пола в 1,5 раза чаще редко употребляли наркотик и в 2 раза чаще – больше одного раза в неделю. Курение табака было сильно связано с применением марихуаны.

Вследствие исследования было установлено, что возраст начала употребления марихуаны может быть важным, поскольку раннее начало приема марихуаны, даже если оно эпизодично, повышает риск проблемного применения других наркотиков в последующем.

Анализ последствий употребления марихуаны выявил, что риск возникновения психосоциальных проблем (более низкие квалификация и заработок, симптомы депрессии или тревоги) и проблем с приемом легальных и нелегальных наркотиков возрастал у тех подростков, которые в возрасте 20 лет начинали чаще употреблять марихуану. В группе часто принимавших марихуану риск указанных проблем был наивысшим, эпизодический прием наркотика находился «посредине», то есть риск развития указанных проблем зависел от частоты. Другими словами, эпизодическое употребление могло предрасполагать к более частому приему и большему количеству проблем, связанных с этим.

По результатам исследования авторы сделали следующий вывод: хотя эпизодический прием марихуаны подростками часто остается «незаметным», на уровне общественного просвещения необходимо предпринимать меры по снижению эскалации употребления и его последствий как марихуаны, так и других наркотиков.