«Детская психиатрия - одна из самых востребованных специальностей в США»

Ванда Фримонт


	Здоровье подрастающего поколения традиционно считается одним из основных критериев благополучия любого общества. По данным ВОЗ, во всем мире до 20% детей имеют проблемы с психическим здоровьем. Более того, за последнее десятилетие выявляемость первично заболевших психическими расстройствами детей выросла в полтора раза, а подростков – в два. Вероятно, это может быть связано с общемировой тенденцией к передаче части функций по выявлению и лечению таких расстройств в первичное звено медицинской помощи. Так, в США на сегодняшний день значительная часть визитов к врачам общей практики связана с расстройствами поведения у детей и эмоциональной нестабильностью. Однако изза недостатка знаний в области детской психиатрии врачиинтернисты зачастую не могут правильно диагностировать имеющееся заболевание и оказать адекватную помощь, прибегают к необоснованному назначению медикаментов. Именно поэтому крайне важной является разработка программ обучения для врачей первичной помощи, цель которой – приобретение ими компетентности при диагностике и лечении наиболее часто встречающихся расстройств в области детской психиатрии. О том, что происходит в сфере детской психиатрии в США, о сотрудничестве детских психиатров и врачей общей практики, а также достижениях в сфере психофармакотерапии рассказывает руководитель клиники детской психиатрии, основатель программы специализированного последипломного образования по детской психиатрии в медицинском университете SUNY Upstate штата НьюЙорк, доктор Ванда Фримонт.

–Доктор Фримонт, почему вы выбрали своей специальностью детскую психиатрию?

–Прежде чем поступить в психиатрическую резидентуру, в течение 7 лет я работала врачом общей практики. Меня поражало то, какое влияние имела психотравмирующая ситуация на психическое и физическое состояние моих пациентов, как быстро, несмотря на интенсивное медикаментозное лечение, ухудшалось их здоровье. Я занималась глубокой клинической диагностикой, используя новейшие методы исследований, пытаясь обнаружить органическую причину соматического страдания, но оказывалось, что у значительного количества моих пациентов ухудшение здоровья и физические симптомы возникали вторично, в результате переживания тяжелых стрессовых ситуаций. Мне нравилось проводить с ними время и подолгу разговаривать. Я любила помогать детям и взрослым, рассматривать каждый отдельный случай с холистической перспективой, используя биопсихосоциальный подход. Стремление лечить пациентов комплексно, воздействовать как на соматические, так и на психологические звенья расстройства привело меня в детскую психиатрию. В то же время я продолжала сотрудничество с докторами первичной помощи, старалась способствовать расширению их знаний в области детской психиатрии.

… область детской психиатрии открывает перед специалистом разнообразные возможности. Детские психиатры оказывают помощь пациентам и их семьям, консультируют школы, докторов общей практики, специалистов, занятых в программах социальной поддержки, сотрудничают с академическими центрами…

–Является ли профессия детского психиатра престижной в США?

–Если говорить о медицинских специальностях, психиатрия не относится к числу самых популярных, однако достаточно уважаема, ведь значительное количество пациентов (по последним данным, около 60%) обращаются за помощью к врачам общей практики, предъявляя жалобы, непосредственно относящиеся к сфере психического здоровья и нередко обусловленные действием острого или хронического стресса. Детская психиатрия – одна из самых востребованных специальностей в США. В настоящее время в Америке работает 6700 детских психиатров и существует 30 тыс. незаполненных рабочих мест для них. На это есть несколько причин. Вопервых, чтобы стать детским психиатром необходимо пройти обучение в течение шести лет, затем – четыре года резидентуры по взрослой психиатрии и два года дополнительной специализации по детской. Вовторых, стигма в психиатрии не способствует притоку молодых специалистов. И наконец, зарплаты относительно низкие, несмотря на длительность и сложность обучения. В будущем, к сожалению, мы также не ожидаем роста числа детских психиатров в нашей стране. Очень жаль, что такая перспективная для профессионального самовыражения и важная для общества профессия не очень популярна. Ведь область детской психиатрии открывает перед специалистом разнообразные возможности. Детские психиатры оказывают помощь пациентам и их семьям, консультируют школы, докторов общей практики, специалистов, занятых в программах социальной поддержки, сотрудничают с академическими центрами… В моей практике нет двух похожих друг на друга дней, – мне нравится разнообразие моей работы, разнообразие проблем с которыми я сталкиваюсь ежедневно.

… одна из наиболее важных задач детского психиатра – обеспечение сбалансированного подхода к лечению разными специалистами, наблюдение и контроль над проведением психосоциальных вмешательств и медикаментозной терапии, что позволит уменьшить опасность получения ребенком чрезмерного количества фармакологических средств.

–Насколько динамично развивается детская психиатрия? Что нового произошло за последние годы?

–В течение последних десяти лет детская психиатрия быстро развивалась. Принятие биопсихосоциальной модели является главным достижением за последнее время. С развитием генетики пришло лучшее понимание того, как биологические и средовые факторы взаимодействуют между собой и определяют клиническую картину расстройства. Так, например, хорошо известно, что стресс приводит к биологическим изменениям в мозге ребенка и, наоборот, позитивная доброжелательная среда воспитания может оказывать защитное влияние на психику, повышая ее устойчивость к психической травме. В последнее время мы уделяли много внимания сфере психиатрической профилактики. Например, было установлено, что для профилактики важными являются определение сильных сторон семей и пациентов, а также работа над их укреплением. И теперь тщательно разрабатываются индивидуальные планы лечения, которые, наряду с рассмотрением психопатологических аспектов, обязательно включают в себя мероприятия по улучшению психосоциальных факторов. Также много внимания уделяется работе не только с семьями, но и со школами и общественными организациями с целью оказания адекватной и всесторонней помощи и обеспечения поддержки детям. Большое значение придается мультидисциплинарному, командному подходу к лечению по месту жительства. Помощь детям и их семьям непосредственно в общине является центральным фокусом развития сферы детской психиатрии в настоящее время.

Не менее значительные успехи достигнуты в области биологии психических расстройств. Эти достижения касаются как открытий в области детской психопатологии, так и психофармакологии. Однако я считаю, что успехи психофармакологии – палка о двух концах. Опасность заключается в том, что изза недостатка детских психиатров в США специалисты и врачи общего профиля испытывают соблазн выписывать все больше и больше препаратов с целью обслуживания наибольшего количества больных за наименьший промежуток времени. Это приводит к тому, что в настоящее время медикаментозные средства используются слишком широко. Мы все чаще сталкиваемся с побочными эффектами и осложнениями непродуманной лекарственной терапии. Врачи иногда поспешно назначают психотропные препараты без дополнительного исследования психосоциальных стрессовых факторов. Таким образом, одна из наиболее важных задач детского психиатра – обеспечение сбалансированного подхода к лечению разными специалистами, наблюдение и контроль над проведением психосоциальных вмешательств и медикаментозной терапии, что позволит уменьшить опасность получения ребенком чрезмерного количества фармакологических средств.

Основным опасением относительно оказания психиатрической помощи детскому населению врачамиинтернистами является фактор недостатка времени, которое они могут уделить ребенку в остром состоянии, в результате чего не учитывается мультифакторная этиология нарушений поведения и эмоциональных проблем у детей, а применение лекарственных средств часто необоснованно повышается, что приводит к развитию побочных эффектов.

–Означает ли это, что вы не приветствуете интеграцию детской психиатрии в первичную медицинскую помощь?

–Вовсе нет. Эта интеграция, безусловно, необходима и неизбежна. Но она не может быть проведена на должном уровне без повышения образованности врачейинтернистов в вопросах психиатрии детского возраста. Я всегда была очень заинтересована и активно участвовала в проведении образовательных мероприятий по детской психиатрии для специалистов общей практики, подчеркивая важность психиатрического обследования для правильной диагностики и последующего лечения детей. Мой опыт свидетельствует, что врачи общего профиля обычно достаточно открыты к получению новых знаний в области детской психиатрии. Это помогает им проводить более компетентную диагностику и лечение наиболее часто встречающихся у детей и подростков заболеваний, таких как расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), тревожные и депрессивные нарушения. Важна также способность врачейинтернистов распознавать серьезные психические расстройства, что позволит направить такого пациента к специалисту узкого профиля – детскому психиатру, а после стабилизации его состояния – принять обратно и продолжить квалифицированное наблюдение.

Специально для врачей общего профиля Американская академия детской и подростковой психиатрии разработала трехгодичную программу по специализации в психиатрии детского возраста. В настоящее время при академических центрах США по данной программе работают семь центров. Врачи общего профиля получили возможность приобретения узкой специализации по детской психиатрии, минуя обучение во «взрослой» психиатрической резидентуре.

Кроме того, в сельских районах, где нет адекватного детского психиатрического сервиса, врачиинтернисты вынуждены оказывать помощь детям с довольно сложными психическими расстройствами. На сегодняшний день эта проблема не решена. Чтобы помочь специалистам общей практики, работающим в отдаленных районах США, мы проводим дистанционные психиатрические консультации, используем возможности телемедицины для обучающих программ.

–Какие психотропные препараты, и по каким показаниям, наиболее часто применяются у детей в США?

–За последние годы достижения в области психофармакологии во многом способствовали эффективному лечению наиболее значимых психических расстройств детского возраста. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) при правильно поставленном диагнозе очень эффективны для лечения тревожных и депрессивных нарушений. К сожалению, такое побочное действие при приеме этих препаратов, как возникновение суицидальных мыслей, привело к значительному снижению частоты их назначения (более чем на 10%). В тоже время исследования показали, что количество завершенных суицидов среди подростков увеличилось именно в течение того времени, когда действовало это предупреждение, и число выписываемых СИОЗС значительно уменьшилось. Прямая причинноследственная связь не была доказана, однако мы считаем, что СИОЗС – эффективные средства для лечения суицидальных мыслей и профилактики суицидального поведения у подростков.

Важным моментом является все более частое использование атипичных антипсихотиков у детей дошкольного возраста. В определенных случаях, например, при нарушении поведения с тяжелыми агрессивными проявлениями у детей с расстройствами из спектра аутизма, эти препараты могут оказаться действенными, однако они применяются гораздо чаще для лечения поведенческих нарушений, при которых их эффективность не установлена. Возникает вопрос о необходимости их назначения в таком юном возрасте. Имеются также сведения, что атипичные нейролептики тем чаще вызывают побочные реакции и осложнения, чем меньше возраст ребенка. К сожалению, данные доказательной медицины по этому вопросу на сегодняшний день очень скудны. Таким образом, еще одна область для беспокойства, связанная с применением антипсихотиков в детской практике, – отсутствие доказательств безопасности их долговременного использования.

Вместе с тем, следует заметить, что атипичные антипсихотики эффективны для лечения психотических расстройств у детей. Эти препараты были также разрешены Управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств для лечения нарушений поведения у детей с расстройствами из спектра аутизма. Однако очень часто их применяют необоснованно, например, для лечения оппозиционного расстройства или реакций протеста. Мы встречаемся с серьезными побочными явлениями этих препаратов, такими как значительное повышение веса и метаболический синдром. Во многих случаях неясно, перевешивает ли достигнутый терапевтический эффект его побочное действие на организм и осложнения.

Психостимуляторы, безусловно, являются эффективными средствами для лечения РДВГ у детей. Из всех медикаментов, которые мы используем в настояшее время, психостимуляторы имеют наибольшую доказательную базу, подтверждающую их эффективность. Польза, которую они приносят, значительно перевешивает риск побочных воздействий на организм ребенка.

–Насколько широко используются психостимуляторы в терапии психических расстройств у детей в США?

–Психостимуляторы, безусловно, являются эффективными средствами для лечения РДВГ у детей. Из всех медикаментов, которые мы используем в настояшее время, психостимуляторы имеют наибольшую доказательную базу, подтверждающую их эффективность. Польза, которую они приносят, значительно перевешивает риск побочных воздействий на организм ребенка. Однако существует беспокойство относительно возможных необоснованности назначения этих препаратов детям врачами общей практики без тщательного осмотра и понимания происхождения симптомов невнимательности и гиперактивности, а также отсутствия необходимого наблюдения за детьми, принимающими их. Известно, что в стенах учебных заведений, как школ, так и университетов, амфетамины, особенно аддерал (аdderall), некоторые учащиеся применяют без рекомендации врачей, без рецептов.

Отдельной проблемой в применении психостимуляторов при РДВГ является то, что это расстройство достаточно часто усложняется наличием коморбидных состояний. Недостаток понимания природы коморбидных нарушений и недооценка их важности при лечении пациентов могут приводить к неправильному использованию психостимуляторов. Например, если ребенок страдает тревогой и РДВГ, и тревога не квалифицирована как первопричина, предопределяющая проявление симптомов невнимательности и гиперактивности, терапия такого пациента только психостимуляторами будет неэффективна. В последнее десятилетие осознание важности правильной диагностики РДВГ и коморбидных расстройств привело к более осторожному и обоснованному использованию метилфенидата и амфетаминов. Разработан строгий клинический протокол диагностики и лечения РДВГ с коморбидными нарушениями для врачей первичной медицинской помощи.

Проводя психотерапевтическое лечение, необходимо быть гибким, использовать творческий подход и избегать применения одной психотерапевтической модальности для всех случаев.

–Какие методы немедикаментозного лечения наиболее часто используются для психиатрической помощи детям?

–Надо сказать, что роль немедикаментозных методов лечения, таких как психотерапия, – самое важное звено при работе с детьми и их семьями. Нельзя выделить ни одну психотерапевтическую модель, которая бы подходила для всех случаев. Для некоторых детей наиболее эффективно лечение всей семьи в процессе семейной терапии, для других же, к примеру, страдающих обсессивнокомпульсивными нарушениями, – мануализированная когнитивноповеденческая методика, особенно если случай не отягощен образовательными проблемами или семейными стрессорами. Что касается психоанализа, то на сегодняшний день его не применяют для лечения детей в США, однако многие из его компонентов, такие как работа с защитными механизмами, игровая терапия, являются эффективной частью мультидисциплинарного похода в составлении лечебного плана для детей и их семей. Проводя психотерапевтическое лечение, необходимо быть гибким, использовать творческий подход и избегать применения одной психотерапевтической модальности для всех случаев.

Подготовила Марина Нестеренко