Раздел:
- Обзор

Новые шаги в оптимизации терапии болезни Паркинсона

По материалам докладов XIV Международного конгресса по болезни Паркинсона и двигательным расстройствам (Аргентина, 13-14 июля 2010 г.)

Проблема нарушений контроля над поведением, в частности, зависимость от азартных игр, столь часто регистрируемая у лиц с болезнью Паркинсона (БП), заинтересовала ученых Миланского института, которые совместно с канадскими коллегами обнаружили специфические функциональные и биохимические изменения у данного контингента больных.

В новом нейровизуализационном исследовании с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) выявлена разобщенность функционирования зон головного мозга, отвечающих за оценку риска возникновения и подавления формирования патологического поведения, направленного на поиск удовольствия, которое проявляется у ряда пациентов с БП, страдающих зависимостью от азартных игр.

Анализ полученных результатов показал наличие дискоординации деятельности передней поясной коры и стриатума, что, по мнению ученых, может лежать в основе неспособности больных БП с зависимостью от азартных игр оценивать последствия и контролировать патологические формы поведения. Снижение способности к изменению стратегии поведения, по-видимому, связано с недостаточной активностью соответствующих корковых зон и стриатума, тогда как накопление отрицательных результатов в процессе игры у здоровых лиц, достигнув порога, приводит к активации данных структур, что и обусловливает изменение поведения.

Расстройства контроля над побуждениями, такие как пристрастие к азартным играм, непреодолимая склонность к покупкам (ониомания), проявления гиперсексуальности, присущие лицам с БП, находящимся на терапии леводопой или антагонистами дофамина, могут быть следствием усиленной трансмиссии дофамина в мезолимбическую систему.

Результаты обследования 30 пациентов с БП, 15 из которых страдали патологическим пристрастием к азартным играм, показали, что тяжесть данного расстройства (согласно опроснику Южного Оукса, по которому проводится оценка связанного с игрой поведения) имеет отрицательную корреляцию с перфузией в правой вентролатеральной префронтальной, передней и задней поясной, а также медиальной префронтальной коре, островке, парагиппокампальной доле и области стриатума в левом полушарии мозга (по данным ОФЭКТ). Положительную корреляционную связь между степенью выраженности пристрастия к игре и перфузией определяли в веретенообразной доле и мозжечке.

Авторы исследования также сообщали о выявленном снижении содержания DAT-пресинаптического транспортера дофамина у лиц с пристрастием к азартным играм или другими расстройствами контроля над побуждениями, наряду с увеличением дофаминовой трансмиссии из вентрального стриатума, что, по их мнению, отражает особенности функционального низкоуровневого регулирования или является следствием аллельного полиморфизма.

Безусловно, полученные данные должны быть подтверждены в масштабных клинико-биохимических работах, они являются лишь шагом к оптимизации терапии БП.

Определенный вклад в изучение дегенеративной мозжечковой атаксии сделали ученые из Тюбингенского университета (Германия), выявившие, что 4-недельная программа реабилитации, включавшая лечебную физкультуру и тренинг координации движений с последующим менее интенсивным курсом на протяжении года, приводила к улучшению двигательной активности и результативному решению повседневных задач, что сохранялось в течение последующего года наблюдения. Учитывая ограниченные возможности для медикаментозной коррекции данного заболевания, внедрение подобных реабилитационных программ может значительно улучшить качество жизни больных.

Интенсивная реабилитационная программа состояла из трех часовых процедур в неделю в течение 4 недель. Пациенты выполняли статические и динамические упражнения, направленные на тренировку координации движений и сохранение равновесия тела, для компенсации нарушения координации мышц конечностей и туловища, предотвращения/уменьшения падений и развития контрактур.

Так, регистрировали изменения по шкале изучения и оценки атаксии (SARA), качество выполнения повседневных задач, проводили количественный двигательный анализ. Прогрессирование дегенеративной мозжечковой атаксии за период наблюдения должно было составлять от 0,6 до 2,5 балла по SARA; у больных, внедривших в повседневную жизнь предложенный тренинг, количество баллов уменьшалось на 4,9 при 4-недельном и 3,1 балла при годичном курсах. Это соответствует торможению прогрессирования заболевания на период свыше 2 лет.

Однако авторы отмечают, что у лиц с афферентной атаксией в более отдаленный период улучшение двигательной сферы не сохранялось. Показатели способности к поддержанию равновесия по шкале Берга оставались более высокими после годичного тренинга в сравнении с исходными (р = 0,24). По мнению экспертов, реализация подобных программ позволит достичь положительных результатов у больных дегенеративной атаксией, однако вопрос об их длительности остается открытым, поскольку прекращение тренинга ограничивало продолжительность эффекта.

Исследование, посвященное влиянию физических упражнений на двигательную активность больных с БП, провели немецкие ученые из клиники двигательных нарушений в Белиц-Хальштеттене (Германия).

В сравнительном 4-недельном исследовании курс лечебной физкультуры состоял из повторных движений высокой амплитуды (программа Training BIG на основе голосовой терапии по Lee Silverman) и приводил к значительному увеличению двигательной активности больных с БП, превышая эффективность скандинавской ходьбы (ходьба с палками) и упражнений в домашних условиях (р < 0,001). Улучшение двигательной активности, по мнению специалистов, сопоставимо с фармакотерапевтическим эффектом. Так, улучшение показателей двигательной активности по унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона в группах, работавших по программе Training BIG, составило 5,05 балла (стандартное отклонение – 3,91), в отличие от групп, использовавших скандинавскую ходьбу и тренировавшихся в домашних условиях (ухудшение показателей по шкале – 0,58 и 1,68 соответственно). Полученные данные указывают на возможность разработки индивидуальных программ обучения по данной методике и необходимость практикующему неврологу создать серьезную мотивацию для тренировки пациентов с БП.

Нарушение поведения во время сна с быстрыми движениями глаз и связанные с этим двигательные расстройства, такие как падение с кровати во время сна, – частые «спутники» БП.

Ученые из клиники двигательных расстройств при университете Майами (Флорида, США) полагают, что раннее выявление эпизодов ночного падения служит маркером поведенческих расстройств в REM-фазе сна. Отсутствие нормальной мышечной атонии в REM-фазе сна приводит к двигательному беспокойству, иногда значительно выраженному. Во время обследования 50 лиц с БП (стадия по Hoehn – Yahr в среднем 2,1) при помощи скринингового опросника, применяемого для оценки нарушений поведения в REM-фазе сна, выявлено, что 26% испытуемых сообщали об эпизодах падения во время сна, 34% соответствовали критериям расстройства поведения во время сна (у 5 пациентов падение привело к травме). Так, больные с нарушениями поведения во время сна имели более высокие средние показатели количества эпизодов падений во сне, чем в группе, где подобных нарушений не было (8,0 и 2,8 соответственно; р < 0,001).

По мнению исследователей, чтобы избежать возможной травматизации больных во сне, необходимо подтвердить наличие расстройств данного спектра путем проведения полисомнографии с последующей фармакотерапевтической коррекцией.

В докладе ученых из Нью-Йоркской школы медицинских и биомедицинских наук при университете Буффало (США) представлены результаты исследования ментального статуса пациентов, страдающих синдромом Туретта.

Несмотря на то что обсессивно-компульсивное расстройство – самое частое психопатологическое заболевание у данного контингента больных, на снижение качества их жизни значительно влияют тревожно-панические нарушения, нередко связанные со злоупотреблением наркотическими веществами. Эта проблема достаточно серьезна, поскольку употребление опиатов увеличивает выраженность тиков.

Для того чтобы определить влияние тиков на психопатологический коморбидный фон, обследовали 66 больных; 65,2% из них принимали нейролептики, 50% – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, 7,6% – плацебо. Спектр нарушений включал: обсессивно-компульсивное (у 31,8% лиц – тяжелое, у 62,1% – умеренно выраженное), тревожно-паническое (у 28% – умеренное, 12,1% – пограничное), биполярное расстройства (12,1%), депрессию (16,7%), пониженное настроение (12,1%), аффективные нарушения (4,5%), синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей (33,3%) и взрослых (18,2%), употребление наркотических веществ (22,7%), психотические эпизоды и синдром беспокойных ног (1 субъект на каждые 1,5% пациента).

Полученные в ходе исследования данные стали основанием для вывода о том, что выраженность тика – клинически переменная, наиболее близко коррелировавшая с общей функциональной неспособностью, при этом наличие моторных тиков отражалось более негативно, чем вокальных.

Проблему дисфункции тазового дна у лиц с БП изучали специалисты медицинского центра при университете Тохо (Токио, Япония), рассматривая влияние терапии леводопой на частоту констипации и эпизодов парадоксального сокращения сфинктера при ректальной эвакуации. В ходе исследования при помощи количественного автономного теста для нижних отделов кишечника установлено, что у лиц с впервые выявленной БП (средняя продолжительность болезни – 2,2 года), получавших леводопу в дозе 200 мг/сут и карбидопу по 20 мг/сут в течение 3 месяцев, сокращалось время ректальной эвакуации за счет усиления сокращения сфинктера и ослабления его парадоксального сокращения, наряду с уменьшением амплитуды напряжения мышц. Эти данные противоречат мнению специалистов об отсутствии прямого влияния дофамина на функцию кишечника, не исключая роль центрального механизма ее регуляции.

Подготовила Евгения Соловьева