Эпилепсия у лиц пожилого возраста: особенности клиники, диагностики и терапии
Постарение населения является одной из наиболее актуальных медикодемографических проблем на рубеже тысячелетий. Согласно определению ВОЗ, пожилой возраст условно трактуется как возраст 65 лет и старше, в целом относясь к периоду пребывания на пенсии и возможности получения социальных льгот в большинстве развитых стран мира. По данным ВОЗ, доля лиц старше 65 лет в Европе увеличилась с 8,7% в 1950 г. до 13,3% – в 1990 г. Особое значение данная проблема приобретает для Украины, где люди пенсионного возраста в 2000 г. составили 23,4%. В целом по численности лиц пожилого и старческого возраста Украина существенно опережает не только все другие государства СНГ, но и страны Восточной Европы, являясь, таким образом, одной из наиболее «старых» стран в Европе. Следствием этого служит, с одной стороны, значительный рост заболеваемости в популяции, с другой – возникновение целого комплекса специфических проблем, связанных с особенностями патогенеза, клиники и лечения различных заболеваний в данной возрастной группе, что делает актуальным изучение особенностей течения и терапии различной патологии у людей пожилого возраста. У таких лиц имеется целый ряд физиологических особенностей, которые существенно меняют патоморфоз любого заболевания и методы его лечения. Особенно это относится к заболеваниям ЦНС, поскольку она наиболее подвержена процессам старения в силу регенеративных особенностей нервных клеток. Имеются существенные клиниконеврологические особенности моторики, координации, чувствительности, высших психических функций, а также электрогенеза головного мозга. Изменения высшей нервной деятельности в виде ослабления тормозного и возбудительного процессов, нарушение их уравновешенности, ослабление коркового тонуса, изменений в эмоциональной сфере приводят к нарушению памяти и возникновению или усилению неадекватных речевых и поведенческих реакций, изменениям в локомоторной сфере.
Вышеописанные особенности определяют иное течение эпилептического процесса у лиц пожилого возраста в сравнении с молодыми пациентами, поскольку эпилептизация мозга тесно связана с процессами саморегуляции ЦНС. Следует отметить, что особенности физиологии функционирования организма в пожилом возрасте определяют не только патоморфоз заболевания, но и качественно иное действие на организм лекарственных средств.
Множественная патология на фоне выраженных возрастных изменений обменных процессов и функций организма существенно изменяет фармакокинетику и фармакодинамику препаратов – всасывание, распределение, биотрансформацию, выведение, а также их терапевтическую активность, и усиливает проявление отрицательных побочных действий – аллергии и лекарственной болезни.
Таким образом, терапия лиц пожилого возраста характеризуется рядом особенностей, требующих от врача не только глубокого знания своеобразия механизмов действия назначаемых препаратов в возрастном аспекте, но и возможных осложнений, побочных эффектов и противопоказаний. Они обусловлены изменением концентрации протеинов в плазме крови, снижением печеночного кровотока, почечной функции, изменением желудочнокишечного тракта, уменьшением массы мышечной и увеличением объема жировой ткани.
После деменции и инсультов у лиц пожилого возраста эпилепсия является третьей по частоте неврологической проблемой. В этой возрастной группе частота случаев эпилепсии увеличивается примерно с 50 лет, достигая 50 и 75 случаев на 100 тыс. населения в возрасте 60 и 75 лет соответственно. Некоторые исследователи считают эти данные несколько заниженными. В недавно проведенном испытании, основанном на компьютеризованной базе данных, предоставлено более детальное распределение частоты возникновения эпилепсии: 76, 147 и 159 случаев для возраста 6069, 7079, 80 лет и старше соответственно при среднем показателе 117 случаев на 100 тыс. населения в возрасте старше 60 лет.
Примерно у половины пожилых больных эпилепсией заболевание начинается в раннем возрасте. Этиология эпилепсии в этой группе пациентов гетерогенна: генетические, идиопатические, симптоматические, связанные с перинатальной патологией, сосудистые заболевания и т. д.
У пациентов пожилого возраста с эпилепсией наиболее частыми этиологическими факторами являются цереброваскулярные заболевания (около 50% больных) и деменции (1116%), в том числе на фоне субкортикальной энцефалопатии Бинсвангера и сосудистых мальформаций. Показано, что эпилептические приступы связаны не с тяжестью лакунарного инфаркта, а, в первую очередь, со степенью когнитивных нарушений, что может быть отражением нейродегенеративного процесса. По данным разных авторов, эпиприступы возникают у 2,314% больных с инсультом, однако постинсультная эпилепсия развивается только у 24% пациентов после перенесенного инсульта.
Третьей причиной эпилепсии у лиц пожилого возраста является нейрохирургическая патология, включая опухоли головного мозга (4%), черепномозговые травмы (13%), а также нейрохирургические вмешательства по поводу гематом, опухолей и внутримозговых кровоизлияний. Не исключено, что сосудистые проявления и черепномозговые травмы могут вызывать развитие гипоксии головного мозга, способствующей выявлению «старых» скрытых эпилептических очагов, играющих в этих условиях роль пускового механизма – «пейсмекера» эпилептического приступа. Кроме того, причинами эпилептических припадков у пациентов пожилого возраста могут быть токсикометаболические синдромы, как, например, гипогликемия и некетотическая гиперосмолярная кома, приступы, связанные с алкоголизмом и лекарственной зависимостью. Следует отметить, что у лиц пожилого возраста токсикометаболические изменения развиваются чаще не вследствие приема алкоголя и его отмены, что характерно для людей от 40 до 60 лет, а после длительного приема лекарственных средств, которые являются триггерами для развития эпилептической активности головного мозга. По некоторым данным, у пожилых пациентов 15% эпилептических припадков имели дисметаболический характер, 14% были обусловлены интоксикацией. К препаратам, способным спровоцировать эпилептический припадок у лиц пожилого возраста при применении в субтоксических дозах, относятся: антибиотики пенициллинового и цефалоспаринового ряда, аминогликозидовые антибиотики, противотуберкулезные препараты, кофеин, эфедрин, эрготамин, галоперидол, инсулин, изониазид, неселективные ингибиторы моноаминоксидазы, сульфаниламиды, три и тетрациклические антидепрессанты, рентгенконтрастные вещества. Наличие столь большого количества препаратов, способных спровоцировать эпилептический приступ у лиц пожилого возраста, свидетельствует о существенной дисфункции антиэпилептической системы головного мозга у данной категории больных.
Около 25% случаев впервые возникшей эпилепсии у пациентов пожилого возраста можно отнести к идиопатической эпилепсии. Припадки возникают без видимой причины, установить, является ли приступ генерализованным или наблюдается вторичная генерализация парциального припадка, не представляется возможным, этиологический фактор развития эпилепсии установить не удается даже при тщательном обследовании пациента. Наличие этой «идиопатической» группы больных чаще всего объясняют дефицитарностью ингибиторных систем в префронтальной коре в пожилом возрасте в связи с ее прогрессирующей инволюцией.
Принципы постановки диагноза эпилепсии у лиц пожилого возраста существенно не отличаются от таковых у более молодых больных. Хотя следует отметить, что в структуре пароксизмальных состояний у пожилых пациентов эпилептические припадки имеют больший удельный вес, чем у молодых, и сопоставимы по частоте с таковыми у детей первых пяти лет жизни. Кроме того, необходимо учитывать, что у лиц старше 65 лет риск развития эпилепсии существенно возрастает пропорционально возрасту.
Дифференциальную диагностику эпилептических приступов у лиц пожилого возраста наиболее часто приходится проводить с синкопальными состояниями и транзиторными ишемическими атаками. В связи с этим у больных пожилого возраста с впервые возникшим приступом необходимо проведение следующих диагностических тестов: электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электрокардиограммы (ЭКГ), сонографии и сканирования головного мозга (компьютерная и магнитнорезонансная томография), детального соматического обследования.
Диагностировать эпилепсию у пожилых больных может быть труднее, чем у пациентов более молодого возраста, что связано с рядом причин. Так, лица пожилого возраста чаще имеют приступы, не замеченные окружающими, поскольку они менее социально активны, чаще не работают и живут одни. Зачастую у пациентов пожилого возраста припадки наблюдаются в ночное время, чем можно объяснить более длительный период, когда больные находятся без диагностирования эпилепсии и лечения. Необходимо помнить, что осознание проблемы и понимание симптомов со стороны пожилого пациента может быть недостаточным, в связи с чем больной не может аккуратно и точно сообщить о симптомах врачу. К тому же такие малозаметные симптомы, как кратковременное отключение сознания в виде застывшего взгляда, остановка во время разговора, расцениваются окружающими больного людьми как обычные проявления старости.
Хотелось бы подчеркнуть сложности диагностики эпилепсии с поздним дебютом, поскольку в клинической картине преобладают фокальные компоненты (часто только в виде ауры), автоматизмы, атипичные абсансы и односторонние приступы с развитием послеприступного паралича Тодда. Это может быть расценено практическими врачами как наличие состояний неэпилептического генеза (например, психомоторное возбуждение или инфаркты мозга).
Особенностью эпилептических приступов у лиц старших возрастных групп является частая госпитализация с ошибочным диагнозом инсульта. Нередко эпилепсию у пациентов пожилого возраста врачи принимают за неврологические нарушения, тремор или другие заболевания, например, сосудистую патологию, обмороки, транзиторные и ишемические атаки и т. д.
С другой стороны, необходимо помнить, что у лиц пожилого возраста нередки потери сознания неэпилептической этиологии, что затрудняет дифференциальную диагностику. Кардиоваскулярные события в виде вазовагальных обмороков, приступов брадикардии или психогенные приступы могут напоминать эпилептические припадки. При этом больным назначают противоэпилептические препараты (ПЭП), что при их неизбежной в этих случаях неэффективности приводит к ошибочному заключению о фармакорезистентности припадков на фоне противоэпилептической терапии. ЭКГ и ЭЭГобследования с мониторингом артериального давления могут оказаться полезными в этих случаях для постановки правильного диагноза.
Среди больных пожилого возраста по сравнению с более молодыми отмечается значительно большее количество лиц с парциальными припадками (более 90%), которые в более часто вторично генерализуются. У пациентов с парциальными припадками часто наблюдаются сочетание простых парциальных и комплексных парциальных приступов, простых парциальных и вторично генерализованных, а также комбинация всех видов парциальных припадков. Реже, чем у лиц молодого возраста, у пожилых больных наблюдаются первично генерализованные припадки, которые имеют тоникоклонический характер, в отдельных случаях – с преобладанием тонического или клонического компонента.
Если у пациентов молодого возраста эпиприступы имеют в основном негативные социальные последствия, то у больных старших возрастных групп эпилептический припадок может быть провокатором и причиной развития тех или иных соматических или неврологических расстройств. Послеприступный период у пожилых пациентов может оказаться более длительным и выраженным, чем у молодых. Так, отмечается фокальный моторный дефицит (симптомы выпадения) в виде паралича Тодда (до нескольких суток), явления спутанности (от нескольких часов до 12 недель), состояния психомоторного возбуждения (требует консультации психиатра для исключения психиатрической патологии), транзиторный амнестический синдром в виде дезориентированности ретро и антероградной амнезии. Это определяет тот факт, что одной из особенностей эпилептических приступов у лиц пожилого возраста является частая госпитализация с ошибочным диагнозом инсульта.
Тяжелый постиктальный период наблюдался у 85% больных пожилого и, приблизительно, у 15% – молодого возраста. Длительное продромальное предиктальное состояние, обычно ухудшающее состояние и самочувствие больных, которое дает возможность с высокой степенью вероятности предположить скорое развитие припадка, наблюдается у 2530% лиц пожилого и, крайне редко, молодого возраста. Необходимо отметить, что наличие тяжелого постиктального периода и длительного продромального предиктального состояния практически у всех больных может быть расценено как показатель тяжелого клинического течения эпилепсии даже при редких припадках.
У больных пожилого возраста течение эпилепсии осложняется эпилептическим статусом в 3 раза чаще, чем у таковых молодого, и в 2 раза чаще, чем у детей. Это определяет необходимость назначения антиконвульсантов даже после единичных эпиприступов и в случаях наличия у пациентов редких простых парциальных приступов, что связано также с крайне высоким риском возникновения повторения припадков у этой категории больных.
Важным аргументом в пользу необходимости раннего лечения эпилепсии у лиц пожилого возраста является высокий процент переломов в результате припадка с особенно тяжелым исходом.
У больных эпилепсией пожилого возраста помимо эпилептических припадков часто отмечается наличие других симптомов поражения нервной системы. Наиболее часто у пациентов наблюдаются клинические признаки ликворной гипертензии, которые в большинстве случаев подтверждаются не только клинически, но и по данным КТ и ядерной МРТ головного мозга. Причем степень выраженности ликворной гипертензии была выше у лиц с декомпенсацией эпилепсии. Пирамидная симптоматика наблюдается более чем у половины пациентов. Кроме больных с инсультами и опухолями, такие симптомы наблюдаются и у других больных с эпилепсией. Чаще всего они сопровождаются центральными сенсорными нарушениями. При сочетании моторных пирамидных и сенсорных симптомов в неврологическом статусе у пациентов нередко преобладают комплексные парциальные припадки.
Нередко у больных наблюдаются клинические признаки венозной дисгемии, которые чаще встречаются у лиц с плохо курабельными вторично генерализованными припадками. Нарушения статики и координации наблюдаются примерно у трети больных эпилепсией пожилого возраста. При этом какихлибо взаимосвязей между наличием и степенью выраженности вестибулоатактического синдрома, нарушениями координации и клиническими особенностями эпилепсии обычно не выявляется.
Следует отметить, что далеко не всегда имеющуюся у больных неврологическую симптоматику можно объяснить только наличием того или иного неврологического заболевания, которое привело к развитию эпилепсии. Видимо, сама по себе длительно текущая эпилепсия вызывает либо усиливает очаговую неврологическую симптоматику у пациентов пожилого возраста.
Трудности фармакотерапии эпилепсии у лиц пожилого возраста связаны с вызывающими ее заболеваниями, сопутствующей патологией, взаимодействием ПЭП с другими препаратами, принимаемыми больным вследствие соматических расстройств, а также возрастными физиологическими изменениями. Лечение пациентов данной возрастной группы весьма затруднено вследствие плохого комплайенса. Все это осложняется специфической фармакокинетикой препаратов, частой полипрагмазией, необычной чувствительностью лиц пожилого возраста к ПЭП.
При принятии решения о начале терапии всегда необходимо учитывать потенциальную опасность приема ПЭП, длительность проведения терапии которыми составляет в среднем от 2 до 5 лет.
Назначение ПЭП нецелесообразно при наличии у пациентов:
•рефлекторных (стимулзависимых) припадков;
•ситуационнообусловленных приступов (например, при употреблении алкоголя либо его отмене);
•лекарственноиндуцируемых припадков;
•ранних единичных посттравматических и постинсультных приступов (в острый период черепномозговой травмы или инсульта)
•единичного припадка либо серии таковых на протяжении суток, которые приравниваются к единичному;
•редко повторяющихся припадков без тяжелого постиктального периода.
Можно воздержаться от начала либо возобновления лечения, если у пациента ранее были редкие (12 в год) припадки, от последнего из которых и окончания приема противосудорожных средств прошло более 6 месяцев, и если при проведении ЭЭГ не выявляется эпилептиформная и фокальная патологическая активность.
| Показания к лечению ПЭП при эпилепсии у лиц пожилого возраста Повторяющиеся (2 раза и более) ничем не провоцируемые приступы. Начало эпилепсии с эпилептического статуса. Явные изменения на ЭЭГ. Симптоматическая эпилепсия с парциальными припадками на фоне структурных изменений ЦНС, таких как артериовенозная мальформация, инфаркт мозга, тяжелая черепномозговая травма в анамнезе, опухоль головного мозга и т. д. Эпилепсия в семейном анамнезе. |
Начало терапии включает устранение таких провоцирующих факторов, как депривация сна, прием алкоголя, исключение специфического стимула при рефлекторных эпилепсиях. Основные критерии выбора ПЭП, применительно к его предполагаемой эффективности, не отличаются от критериев в других возрастных группах, но в большей степени определяются типом эпилептического припадка, чем формой эпилепсии. Выбор ПЭП у больных пожилого возраста обусловлен не только высокой эффективностью, но и целым рядом требований, представленных ниже.
1.Высокая эффективность в отношении парциальных и вторично генерализованных припадков.
2.Возможность быстрого наращивания дозы.
3.Отсутствие влияния на когнитивные функции.
4.Отсутствие негативного влияния на течение сопутствующих заболеваний.
5.Возможность назначения не более 2 раз в сутки во избежание нерегулярности приема.
6.Отсутствие существенного влияния на другие медикаменты, применяемые больными.
7.Лекарственные взаимодействия препарата должны быть хорошо изучены.
8.Высокая информированность о наличии специфических побочных действий у лиц пожилого возраста.
Вышеописанное предполагает более дифференцированный подход к выбору ПЭП у больных пожилого, чем у таковых молодого возраста. Особую роль необходимо отводить учету взаимодействия препаратов в силу вынужденной полипрагмазии у этой категории больных.
Принципы фармакотерапии, позволяющие избежать побочных эффектов и осложнений лекарственных средств у пациентов пожилого возраста с эпилепсией, такие же, как и для любых пожилых больных, которым необходимы полипрагматические назначения.
Препараты выбора в зависимости от типов эпилептических припадков представлены в таблице 1.
В связи с тем что у лиц пожилого возраста метаболизм ряда ПЭП снижен в сравнении с молодыми пациентами, аналогичные дозы ПЭП создают более высокую их концентрацию в крови у больных пожилого возраста. Это обусловливает необходимость начала лечения пожилых пациентов с малых доз препарата и тщательного их титрования. Необходимо применение в среднем меньших суточных доз карбамазепина у больных данной возрастной группы во избежание повышения концентрации препарата в крови с соответствующими токсическими эффектами. Так, рекомендуемая начальная доза ПЭП у лиц пожилого возраста должна быть на 3050% меньше, чем у молодых пациентов.
| Принципы фармакотерапии Точный диагноз. Точный анамнез принимаемых ранее препаратов. При назначении дозы новых препаратов, доза предыдущих должна быть изменена с учетом их взаимодействия. При развитии побочных эффектов предпочтительней отменить медикамент или скорректировать его дозу, чем пытаться купировать. Начало лечения с малых доз с постепенным увеличением дозы до достижения эффекта. Контроль побочных эффектов, особенно нарушения сна, настроения, памяти и других психических и неврологических функций. Дозы меньше рекомендуемых, с более длительными интервалами приема. Учет возможности влияния на ЦНС препаратов, принимаемых больным в связи с соматическими заболеваниями. Отмена медикаментов (кроме витальных показаний) при предположении об их выраженном побочном влиянии, действии на ЦНС с повторной оценкой психического и неврологического статуса. Периодический контроль принимаемых пациентом препаратов с отменой непоказанных. Учет возможности провокации неврологических и психических расстройств лекарственными средствами, а не возрастом. |
При назначении ПЭП необходимо учитывать наличие побочных эффектов и противопоказаний к назначению данных лекарственных средств, что особенно важно для лиц пожилого возраста, поскольку риск развития побочных отрицательных реакций у пациентов этой возрастной группы на введенные лекарственные средства по сравнению с лицами 3040 лет увеличивается в 1,52 раза. При хорошей переносимости ПЭП рекомендован прием ретардных (пролонгированных) форм препаратов, которые принимаются 12 раза в сутки, что у больных пожилого возраста в связи с удобством применения в ряде случаев позволяет обеспечить лучшее соблюдение режима лечения.
Поскольку у лиц пожилого возраста преобладают различные парциальные припадки с/без вторичной генерализации, необходимо коротко остановиться на анализе препаратов первой и второй линии выбора для терапии этого типа приступов.
До сих пор распространено мнение, что единственным препаратом для лечения таких приступов является карбамазепин, который доказал свою высокую эффективность. Эффективность терапии карбамазепином у лиц пожилого возраста сопоставима с таковой у молодых пациентов, однако ряд побочных эффектов ограничивает его применение у пациентов пожилого возраста. Негативное влияние на когнитивные функции у карбамазепина выражено в меньшей степени, чем у фенитоина и фенобарбитала, однако у пожилых больных даже это минимальное действие нередко ограничивает его использование. Кроме этого, карбамазепин влияет на сердечную проводимость, что делает невозможным его применение при атриовентрикулярной блокаде и ограничивает при других нарушениях ритма. Также карбамазепин вызывает седацию, головокружение и атактические проявления, что увеличивает вероятность падений больных пожилого возраста. К тому же, карбамазепин, за счет того, что он связывается с белками плазмы крови и влияет на печеночные ферменты, имеет значительные фармакокинетические взаимодействия с препаратами других лекарственных групп, что существенно у пожилых больных, у которых неизбежна пролипрагмазия. Вызываемая данным лекарственным средством гипонатрийемия пациентам пожилого возраста также нежелательна.
Многочисленные многоцентровые исследования доказали, что эффективность вальпроевой кислоты при парциальных припадках не ниже, чем у карбамазепина. Препараты вальпроевой кислоты также имеют целый ряд побочных явлений, однако у больных пожилого возраста такие побочные эффекты, как выпадение волос, воздействие на менструальный цикл, повышение веса, в меньшей степени ограничивают их применение, чем у молодых больных.
В то же время вальпроевая кислота имеет целый ряд преимуществ для применения у лиц пожилого возраста:
•не влияет на когнитивные функции;
•не влияет на сердечный ритм;
•хорошо изучены лекарственные взаимодействия с другими препаратами;
•влияет на типы эпилептических припадков;
•не вызывает гипонатриемии;
•возможно быстрое наращивание дозы;
•высокая эффективность при парциальных и вторично генерализованных припадках;
•хорошо изучены побочные эффекты;
•возможность приема 12 раза в сутки.
Однако непролонгированные формы вальпроевой кислоты по своим фармакокинетическим особенностям менее приемлемы для лечения больных пожилого возраста, чем пролонгированная форма – депакинхроно, фармакокинетические особенности которого таковы: абсорбция – почти 100%, связывания с белками плазмы – 7894%, метаболизм – в печени; период полувыведения – 1120 часов; терапевтическая концентрация в крови – 50100 мг/л; время достижения пика концентрации в крови – 36 часов, концентрация не связана с приемом пищи.
Использование препаратов «новой» генерации, которые относятся к первой линии выбора, при их появлении на рынке виделось более перспективным, чем при дальнейшем клиническом применении. Однако при невысокой частоте припадков использование ламотриджина и топирамата у больных пожилого возраста перспективно и уже подтверждено достаточным количеством многоцентровых клинических исследований. Применение ламотриджина ограничено необходимостью крайне медленной титрации (достижение терапевтической дозы согласно инструкции занимает около 2 месяцев), а также высокой частотой кожных проявлений – кожной сыпи, вплоть до развития синдрома СтивенаДжонса. использование топирамата также требует крайне медленной титрации и ограничивается еще и негативным влиянием на высшие психические функции. Хотя необходимо отметить, что с накоплением опыта применения этих двух ПЭП у лиц пожилого возраста будет увеличиваться количество пациентов, получающих их для терапии эпилепсии.
Применение препаратов второй линии выбора фенитоина и фенобарбитала затруднено изза их крайне плохой переносимости у пациентов пожилого возраста. Такие побочные эффекты, как головокружение, атаксия, нистагм, тремор, двоение, дизартрия, ступор, возбуждение, дыхательные нарушения, снижение внимания, памяти, интеллекта, гемотоксические нарушения, гипергликемия, гипокальциемия, гирсутизм, мегалобластная анемия, гиперплазия десен и тканей лица, пятнистая пигментация лица, аллергические реакции, делают их применение затруднительным у лиц старше 65 лет, особенно с той или иной коморбидной патологией.
Габапентин хорошо переносится больными пожилого возраста, однако его эффективность достоверно ниже, чем у карбамазепина и других препаратов первой линии выбора, к тому же препарат не рекомендуют для монотерапии. Применение леветирацитама у пожилых больных видится перспективным в силу его высокой эффективности и хорошего спектра безопасности, однако для того, что бы он перешел в первую линию выбора для терапии этой категории пациентов необходимо проведение дополнительных исследований его эффективности и безопасности и накопление опыта использования в повседневной клинической практике у лиц пожилого возраста с эпилепсией.
Важно отметить, что желательно применять оригинальные или воспроизведенные ПЭП с доказанной биоэквивалентностью, поскольку пациенты пожилого возраста особенно чувствительны к качеству препаратов.
Чрезвычайно важной и значительной особенностью эпилепсии у пожилых больных является сочетание эпилепсии с соматической патологией и, зачастую, не с одной ее нозологической формой. Это обусловливает, с одной стороны, необходимость учета взаимовлияния патогенетических звеньев эпилепсии и других патологических состояний, а с другой – необходимость полипрагмазии с учетом взаимовлияний лекарственных средств. Проблема сопутствующей соматической патологии у лиц с эпилепсией особенно актуальна в силу того, что эпилептический процесс у пациентов тянется всю жизнь, и даже в случаях успешного прекращения лечения у больных остается высокий риск возобновления припадков, особенно изза влияния какоголибо фактора, который может оказаться соматическим заболеванием или терапевтическим комплексом, проводимым для него.
Острая соматическая патология у больных эпилепсией, безусловно, оказывает влияние на эпилептогенез, как и наличие сопутствующей хронической патологии, особенно той, которая прямо или косвенно влияет на метаболизм головного мозга. Помимо взаимовлияния двух патологических процессов, необходимо учитывать взаимодействие антиконвульсантов с препаратами, применяемыми для лечения сопутствующей патологии.
Только детальный учет вышеперечисленных факторов позволит сделать лечение эпилепсии у пациентов пожилого возраста не только эффективным, но и безопасным, и не ухудшить клиническое течение эпилепсии и другой имеющейся у больного патологии.
Тип припадка |
1я линия терапии |
2я линия терапии |
Резистентность |
Возможность применения |
| Первично генерализованные тоникоклонические, тонические, клонические |
Вальпроат Ламотриджин Топирамат |
Карбамазепин Фенобарбитал Прегабалин Леветирацетам |
Топирамат Атипичные бензодиазепины |
Фенитоин Фелбамат Габапентин |
| Миоклонические | Вальпроат | Ламотриджин Топирамат Леветирацетам |
Фелбамат Атипичные бензодиазепины |
Фенобарбитал |
| Абсансы | Ввальпроат Этосуксемид |
Ламотриджин Этосуксемид Топирамат Леветирацетам |
Топирамат Атипичные бензодиазепины |
Фелбамат |
| Парциальные | Вальпроат Ламотриджин Карбамазепин Топирамат |
Фенитоин Прегабалин Габапентин Леветирацетам |
Топирамат | Фелбамат Атипичные бензодиазепины Фенобарбитал |
| Вторично генерализованные | Вальпроат Ламотриджин Карбамазепин Топирамат |
Фенитоин Фенобарбитал Прегабалин Габапентин Леветирацетам |
Топирамат Атипичные бензодиазепины |
Фелбамат |
| Недифференцированные | Вальпроат Топирамат |
Топирамат Ламотриджин Леветирацетам |
Топирамат Атипичные бензодиазепины |
Фенобарбитал Фелбамат Прегабалин |
| При возникновении комбинации эпилепсии с другой нозологической формой клиницист должен ответить на следующие вопросы Как развившаяся патология может повлиять на течение эпилепсии у больного? Как дополнительное медикаментозное лечение сопутствующей патологии повлияет на клиническую картину эпилепсии? Какова будет оптимальная тактика для клинического течения эпилепсии при необходимости назначения оперативного или интенсивного немедикаментозного лечения возникшей соматической патологии? Как развившаяся соматическая патология влияет на фармококинетику и фармакодинамику принимаемых антиконвульсантов? Необходим ли учет взаимодействия лекарственных средств, применяемых для лечения той или иной патологии, с ПЭП? |
Помимо влияния на процесс эпилептогенеза сопутствующей патологии, в клинической практике не меньшее значение имеет и вопрос воздействия эпилепсии на клиническое течение той или иной острой и, особенно, хронической соматической патологии, а также вопрос влияния ПЭП, которые принимает пациент, на клиническое течение того или иного заболевания. Причем на все эти вопросы вынужден отвечать именно врачэпилептолог, который наблюдает больного эпилепсией, а не врачи других специальностей, занимающиеся лечением сопутствующей патологии. Несколько меняется эта ситуация при развитии у пациента хронического заболевания, требующего постоянного наблюдения другим специалистом. Например, больного, страдающего сахарным диабетом, гипертонической болезнью или тяжелой формой стенокардии в идеале должны наблюдать два специалиста, которые тесно взаимодействуют между собой, хотя такая ситуация, к сожалению, существует далеко не всегда.
Вопрос лечения эпилепсии при наличии сопутствующей патологии крайне сложен и во многом остается открытым, но некоторые, приведенные ниже, положения помогут решить эту непростую клиническую задачу.
1.Монотерапия или рациональная дуотерапия.
2.Применение ПЭП, имеющих линейную фармакокинетику и минимально взаимодействующих с другими лекарственными средствами.
3.Применение ПЭП, которые не влияют на функциональное состояние органов и систем организма (сердечный ритм, обмен гормонов, обмен липидов, другие виды обмена, функции печени, женскую половую сферу и т. д.).
4.Применение ПЭП, которые оказывают минимальное негативное воздействие на ЦНС, поскольку развившаяся соматическая патология может усугубить побочные эффекты антиконвульсантов (особенно на когнитивные функции).
Таким образом, эпилепсия в пожилом возрасте имеет ряд особенностей, к которым можно отнести преобладание парциальных приступов с/без вторичной генерализации, сочетание эпилепсии с другими нозологическими формами практически у всех больных, что определяет необходимость полипрагмазии. При выборе методов лечения у больных отмечается хорошая эффективность терапии. Несмотря на постоянно расширяющийся арсенал ПЭП, одним из основных лекарственных средств выбора для лечения эпилепсии в пожилом возрасте можно считать пролонгированные препараты вальпроевой кислоты.
Список литературы находится в редакции.
/thumbs/widget_no2010_8-27_3bb20cdc1c441d9148384b59b6ee44ad.jpg)
/thumbs/widget_no2010_7-26_faae3116d45c492222300c94a57c1098.jpg)
/thumbs/widget_no2010_6-25_33e23821c0a971c3d1e6fff455d81e98.jpg)
/thumbs/widget_no2010_5-24_adcffa97822b970874e697f370624d8c.jpg)
/thumbs/widget_no2010_4-23_1a1c4469fc1e679d65d2fa1121f64e36.jpg)
/thumbs/widget_no2010_3-22_ac4bec41eaea0d24d2cdf2358078b028.jpg)
/thumbs/widget_no2010_2-21_26a67a3843e3b3c9462fb5df2f48e1f1.jpg)
/thumbs/widget_no2010_1-20_c225e73586ff1de7e45ba870654495e0.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
