Терапевтичні підходи до лікування депресії в дитячому віці

Є.В. Тичковський, Інститут педіатрії акушерства і гінекології АМН України, м. Київ

До недавнього часу вважали, що діти не можуть хворіти на депресію. Однак у ряді досліджень було встановлено, що симптоми депресії у школярів спостерігаються у 2035%.

Типовими симптомами депресії у дітей є коротка тривалість епізодів, швидка зміна депресивного стану на стан збудження, широкий спектр і вираженість вегетативних проявів, зосередженість дитини на своєму фізичному стані, обсесивнофобічна симптоматика, поведінкові порушення, а також зниження зацікавленості до занять, улюблених справ, ігор.

Згідно з DSMIV, до ознак депресії у дітей також відносять порушення сну (погане засинання, ранні пробудження, жахливі сновидіння), зниження шкільної успішності, порушення харчової поведінки (втрата апетиту, відмова від їжі, випадки «ненажерливості», поїдання неїстівного), зміну характеру (діти стають більш віддаленими, насупленими та/або агресивними).

Відмічають також вікові особливості прояву депресії у дітей. Так, у немовлят, коли дитина повністю залежна від мами, депресія може виявлятися порушеннями функцій травної системи, сну, підвищенням температури тіла, втратою контакту (жахання та неприйняття важливих для себе людей, об’єктів), затримкою у психічному та фізичному розвитку. В дошкільному віці для депресії характерні розлади настрою та рухової активності, зниження ініціативності, комунікабельності, парааутична поведінка, пароксизми немотивованої сльозливості, вередливості, агресивність, інколи енурез, енкопрез. У дітей молодшого шкільного віку при депресії спостерігається періодичне зниження працездатності разом із дратівливістю, невпевненістю й боязливістю. Частими симптомами є поєднання зниженої зацікавленості до навчання з пароксизмами сльозливості та відчуттям безрадісного існування. З наближенням до пубертату, прояви депресивної поведінки стають яскравішими, з’являються дисгармонічність, схильність до уособленої поведінки, мудрувань на «дорослі» теми, що раніше не було притаманним дитині.

Умовно можна виділити наступні причини депресій у дітей: депресія як наслідок соматичного захворювання, гострої або хронічної інтоксикації; депресія як наслідок психотравми; депресія на тлі повного фізичного та соціального благополуччя, без зв’язку із будьякими видимими причинами; так звані сезонні депресії, притаманні дітям із ураженням ЦНС у ранньому віці (гіпоксія, травми при народженні).

Основними факторами ризику виникнення депресії в дітей та підлітків є спадковість (генетична схильність), стреси, конфлікти, насильство, зневажливе ставлення до дитини, низька успішність, важкі фізичні захворювання (діабет, епілепсія), наявність інших психічних порушень, таких як фобії, тривожні стани, розлади поведінки, прийом деяких медичних засобів (стероїди, наркотичні знеболюючі), залежна поведінка (вживання психоактивних речовин, нехімічна залежність, співзалежність, «нещасне кохання»), смерть члена родини, близької людини, депресивні епізоди у минулому. Також до факторів ризику розвитку депресії відносять жіночу стать, сімейні конфлікти, напружені стосунки з ровесниками, задиркувату поведінку, поведінку «цапавідбувайла».

Лікування депресії

Згідно з висновками ВООЗ, основні методи лікування депресивних станів – специфічна психотерапія та застосування антидепресантів.

При виборі конкретного антидепресанта обмежуються монотерапією з використанням зручного для вживання препарату.

Антидепресивні засоби початково призначають у невеликих дозах, в подальшому дозування підвищують, досягаючи терапевтичного ефекту.

Серед сучасних груп антидепресивних препаратів зручними у використанні є серотонінергічні антидепресанти, а медикаментами вибору найчастіше є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, оскільки вони мають широкий спектр дії (виражена знеболююча, антифобічна, заспокійлива, антипанічна дії). До препаратів цього класу відносяться флуоксетин, сертралін, пароксетин, флувоксамін, циталопрам, есциталопрам. На сьогодні найбільш ефективним методом лікування дитячої та підліткової депресії визнано комбіноване лікування флуоксетином та когнітивноповедінковою психотерапією. У кожному конкретному випадку рішення про призначення медикаментозної терапії дітям приймає лише дитячий лікарпсихіатр.

Також у лікуванні депресивних станів використовують засоби ноотропного ряду, вітаміни, загальнозміцнюючі препарати, призначають фізіотерапевтичні процедури, курортнокліматичне лікування, дієтотерапію.

Якщо окрім депресії дитина страждає на серйозне супутнє захворювання, з приводу якого вона проходить медикаментозне лікування, необхідно узгодити прийом антидепресантів із відповідними фахівцями.

Загальні принципи терапії депресивних станів у дітей та підлітків наведені далі.

1. Загальні принципи лікування депресії базуються на врахуванні проявів самого протікання хвороби та мікросоціальному середовищі, в якому проживає дитина.

2. Бесіди із депресивними дітьми та підлітками вимагають часу, наполегливості та зваженої коректності, а також активного, емоційного співпереживання.

3. При потребі зміни сімейної системи стосунків та співіснування необхідною є сімейна терапія.

4. Індивідуальна терапія спрямована на пошук та розбудову ресурсів пацієнта, розвиток спроможності проявляти свої почуття, розповідати про свої травмуючі переживання, вміння долати проблеми.

5. Когнітивноповедінкова психотерапія спрямована на те, щоб дати дитині позитивний стимул переживанням, розвинути здібність крок за кроком справлятися з завданнями і таким чином покращувати рівень соціальної адаптації.

6. Лікування ультрафіолетовими променями покращує регуляцію ЦНС, а також нормалізує активність вегетативної нервової системи.

Лікування депресії у дітей та підлітків здійснюється в трьох основних напрямках: специфічна психотерапія, психофармакотерапія та психоедукація (роз’яснення та навчання дітей і їхніх батьків).

Особлива тактика терапії депресії повинна мати місце за наявності ознак суїцидальної поведінки. До таких ознак в першу чергу відносять одержимість смертю і раптове припинення стосунків з друзями. У таких випадках необхідним є стаціонарне лікування в спеціалізованому закладі.

Психотерапевтична допомога дітям та підліткам при депресії включає лікування, що наведене нижче.

1. Когнітивна терапія навчає пацієнта відслідковувати та змінювати на адекватні до подій свої неадекватні автоматичні думки, що дає можливість позбутися хибної стратегії мислення.

2. Поведінкова терапія – вид психотерапевтичної допомоги, орієнтований на стійке позбавлення від хворобливих симптомів, зміну стратегії поведінки пацієнта із деструктивної на конструктивну. Лікування передбачає спільну роботу терапевта і хворого й не обмежується «стінами» психотерапевтичного кабінету, пацієнт виконує домашні завдання, спрямовані на покращання якості життя.

3. Міжособистісна терапія орієнтована на особисті стосунки дитини і людей, що її оточують.

4. Терапія вирішення проблем навчає дитину долати життєві труднощі.

5. Сімейна терапія передбачає роботу з усіма членами родини і спрямована на вироблення відчуття внутрішньої та зовнішньої стабільності в дитини.

6. Ігрова терапія використовується як діагностичний і терапевтичний інструмент здебільшого в роботі з дошкільнятами.

7. Психоедукація (роз’яснення та надання інформації дитині та членам їі сім’ї про депресію), яку проводить лікар під час консультативних зустрічей та в рамках сімейної психотерапії.

При проведенні психоедукації надзвичайно важливим є:

• вміння переконати дитину дотримуватися плану лікування, приймати медикаменти згідно з рекомендаціями лікаря, систематично відвідувати сеанси психотерапії;

• вміння знімати стресове навантаження, яке виникає у членів сім’ї, що проживають із хворою дитиною;

• навчити батьків ознакам рецидиву хвороби та мірам попередження виникнення повторних депресивних епізодів;

• навчити батьків розпізнавати ознаки суїцидальної поведінки, вміти оцінювати їх небезпечність, давати раду в подібних ситуаціях;

• навчити самих батьків розпізнавати депресію в себе і вчасно звертатися до фахівця.

Батькам та педагогам слід пам’ятати, що досить складно запобігти розвитку першого депресивного епізоду, однак цілком ймовірним є попередження та зниження інтенсивності наступних депресивних станів. Тому необхідно навчитися розпізнавати перші ознаки депресії, щоб не втратити можливість діагностувати хворобу на початковому етапі. Важливо, щоб дитина, хвора на депресію, приймала лікарські засоби згідно з приписом лікаря, без пропусків відвідувала сеанси психотерапії, дотримувалася збалансованого дієтичного харчування, займалася фізичними вправами, уникала вживання алкоголю. Беручи до уваги небезпеку самогубств, варто визначити заздалегідь, хто саме в родині буде відповідати за «видачу» препаратів дитині. І навіть коли стан хворого значно покращується, самостійне припинення лікування недопустиме.

Необхідно забезпечити соціальну підтримку дитині як вдома, так і від педагогів та друзів, які проявляють до неї своє розуміння.